Karangan Asli
Korelasi short form-36 dengan skala eastern cooperative oncology
group dalam menilai kualitas hidup pada pasien limfoma non
hodgkin yang mendapat kemoterapi regimen cyclophosphamide,
doxorubicin, vincristine, dan prednisone
Dika Iyona Sinulingga, Savita Handayani, Dairion Gatot
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan
Abstrak
Pendahuluan : Penilaian kualitas hidup telah menjadi peralatan yang vital. Pada penelitian ini, kami menganalisis dua instrumen kualitas hidup yang bersifat umum - Skala ECOG dan SF-36 pada pasien LNH yang mendapat kemoterapi regimen CHOP. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui korelasi SF-36 dengan skala ECOG pada pasien LNH yang mendapat kemoterapi regimen CHOP.
Metode : Penelitian cross sectional dilakukan pada bulan Oktober 2012 hingga Desember 2013. Pengambilan sampel dilakukan secara konsekutif dan dilakukan penilaian kualitas hidup dengan menggunakan SF-36 dan skala ECOG setelah kemoterapi siklus keenam.
Hasil : Didapatkan 21 penderita LNH, 12 pria, 9 wanita, rentang umur: 20-64 tahun, mean 47.95 (SD 10.85), rentang skor SF-36: 23.9-95.9, mean 75.31 (SD 17.93), rentang skala ECOG 0-4, mean 0.81 (SD 1.12). Pada korelasi Spearman diperoleh korelasi yang signifikan antara SF-36 dengan skala ECOG (r = - 0.744, p = 0.0001). Dengan nilai cut-off •'3d 54.66 SF-36 menunjukkan performa diagnostik yang baik untuk memprediksi skala ECOG yang baik dengan sensitifitas 94.7%, spesifisitas 100%, PPV 100%, NPV 66.67%, LR (+) ~, LR (-) 0.05, akurasi diagnostik 95.23%, dan AUC 98.7% (95% CI: 0% - 100%; p = 0.027). Kesimpulan : SF-36 berkorelasi dengan skala ECOG dan memiliki diagnostik yang sangat baik dalam memprediksi skala ECOG. Kata kunci : SF-36; Skala ECOG; kualitas hidup; limfoma non hodgkin; kemoterapi CHOP
Abstract
Introduction : Health-related quality of life’s (HRQOL) assessment has become a vital tool. In this study, we analyze two generic instruments ECOG Scale and SF-36 in NHL patients receiving CHOP chemotherapy. This study intends to find out the the correlation between SF-36 and ECOG scale in NHL patients receiving CHOP chemotherapy.
Method : Cross sectional research was conducted from October 2012 up to December 2013. Samples were selected consecutively to NHL patients. SF-36 and ECOG scale was assessed after CHOP chemotherapy cycle 6.
Results : There were 21 patients of NHL, 12 male, 9 female, age 20 – 64 years old, mean 47.95 (SD 10.85). The range score of SF-36: 23.9 – 95.9, mean 75,3 (SD 17.93). The range scale of ECOG 0 – 4, mean 0.81 (SD 1.12). By using Spearman correlation, we found a significant correlation between SF-36 and ECOG scale (r = - 0.744, p = 0.0001). SF-36 showed good diagnostic performance to predict good ECOG scale with cut-off •'3d 54.66, with sensitivity 94.7%, specificity 100%, PPV 100%, NPV 66.67%, LR (+) ~, LR (-) 0.05, accuracy 95.23%, and AUC 98.7% (95% CI: 0% - 100%; p = 0.027).
Conclusion : SF-36 correlates with ECOG scale and has a very good diagnostic in predicting ECOG scale. Key word : SF-36; ECOG scale; Quality of life; Non Hodgkin Lymphoma; CHOP chemotherapy
23
PENDAHULUAN
Penilaian kualitas hidup terkait kesehatan adalah penting, sebagaimana ia menentukan seberapa dekat modalitas terapi mencapai prinsip fundamental dalam memperpanjang hidup, menghilangkan tekanan, mengembalikan fungsi dan mencegah disabilitas, yang secara konsekuen akan menyebabkan hidup yang lebih produktif dan efektif.
