Sia & Sipa Tri

(1)

Nomor

Nomor ::

L

Laammppiirraann : : 1 1 ((ssaattuu) ) bbeerrkkaass P

Peerriihhaall : : PPeerrmmoohhoonnaan n IIzziin n AAppootteek k ((SSIIAA))

Kepada Yth Kepada Yth BPPP! Kabupaten !uko"muko BPPP! Kabupaten !uko"muko di" di" Muko-muko Muko-muko

Bersama ini kami men#a$ukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek den#an data"data Bersama ini kami men#a$ukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek den#an data"data seba#ai berikut :

seba#ai berikut :

1% P&!''N 1% P&!''N

N

Naamma a PPeemmoohhoonn : : I I YYAANN**AA''+ + SS% % ,,aarrmm%%+ + AApptt No%

No% SurSurat at andanda a e#e#ististrasi rasi ApoApotekteker er (S(SA)A) :1-:1-././0100102S2SAA"*N"*NAN3AN324024015215211111./1./00 N

Noommoor r KKaarrttu u aanndda a PPeenndduudduukk : : 11//00550011000011..//00000044 A

Allaammaatt : : 66ll% % !!eerraappi i 00--+ +   0077+ + 8 8 009 9 PPaannoorraammaa P

Peekkeerr$$aaaan n SSeekkaarraann## : : KKaarraa;;aan n SS;;aassttaa N

Noommoor r eelleeppoonn : : 00..554411555555551100

4% AP'&K 4% AP'&K Nama Apo

Nama Apotek tek : AP'&K B&KA: AP'&K B&KA A

Allaammaatt :: 66ll% % ,,aattmmaa;;aattii+ + 33eessa a !!eeddaan n 66aaaa++ Ke<amatan Ipuh%

Ke<amatan Ipuh% K

Kaabbuuppaatteenn : : !!uukkoo""mmuukkoo P

Prrooppiinnssii :: BBeenn##kkuulluu

9

9% 3% 3eenn##aan n !!eenn####uunnaakkaan n SSaarraannaa : : !!iilliik k SSeennddiirrii N

Naamma a PPeemmiilliik k SSaarraannaa : : **KK**N N AA&&,,AA N

Noommoor r KKaarrttu u aanndda a PPeenndduudduukk : : 117700//005544111111..0000000011 A

Allaammaatt : : 66ll% % ,,aattmmaa;;aattii+ + 33eessa a !!eeddaan n 66aaaa++ Ke<

Ke<amaamatan tan IpuIpuh+ h+ KabKabupupaten aten !uk!uko"o" muko%

muko% P

Peekkeerr$$aaaan n SSeekkaarraann## : : SS;;aassttaa Nomor Pokok

Nomor Pokok 88a$ib Pa$ak (NP8P)a$ib Pa$ak (NP8P) :: Nomor 

(2)

3en#an lampiran len#kap masin#"masin# ran#kap satu : 3en#an lampiran len#kap masin#"masin# ran#kap satu : 1%

1% ,o,oto to <o<op p IzIzin in *n*ndadan#n#"*n"*ndadan# n# =a=an#n##u#uan an ((')')>> 4%

4% ,o,oto <to <opop Su Surat rat izizin *in *sahsaha Pea Perdrda#a#anan#a#an (Sn (SI*I*P) KP) Ke<e<ilil>> 9%

9% ,o,oto to <o<op p ananda da 3a3a?ta?tar Pr Pererususahahaaaan Pn Pererseseroroanan>> %

% ,o,oto <to <opop 3e 3enanah Lh Lokokasi asi @ 3e@ 3enanah Bh Banan#u#unanan n ApApototekek>> 5%

5% SurSurat aat an# !n# !enenataatakan Skan Stattatus Bus Ban#an#unaunan daln dalam Beam Bentuntuk hak hak mik miliklik2 se;2 se;a2 Ka2 Kontontrakrak>> /%

/% ,o,oto <to <opop Su Surat rat ananda da e#e#ististrarasi si ApApototekeker (Ser (SA)A)>> 7%

