LAPORAN KASUS Pleuritis TB
I. IDENTITAS
Nama : Bp. S
Umur : 61 th
Jenia Kelamin : Laki-laki
Alamat : Sukoharjo
Pekerjaan : Swasta (pengrajin rotan) Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2012
No. RM : 059XXX
II. ANAMNESIS
A. Keluhan Utama : Sesak nafas
B. Riwayat Penyakit Sekarang
SMRS : Pasien mengeluh sesak nafas sejak 1 th yang lalu,sesak dirasakan hilang timbul (kambuh-kambuhan). Sesak nafas dirasakan memberat dan mulai mengganggu aktivitas sejak ± 10 hari yang lalu. Sesak nafas makin memberat ketika pasien beraktifitas, misalnya berjalan jauh dan duduk setengah jongkok saat bekerja. Sesak nafas disertai dengan batuk, dengan dahak berwarna putih kental. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu, pusing (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), lemas (+), demam (-), nyeri dada (-).
HMRS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan sejak ± 10 hari yang lalu, sesak dirasakan setiap saat setelah pasien beraktivitas. Sesak nafas disertai batuk yang berdahak dengan warna putih kental. Pasien juga mengeluhkan adanya keringat malam yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat Hipertensi : disangkal - Riwayat DM : disangkal - Riwayat Alergi Obat dan makanan : disangkal - Riwayat OAT : disangkal - Riwayat Asma : disangkal
D. Riwayat Pribadi
- Merokok : diakui 2 bungkus/hari, tapi sudah 8 bulan yang lalu pasien sudah berhenti merokok.
- Penggunaan alkohol : disangkal
E. Riwayat Keluarga
- Riwayat penyakit asma : disangkal - Riwayat Hipertensi : disangkal - Riwayat DM : disangkal - Riwayat Alergi Obat : disangkal - Riwayat OAT : disangkal
F. Riwayat Kesehatan Lingkungan
- Adanya penderita batuk lama/berdarah : disangkal - Adanya penderita konsumsi OAT : disangkal
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum : CM, baik BB : 64 kg
TB : 171 cm
Vital Signs :
Tekanan Darah : 128/85 mmHg Nadi : 99 x/menit Respirasi Rate : 20 x/menit Suhu : 36,5 oC
B. Pemeriksaan Fisik
Kepala : konjungtiva anemis tidak ditemukan, sklera ikterik tidak ditemukan, nafas cuping hidung tidak ditemukan.
Leher : retraksi supra sternal tidak ditemukan, deviasi trachea tidak ditemukan, peningkatan JVP tidak ditemukan, pembesaran kelenjar limfe tidak ditemukan.
Thorax :
- Paru-Paru
Inspeksi : gerak dada simetris, tidak ditemukan ketinggalan gerak, tidak ditemukan retraksi intercostae.
Palpasi : Ketinggalan Gerak Depan Belakang - - - - - - - - - - - - Fremitus Depan Belakang N N N N N N N N N N Perkusi : Depan Belakang Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Sonor Redup Sonor Redup Sonor
Auskultasi : SDV ( /+)
Depan Belakang
N N N N
N N N N
N N
Suara Tambahan: Wheezing (-/-), Ronkhi (+/-)
- Jantung : Bunyi Jantung I, II murni reguler, bising tidak ditemukan
- Abdomen :
- Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada tanda peradangan
- Auskultasi : peristaltik usus normal
- Palpasi : supel, nyeri tekan tidak ditemukan, hepar-lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Ekstremitas : Clubbing finger tidak ditemukan, edema tidak ditemukan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Rontgen :
Hasil pemeriksaan laboratorium : - Hematologi
- HB : 12,7 gr/dl - Lekosit : 8300 µl - LED : 38/73 mm/jam
Cor : CTR > o,5 Pulmo : Tampak sudut costofrenikus paru kanan tumpul.
