PENGURUS CABANG MANDAILING NATAL

(1)

Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal Propinsi Sumatera Utara Telp. 0636 - 20181, Fax. 0636 — 321568 Email : [email protected]

Nama : Tn. Drs. M. Yusuf, Msi No. RM : 65.00.38

HASIL PENILAIAN

KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI CALON BUPATI DAN CALON WAKIL BUPATI

KABUPATEN MANDAILING NATAL

DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2015

Nomor : 03 / Rikkes / VIII / IDI_MADINA / 2015

Tim Penilai Kemampuan Rohani dan Jasmani Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati tahun 2015 berdasarkan:

1. Undang — undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum. 2. Undang — undang Nomor 8 tahun 2015 tentang Perubahan atas undang — undang

Nomor 1 tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang — undang Nomor 1 tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi undang — undang.

3. Pasal 1 butir 14 Undang undang 18 tahun 2002 tentang Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang menyatakan bahwa organisasi profesi adalah wadah masyarakat ilmiah dalam suatu cabang atau lintas disiplin ilmu pengetahuan dan teknologi atau suatu profesionalisme dan etika profesi dalam masyarakat sesuai dengan peraturan perundang — undangan.

4. Pasal 1 butir 12 Undang — undang nomor 29 tahun 2014 tentang Praktek Kedokteran yang menyatakan bahwa Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) untuk dokter.

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 tahun 2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan / atau Walikota dan Wakil Walikota.

6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 9 tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan / atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 12 tahun 2015.

7. Nota kesepahaman antara Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal dengan Ikatan Dokter Indonesia Cabang Mandailing Natal nomor 270/213/KPU-Kab-002.434826/2015 dan nomor 1/SKeR/VIVIDI MADINA/2015 tentang Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2015.

8. Surat Rekomendasi IDI Cabang Mandailing Natal ke Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal nomor XVII/REK/VII/IDI_MADINA/2015 tentang Rekomendasi Ke RSUP H. Adam Malik Medan sebagai tempat Pemeriksaan Kesehatan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal.

9. Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Nata) nomor 99/Kpts/KPU-Kab-002.434826/2015 tentang Penunjukan RSUP H. Adam Malik sebagai tempat pelaksanaan Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2015

(2)

PENGURUS CABANG MANDAILING NATAL

IKATAN

DOKTER

INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

Alamat Sekretariat : JI. Merdeka No. 40 Kayu Jati

Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal Propinsi Sumatera Utara Telp. 0636 - 20181, Fax. 0636 321568 Email : [email protected]

10. Surat Ikatan Dokter Indonesia Cabang Mandailing Natal nomor 1/Ske/VIVIDI MADINA/2015 tentang Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan Calon Kepala Daerah Kabupaten Mandailing Natal dengan RSUP H. Adam Malik Medan.

11. Panduan Teknis Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan atau Walikota dan Wakil Walikota pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan atau Walikota dan Wakil Walikota tahun 2015 yang dikeluarkan oleh Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia.

Maka pada tanggal 30 — 31 Juli 2015 pukul 08.00 sampai 15.00 WIB bertempat di Unit Medical Check Up RSUP H. ADAM MALIK MEDAN telah melakukan pemeriksaan dan penilaian kesehatan terhadap Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal :

Nama : Tn. Drs. M. Yusuf, Msi Jenis Kelamin : Laki - Laki

Umur : 51 Thn

Alamat : JI. Suka Maju No. 40 Dalan Lidang Panyabungan Mandailing Natal

Calon : Bupati

Mampu secara rohani dan jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Bupati dan Wakil Bupati dalam arti kesehatan adalah keadaan kesehatan (status kesehatan) jiwa dan jasmani yang bebas dari gangguan / disabilitas.

Dalam hal ini, disabilitas mempunyai pengertian suatu keadaan kesehatan yang dapat menghambat atau meniadakan kemampuan dalam menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Bupati dan Wakil Bupati.

Penilaian dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip pemeriksaan kesehatan yang memenuhi persyaratan obyektif-ilmiah berlandaskan ilmu kedokteran berbasis bukti (evidence-based

medicine), menggunakan protokol sesuai standar profesi kedokteran, meliputi

pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:

1. Anamnesis dan analisis riwayat kesehatan.

2. Pemeriksaan kesehatan jiwa (psikiatrik) dan psikologi 3. Pemeriksaan jasmani di bidang-bidang:

a. Penyakit dalam

b. Jantung dan pembuluh darah C. Paru

d. Bedah e. Urologi f. Ortopedi

g. Saraf dan neurobehavior h. Mata

I.