7% ,o,oto <opto <op  eekokomemendndasi Aasi Apopotetekeker r dadari Ikatri Ikatan Apan Apototekeker Indoer Indonenesisia a (I(IAI) Kab% !ukAI) Kab% !uko"o" muko>

muko> .%

.% AkAkte te PePer$ar$an$n$iaian n KeKer$ar$asamsama Apoa Apotekteker er PePen#n#elelolola Apoa Apotetek k (A(APPA) A) deden#n#an an PePemimililik k SaSararanana Apotek (PSA)>

Apotek (PSA)>

--% % ,o,oto to <o<op p KKP P dadan Nn NP8P8P P APAPA>A> 10%

10% Surat PerSurat Pernatanataan dari an dari APAPA bA bah;a tidah;a tidak beker$ak beker$a tetap pada tetap pada Perusaha Perusahaan ,armaan ,armasi Lain daasi Lain dann tidak men$adi APA di APotek lain>

tidak men$adi APA di APotek lain> 1

11%1% ,o,oto to <o<op p KKP P dadan Nn NP8P8P P PSPSA>A> 14%

14% SurSurat at PerPernanataan PSA taan PSA idaidak k erlierlibat bat PelPelan#an##ar#aran an PerPeratuaturan Perunran Perundandan#"u#"undandan#n#an an didi bidan# obat>

bidan# obat> 19%

19% 3a?t3a?tar ar enaena#a #a ekneknis is Ke?Ke?armarmasiaasian>n> 1%

1% ,oto <o,oto <op I$azah dap I$azah dan Surat n Surat anda e#anda e#istrasi istrasi ena#a ena#a eknis Ke?aeknis Ke?armasian (rmasian (SSK)>K)> 15%

15% 3a?t3a?tar ar erperperierin<i aln<i alat daat dan pern perlenlen#ka#kapan appan apoteotek>k>

3emikianlah permohonan kami+ atas perhatian dan persetu$uan bapak kami sampaikan terima 3emikianlah permohonan kami+ atas perhatian dan persetu$uan bapak kami sampaikan terima kasih%

kasih%

!uko"muko+ 6uli !uko"muko+ 6uli 40174017

(ri

(3)

SURAT

SURAT PERNPERNYYATATAANAAN

Saa an# bertanda tan#an di ba;ah ini : Saa an# bertanda tan#an di ba;ah ini : Nama

Nama : ri : ri YYanuarto+ S% ,arm%+ anuarto+ S% ,arm%+ AptApt No% SA

No% SA : 1-./0102SA"*N: 1-./0102SA"*NAN32401521AN3240152111./11./00 A

Allaammaatt : : 66ll% % !!eerraappi i 00--+ +   0077+ + 8 8 009 9 PPaannoorraamma a BBeenn##kkuulluu P

Peekkeerr$$aaaann : : KKaarraa;;aan n SS;;aassttaa

3en#a

3en#an n ini menatakaini menatakan n bah;a Saa selaku bah;a Saa selaku alon Apalon Apotekeoteker r Pen#ePen#elola Apotlola Apotekek BERKAHBERKAH an# beralamat di

an# beralamat di 6l% ,atma;ati+ 3esa !edan 6aa+ Ke<amatan Ipuh+ Kabupaten !uko"muko6l% ,atma;ati+ 3esa !edan 6aa+ Ke<amatan Ipuh+ Kabupaten !uko"muko ,, tidak sedan# beker$a tetap pada perusahaan ,armasi dan tidak men$adi Apoteker di Apotek tidak sedan# beker$a tetap pada perusahaan ,armasi dan tidak men$adi Apoteker di Apotek lain%

lain%

3em

3emikiikianlanlah ah sursurat at perpernanataan taan ini ini sasaa a buabuat t denden#an #an sebsebenaenar"br"benaenarnrna a dan dan untuntuk uk dapdapatat diper#unakan seba#aimana mestina%

diper#unakan seba#aimana mestina%

!uko"muko+

!uko"muko+ 6uli 6uli 40174017 Y

Yan# an# membuat membuat pernatpernataanaan

(ri

(4)