- Trombosit : 338 103/ µL - Kimia darah
- Glukosa sewaktu : 126 mg/dl - SGOT : 25 µ/L
- SGPT : 30 µ/L
IV. RESUME/DAFTAR MASALAH
A. Anamnesis
Pasien mengeluh sesak nafas sejak ± 10 hari yang lalu. Sesak nafas dirasakan memberat ketika pasien beraktifitas, misalnya berjalan jauh dan duduk setengah jongkok saat bekerja. Sesak nafas disertai dengan batuk, berdahak dengan warna putih kental. Pasien juga mengeluhkan keringat malam yang hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu, pusing (+), nafsu makan menurun (+), mual (+), muntah (+), lemas (+), demam (-),nyeri dada (-).
B. Pemeriksaan Penunjang Rontgen
Cor : CTR > o,5 Pulmo :Tampak sudut costofrenikus paru kanan tumpul.
V. POMR (Problem Oriented Medical Record)
Ass Planning diagnosa Planning Terapi Planning
Monitoring Susp. Pleuritis ec spesifik Susp. Pleuritis non spesifik
Foto Thoraks PA/Lateral
Cek BTA sputum (s-p-s)
Kultur BTA
Cek Darah Lengkap
Analisis Cairan Pleura
Foto Thoraks PA/Lateral
Cek BTA sputum (s-p-s)
Kultur BTA
Cek Darah Lengkap
Analisis Cairan Pleura R/H/Z/E (600/400/1500/ 1000) Bronkodilator (ex:Salbutamol 3x1) Oksigenasi Antibiotik Non-OAT Bronkodilator (ex:Salbutamol 3x1) Oksigenasi Monitoring gejala klinis Foto Thoraks BTA Cek Darah Lengkap Monitoring gejala klinis Foto Thoraks Cek Darah Lengkap
TINJAUAN PUSTAKA
I. Pleuritis Tuberculosis A. Definisi
Paru-paru merupakan organ yang elastik, berbentuk kerucut, letaknya di rongga dada atau toraks. Kedua paru-paru saling terpisah oleh mediastinum sentral yang berisi jantung dan pembuluh darah besar. Suatu lapisan tipis yang kontinyu mengandung kolagen dan jaringan elastik, dikenal sebagai pleura. Pleuritis adalah keradangan pleura. Pleuritis sering kali mendahului terjadinya efusi pleura, yaitu merupakan akumulasi cairan di dalam rongga pleura.
Pleuritis TB, kebanyakan terjadi sebagai TB paru. Pada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis TB. Dikenal dua macam pleuritis, yaitu kering dan basah. Di Indonesia yang paling sering dijumpai adalah pleuritis basah. Di dubia kedokteran dinamakan pleuritis eksudativa atau efusi pleura.
B. Patogenesis
Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksi oleh pleura viseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar 9 cmH2O dan tekanan koloid pleura viseralis sebesar 10 cmH2O.
Tekanan dalam rongga paru lebih rendah dari tekanan atmosfer, mecegah kolaps paru-paru. Ada tiga factor yang mempertahankan tekanan negatif yang normal ini.
1. Jarigan elastis paru-paru yang memberikan kekuatan kontinyu yang cenderung untuk menarik paru-paru menjauh dari dinding toraks.
2. Kekuatan osmotik yang terdapat di seluruh membran pleura, cairan dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam pleura parietalis ke ruang pleura dan kemudian diserap kembali melalui pleura viseralis.
3. Kekuatan pompa limfatik
Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang robek atau memalui aliran getah bening. Sebab lain juga bisa karena robeknya perkijuan ke saluran getah bening yang menuju rongga pleura, iga atau kolumna vertebralis. Dapat juga secara hematogen dan menimbulkan efusi pleura bilateral. Pada efusi eksudat (pleuritis eksudativa tuberkulosis) terjadi apabila ada proses peradangan yang menyebabkan permiabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial berubah menjadi bulat dan kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan kedalam rongga pleura.
