Proses daftar ulang dilakukan dengan cara :
1. Download Formulir daftar ulang pada website : sman24kabupatentangerang.sch.id/download
2. Formulir yang telah di download, diisi di bubuhi materai 10.000
3. Formulir yang telah di isi dimasukan kedalam map warna BIRU dan di diserahkan ke Panitia PPDB pada Tanggal 22 – 23 Juni 2022 Pada Pukul 08.00 s.d 14.00 WIB.
4. Daftar Ulang telah selesai apabila telah Menyerahkan Dokumen daftar
ulang kepada panitia PPDB.
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 24 KABUPATEN TANGERANG
Jln. Arwana Raya PondokPermai Kelurahan Kutabaru Kecamatan Pasarkemis KabupatenTangerangProvinsiBanten 15561. Telepon : 021-5908096
Email : [email protected] Website : sman24kabupatentangerang.sch.id - NPSN 20613464
FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU TAHUN PELAJARAN : 2022/2023
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nomor Urut Pengumuman : ...
Nama : ...
Tempat, Tgl. Lahir : ...
Asal Sekolah : ...
Alamat rumah : ...
E-mail Siswa : ...
No Tlp rumah/HP. : ...
Menyatakan Daftar Ulang untuk Menjadi Peserta Didik SMAN 24 Kabupaten Tangerang dan selama menjadi peserta didik di SMAN 24 Kabupaten Tangerang, saya bersedia dan sanggup mengikuti seluruh program yang diselenggarakan oleh sekolah, diantaranya sebagai berikut:
1. Mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai kurikulum dan jam pelajaran yang diterapkan di SMAN 24 Kabupaten Tangerang,
2. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan sesuai dengan agama yang dianut saya sebagai pengembangan diri.
3. Mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMAN 24 Kabupaten Tangerang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan siapapun, dan diketahui oleh Orang tua saya.
Dibuat di : Tangerang Pada tanggal : ………Juni 2022
Mengetahui: Yang membuat pernyataan,
Orang Tua, Calon Peserta Didik,
(………..) (………..)
Materai 6.000
SURAT PERNYATAAN SISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama : ...
Tempat, Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Asal Sekolah : ...
Alamat Sekolah : ...
Alamat rumah : ...
No Tlp rumah/HP. : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama menjadi peserta didik di SMAN 24 Kabupaten Tangerang, saya bersedia dan sanggup mengikuti seluruh program yang diselenggarakan oleh sekolah, diantaranya sebagai berikut:
1. Mengikuti kegiatan pembelajaran sesuai kurikulum dan jam pelajaran yang diterapkan di SMAN 24 Kabupaten Tangerang,
2. Mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan sesuai dengan agama yang dianut saya sebagai pengembangan diri.
3. Mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMAN 24 Kabupaten Tangerang.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan siapapun, dan diketahui oleh Orang tua saya.
Dibuat di : Tangerang Pada tanggal : ………Juni 2022 Mengetahui: Yang membuat pernyataan, Orang Tua, Calon Peserta Didik,
Materai 6.000
(………..) (………..)
SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI *)
Yang bertanda tangan di bawah ini adalah:
Nama : ...
Tempat, Tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Alamat rumah : ...
No Tlp. rumah/HP. : ...
Selaku Orang tua/Wali*) dari anak saya, yaitu:
Nama : ...
Tempat, tgl. Lahir : ...
Agama : ...
Alamat rumah : ...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mendukung program SMAN 24 Kabupaten Tangerang serta sanggup mengarahkan anak saya untuk mentaati peraturan-peraturan yang berlaku di SMAN 24 Kabupaten Tangerang, diantaranya sebagai berikut:
1. Mendukung kegiatan belajar sesuai dengan kurikulum dan jam pelajaran yang diterapkan di SMAN 24 Kabupaten Tangerang
2. Mengarahkan anak saya untuk mengikuti kegiatan ekstrakurikuler dan kegiatan keagamaan sebagai pengembangan diri anak saya
3. Membimbing anak saya di rumah untuk selalu mentaati Tata Tertib yang berlaku di SMAN 24 Kabupaten Tangerang.
4. Tidak mencemarkan nama baik Sekolah, Tenaga pendidik dan Kependidikan.
5. Tidak melibatkan masalah politik,yang menggangu penyelenggraan pendidikan di SMAN 24 Kabupaten Tangerang.
6. Apabila anak saya melanggar Peraturan dan Tata Tertib Sekolah maka bersedia untuk menerima sanksi dari sekolah, diantara sanksi tersebut adalah :
a. Hukuman yang mendidik dari sekolah
b. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu b. Dikembalikan kepada saya / dikeluarkan dari sekolah ini.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dalam keadaan sadar dan tanpa dipaksa oleh siapapun.