Skala Status Performa ECOG merupakan skala peringkat yang digunakan dokter yang menjamin penilaian objektif status klinis pasien. Skala status performa ECOG secara original
didesain untuk menilai progresivitas penyakit pasien, menilai bagaimana penyakit mempengaruhi kemampuan aktivitas sehari-hari pasien, dan menentukan terapi yang paling cocok serta prognosisnya.
Saat ini ECOG kemungkinan merupakan instrumen kualitas hidup terkait kesehatan yang paling sering digunakan, bersamaan dengan Karnofsky. ECOG terdiri dari 6 skala, mulai dari 0 hingga 5. Skala 0 berarti aktif secara penuh. Skala 5 berarti meninggal.1-4
untuk mengukur fungsi kesehatan fisik dan mental. SF-36 terdiri dari 36 butir pertanyaan yang menggambarkan 8 sub skala, yaitu fungsi fisik, hambatan kerja yang dialami oleh karena masalah fisik, nyeri pada tubuh, persepsi kesehatan secara umum, vitalitas, fungsi sosial, hambatan kerja oleh karena masalah emosional, dan kesehatan mental.
Dua skor kesimpulan yang digambarkan oleh SF-36 adalah komponen fisik dan komponen mental. SF-36 biasa digunakan untuk mengukur kualitas hidup di antara pasien-pasien dengan penyakit kronik, membandingkan antara pasien-pasien penyakit kronik dengan tingkat keparahan tertentu, serta mengukur kualitas hidup setelah terapi tertentu.5-8
Beberapa penelitian terdahulu, yang dilakukan oleh Sutrisno, dkk di Bali, mendapatkan korelasi yang kuat antara kualitas hidup yang dinilai dengan menggunakan EORTC QLQ C-30 dan skala ECOG. Yost, dkk mendapatkan korelasi yang sedang antara kualitas hidup yang dinilai dengan FACT-G dan skala ECOFACT-G.9-12
Pada penelitian ini, kami menganalisis korelasi SF-36 dengan skala ECOG, sehingga diharapkan jika ditemukan korelasi yang kuat, SF-36 dapat digunakan bersama dengan ECOG dalam menilai kualitas hidup pada pasien limfoma non hodgkin yang mendapat kemoterapi regimen CHOP secara lebih komprehensif.
METODE
Penelitian cross sectional dilakukan terhadap penderita Limfoma Non Hodgkin (LNH) yang memenuhi kriteria inklusi, yaitu penderita berusia •18 tahun yang baru terdiagnosis LNH dan mendapat kemoterapi regimen CHOP sebanyak 6 siklus. Penderita yang sudah pernah mendapat kemoterapi sebelumnya dan yang hanya menjalani kemoterapi regimen CHOP < 6 siklus dikeluarkan dari penelitian.
Pada subjek penelitian yang telah mendapat kemoterapi regimen CHOP sebanyak 6 kali, dilakukan pendataan usia, jenis kelamin, pendidikan, stadium, dan respon terapi. Penilaian skala ECOG dan SF 36 dilakukan pada 21 hingga 28 hari setelah siklus keenam kemoterapi selesai.
Data karakteristik dasar populasi ditampilkan dalam tabulasi dengan deskripsi masing-masing parameter. Uji korelasi Spearman dilakukan untuk menilai korelasi SF 36 dengan skala ECOG dan korelasi SF 36 dengan usia. Korelasi SF 36 dengan jenis kelamin dilihat dengan uji T test independen, sedang korelasi SF 36 dengan tingkat pendidikan, stadium, dan respon terapi dilihat dengan uji Kruskal Wallis. Untuk melihat kemampuan SF 36 dalam memprediksi skala ECOG digunakan analisis Receiver Operating Characteristic (ROC).
Pada penelitian ini juga dilakukan uji diagnostik dengan mencari nilai sensitifitas, spesifisitas, Positive Predictive Value (PPV), Negative Predictive Value (NPV), Positive Likelihood Ratio (LR+), Negative Likelihood Ratio (LR-), rasio kemungkinan positif, dan rasio kemungkinan negatif.