Telinga, Hidung dan Tenggorok KepalaLeher j. Gigi dan mulut

(3)

Kec. Panya bungan Kab. Mandailing Natal Propinsi Sumatera Utara Telp. 0636 2 3181, Fax. 0636 — 321568 Email : [email protected]

4. Pemeriksaan penunjang

4.1 Pemeriksaan penunja ng wajib : a. Ultrasonografi ab Jomen;

b. Elektrokardiografi dan treadmill test; c. Ekokardiografi;

d. Foto roentgen thoraks; e. Spirometri;

f. Audiometri nada murni; g. MRI Kepala dan / :anpa kontras 4.2 Pemeriksaan penunjang atas indikasi:

a. MRI fungsional;

b. MSCT dari thora < hingga pelvis dan MSCT kardial a. Mammografi /U iG payudara ;

b. Kardioangiografi

c. Doppler Karotis d an MRA d. Sidik perfusi nuk lir jantung; e. EEG;

f. Biopsi aspirasi jarum halus;

g. Foto Polos ekstremitas, tulang belakang dan panggul; h. Foto fundus retina

5. Pemeriksaan laboratorium :

a.

Pemeriksaan darah dan urin:

i. Pemeriksaan Narkotika dan Zat Adiktif ii. Anti HIV

iii. Hematologi lengkap; iv. Urinalisis lengkap;

v. Tes faal hati; vi. Tes faal ginjal; vii. Profil J;

viii. GD Puasa, 2 jam pp, HBA 1C ix. Hepatitis : HBs Ag, Anti HCV

x. Mikroalbuminuria

b.

Petanda tumor atas indikasi

Pada pemeriksaan dan pe nilaian sesuai protokol tersebut di atas didapatkan hasil sebagai berikut:

1. Kesehatan Jiwa

Pada saat pemeriksaan tidak dijumpai suatu gangguan mental dan perilaku. Dari hasil pemeriksaan di atas tidak ditemukan disabilitas kesehatan jiwa.

2. Kesehatan Jasmani a. Penyakit dalam : b. Sistem saraf : tid c. Sistem jantung d

tidak ditemukan disabilitas. ak ditemukan disabilitas.

(4)

Mandailing Natal

A'ARUF LUBIS NPA.IDI 218.67589

PENGURUS CABANG MANDAILING NATAL

IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

d. Sistem pernafasan : tidak ditemukan disabilitas. e. Sistem penglihatan : tidak ditemukan disabilitas.

f. Sistem pendengaran dan kondisi telinga, leher, , tenggorokan : tidak ditemukan disabilitas.

g. Sistem hati dan pencernaan : tidak ditemukan disabilitas. h. Sistem Urogenital : tidak ditemukan disabilitas.

i. Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan disabilitas. j. Keganasan : tidak ditemukan disabilitas.

k. Pemeriksaan penunjang wajib :

Radiologi : Tidak ditemukan disabilitas

I. Pemeriksaan Laboratorium : tidak ditemukan disabilitas. m. Pemeriksaan gigi dan mulut : tidak ditemukan disabilitas.

Dari hasil pemeriksaan di atas tidak ditemukan disabilitas pada kesehatan jasmani.

Rapat Pleno Tim Penilai berkesimpulan:

Pada Calon Bupati atas nama Drs. M. Yusuf, Msi saat ini tidak ditemukan adanya disabilitas di bidang kesehatan jiwa dan jasmani, sehingga dapat disimpulkan bahwa :

Calon Bupati tersebut pada saat ini tidak ditemukan disabilitas fisik dan rohani yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Bupati

Demikian Hasil Penilaian ini kami buat dengan menjunjung tinggi sumpah dokter untuk dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal.

Panyabungan, 1 Agustus 2015

Atas nama Tim Penilai Kesehatan Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal dalam Pemilihan Umum tahun 2015.

(5)

Ketua IDI Cabang Mandailing Natal

&,

'ARUF LUBIS NPA. DI : 0218.67589

Lampiran : Hasil Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2015.

Nama : Tn. Drs. M Yusuf, Msi No. RM : 65.00.38

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Dari hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan dengan nomor : YM.01.02.65.4082 / VII / 2015 pada tanggal 30 — 07 — 2015, di dapat hasilnya :

Nama : Tn. Drs. M. Yusuf, Msi Jenis Kelamin : Laki - Laki

Umur : 51 Thn

Alamat : JI. Suka Maju No. 40 Dalan Lidang Panyabungan Mandailing Natal

Calon : Bupati

Laboratorium Narkoba : Negatif

(6)

PENGURUS CABANG MANDAILING NATAL

IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal Propinsi Sumatera Utara Tel p. 0636 - 20181, Fax. 0636 321568 Email : [email protected]

Nama : T n. H. Imron Lubis No. RM : 65.00.72 HASIL PENILAIAN

KEMAMPUAN ROHANI DAN JASMANI CALON BUPATI DAN CALON WAKIL BUPATI

KABUPATEN MANDAILING NATAL

DALAM PEMILIHAN UMUM BUPATI DAN WAKIL BUPATI TAHUN 2015

Nomor : 04 / Rikkes / VIII / IDI_MADINA / 2015

Tim Penilai Kema mpuan Rohani dan Jasmani Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati tahun 2015 berdasarkan:

1. Undang — undang Nomor 15 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum. 2. Undang — undang Nomor 8 tahun 2015 tentang Perubahan atas undang — undang

Nomor 1 tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang — undang Nomor 1 tahun 2014 tentang Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota menjadi undang — undang.

