• Tidak ada hasil yang ditemukan

3 formulir pendaftaran lomba foto inspiratif 2013

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2017

Membagikan "3 formulir pendaftaran lomba foto inspiratif 2013"

Copied!
2
0
0

Teks penuh

(1)

Formulir Pendaftaran Peserta

Lomba Photo Inspiratif Madrasah

Biodata

 Nama Lengkap :

 NIP (untuk PNS) :

 Tempat, tanggal lahir :

 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Asal Madrasah

Narasi Singkat (Caption) Photo Inspiratif Madrasah

Pernyataan

Formulir ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa photo inspiratif madrasah yang saya ajukan adalah benar karya asli , hasil karya saya sendiri, belum pernah dipublikasikan pada media manapun, dan saya ajukan hanya untuk keperluan Lomba Photo Inspiratif Madrasah yang diselenggarakan oleh Direktorat Pendidikan Madrasah Kementerian Agama RI Tahun 2013

………,………2013

Pendaftar,

____________________________________

Nama lengkap & tandatangan

(2)

Referensi

Dokumen terkait

* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan Informasi Publik ** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( √ ). *** coret yang

* Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi public ** Pilih salah satu dengan memberi tanda (v).. ***Coret yang

*Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi permohonan informasi publik **Pilih salah satu dengan memberi tanda (V). ***Coret yang

Jenis Kelamin Laki – laki / Perempuan ( Coret salah satu )..

FORMULIR PERMOHONAN BEBAS PUSTAKA Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap : ……….. Semester : Ganjil/Genap Coret yang tidak perlu Tahun Akademik :

*coret yang tidak perlu Ket : Pasien dan keluarga sudah diberikan edukasi Pasien/ Keluarga Perawat/ bidan Dokter yang memeriksa

PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG** DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI**** Catatan : * Coret yang tidak perlu ** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang

FORMULIR KESEDIAAN MENGIKUTI LOMBA Lingkup : SD Kategori Lomba : MEWARNAI KALIGRAFI