Analisa statistik diolah dengan software SPSS versi 19.0. Semua uji statistik dianggap bermakna jika nilai p <0.05. Ethical clearence (izin untuk melakukan penelitian) diperoleh dari Komite Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara. HASIL
Selama periode penelitian di ruang rawat penyakit dalam RSUP H. Adam Malik Medan dan RS Pirngadi Medan diperoleh dua puluh satu subjek penelitian dengan diagnosis LNH yang memenuhi kriteria. Subjek berjenis kelamin pria sebanyak dua belas pasien (57.1%), berjenis kelamin wanita sebanyak sembilan pasien (42.9%) dengan rerata usia 47.95 ± 10.85 tahun.
Stadium limfoma non hodgkin pada pasien yang terbanyak adalah stadium 2 sebanyak 10 orang (47.6%). Rerata skor SF 36 adalah 75,31 (SB = 17.93). Hasil skala ECOG terbanyak adalah skala 0 yaitu sebanyak 11 orang (52,4%). Sebagian besar responden merupakan pasien yang complete response sebanyak 17 orang (81%). (Tabel 1).
Tabel 1. Data karakteristik dasar subjek penelitian
Karakteristik n = 21
Usia, rerata (SB), tahun 47.95 (10.85)
Pendidikan, n (%) SD 7 (33.3) SLTP 3 (14.3) SLTA 6 (28.6) D3 2 (9.5) S1 3 (14.3) Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki 12 (57.1) Perempuan 9 (42.9) Stadium, n (%) 1 0 (0) 2 10 (47.6) 3 7 (33.3) SF 36, rerata (SB) 75.31 (17.93) Skala ECOG, n (%) 0 11 (52.4) 1 6 (28.6) 2 2 (9.5) 3 1 (4.8) 4 1 (4.8) 5 0 (0) Respon Terapi, n (%) Complete response 17 (81) Partial response 3 (14.3) Stable disease 0 (0) Progressive disease 1 (4.8)
Pada tabel 2 dapat dilihat bahwa dengan menggunakan uji korelasi Spearman diperoleh korelasi yang signifikan antara SF36 dan ECOG (p =0.0001, p <0.05). Nilai korelasi (r) menunjukkan -0.744 yang berarti terdapat korelasi yang kuat antara skor SF36 dan ECOG. Nilai r yang bertanda negatif menunjukkan bahwa semakin tinggi skor SF36 maka akan semakin rendah ECOG.
Untuk menentukan korelasi usia dengan SF 36, digunakan uji korelasi Spearman. Dari hasil analisis menggunakan uji korelasi Spearman ditemukan tidak ada korelasi yang signifikan antara usia dan SF 36 dengan nilai p = 0.218 (p > 0.05).
Korelasi short form-36 dengan skala eastern cooperative oncology group dalam menilai kualitas hidup pada pasi en limfoma non hodgkin yang mendapat kemoterapi regimen cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, dan prednisone
Tabel 2. Korelasi SF 36 dengan skala ECOG dan korelasi usia dengan SF 36
p R
SF36 - ECOG 0.0001 -0.744
Usia – SF36 0,218 -0,280
Hubungan karakteristik-karakteristik dengan SF 36 dapat dilihat pada tabel 2 dimana skor SF 36 pada perempuan lebih tinggi dibanding laki-laki yaitu 78.56 (SB 16.31) berbanding 72.92 (SB 19.40). Namun, tidak ada perbedaan signifikan rerata skor SF 36 berdasarkan jenis kelamin (p=0.490) dengan uji t independent.
Bila dilihat skor SF 36 berdasarkan pendidikan, maka skor SF 36 tertinggi berada pada kelompok responden dengan pendidikan S1 yaitu sebesar 87.20 (SB 12.48), tapi tidak berbeda secara signifikan bila dibandingkan dengan rerata skor dengan tingkat pendidikan yang lain (p=0.552).