SURAT

TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

DI BIDANG OBAT DI BIDANG OBAT

Saa an# bertanda tan#an diba;ah ini : Saa an# bertanda tan#an diba;ah ini : Nama

Nama : *K*N A&,: *K*N A&,AA A

Allaammaatt : : 66ll% % ,,aattmmaa;;aattii+ + 33eessa a !!eeddaan n 66aaaa+ + KKee<<aammaattaan n IIppuuhh+ + KKaabbuuppaatteen n !!uukkoo"" muko%

muko% P

Peekkeerr$$aaaann : : PP&&!!IILLIIK K SSAAAANNA A AAPP''&&K K BB&&KKAA

3en#an ini menatakan bah;a Saa selaku Pemilik Sarana Apotek

3en#an ini menatakan bah;a Saa selaku Pemilik Sarana Apotek BERKAHBERKAH tidak pernah tidak pernah te

terlrlibibatat PELAPELANGGARNGGARAN AN PERAPERATURAN TURAN PERUPERUNDANNDANG-UNG-UNDANGADANGAN N DI DI BIDABIDANGNG OBAT.

OBAT.

3em

!uko"muko+

(*K*N

(5)

SURAT PERNYATAAN STATUS BANGUNAN SURAT PERNYATAAN STATUS BANGUNAN

Y

Yan# bertanda tan#an an# bertanda tan#an diba;ah ini :diba;ah ini : Nama

Nama : *K*N A&,: *K*N A&,AA A

Allaammaatt : : 66ll% % ,,aattmmaa;;aattii+ + 33eessa a !!eeddaan n 66aaaa+ + KKee<<aammaattaan n IIppuuhh+ + KKaabbuuppaatteen n !!uukkoo"" muko%

muko% P

Peekkeerr$$aaaann : : PP&&!!IILLIIK K SSAAAANNA A AAPP''&&K K BB&&KKAA

3en#an ini menatakan bah;a ban#unan an# ditempati Apotek

3en#an ini menatakan bah;a ban#unan an# ditempati Apotek APOTEK BERKAHAPOTEK BERKAH an# an# beralamat

beralamat di di 6l% 6l% ,atma;ati+ ,atma;ati+ 3esa 3esa !edan !edan 6aa+ 6aa+ Ke<amatan Ke<amatan Ipuh+ Ipuh+ Kabupaten Kabupaten !uko"muko!uko"muko,, berstatus

berstatus milik seni!i.milik seni!i.

3em

!uko"muko+

(*K*N

(6)

al :

al : Permohonan Surat Izin Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPPraktik Apoteker (SIPA)A) Yan# terhormat+

Yan# terhormat+

Kepala BPPP! Kabupaten !uko"muko Kepala BPPP! Kabupaten !uko"muko di" di" Muko-muko Muko-muko 3en#an hormat+ 3en#an hormat+ Y

Yan# bertanda tan#an an# bertanda tan#an di ba;ah ini+di ba;ah ini+ Nama Len#kap

Nama Len#kap : ri : ri YYanuarto+ S% ,arm%+ anuarto+ S% ,arm%+ AptApt No% SA

No% SA : 1-./0102SA"*NAN32401521: 1-./0102SA"*NAN3240152111.11./0/0 

eemmppaatt+ + ttaann####aal ll laahhiirr : 8: 8iiddooddoo+ + 00  66aannuuaarri i 11--..// P

Peennddiiddiikkaan n tteerraakkhhiirr : P: Prroo??eessi i AAppootteekkeer r 

eemmppaat t PPrraakkttiikk : : AAppootteek k SSeettiiaa A

Allaammaat Pt Prraakkttiikk : 6: 6ll% % ,,aattmmaa;;aattii+ 3+ 3eessa a !!eeddaan n 66aaaa+ + KKee<<% I% Ippuuhh+ + KKaa% % !!uukkoo""mmuukkoo%% A

