KentBuse,NicholasMays&GillWalt
MakingHealthPolicy
UNDERSTANDINGPUBLICHEALTH
DAFTAR
ISI
GarisBesarIsiBuku 2
1 KerangkaKebijakanKesehatanKonteks,ProsesdanPelaku 5 2 KekuasaandanProsesKebijakan 19 3 NegaradanSektorSwastadalamKebijakanKesehatan 46
4 PenentuanAgenda 61
5 Pemerintahdanproseskebijakan 78 6 Interestgroup
danproseskebijakan 97 7
ImplementasiKebijakan 115
8 Globalisasiprosespembuatankebijakan 131 9 Penelitian,EvaluasidanKebijakan 149 10 MelakukanAnalisisKebijakan 167
Istilah
Akronim
Index
Garis
Besar
Isi
Buku
Pendahuluan
Bukuinimemberikanpendahuluanyanglengkapuntukmempelajarikekuasaandanproses dalamkebijakankesehatan.Bukulainyangbanyaktersediaberhubungandenganisikebijakan kesehatan–apaartikebijakanitu.Bukuinimenggunakanilmukedokteran,epidemiologi,teori organisasiatauilmuekonomiuntukmemberibukti,atauevaluasikebijakankesehatan.Berbagai kelompok dokter, ahli epidemiologi, ahli ekonomi kesehatan dan ahli teori organisasi mengembangkansecarateknisjalankeluaryangmasukakalatasmasalahͲmasalahkesehatan masyarakat.Namun,mengejutkanternyatahanyasedikitbacaanbagipraktisikesehatanmasyarakat yangberusahamemahamibagaimanaisu–isuyangdapatmasukkedalamagendakebijakan(dan bagaimanamerumuskanisu Ͳisuiniagardapatditerimadenganbaik),bagaimanaparapenyusun kebijakan mengolah bukti (dan bagaimana membangun hubungan yang lebih baik diantara pengambilkeputusan),danmengapasejumlahinisiatifkebijakandilaksanakansedangyanglain tidak.DimensiͲdimensipolitikdalamproseskebijakankesehatanjarangsekalidiajarkandifakultas kedokteranataukesehatanmasyarakat.
Mengapamempelajarikebijakankesehatan?
Bukuinimemadukankekuasaandanproseskedalamsuatupengkajiankebijakankesehatan. Bukuinimemandangkeduatematersebutsebagaibagianyangtakterpisahkanuntukmemahami kebijakan.Siapayangmenyusundanmelaksanakankeputusankebijakan(merekayangberkuasa) danbagaimanakeputusandiambil(proses) sangatmenentukan isikebijakan kesehatan, dan kesehatanmasyarakatpadaakhirnya.Untukmenjelaskanpandanganini,ambilkasuspenyusunan kebijakanHIVdinegaraberpendapatanrendah.Bilaahliekonomikesehatandilibatkansebagai penasehatmenterikesehatan,makabesarkemungkinanlangkahpencegahanyangakandiambil (karenalangkahpencegahanlebihmenghematdanadaripadalangkahpengobatan).Namun,bila menterikesehatanberkonsultasidenganperwakilanorangͲorangpenderitaHIV,danperusahaan farmasi,keputusanyangdiambilmungkinadalahpenekananpadapengobatandanperawatan pasien.Walaupunjarang,organisasikewanitaanyangkuatdapatdidengarolehmenteri,dimana parawanitainiakanmelobiuntukintervensiͲintervensimemberdayakanwanita,melindungimereka dariseksyangtidakamandantidakdilindungi.Penyatuanpandanganyangberbedadankebijakan yangdihasilkantergantungpadakekuasaanmasingͲmasingpelakudalamarenakebijakandan prosespenyusunankebijakan(misal,seberapabesarkelompokyangdikonsultasidandilibatkan). ApakahintervensiHIVpreventif,kuratif,strukturaldiberikanatautidak,prioritasakandiberikan kepadapenangananwabahHIV.
kesehatan.Dengancaralain,meskidisiplinakademikyanglaindapatmemberikanbuktiyang diperlukanuntukmeningkatkankesehatan,tidakadanyapemahamanyangbaikterhadapproses kebijakan,jalankeluarteknistidakakancukupuntukmerubahpraktekpelaksanaandidunianyata.