Berdasarkan stadium limfoma non hodgkin ditemukan perbedaan yang signifikan untuk rerata skor SF 36 (p=0.015). Skor SF 36 tertinggi berada pada kelompok pasien pada stadium 2 dengan skor sebesar 85.23 (SB 10.23) dan terendah pada kelompok pasien stadium 4 yaitu 55.10 (SB 25.06). Rerata skor SF 36 terlihat signifikan berdasarkan respon terapi (p=0.014). Skor tertinggi pada kelompok pasien yang mengalami complete response yaitu sebesar 81.97 (SB 9.04). Tabel 3. Hubungan karakteristik dengan SF 36
Karakteristik n SF 36, rerata (SB) p Jenis Kelamin, n (%) Laki-laki 12 72.92 (19.40) 0.490a Perempuan 9 78.56 (16.31) Pendidikan, n (%) SD 7 68.91 (25.45) 0.552b SLTP 3 68.20 (20.40) SLTA 6 81.13 (5.17) D3 2 73.30 (14.01) S1 3 87.20 (12.48) Stadium, n (%) 2 10 85.23 0.015b 3 7 (10.23) 4 4 72.76 (12.53) Respon Terapi, n (%) 55.10 (25.06) Complete response 17 81.97 (9.04) 0.014b Partial response 3 54.90 (15.50) Progressive disease 1 23.90
a T test independent, b Kruskal Wallis
Untuk melihat kemampuan SF 36 dalam memprediksi ECOG digunakan analisis kurva ROC. Skor SF36 dalam studi ini memiliki kemampuan untuk memprognosis skor ECOG. Dari hasil analisis menggunakan kurva ROC diperoleh bahwa area di bawah kurva (AUC) ROC adalah 98.7% (95% CI: 0% - 100%; p = 0.027).
Nilai Diagnostik Skor SF 36 untuk Memprediksi ECOG Pada penelitian ini juga dinilai sensitivitas dan spesifisitas SF 36. Berdasarkan kurva sensitifitas dan spesifisitas maka
diperoleh nilai Cut Off untuk Skor SF36 adalah 54.66. Dengan menggunakan cut off point 54.66 maka didapatkan nilai sensitivitas skor SF36 adalah 94.7% dan spesifisitas 100%.
Selain sensitivitas dan spesifisitas, juga dilakukan penilaian lain yaitu, Nilai Prediksi Positif (PPV) dan Nilai Prediksi Negatif (NPV). PPV SF36 adalah sebesar 100% dan NPV adalah 66.7%. Sedangkan untuk rasio kemungkinan positif adalah ~ dan rasio kemungkinan negatif adalah 0.05. Akurasi diagnostik sebesar 95.23%. (Tabel 4)
Tabel 4. Sensitivitas, spesifisitas, positive dan negative predictive value dari skor SF36 terhadap Skala ECOG
N P P N P N R K P R K N A c c
Skor S F 36 • 54. 66 18 0 94. 7% 100% 100% 66.67% ~ 0. 05 95. 23%
< 54.66 1 2
PEMBAHASAN
Kualitas hidup pasien merupakan topik yang saat ini banyak diteliti dan diminati dalam praktek dan penelitian klinis. Penilaian kualitas hidup pada penyakit keganasan menjadi alat yang vital, tidak hanya dalam mengevaluasi hasil terapi, tetapi juga secara signifikan dapat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.1
Pengukuran kualitas hidup dapat menggunakan berbagai macam instrumen. Beberapa instrumen bersifat umum, sedang beberapa instrumen lainnya bersifat khusus yang digunakan hanya pada penyakit tertentu.
Pengukuran bisa dilakukan oleh dokter maupun pasien. Skala yang sudah sering digunakan dalam penilaian kualitas hidup pada penyakit keganasan oleh dokter adalah skor Karnofsky dan skala ECOG. Skala ECOG lebih disukai mengingat penggunaannya yang mudah dan simpel sehingga tidak memakan waktu lama. Sensitifitas dan spesifisitas kedua skala ini juga hampir sama, sebagaimana dikemukakan oleh Hollen dkk.1,2
Kualitas hidup bersifat multidimensional sehingga dalam sebuah studi yang dilakukan oleh Bottomley dkk menyatakan bahwa skala ECOG ternyata tidak cukup sensitif dalam menilai kualitas hidup. Hal ini dimungkinkan oleh karena skala ECOG sangat tergantung oleh penilaian dokter, dan hanya melihat kemampuan fisik saja.2
Pada penelitian ini kami menggunakan survey kesehatan SF 36 dalam menilai kualitas hidup pasien limfoma non hodgkin yang mendapat kemoterapi regimen CHOP sebanyak 6 siklus. Pada penelitian ini ditemukan korelasi yang kuat antara SF 36 dengan skala ECOG. Semakin tinggi SF 36 maka akan semakin rendah skala ECOG.
