LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS LAPORAN AUDIT INTERNAL PUSKESMAS
TAHUN 2017 TAHUN 2017
A.
A. Latar Belakang:Latar Belakang:
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang dibentuk oleh Kepala Puskesmas
Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yangdengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
digunakan. B.
B. Tujuan audit:Tujuan audit:
Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan Melakukan penilaian terhadap kesesuaian sumber daya, proses pelayanan, dan kinerja pelayanan
kinerja pelayanan UKP sebagai dasar UKP sebagai dasar untuk melakukan perbaikan mutu dan untuk melakukan perbaikan mutu dan kinerjakinerja C.
C. Lingkup audit:Lingkup audit: Pelayanan UKP: Pelayanan UKP: 1. Loket Pendaftaran 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 3. Poli Gigi 4. UGD 4. UGD 5. KIA/KB 5. KIA/KB 6. Imunisasi 6. Imunisasi 7. 7. LaboratoriumLaboratorium 8. Apotek 8. Apotek Pelayanan UKM Pelayanan UKM 1. 1. KIAKIA 2. 2. KBKB 3. 3. P2PP2P
4. Kesling 5. Promkes
D. Objek audit:
- Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP - Capaian kinerja pelayanan
- Kesesuaian terhadap standar akreditasi E. Jadwal dan alokasi waktu (lihat lampiran)
F. Metoda audit: Observasi dan melihat dokumen dan rekaman yang ada G. Kriteria audit:
- SOP yang prioritas H. Instrumen audit:
a. Panduan observasi (terlampir) b. Check list (terlampir)
Lampiran:
Lampiran 1: Jadwal audit internal
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2016
UNIT KERJA YANG DIAUDIT
JAN PEB MAR APR MEI JU
NI JULI AGT SEP OKT NOP DES
UKM UKP KIA LOK ET Gizi POL I UM UM P2P UGD PROMK ES POLI GIGI KES LIN G POL I KIA /KB KB AP OT EK /L AB KIA LOK ET GIZI POLI UMUM P2P UGD PRO MKE S POLI GIGI KESLIN G POLI KIA/KB KB APOTE K/LAB ADMEN KEP EGA WAI AN KEU AN GA N SARAN A DAN PRASA RANA BAGIA N UMUM KEP EG AW AIA N KE UA NG AN SAR ANA DAN PRAS ARA NA BAGIA N UMUM KEPE GAW AIAN KEU ANG AN SARAN A DAN PRASA RANA BAGIA N UMUM
Tim Audit Tim
1 (sebu tkan nama ) Tim 2 (sebu tkan nama ) Dst
JADUAL AUDIT INTERNAL TAHUN 2017
UNIT KERJA YANG DIAUDIT
JAN PEB MA
R APR MEI JU NI JU LI AG T SE P OK T NOP DES ADMEN UKM UKP Tim Audit
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan). UNIT Tujuan Sasaran
audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T) AUDIT OR STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN Metoda Sum ber Data Instr ume n audit TGL & WA KTU AUD IT I TG L& WA KT U AU DIT II Keter angan LOKET Menilai capaian kinerja loket Waktu tunggu pasien Target kinerja Observas i, periksa dokumen Jam tanga n, target kinerj a (berd asark an wkt rata2 dari total pasie n yg dilay ani) 5 Janua ri 2016 POLI UMUM 1).Menil ai kepatuha 1). kelengka pan Standar Akreditasi 1)Observ asi Rekam 1). Data sekun 1)Kel engk apan 5 Febru 5 Agu stus
UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T) AUDIT OR STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN Metoda Sum ber Data Instr ume n audit TGL & WA KTU AUD IT I TG L& WA KT U AU DIT II Keter angan n pelaksan aan SOAP pada Kajian Awal pasien rawat jalan 2) Menilai prosedur SOAP pada kajian awal rekam medis 2).Kajian Awal sesuai dengan SOAP elem Bab 7.1….. medis; example, mulai dr 24 rekam medis dulu, kemudia n audit ke 2 jadi 12 2)Observ asi pelaksan aan SOP der: reka m medi s SOP Kajia n awal; Reka m medi s data identi tas min ada 2 ( nama ,umur ); SOA P 2). Dafta r Tilik SOP ari 2016 201 6 UGD Menilai capaian kinerja Waktu tanggap pelayana n pasien Target kinerja Observas i, periksa dokumen Targe t kinerj a, Stop watc h 5 Sept 201 6 Menilai Kompete nsi tenaga ahli Sertifikat ATLS/A CLS/BT CLS/GE LS Standar Akreditasi Wawanc ara, periksa dokumen Dafta r Tilik 6 Mare t 2016 POLI GIGI Menilai Kajian Awal kelengka pan rekam medis Kajian Awal sesuai dengan SOAP Standar Akreditasi elem Bab 7.1….. Observas i Rekam medis Stand ar akred itasi, Reka m 5 April 2016 5 Okt 201 6
