Oleh : Dina Imelda. Pembimbing : dr. Agus Soedomo, Sp. S (K)

(1)

Oleh : Dina Imelda Pembimbing : dr. Agus Soedomo, Sp. S (K)

(2)

Nama : Tn. P

Umur : 65 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Pedagang

Agama : Islam

Alamat : Taman Delanggu Klaten

Jawa Tengah

Tgl MRS : 07-10-2013 ; pk. 18.00 WIB

Tgl Pemeriksaan : 08-10-2013 ; pk. 08.00 WIB Tanggal Kematian : 12-10-2013 ; pk. 05.40 WIB

(3)

Keluhan Utama

(Alloanamnesis)

Penurunan kesadaran

Keluhan Yang Menyertai

(4)

• Penderita adalah rujukan dari RS Dr. Oen Sawit Boyolali, dengan diagnosis suspek stroke perdarahan. Keluarga penderita meminta dirujuk ke RS Dr Moewardi, karena lebih dekat dengan rumah.

• Lima jam SMRS penderita merasa lemas, terjatuh ke lantai dan mendadak tidak sadar saat penderita selesai makan siang di rumah anaknya di Boyolali.

• Sebelumnya penderita masih dapat beraktivitas seperti biasa. • Saat kejadian penderita dalam keadaan tidak sadar, sulit

diajak berkomunikasi, menurut keluarga penderita tidak mengeluh nyeri kepala, tidak ada mual, muntah ataupun

(5)

• Tidak ada riwayat cedera kepala sebelumnya, tidak ada demam, tidak ada pusing berputar.

• Kemudian oleh keluarga penderita dibawa ke RS Dr. Oen Sawit Boyolali. Oleh Tim Medis di RS tersebut dikatakan penderita kemungkinan mengalami stroke perdarahan, namun tidak dilakukan CT Scan Kepala karena keluarga meminta untuk dilakukan CT Scan Kepala di RS Dr. Moewardi Surakarta.

• Sebelumnya kejadian penderita tidak mengeluh adanya pandangan kabur, penglihatan dobel, buta sepintas atau gangguan penglihatan yang kurang dari 1 hari.

(6)

• Penderita tidak jimpe-jimpe di lengan dan tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya.

• Penderita masih bisa merasakan asam, asin, manis dan pahit. • Penderita tidak mengeluh ada gangguan pendengaran pada

salah satu telinganya dan tidak mengeluh telinga berdenging.

• Penderita mempunyai riwayat tekanan darah tinggi dan

kencing manis yang diketahui sudah lebih dari 5 tahun namun tidak rutin kontrol.

(7)

• Penderita mempunyai riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu.

(8)

• Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat sakit serupa : (-) • Riwayat kolesterol tinggi : (+) • Riwayat hipertensi : (+)

Penderita mempunyai riwayat hipertensi sudah lebih dari 5 tahun, tidak rutin kontrol dan tidak rutin minum obat hipertensinya.

• Riwayat DM : (+)

Penderita mempunyai riwayat hipertensi sudah lebih dari 5 tahun dan tidak rutin kontrol

• Riwayat penyakit jantung : (+)

Penderita mempunyai riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu

(9)

• Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa

: disangkal

Riwayat sakit hipertensi

: disangkal

Riwayat sakit kencing manis

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

• Keadaan sosial ekonomi

Pasien adalah seorang pedagang, menikah, dengan satu orang istri dan 3 orang anak. Pasien berobat dengan fasilitas pasien UMUM kelas tiga

(10)

• Riwayat Kebiasaan

Riwayat olah raga : Jarang

Riwayat merokok : Sejak masih muda

usia 25 tahun sampai usia 55 tahun, 1 bungkus sehari

(11)

Status Interna :

• Kesan Umum : Somnolen, gizi kesan cukup

• Tanda Vital : TD 180/100 mmHg

: N 100 x/mnt, reguler, isi kuat : RR 24 x/mnt

: T 36,6 °C : VAS 7

: SatO2 98%

• Kepala : bentuk kepala normal

• Leher : P > KGB (-), JVP ≠ ↑, bruit (-)

(12)

Jantung: I : iktus cordis tidak tampak P : iktus kordis kuat angkat

P : kesan batas jantung melebar A : BJ I-II reguler, bising (-)

Paru : I : pengembangan simetris : P : fremitus raba kiri = kanan : P : sonor / sonor

: A: vesikuler ( +/+ ), suara tambahan (-/- ) wheezing (-/-)

(13)