Korelasi yang kuat ini ditemukan pada kedua komponen, yaitu komponen fisik dan komponen mental. Hasil yang serupa juga dikemukakan oleh penelitian yang dilakukan oleh Sutrisno, dkk di Bali yang mendapatkan korelasi yang kuat antara kualitas hidup yang dinilai dengan menggunakan EORTC QLQ C-30 dan skala ECOG. Yost, dkk mendapatkan korelasi yang sedang antara kualitas hidup yang dinilai dengan FACT-G dan skala
E C O G B a i k Spesi fisitas Sensi tifitas Buruk
ECOG.6,13
Usia dinyatakan sebagai salah satu indeks prognostik untuk pasien limfoma non hodgkin, dimana usia < 60 tahun skornya 0, sedangkan • 60 tahun, skornya 1. Semakin kecil skor maka resiko semakin rendah. Smith, dkk melaporkan bahwa usia berkorelasi negatif dengan komponen fisik SF-36, dimana semakin tua usia maka komponen fisik akan semakin rendah. Sebaliknya, usia berkorelasi positif dengan komponen mental SF-36, dimana semakin muda usia maka komponen mental akan semakin rendah.
Penelitian lain yang dilakukan oleh Kouroukis, dkk melapor-kan bahwa umur tidak secara nyata mempengaruhi penilaian pasien limfoma non hodgkin terhadap kualitas hidupnya yang diukur dengan menggunakan skala SELF. Pada penelitian ini setelah diuji secara statistik didapatkan tidak adanya korelasi usia dengan kualitas hidup yang dinilai dengan SF 36.
Hasil yang didapat kemungkinan disebabkan oleh karena pada penelitian ini hanya dua orang subjek yang berusia • 60 tahun, sehingga tidak didapatkan hasil yang bermakna, tetapi sebagaimana diketahui, seperti yang juga dikemukakan oleh Kouroukis, dkk, usia tua biasanya cenderung untuk lebih bisa menerima keadaan apa adanya dibandingkan usia muda yang cenderung memiliki pengharapan yang lebih tinggi akan kualitas hidup yang baik, sehingga hasil yang menunjukkan bahwa seharusnya usia muda mempunyai kualitas hidup yang lebih baik tidak didapat.14
Penelitian yang dilakukan oleh Sutrisno, dkk mendapati bahwa jenis kelamin tidak berhubungan dengan kualitas hidup yang diukur dengan menggunakan instrumen EORTC QLQ C-30. Hal ini sesuai dengan penelitian ini, dimana setelah diuji secara statistik didapatkan skor SF 36 pada perempuan lebih tinggi dibanding laki-laki. Namun, tidak berbeda secara signifikan.12 Penilaian kualitas hidup sangat terkait dengan tingkat pendidikan seseorang. Semakin tinggi tingkat pendidikan, maka kualitas hidup seseorang akan semakin baik. Smith, dkk melaporkan bahwa tingkat pendidikan berkorelasi dengan komponen fisik SF-36 dimana pasien yang tidak kuliah didapati skor komponen fisiknya lebih rendah. Pada penelitian ini didapatkan skor SF 36 tertinggi berada pada kelompok responden dengan pendidikan S1, tetapi tidak berbeda secara signifikan bila dibandingkan dengan rerata skor SF 36 dengan tingkat pendidikan yang lain. Hal ini mungkin disebabkan bahwa kualitas hidup yang dinilai dengan SF 36 tidak hanya tergantung kepada tingkat pendidikan saja, tetapi juga hal-hal lain, seperti stadium, respon terapi, dan lain-lain.12