3. Pasal 1 butir 14 Undang — undang 18 tahun 2002 tentang Ilmu Pengetahuan dan Teknologi yang menyatakan bahwa organisasi profesi adalah wadah masyarakat ilmiah dalam suatu cabang atau Iintas disiplin ilmu pengetahuan dan teknologi atau suatu profesionalisme dan etika profesi dalam masyarakat sesuai dengan peraturan perundang — undangan.

4. Pasal 1 butir 12 Undang — undang nomor 29 tahun 2014 tentang Praktek Kedokteran yang m myatakan bahwa Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia ( IDI ) untuk dokter.

5. Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 2 tahun 2015 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan / atau Walikota dan Wakil Walikota.

6. Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 9 tahun 2015 tentang Pencalonan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan / atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana diubah dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum nomor 12 tahun 2015.

7. Nota kesepahaman antara Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal dengan Ikatan Dokter Indonesia Cabang Mandailing Natal nomor 270/213/KPU-Kab-002.434326/2015 dan nomor 1/SKeR/VII/IDI MADINA/2015 tentang Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Pasangan Calon Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2015.

8. Surat Rekomendasi IDI Cabang Mandailing Natal ke Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal nomor XVII/REK/VIVIDI_MADINA/2015 tentang Rekomendasi Ke RSUP H. Adam Malik Medan sebagai tempat Pemeriksaan Kesehatan Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal.

9. Surat Keputusan Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Mandailing Natal nomor 99/Kpts/KPU-Kab-002.434826/2015 tentang Penunjukan RSUP H. Adam Malik sebagai tempat pelaksanaan Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Calon Bupati dan Wakil Bupati Mandailing Natal Tahun 2015.

(7)

PENGURUS CABANG MANDAILING NATAL

IK ATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

Kec. Panyabungan Kab. Mandailing Natal Propinsi Sumatera Utara -elp. 0636 - 20181, Fax. 0636 321568 Email : [email protected]

10. Surat Ikatan Dokter Indonesia Cabang Mandailing Natal nomor 1/Ske/VIVIDI MADINA/2015 tentang Kerjasama Pemeriksaan Kesehatan Calon Kepala Daerah Kabupaten Mandailing Natal dengan RSUP H. Adam Malik Medan.

11. Panduan Teknis Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Bakal Calon Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan atau Walikota dan Wakil Walikota pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, dan atau Walikota dan Wakil Walikota tahun 2015 yang dikeluarkan oleh Pengurus Besar Ikatan Dokter Indon esia.

Maka pada tan ggal 30 — 31 Juli 2015 pukul 08.00 sampai 15.00 WIB bertempat di Unit Medical Check Up RSUP H. ADAM MALIK MEDAN telah melakukan pemeriksaan dan penilaian kesehatan terhadap Calon Bupati dan Calon Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal :

Nama : Tn. H. Imron Lubis

J enis Kelamin : Laki - Laki

Umur : 55 Thn

Alamat : JI. Merdeka No. 74 Kayu Jati Panyabungan Mandailing Natal

Calon : Wakil Bupati

Mampu secara rohani dan jasmani untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Bupati dan Wakil Bupati dalam arti kesehatan adalah keadaan kesehatan (status kesehatan) jiwa dan jasmani yang bebas dari gangguan / disabilitas.

Dalam hal ini, disabilitas mempunyai pengertian suatu keadaan kesehatan yang dapat menghambat atau meniadakan kemampuan dalam menjalankan tugas dan kewajiban sebagai Bupati dan Wakil Bupati.