C. Diagnosis
Pleuritis TB kebanyakan terjadi sebagai komplikasi TB paru. Gejala utama pasien TB paru adalah berupa gejala respiratorik dan gejala sistemik.
a. Gejala respiratorik - Batuk.
Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling seringdikeluhkan. Mula-mula bersifat non
produktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.
- Batuk darah.
Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis atau bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat banyak.Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya batuk darahtergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.
- Sesak napas.
Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut, yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru.
- Nyeri dada.
Gejala ini agak jarang ditemukan. Nyeri dada timbul bila infiltrasi radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis. Terjadinya gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik atau melepaskan napasnya. b. Gejala sistemik
- Keringat malam - Demam
- Penurunan berat badan - Nafsu makan menurun
Pasien dengan pleuritis, umumnya mengeluh nyeri di sekitar dada atau yang sering disebut nyeri pleuritik. Terutama dirasakan pada akhir inspirasi dan bertambah berat dengan adanya pergerakan nafas dalam, batuk keras, bersin sehingga penderita berusaha menahan napas guna menahan nyerinya. Nyeri dirasakan didaerah aksila dan menjalar sepanjang nervus intercostalis, kadang dijumpai sesak napas ringan. Pada efusi pleura, penderita umumnya
mengeluhkan sesak nafas, dan kadang disertai batuk produktif dan nyeri dada.
D. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan pertama terhadap keadaan umum pasien pasien TB mungkin ditemukan konjungtiva mata dan kulit yang pucat karena anemia, subfebris, badan kurus (berat badan turun). Pada pleuritis, penderita sering tampak sakit, nyeri ketuk pada perkusi, suara napas menurun dan terdengar bising gesek pleura. Bila tuberkulosis mengenai pleura, sering terbentuk efusi pleura, maka paru-paru yang sakit agak terlihat tertinggal saat pernafasan, perkusi memberikan suara pekak, auskultasi memberikan suara nafas yang lemah sampai menghilang.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pada daerah-daerah dimana frekuensi tuberkulosis paru tinggi dan terutama pada pasien usia muda, sehingga besar efusi pleura karena pleuritis TB. Permulaan pleuritis TB terlihat sebagi efusi. Adapun pemeriksaan penunjang pada pleuritis TB adalah sebagai berikut :
- Foto Thoraks (X-Ray)
Tampak permukaan cairan yang terdapat dalam rongga pleura dan membentuk bayangan seperti kurva, dengan permukaan daerah lateral lebih tinggi daripada medial. Cairan dalam pleura bisa juga tidak membentuk kurva, karena terperangkap aatau terlokalisasi, keadaan ini sering terdapat pada daerah bawah paru-paru yang berbatasan dengan permukaan atas diafragma. - Analisa Cairan Pleura
a. Warna Cairan
Biasanya cairan pleura berwarna agak kekuning-kuningan (serous-santokrom), pleuritis TB terlihat sebagi
efusi yang sero-santokrom. Bila kemerah-merahan bisa terjadi trauma, infark paru, keganasan dan adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen, maka menunjukkan empiema. Bila merah coklat, makan menunjukkan adanya abses karena amoeba.
b. Biokimia
-Transudat-eksudat
Secara biokimia, efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang perbedaannya dapat dilihat pada tabel dibawah ini.
Tabel Perbedaan Biokimia Efusi Pleura
Keterangan Transudat Eksudat Kadar protein dalam efusi
(g/dl)
Rasio protein dalam efusi dengan protein serum
<3
<0,5
>3
>0,5
Kadar LDH dalam efusi (I.U) Rasio LDH dalam efusi dengan LDH serum
<200 <0,6
>200 >0,6
Berat jenis cairan Rivalta <1,016 -/+ >1,016 + -Glukosa
Kadar glukosa < 30mg/100cc : pleuritis reumatoid
<60mg/100cc : tuberculosis, keganasan, atau empiema.