Penelitian yang dilakukan oleh Sutrisno, dkk mendapatkan bahwa stadium penyakit limfoma non hodgkin berkorelasi negatif dengan kualitas hidup yang diukur dengan menggunakan EORTC QLQ C-30. Hal yang memang sudah established, dimana stadium penyakit berbanding terbalik dengan kualitas hidup, dimana makin rendah stadium penyakit, maka kualitas hidup pasien semakin baik. Balderas Pena, dkk melaporkan, tanpa melihat pemberian kemoterapi atau tidak, penurunan kualitas hidup yang berkaitan dengan semakin tingginya stadium adalah penurunan fungsi emosional dan fungsi kognitif. Balderas Pena, dkk menggunakan instrumen Global Health
Status. Pada penelitian ini, ditemukan perbedaan yang signifikan untuk rerata skor SF 36. Skor SF 36 tertinggi berada pada kelompok pasien pada stadium 2 dan terendah pada kelompok pasien stadium 4.12,15
Doorduijn, dkk melaporkan bahwa selama follow up kualitas hidup secara signifikan lebih baik pada pasien lanjut usia dengan complete response atau partial remission dibandingkan pasien yang progressive disease. Doorduijn, dkk menggunakan instrumen EuroQol 5D, EORTC QLQ C-30, dan MFI-20. Pada penelitian ini didapatkan perbedaan rerata skor SF 36 yang terlihat signifikan berdasarkan respon terapi. Rerata skor tertinggi pada kelompok pasien yang mengalami complete response. Hal ini merupakan suatu hal yang sesuai, oleh karena penilaian respon terapi dimaksudkan untuk melihat perubahan kondisi pasien sebelum dan sesudah kemoterapi, yang mana hasilnya sejalan dengan perubahan kualitas hidup yang dinilai dengan SF 36 sesudah kemoterapi.16 Yost dkk melaporkan bahwa FACT-G memiliki kemampuan untuk mendiferensiasi pasien berdasarkan skala ECOG. Hlubocky dkk melaporkan bahwa seluruh subskala FACT-Lym menunjukkan perbedaan berdasarkan skala ECOG. Pada studi penelitian ini, SF 36 dengan nilai cut-off 54,66 mampu mengidentifikasi skala ECOG > 3 yang menyatakan kualitas hidup yang buruk. Nilai prediktif SF-36 cut-off •'3d 54,66 dalam mendiagnosis ECOG < 3 didapati sensitifitas 94,7%, spesifisitas 100%, nilai prediksi positif 100%, nilai prediksi negatif 66.67%, rasio kemungkinan positif ~, dan rasio kemungkinan negatif 0.05. Akurasi diagnostik sebesar 95.23%. Hal ini menunjukkan bahwa SF 36 memiliki diagnostik yang baik. Area Under Curve 98.7% menunjukkan bahwa kekuatan nilai diagnostik SF 36 sangat baik.13,17
Studi ini memiliki keterbatasan antara lain: Pertama, populasi penelitian yang kecil, hanya dilakukan pada 2 rumah sakit pusat. Kedua, penelitian ini tidak menggunakan instrumen yang spesifik untuk penderita kanker. Oleh karena itu diperlukan penelitian lebih lanjut yang dilakukan secara multicenter, dan menggunakan instrumen yang spesifik untuk penderita kanker. KESIMPULAN DAN SARAN
SF 36 berkorelasi dengan skala ECOG dan memiliki diagnostik yang sangat baik dalam memprediksi skala ECOG, sehingga SF 36 dapat menjadi pilihan alternatif dalam menilai kualitas hidup pada pasien limfoma non hodgkin yang mendapat kemoterapi regimen CHOP. Sebagai saran adalah perlunya penelitian lebih lanjut yang dilakukan secara multicenter serta menggunakan skala khusus untuk pasien kanker.
DAFTAR PUSTAKA
1. Arogundade FA, Zayed B, Daba M, Barsoum RS. Corre-lation between karnofsky performance status scale and short form health survey in patients on maintenance hemo-dialysis. Journal of the National Medical Association 2004 December; 96(12): 1661-1667.