Penilaian dilaksanakan dengan memperhatikan prinsip pemeriksaan kesehatan yang memenuhi persyaratan obyektif-ilmiah berlandaskan ilmu kedokteran berbasis bukti (evidence-based medicine), menggunakan protokol sesuai standar profesi kedokteran, meliputi pemeriksaan-pemeriksaan sebagai berikut:

1. Anamnesis dan analisis riwayat kesehatan.

2. Pemeriksaan kesehatan jiwa (psikiatrik) dan psikologi 3. Pemeriksaan jasmani di bidang-bidang:

a. Penyakit dalam

b. Jantung dan pembuluh darah C. Paru

d. Bedah e. Urologi f. Ortopedi

g. Saraf dan neurobehavior h. Mata

i. Telinga, Hidung dan Tenggorok — KepalaLeher j. Gigi dan mulut

(8)

PENGURUS CABANG MANDAILING NATAL

IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

4. Pemeriksaan penunj ang.

4.1 Pemeriksaan penu injang wajib : a. Ultrasonograf abdomen;

b. Elektrokardio€ ;rafi dan treadmill test; c. Ekokardiograf

d. Foto roentgen thoraks; e. Spirometri;

f. Audiometri na da murni; g. MRI Kepala da /tanpa kontras 4.2 Pemeriksaan penunjang atas indikasi:

a. MRI fungsional;

b. MSCT dari thorax hingga pelvis dan MSCT kardial c. Mammografi /USG payudara ;

d. Kardioangiografi ; e. Doppler Karotis dan MRA f. Sidik perfusi nuklir jantung; g. EEG;

h. Biopsi aspirasi jarum halus;

i. Foto Polos ekstremitas, tulang belakang dan panggul; j. Foto fundus retina

5. Pemeriksaan laborat orium :

a.

Pemeriksaan darah dan urin:

i. Pemeriksaan Narkotika dan Zat Adiktif ii. Anti HIV

Hematologi lengkap; iv. Urinalisis lengkap;

v. Tes faal hati; vi. Tes faal ginjal; vii. Profil lipid;

viii. GD Puasa, 2 jam pp, HBA 1C ix. Hepatitis : HBs Ag, Anti HCV

x. Mikroalbuminuria

b.

Petanda tumor atas indikasi

Pada pemeriksaan dan penilaian sesuai protokol tersebut di atas didapatkan hasil sebagai berikut:

1. Kesehatan Jiwa Pada saat pemeri Dari hasil pemer

ksaan tidak dijumpai suatu gangguan mental dan perilaku. ksaan di atas tidak ditemukan disabilitas kesehatan jiwa.

2. Kesehatan Jasmani

a. Penyakit dalam : tidak ditemukan disabilitas. b. Sistem saraf : tidak ditemukan disabilitas.

(9)

d. Sistem pernafasan : tidak ditemukan disabilitas. e. Sistem penglihatan : tidak ditemukan disabilitas.

f. Sistem pendengaran dan kondisi telinga, leher, , tenggorokan : tidak ditemukan disabilitas.

g. Sistem hati dan pencernaan : tidak ditemukan disabilitas. h. Sistem Urogenital : tidak ditemukan disabilitas.

i. Sistem Muskuloskeletal : tidak ditemukan disabilitas. j. Keganasan : tidak ditemukan disabilitas.

k. Pemeriksaan penunjang wajib :

Radiologi : Tidak ditemukan disabilitas

I. Pemeriksaan Laboratorium : tidak ditemukan disabilitas. m. Pemeriksaan gigi dan mulut : tidak ditemukan disabilitas.

Dari hasil pemeriksaan di atas tidak ditemukan disabilitas pada kesehatan jasmani.

Rapat Pleno Tim Penilai berkesimpulan:

Pada Calon Wakil Bupati atas nama H. Imron Lubis saat ini tidak ditemukan adanya disabilitas di bidang kesehatan jiwa dan jasmani, sehingga dapat disimpulkan bahwa :

Calon Wakil Bupati tersebut pada saat ini tidak ditemukan disabilitas fisik dan rohani yang dapat mengakibatkan ketidakmampuan untuk melaksanakan tugas dan kewajiban sebagai Wakil Bupati

Ketua IDI Cab ng Mandailing Natal

0 /

0

L

._,,,A1"

4111

MA'ARUF LUBIS NPA.IDI : 0218.67589

(10)

Nama

PENGURUS CABANG MANDAILING NATAL

IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

Lampiran Hasil Penilaian Kemampuan Rohani dan Jasmani Calon Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten Mandailing Natal dalam Pemilihan Umum Bupati dan Wakil Bupati Tahun 2015.

: Tn. H. Imron Lubis No. RM : 65.00.72

SURAT KETERANGAN BEBAS NARKOBA

Dari hasil pemeriksaan kesehatan yang dilakukan di RSUP H. Adam Malik Medan dengan nomor : YM.01.02.65.4083 / VII / 2015 pada tanggal 30 — 07 — 2015, di dapat hasilnya :

Nama : Tn. H. Imron Lubis Jenis Kelamin : Laki - Laki

Umur : 55 Thn

Alamat :11. Merdeka No. 74 Kayu Jati Panyabungan Mandailing Natal

Calon : Wakil Bupati

Laboratorium Narkoba : Negatif

Ketua IDI Cabang

±

andailing Natal

NPA.IDI : 0218.67589