UNIT Tujuan Sasaran audit (KEGIA TAN/ PROSE S YANG DIAUDI T) AUDIT OR STANDA R/KRITE RIA YANG MENJAD I ACUAN Metoda Sum ber Data Instr ume n audit TGL & WA KTU AUD IT I TG L& WA KT U AU DIT II Keter angan medi s POLI KIA/KB Menilai kelengka pan informed consent Kelengka pan informed consent Standar Akreditasi elem Bab 7.….. Observas i Rekam medis Stand ar akred itasi, Reka m medi s 5 Mei 2016 5 Nov 201 6 APOTE K/LAB Menilai pemberia n informasi obat Proses Penyerah an obat Standar Akreditasi Bab 8…… Observas i, Wawanc ara Stand ar akred itasi 5 Juni 2016 5 des 201 6 Menilai pemeriks aan lab Gula darah Proses Pemeriks aan SPO pemeriksa an gula Darah Observas i, Wawanc ara Dafta r Tilik 6 Juli 2016 6 Des emb er 201 6 MENGETAHUI, KETUA TIM AUDIT
..., 20... Anggota Tim Audit:
Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut
Proses Perencanaan program UKP UNIT: UKP POLI
UMUM
Kriteria Audit SOP Kajian Awal
Bagian I : Detail Ketidaksesuaian Uraian
Ketidaksesuaian Bukti – Bukti Obyektif Metode Audit
1. Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup 2. Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis 3. Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis 4. Tidak melakukan
rujukan interna pada pasien yang
memerlukan
-Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung
-Rekam medis tidak diisi secara lengkap
-Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis
-Petugas tidak melakukan rujukan interna
Observasi Periksa
dokumen/rekaman
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisis akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu penyelesaian
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?) Petugas tidak memahami SOP yang telah ada
Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :
1. Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka 2. Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap
3. Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis 4. Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien. Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :
Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada
Unit kerja: POLI UMUM
Tanggal:
Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :
Form Ringkasan Temuan Audit dan
Rencana Tindak Lanjut
No Uraian Ketidak sesuaian Bukti bukti Objektif Standar / Kriteria yang digunakan Analisis Tindakan perbaikan Tindakan pencegahan Target Waktu penyelesai 1 2 Identifikasi menggunakan pertanyaan tertutup Tidak memasukkan SOAP secara lengkap ke dalam Rekam medis -Pasien langsung ditanyakan identitasnya dengan menyebutkan nama secara langsung -Rekam medis tidak diisi secara lengkap SOP Kajian Awal Petugas tidak memahami SOP yang telah ada Menanyakan identitas pasien dengan pertanyaan terbuka Menulis SOAP dalam rekam medis secara lengkap Petugas mengerti dan mengerjakan sesuai dengan SOP kajian awal yang ada 3 hari 7 Agustus 2016
3 4 Tidak Memasukkan KIE ke dalam Rekam medis Tidak melakukan rujukan interna pada pasien yang memerlukan -Tidak terdapat tulisan KIE dalam rekam medis -Petugas tidak melakukan rujukan interna Menulis KIE yang telah dilakukan petugas ke dalam rekam medis Memberika rujukan internal sesuai dengan kebutuhan pasien.