Allaammaat t uummaahh : : 66ll% % !!eerraappi i 00--+ +   0077+ + 8 8 009 9 PPaannoorraammaa Nomor p

Nomor p : 0.541555510: 0.541555510 No% Serti?ikat Kompetensi

No% Serti?ikat Kompetensi : 09%099-2PP: 09%099-2PP%IAI2I24015%IAI2I24015 #

#l% l% SeSertirti?i?ikakat Kt Komompepetetensnsii : 0: 09 9 6u6uni ni 40401515

3en#an ini men#a$ukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) 3en#an ini men#a$ukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA) sesuai Peraturan !enteri Kesehatan No%..-2!&NK&S2P&224011 tentan# e#istrasi+ Izin+ sesuai Peraturan !enteri Kesehatan No%..-2!&NK&S2P&224011 tentan# e#istrasi+ Izin+ Praktik dan Izin Ker$a ena#a Ke?armasian%

Praktik dan Izin Ker$a ena#a Ke?armasian%

Seba#ai bahan pertimban#an bersama ini kami lampirkan : Seba#ai bahan pertimban#an bersama ini kami lampirkan : a%

a% ,ot,oto <oo <op Sp SA A anan# di# dile#le#alialisir K,sir K,N>N> b%

b% Surat Pernataan mempunai tempat praktek pro?esi>Surat Pernataan mempunai tempat praktek pro?esi> <%

<% Surat Surat ekomekomendasi dendasi dari 'rari 'r#anisa#anisasi Pro?esi Pro?esi (IAI si (IAI aban# Kaban# Kab% !uab% !uko"mko"muko)>uko)> d%

d% Pas ?oto bePas ?oto ber;arna ukr;arna ukuran Curan C/ seban/ sebanak 4 (dua) lemak 4 (dua) lembar dan 9Cbar dan 9C seban sebanak 4 (dua) lemak 4 (dua) lembar>bar> 3emikian+ atas perhatian dan perkenanna kami u<apkan terima kasih%

3emikian+ atas perhatian dan perkenanna kami u<apkan terima kasih% !uko"muko+

!uko"muko+ 6uli 6uli 40174017

Pemohon

(ri

(7)

SURAT

Saa an# bertanda tan#an diba;ah ini : Saa an# bertanda tan#an diba;ah ini : Nama

Nama : ri : ri YYanuarto+ S% ,arm%+ anuarto+ S% ,arm%+ AptApt A

Allaammaatt : : 66ll% % !!eerraappi i 00--+ +   0077+ + 8 8 009 9 PPaannoorraamma a BBeenn##kkuulluu P

Peekkeerr$$aaaann : : AAppootteekkeer r PPeenn##eelloolla a AAppootteek k BB&&KKAA

3en#an ini menatakan bah;a saa benar mempunai tempat praktek pro?esi apoteker pada 3en#an ini menatakan bah;a saa benar mempunai tempat praktek pro?esi apoteker pada Ap

Apototekek BERKAHBERKAH an# beralamat di an# beralamat di 6l% ,atma;ati+ 3esa !edan 6aa+ Ke<amatan Ipuh+6l% ,atma;ati+ 3esa !edan 6aa+ Ke<amatan Ipuh+ Kabup

Kabupaten aten !uko!uko"muko"muko.. 3e3emimikikiananlah lah susurat rat pepernrnaataataan n inini i sasaa a bubuat at deden#n#an an sebsebenenarar"" benarna dan untuk dapat dip

benarna dan untuk dapat diper#unakan seba#aimana mestina%er#unakan seba#aimana mestina%

!uko"muko+

(ri

(8)

DA"TAR NAMA TENAGA TEKNIS KE"ARMASIAN DA"TAR NAMA TENAGA TEKNIS KE"ARMASIAN

DI APOTEK #ENTURY HEALTH#ARE DI APOTEK #ENTURY HEALTH#ARE

N NOO.. NNAAMMAA AALLAAMMAATT TTAANNGGGGAALL LULUS LULUS NO. STRTTK NO. STRTTK 1% 1% 4

4%% AAu u NNaaddiiaa Saridelima Saridelima 66ll% % !!eerrppaatti i  a;ama a;amakmur kmur NoNo 4. Ben#kulu 4. Ben#kulu 6l%