2. Bottomley A. The cancer patient and quality of life. The Oncologist 2002; 7: 120-125.
Korelasi short form-36 dengan skala eastern cooperative oncology group dalam menilai kualitas hidup pada pasien limfoma non hodgkin yang mendapat kemoterapi regimen cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine, dan prednisone
editor. Buku Ajar Onkologi Klinis. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI; 2008. h. 547 - 563.
4. Harryanto R, Cosphiadi I. Limfoma Non Hodgkin. Dalam: Aru WS, Bambang S, Idrus A, Marcellus SK, Siti S, editor. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakul-tas Kedokteran UniversiFakul-tas Indonesia; 2006. h. 717-724 5. Hensing T, Cella D, Yount S. The impact of ECOG
perfor-mance status on quality of life symptoms in patients with advanced lung cancer. J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2005; 23(16): 8099.
6. Blagden SP, Charman SC, Sharples LD, Magee LRA, Gilligan D. Performance status score: do patients and their oncologists agree? British Journal of Cancer 2003; 89: 1022-1027.
7. Schnadig ID, Fromme EK, Loprinzi CL, Sloan JA, Mori M, Li H, et al. Patient-physician disagreement regarding performance status is associated with worse survivorship in patients with advanced cancer. Cancer 2008; 113(8): 2205-2214.
8. Suh SY, LeBlanc TW, Shelby RA, Samsa GP, Abernethy AP. Longitudinal patient-reported performance status assessment in the cancer clinic is feasible and prognostic. Journal of Oncology Practice 2011; 7(6): 374-381. 9. Montazeri A. Quality of life data as prognostic indicators
of survival in cancer patients: an overview of the literature from 1982 to 2008. Health and Quality of Life Outcomes 2009; 7(102): 1-21.
10. Shadbolt B, Barresi J, Craft P. Self-rated health as a predictor of survival among patients with advanced cancer. Journal of Clinical Oncology 2002; 20(10): 2514-2519.
11. Floortje M, Neil KA, Jan-Willem WC, Gerard V, Marnix LML, Lonneke VP, et al. Quality of Life Among Long-Term Non-Hodgkin Lymphoma Survivors, A Population-based Study. Cancer April 2007; 109 (8): 1659 – 1667 12. Sutrisno H, Dharmayuda GT, Rena RA. Gambaran kualitas
hidup pasien kanker limfoma non hodgkin yang dirawat di RSUP Sanglah Denpasar (Studi Pendahuluan). J Peny Dalam 2010 Mei; 11 (2): 96-103.
13. Yost KJ, Thompson CA, Eton DT, Allmer C, Ehlers SL, Habermann TL, et al. The Functional Assessment of Cancer Therapy – General (FACT-G) is valid for monitoring quality of life in non-hodgkin lymphoma patients. Leuk Lymphoma 2013; 54 (2): 280-297.
14. Kouroukis CT, Meyer RM, Benger A, Marcellus D, Foley R, Browman GP. An evaluation of age-related differences in quality of life preferences in patients with non-hodgkin’s lymphoma. Leukemia & Lymphoma 2004 Dec; 45 (12): 2471-2476.
15. Balderas-Pena LMA, Contreras-Hernandez I, Mould-Quevedo J, Garduno-Espinosa J, Morgan-Viella G. Health related quality of life in the different stages of non-hodgkin lymphoma in patients attended in the social security Mexican institute. Value in Health 2009 May; 12 (3): A51. 16. Doorduijn J, Buijt I, Steijaert M, Uyl-de Groot C, Sonneveld
P. Self-reported quality of life in elderly patients with aggressive non-hodgkin’s lymphoma treated with CHOP chemotherapy. Eur J Haematol 2005 Aug; 75 (2): 116-123. 17. Hlubocky FJ, Webster K, Cashy J, Beaumont J, Cella D.
The development and validation of a measure of health-related quality of life for non hodgkin’s lymphoma: The functional assessment of cancer therapy – lymphoma (FACT-lym). Lymphoma 2013; 1-9. **