Abdomen : I : cembung, vena kolateral (-)

P : supel, hepar, lien & massa tdk teraba P : timpani

(14)

Status Psikiatri

- Emosi : sde

- Proses berpikir : sde

- Kecerdasan : daya ingat: sde menghitung : sde pengertian: sde persamaan : sde - Perhatian : sde

(15)

Status Neurologis

Kesan Umum & Fungsi luhur

a. Kepala : bentuk muka dbn

b. Kesadaran : somnolen/ E2 V2 M4 c. Cara berbicara : sde

d. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : sde agnosia visual : sde e. Fungsi psikomotorik : sde

(16)

Status Neurologis

Meningeal Sign

• Kaku kuduk : (-) • Tanda Laseque : (-) • Tanda Kernig : (-) • Tanda Brudzinski I : (-) • Tanda Brudzinski II : (-) • Tanda Brudzinski III : (-) • Tanda Brudzinski IV : (-)

(17)

Status Neurologis

Kolumna Vertebralis

• Kel. Bentuk

: sde

• Nyeri tekan/ketok

: sde

• Tanda Patrick

: sde

• Tanda Kontrapatrick

: sde

• Gerak V.Cervikal (pasif) : fleksi, ekstensi & rotasi

pasif: tde

• Gerak tubuh

: membungkuk, ekstensi,

dan deviasi lateral: tde

(18)

Status Neurologis

Saraf Otak Nervus I (Olfaktorius) Anosmia : sde/sde Parosmia : sde/sde Halusinasi : sde/sde Nervus II (Optikus) Kanan Kiri

Visus : sde sde

Kacamata : Tidak Pakai Kacamata

Lapang Pandang : sde sde

(19)

Status Neurologis

Saraf otak

Nervus III, IV, VI

Kanan Kiri

• Celah mata : simetris simetris

• Posisi bola mata : Deviasi Konjugee Sinistra • Doll’s eye phenomen: dbn dbn

• Pupil : ukuran : 5 mm 3 mm

• bentuk : bulat bulat

• R. cahaya langsung : (+) (↓) • R. cahaya tak langsung: (+) (↓) • Konvergensi : sde

(20)

Status Neurologis

Saraf Otak

Nervus V

Kanan Kiri

• Sensorik I : sde sde

• Sensorik II : sde sde

• Sensorik III : sde sde

• Otot kunyah : sde sde

• Refleks kornea : sde sde • Sensorik lidah : sde sde

(21)

Status Neurologis

Saraf Otak

Nervus VII

Saat diam Saat gerak

Kanan kiri kanan kiri

• Otot dahi : Kesan: dbn sde

• Tinggi alis : Kesan: dbn sde

• Sudut mata : Kesan: dbn sde

• Sudut mulut : Kesan: dbn sde

• Lipatan nasolabial: Kesan: dbn sde

• Memejamkan mata: sde sde

• Meringis : sde sde

• Sekresi air mata : tde

• Pengecap lidah : manis (sde) asam (sde) asin (sde)

(22)

Status Neurologis

Saraf Otak

Nervus VIII

Kanan

kiri

• Pendengaran:

sde

• Vertigo

:

sde

(23)

Status Neurologis

Saraf Otak

Nervus IX dan Nervus X

Kanan Kiri

• Refleks muntah : (+)

• Pengecapan : pahit (sde)

• Posisi uvula : sde • Arkus faring : sde

• Menelan : sde

• Bersuara : sde

(24)

Status Neurologis

Saraf Otak

Nervus XI

Kanan

Kiri

• Bentuk otot

: Kesan: N Kesan: N

• Mengangkat bahu

: sde

sde

(25)

Status Neurologis

Saraf Otak

Nervus XII

Kanan Kiri

• Atrofi lidah : sde sde

• Kekuatan : sde sde

• Posisi diam : sde

(26)

Status Neurologis

Sistem Koordinasi

Kanan Kiri

• Gerakan abnormal : (-) (-)

• Uji jari-jari tangan : sde sde

• Uji jari hidung : sde sde

• Uji pronasi dan supinasi : sde sde • Uji hidung-jari-hidung : sde sde • Tapping jari-jari tangan : sde sde

• Uji tumit lutut : sde sde

• Tapping jari-jari kaki : sde sde

(27)

Status Neurologis

Sistem Sensorik

Lengan Tungkai

Kanan Kiri kanan kiri

Rasa eksteroseptif

• Rasa nyeri superfisial : sde sde sde sde • Rasa suhu : sde sde sde sde • Rasa raba ringan : sde sde sde sde