Dibuat di : Taangerang Pada tanggal : ………Juni 2022 Orang tua / wali siswa,
Materai 10000
(………..)
PEMERINTAH PROVINSI BANTEN DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS
SMA NEGERI 24 KABUPATEN TANGERANG
Jln. Arwana Raya PondokPermai Kelurahan Kutabaru Kecamatan Pasarkemis KabupatenTangerangProvinsiBanten 15561. Telepon : 021-5908096
Email : [email protected] Website : sman24kabupatentangerang.sch.id - NPSN 20613464
NO PEND: ………..
HARAP DIKETIK
FORMULIR DATA PESERTA DIDIK BARU
TAHUN PELAJARAN : 2022/2023
A. KETERANGAN PRIBADI PESERTA DIDIK1. Nama peserta didik
(sesuai dengan ijazah) :
………2. Nama panggilan
:
………3. NISN (Nomor Induk Nasional)
:
………4. Jenis Kelamin
:
………5. Tempat lahir
:
………6. Tanggal lahir
:
………7. Agama
:
………8. Kewarganegaraan
:
………9. Anak ke
:
………10. Jumlah saudara kandung
:
………11. Jumlah saudara tiri
:
………12. Jumlah saudara angkat
:
………12. Anak yatim/piatu/yatim piatu
:
………13. Bahasa sehari-hari di rumah
:
………B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
1. Alamat Peserta Didik lengkap
:
Desa. …..……… Blok ………...Jl. ……… No.………...
RT.…..RW.………Kec. ………
Kabupaten ………...
2. Nomor telepon rumah/tempat tinggal : ………HP. ………..
3. Tinggal :
a. Pada orang tua/wali : Ya/Tidak *)
b. Menumpang : Ya/Tidak *) Pada ……….
c. Di asrama : Ya/Tidak *) Pada ……….
4. Jarak dari tempat tinggal ke sekolah
:
………5. Ke sekolah dengan kendaraan/jalan kaki
:
………C. KETERANGAN KESEHATAN
1. Golongan darah : ……… Tinggi Badan ……….. cm 2. Berat badan
:
………3. Penyakit yang diderita
:
………4. Kelainan Jasmaniah/lainnya
:
………D. KETERANGAN PENDIDIKAN SEBELUMNYA
1. Asal Sekolah
:
………2. Alamat Sekolah
:
………3. Jumlah Nilai Ujian Nasional
:
………E. KETERANGAN ORANG TUA/WALI E.1. Ayah :
1. Nama Ayah : ……….………
2. Tempat/Tgl. Lahir : ……….………
3. Agama : ……….………
4. Kewarganegaraan : ………..
5. Pendidikan Tertinggi : ……….………
6. Pekerjaan : ……….………
7. Penghasilan per bulan : ……….………
8. Alamat Rumah/Nomor Telp. : ……….………
E.2. Ibu :
1. Nama Ibu : ……….………
2. Tempat/Tgl. Lahir : ……….………
3. Agama : ……….………
4. Kewarganegaraan : ……….………
5. Pendidikan Tertinggi : ……….………
6. Pekerjaan : ……….………
7. Penghasilan per bulan : ……….………
8. Alamat Rumah/Nomor Telp. : ……….………
E.3. Pengeluaran Keluarga Perbulan : ………..
E.4. Wali :
1. Nama Wali : ………..
2. Tempat/Tgl. Lahir : ………..
3. Agama : ………..
4. Kewarganegaraan : ………..
5. Pendidikan Tertinggi : ………..
6. Pekerjaan : ………..
7. Penghasilan per bulan : ………..
8. Alamat Rumah/Nomor Telepon : ………..
F. KEGEMARAN/BAKAT/MINAT DAN CITA-CITA
1. Kesenian : ………..
2. Olah Raga : ………..
3. Kemasyarakatan/Organisasi : ………..
4. Hasta Karya : ………..
5. Bakat/Minat Setelah Lulus : ………..
6. Cita-cita : ………..