DAFTAR TILIK SOP KAJIAN AWAL
PROSEDUR
HASIL OBSERVASI
YA
TIDAK
1. Petugas unit pelayanan memanggil nama pasien sesuai urutan
2. Petugas mempersilahkan pasien duduk
3. Petugas mencocokkan identitas pasien dengan kartu pasien rawat jalan dengan menanyakan ulang nama, umur dan alamat tempat
tinggal pasien, apabila sesuai, petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis.
4. Apabila tidak sesuai, petugas melakukan konfirmasi ulang dengan bagian pendaftaran
5. Petugas melakukan anamnesa penyakit dengan menanyakan:
- keluhan utama: apa keluhan utamanya, sejak kapan keluhan dirasakan, bagaimana kronologi kejadian, faktor yang menambah atau mengurangi keluhan
- keluhan penyerta
- riwayat pengobatan yang sudah didapat serta riwayat penyakit terdahulu
- riwayat penyakit keluarga - dan riwayat sosial pasien.
6. Petugas unit pelayanan memeriksa sambil mencatat hasil anamnesa di rekam medis.
7. Petugas unit pelayanan melanjutkan ke pemeriksaan fisik sambil menjelaskan maksud pemeriksaan
8. Petugas unit pelayanan mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien
9. Petugas unit pelayanan melakukan pemeriksaan fisik (lihat SOP Pemeriksaan Fisik : Tekanan Darah, Nadi, Pernafasan, Suhu, Berat Badan ) serta pemeriksaan fisik tambahan yang diperlukan. 10. Petugas mencuci tangan sesudah melakukan kontak dengan pasien.
11. Petugas mencatat hasil pemeriksaan fisik di catatan rekam medis 12. Petugas menganalisis dan membuat diagnosa awal
13. Petugas menjelaskan hasil penilaian awal kepada pasien
15. Petugas melakukan rujukan internal atau rujukan eksternal apabila diperlukan.
16. Petugas mencatat seluruh hasil pengkajian dan tindakan yang telah dilakukan di catatan rekam medis.
LAPORAN AUDIT INTERNA I. Latar belakang
Untuk menilai kinerja pelayanan di Puskesmas perlu dilakukan audit internal. Dengan adanya audit internal akan dapat diidentifikasi kesenjangan kinerja yang menjadi masukan untuk melakukan perbaikan dan penyempurnaan baik pada sistem pelayanan maupun sistem manajemen.
Audit internal dilakukan oleh tim audit internal yang diben tuk oleh Kepala Puskesmas dengan berdasarkan pada standar kinerja dan standar akreditasi yang digunakan.
II. Tujuan audit
Pada dasarnya audit merupakan instrumen bagi manajemen untuk membantu mencapai visi, misi dan tujuan organisasi dengan cara mendapatkan data dan informasi faktual dan signifikan berupa data, hasil analisa, penilaian, rekomendasi auditor sebagai dasar pengambilan keputusan, pengendalian manajemen, perbaikan dan atau perubahan.
III. Lingkup audit Pelayanan UKP 1. Loket Pendaftaran 2. Poli Umum 3. Poli Gigi 4. UGD 5. KIA/KB 6. Imunisasi 7. Laboratorium 8. Apotek
IV. Objek audit
2. Kepatuhan proses pelayanan terhadap SOP 3. Capaian kinerja pelayanan
4. Kesesuaian terhadap standar akreditasi
V. Standar/kriteria yang digunakan
1. Standar sumber daya (SDM, sarana, dan prasarana) 2. SOP yang prioritas
3. Standar kinerja (SPM, standar kinerja klinis, kejadian insiden keselamatan pasien, sasaran keselamatan pasien)
4. Standar akreditasi (misalnya: pelayanan laboratorium, pelayanan farmasi, pemberdayaan sasaran pada pelayanan UKP, perencanaan ke giatan UKP)
VI. Auditor VII. Proses Audit VIII.
b. Proses audit
c. Hasil dan analisis hasil audit