Rasa proprioseptif

• Rasa getar : sde sde sde sde • Rasa tekan : sde sde sde sde • Rasa nyeri tekan : sde sde sde sde • Rasa gerak dan posisi : sde sde sde sde

(28)

Status Neurologis

Sistem Sensorik

Rasa kortikal

Kanan Kiri

• Stereognosis : sde sde

• Barognosis : sde sde

(29)

Status Neurologis

Sistem Otonom

• Miksi

: Terpasang DC

• Defekasi

:

--• Salivasi

: dbn

• Sekresi keringat

: dbn

(30)

Status Neurologis

Sistem Motorik & Refleks

Ekstremitas Superior

Lengan Atas bawah tangan

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N

Kekuatan

Fleksi : Lateralisasi Dekstra Ekstensi : Lateralisasi Dekstra

Reflek fisiologis

Bisep : +2 / +2 Trisep : +2 / +2

(31)

Status Neurologis

Ekstremitas Inferior

Tungkai atas bawah kaki

Kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan : N N N N N N Tonus : N N N N N N

Kekuatan

Fleksi : Lateralisasi Dekstra Ekstensi : Lateralisasi Dekstra

Klonus

Lutut : (-) Kaki : (-)

(32)

Status Neurologis

Refleks Fisiologis & Patologis

kanan kiri Refleks patella : +2 +2 Refleks Achilles : +2 +2 Reflkes Babinski : (+) (-) Refleks Chaddock : (-) (-) Refleks Openheim : (-) (-) Refleks Gordon : (-) (-) Refleks Schaeffer : (-) (-) Refleks Mendel B : (-) (-) Refleks Rosolimo : (-) (-) Refleks dinding perut : (-) (-)

(33)

Status Neurologis

Refleks Primitif

• Refleks memegang

: (-)

• Refleks snout

: (-)

• Refleks menghisap

: (-)

• Refleks palmo-mental

: (-)

(34)

A. Laboratorium TGL 07/10/13 08/10/13 09/10/13 10/10/13 11/10/13 Hemoglobin 13.9 g/dl 15.3 g/dl Hct 40 % 47 % RBC 4.42 x 106 /µL 5.07 x 106_/µL WBC 8.0 x 103_/µL _{10.9 x 10}3_/µL PLT 187.000 177.000 Ur/Cr 36/1.1 mg/dl OT/PT 19/15 U/L GDS GDP/2PP 353 mg/dl 403-303-285 mg/dl 356/402 226-213-197 mg/dl 215-189-211 mg/dl 206-198-170 mg/dl Gol. Drh AB PT/APTT INR 12.8/23.26 1.020 As. Urat 4.8 Na/K/Cl 138/4.7/107

(35)

TGL 11/10/13 AGD PH BE PCO2 PO2 Hematokrit HCO3 TCO2 O2 Sat 7.36 -4 56 76 32 30 17.0 95%

(36)

1. CT Scan Kepala Non Kontras (Tgl 07 Oktober 2013) • Calvaria intak

• Kranioserebral space tampak normal • Tak tampak kalsifikasi abnormal

• Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri tak tampak kelainan • Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle tak tampak kelainan • Sistem ventrikel dan sisterna tak tampak kelainan

• Sulci dan gyri tak tampak kelainan • Tak tampak midline shifting

• Tampak lesi hipodens di regio fronto temporo parietal kiri Kesan: Infark di regio Fronto Temporo Parietal Kiri

(37)

2. Rontgen Thorax AP (tanggal 07 Oktober 2013) • Cor : Membesar, CTR > 50%

• Pulmo: Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkhovaskular normal

• Sinus phrenicocostalis kanan tajam, kiri tertutup perselubungan

• Hemidiafragma kanan normal, kiri tertutup perselubungan • Trakea di tengah

• Sisterna tulang baik Kesan : Kardiomegali

3. EKG Tgl 07 Oktober 2013 : Sinus Takikardia, HR 100 x/mnt, Qs II, III,aVF

(38)

a. Anamnesis:

• Penurunan kesadaran • Lemas

• Tanpa muntah

• Tanpa nyeri kepala • Tanpa riwayat trauma • Tanpa jimpe-jimpe • Tanpa kejang

• Riwayat hipertensi sejak lebih dari 5 tahun yang lalu tidak rutin kontrol • Riwayat kencing manis sejak lebih dari 5 tahun yang lalu tidak rutin

kontrol

• Riwayat penyakit jantung koroner sejak 2 tahun yang lalu • Riwayat kolesterol tinggi dan merokok