-Enzim
Kadar ADA (adenosin diaminase) > 50 IU, oleh karena tuberkulosis.
-pH
Jika pada analisis pleura didapatkan pH rendah PCO2
tinggi biasanya disebabkan tuberculosis. c. Sitologi
Pemeriksaan sitiologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-sel tertentu.
1. Sel neutrolif, menunjukkan adanya infeksi akut 2. Sel limfosit, menunjukkan adanya infeksi kronik
seperti pleuritis tuberkulosa atau limfoma maligna
3. Sel mesosel, bila jumlahnya meningkat maka menunjuukan adanya infark paru dan biasanya juga banyak ditemukan eritrosit
4. Sel-sel besar dengan banyak inti, pada artritis rematoid
5. Sel L.E, pada lupus eritematosus sistemik 6. Sel maligna, pada paru atau metastase d. Bakteriologi
Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen (menunjukkan empeima). Efusi purulen bisa mengandung kuman-kuman aerob maupun anaerab. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah Pneumokokkus, E.Colli, Klebseilla, pseudomonas, dan anterobacter. Pleuritis tuberkulosis, biakan cairan terhadap kuman taham asam hanya dapat menunjukkan positip 20-30%.
e. Biopsi Pleura
Pemeriksaan histopatologisatu atau beberapa contoh jaringan pleura dapat menunjukkan 50-70% diagnosis kasus-kasus pleuritis tuberculosis dan tumor pleura. Bila ternyata hasil biopsy tidak memuaskan, dapat dilakukan beberapa biopsy ulangan. Komplikasi biopsi adalah pneumotoraks, hemotoraks, penyebaran infeksi atau pada tu,or pada dinding dada.
Diagnosis utama pleuritis tuberkulosis berdasarkan adanya kuman tuberkulosis dalam cairan efusi (biakan) atau dengan biopsi dan terutama pada pasien usia muda, sebagian besar efusi pleura adalah karena pleuritis TB walaupun tidak ditemukan adanya granuloma pada biopsy jaringan pleura.
F. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pleuritis Tb terdiri dari : 1. Obat
Pengobatan dengan obat-obatan anti tuberkulosis (RHZES) memakan waktu 6-12 bulan. Dosis dan cara pemberian obat seperti pada pengobatan tuberkulosis paru. Pengobatan ini menyebabkan cairan efusi dapat diserap kembali, tapi untuk menghilangkan eksudat dengan cepat dapat dilakukan torasentesis. Umumnya cairan diresolusi dengan sempurna, tapi kadang-kadang dapat diberikan kortikosteroid secara sistemik (Prednison 1mg/kg BB selama 2 minggu kemudian dosis diturunkan secara pelan)
2. Torakosentesis
Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) berguna sebagai sarana untuk diaognostik maupun terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dilakukan pada pasien posisi duduk. Aspirasi dilakukan pada bagian bawah paru, sela iga
garis aksilaris posterior dengan memakai jarum abocath nomor !4 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500 cc setiap kali aspirasi. Aspirasi sebaiknya dikerjakan berulang-ulang daripada satu kali sekaligus yang dapat menimbulkan pleura syok (hipotensi) atau edema paru akut. Komplikasi lain torakosentesis adalah pneumotorak (paling sering terjadi melalui jarum suntik), hemotoraks (karena trauma pada pembuluh darah interkostalis) dan emboli udara yang agak jarang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA
Corwin EJ. 2009. Buku Saku Patofisiologi Edisi Revisi 3. Jakarta : EGC.
Amin Z, 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta : Interna Publishing.
Handojo, I. 2000. Nilai Diagnostik Uji PAP-TB pada tuberkulosis di Luar Paru. Laboratorium Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas AirlanggaRSUD Dr. Sutomo, Surabaya.
Mansjoer, 2009. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1 Edisi III. Jakarta : Media Aesculapius. p. 492-3
PDPI. 2006. tuberculosis, Pedoman Diagnosis & Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: PDPI