6l% SuSumamas s NoNo%0%011 t%00720014

t%00720014 K

Kaannddaann# # !!aass Kampun# !elau Kampun# !elau Ben#kulu Ben#kulu 4 !ei 4019 4 !ei 4019 1/ !ei 4011 1/ !ei 4011 1-- 1--109110912 2 SSK"1K"172 72 4019401922 4.19 4.19 1 1----9900..44112 2 SSKK""117 7 22 401124104 401124104

(9)

LOKASI

LOKASI TEMPTEMPAAT UST USAHAAHA APOTEK $I$I TRESNA APOTEK $I$I TRESNA %l. DP. Ne&'!' Be(un&'n Ben&kulu %l. DP. Ne&'!' Be(un&'n Ben&kulu

Sim)'n&

Sim)'n& SMPN.*+SMPN.*+

S

Seelluumm'' %%llnn. . DDPP..NNee&&''!!' ' KKoo((' ' BBeenn&&kkuulluu

) ) oko Pertanian oko Pertanian Puskesmas Puskesmas Betun#an Betun#an ttookkoo AAppootteek k ,t op ,t op Ben#kel Ben#kel

(10)

DA"TAR PERIN#IAN ALAT SARANA APOTEK DA"TAR PERIN#IAN ALAT SARANA APOTEK N

Noo.. NN''mm' ' BB''!!''nn&& SS''((uu''nn %%uummll'' A

A.. AAll''((  SS''!!''nn'' 1

1%% LLeemmaarri i ppeenniimmppaannaan n ''bbaatt SSeett 11 4

4%% KKaallkkuullaattoorr **nniitt 11 9

9%% !!ee$$a a PPeellaaaannaan n ddaan n AAddmmiinniissttrraassii SSeett 11 

%% LLeemmaarri i KKhhuussuus s NNaarrkkoottiikk SSeett 11 5

5%% !!ee$$aa aa<<iikk SSeett 11 B

B.. ''''  PPeenn&&eemm''s s ''nn Pem/un&kus Pem/un&kus 1

1%% &&ttiikkeett ''bbaatt SSeett 11 4

4%% PPllaassttiikk ''bbaatt SSeett 11 9

9%% KKeerrttaas s PPeerrkkaammeenn PPaakk 11 #

#.. PPee!!lleenn&&kk''))''n n uunn((uuk k )en&ol''n )e!'0ik'n )en&ol''n )e!'0ik'n 1

1%% ==eellaas s **kkuur r 110 0 daan d n 550 0 mmll BBuuaahh 11 4

4%% &&rrlleennmmeeeer r 11000 0 mmll BBuuaahh 11 9

9%% SSeerrbbeett BBuuaahh 99



(11)

DENAH RUANGAN APOTEK $I$I TRESNA DENAH RUANGAN APOTEK $I$I TRESNA

%'l'n

%'l'n R'1'R'1' TERAS

TERAS

PINTU

PINTU RUKORUKO

A A A A B B ₃₃

(12)

) ) KET 2 KET 2

A

A.. EE((''ll''ssee

"" O/'( Be/'sO/'( Be/'s "" Mul(i3i('minMul(i3i('min "" Sei''n Min1'k Sei''n Min1'k B.

B. E('lE('l'se 'se Al'( KAl'( Keseese'('n '('n 'n K'n Kosmeosme(ik (ik #.

#. E(E('l''l'se sse seiei''n ''n si!si!u)u) D.

D. MeMe4' 4' 'm'miniinis(!s(!'si'si E E.. KKuu!!ssii " ".. KK'm'm'! '! m'm'nnii G. G. KKululkk's's H.

H. E(E('l''l'se ose o/'( /'( ke!ke!'s's I.

I. LeLem'!m'!i ni n'!k'!ko(io(ik', k', )s)sikoiko(!(!o)io)ik'k' , , = =  II  