(39)

b. Pemeriksaan Fisik

• Status interna : Hipertensi, Sat O2: 98% • Status neurologis :

• Kesadaran : GCS E2 V2 M4, Somnolen

• Fungsi luhur : sde

• Tata bicara : sde

• Fungsi sensoris : sde

• Fungsi motorik : Lateralisasi Dekstra, Reflek patologis (+/-) • Nervi craniales : sde

• Tanda rangsangan selaput otak : negatif • Reflek batang otak :

Pupil: bentuk  bulat/bulat, anisokor, 5mm/3mm Reflek cahaya  (+/↓)

Posisi bola mata  Deviasi Konjugee Sinistra Reflek kornea : (+/+)

Doll’s eye phenomenon: (normal/normal) Gag reflek : (+)

(40)

c. Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium : Hiperglikemia, Asidosis

respiratorik terkompensasi penuh alkalosis metabolik dengan hipoksemia ringan

• Rontgen Thorax AP : Kardiomegali

• EKG : Sinus Takikardia, HR 100

x/menit, Qs II,III,aVF

• CT Scan Kepala Polos : Infark regio Fronto temporo parietal

(41)

Diagnosis Neurologis

• Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran,

Lateralisasi Dekstra, Deviasi konjugee sinistra

• Diagnosis topis : Regio Fronto temporo parietal kiri

• Diagnosis etiologis : Stroke Infark Tromboemboli

Diagnosis Lain

• Hipertensi • DM Tipe II

(42)

A. Pengobatan Umum

prinsip 6 B

B. Pengobatan medikamentosa • O2 NRM 10 lpm

• IVFD NaCl 0.9% 20 tpm

• IVFD Martos 500 ml/24 jam

• Inj. Neurobion 5000 mcg/24 jam (Drip) • Inj. Citicholine 250 mg/12 jam

• Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam

• Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam (Skin Test) • Inj. Farmadol 1 gr/12 jam (K/P)

• Inj. Manitol 100 ml/6 jam (Tapp. Off) • Aspilets 1x80 mg tab

• ISDN 3x5 mg tab

(43)

C. Non Medikamentosa

• Head Up 30⁰

(44)

• Interna (07/10/13): DM Tipe II Non Obese, ACC raber Sub Endokrin

 Syrunge pump Insulin 50 unit + 50 ml NaCl 0.9% kec 3 ml/jam, naik turun bertahap sesuai GDS harian

• Jantung (07/10/13): OMI Inferior • ISDN 3x5 mg tab

• Kultur Sputum MO/KR, Ro Thorax setelah 5 hr AB • Paru (10/10/13): HAP, Sepsis, Gagal nafas Tipe I

• Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam

• Kultur Sputum MO/KR, Ro Thorax Setelah 5 hr AB • ICU (10/10/13): Pasien Kategori III, ICU penuh

 Saran: rawat unit stroke, NRM 8-10 lpm

(45)

VIII. PROGNOSA

•

Ad Vitam : Ad Malam

• Ad Sanam : Ad Malam

(46)

(47)

(48)

(49)

(50)

(51)

(52)

(53)

(54)

Skor Stroke *Skor Siriraj* (2,5 X DK) + (2 X NK) + (2 X MT) + (0,1 X TD) – (3 X TA) – 12  (2,5x1) + (2x0) + (2x0) + (0,1x100) - (3x0)- 12 = 0,5  Borderline *Skor Gajah Mada*

Penurunan kesadaran (+), Nyeri kepala (-), Babinsky (+)  SH

*Skor Djoenaidi*

(55)

(56)

(57)

(58)

(59)

(60)

(61)

(62)

Herniasi lateral

transtentorial

Herniasi uncus Herniasi sentral transtentorial Herniasi medula oblongata Herniasi cerebellum krania Tahap Awal -Hemiparesis kontra lateral -Kesadaran terganggu ringan -Dekortikase deserebrate -Midriasis -Hemiparesis ipsilateral -Gangguan kesadaran progresif -Pupil kecil isokor -Gangguan kesadaran -Pupil kecil gerak mata lambat -Upward gaze paralise -Pupil miosis konvergen Tahap Lanjut -Midriasis sisi lesi -Tekanan darah meningkat -Kesadaran terganggu berat -Deserebrate/Decor ticase -Deserebrate /Decorticase -Pupil membesar bilateral -Tiba – tiba memberat -Cepat meninggal -Decortikate/d eserebrate