Bukuiniditujukankepadamerekayanginginmemahamiproseskebijakansehinggamereka memiliki bekal yang cukup untuk mempengaruhinya dalam pekerjaan sehariͲhari. Buku ini diharapkanmenjadisemacampeganganbagiparaprofesionalyanginginmemperbaikiketerampilan merekadalammemberiarahdanmengaturproseskebijakankesehatan–terlepasdariisuatau lingkungankesehatan.
SusunanBuku
Padakonsepnya,bukuinidisusunberdasarkankerangkaanalisauntukkebijakankesehatan yangdikembangkanolehWaltdanGilson(1994).Kerangkainiberusahauntukmenyederhanakan apayangdalamprakteknyamemilikihubungansangatkomplekdenganmenjelaskannyamelalui ‘segitiga kebijakan’. Kerangka ini memperhatikan ‘konteks’ dimana kebijakan disusun dan dilaksanakan, para ‘pelaku’ yang terlibat dalam penyusunan kebijakan, dan ‘proses’ yang berhubungan dengan pengembangan dan pelaksanaan kebijakan – serta interaksi diantara ketiganya.Kerangkainibermanfaatkarenadapatditerapkandinegaramanapun,dalamkebijakan apapun,dandalamtingkatankebijakanyangmanapun.Teoriyangberbedasertapendekatan disiplinilmu,khususnyadariilmupolitik,hubunganinternasional,ilmuekonomi,sosiologi,danteori organisasidibahasdalambukuinigunamendukungkerangkaanalisasederhanainidanmemberikan penjelasanlebihlanjuttentangproseskebijakandankekuasaan.
SepuluhbabdalambukuinimembahastatapͲtahapberbedadalamproseskebijakan.Bab1 memberikanpendahuluantentangpentingnyadanmaknakebijakan,penjelasanterhadapkerangka analisa kebijakan, dan menunjukkan bagaimana kerangka tersebutdapat digunakan untuk memahamiperubahandalamkebijakan.Bab2menggambarkansejumlahteoriyangmembantu menjelaskanhubunganantarakekuasaandanpenyusunankebijakan,termasukpulahalͲhalyang berkaitandenganbagaimanakekuasaanitudigunakanolehkelompokͲkelompokyangberbeda, bagaimanasistempolitikdanpemerintahanmerubahkekuasaankedalamkebijakan,bagaimana kekuasaan didistribusikan, dan bagaimana kekuasaan mempengaruhi proses pengambilan keputusan.
Bab3memperkenalkansektorumumdansektorswastayangberorientasipadakeuntungan. Bab3inimenunjukkankembaliperubahanperandarikeduasektorpentinginidalamkebijakan kesehatan,agardapatmemberikansuatulatarbelakangkontekstualbagipemahamanisidanproses penyusunankebijakankesehatankontemporer.PenyusunanagendamerupakanfokusdariBab4. Bab5kembalimembahastentangparapelakudenganmenekankanpadalembagapemerintahyang kembali berbeda dan pengaruh yang mereka berikan. Bab 6 membahas pelaku diluar pemerintah.Sumberdaya,strategidankeberhasilandarijeniskelompokkepentingandalamsektor kesehatandibandingkandalamproseskebijakan.
pengkajian.Tujuanbabiniadalahuntukmembantupembacadalammengembangkanstrategipolitik yanglebihbaikuntukmelaksanakanreformasikesehatandalamkehidupanprofesi.
Setiapbabdiawalidenganoverview,tujuanpembelajaran,daftaristilah,kegiatan,feedback, dam ringkasan pendek, serta daftar isi. Sejumlah kegiatan akan meminta pembaca untuk merenungkanberagamaspekdalamkebijakankesehatanyangdipilihatasdasarkesamaan.Akan bermanfaat untuk mengesampingkan terlebih dahulu dokumenͲdokumen yang berhubungan dengankebijakanyangandapilih.Dokumentersebutdapatberupadokumenpemerintah,laporan independenatasartikeldaripenerbitternama.
UcapanTerimaKasih
BukuinidisusunberdasarkanbukukaranganGillWalt,HealthPolicy:AnIntroductiontoProcessand
Power,2ndedition(1994).KamiberterimakasihkepadaProfesorCalumPaton,KeeleUniversity dalamprosespenyempurnaandanDeirdreByrne,manajerial,atas bantuandandukungandalam persiapanbukuini.
Referensi
WaltG&GilsonL(1994).Reformingthehealthsectorindevelopingcountries:thecentralroleof policyanalysis.HealthPolicyandPlanning9:353Ͳ70
Chapter
1
Kerangka
Kebijakan
Kesehatan
Konteks,
Proses
dan
Pelaku
Sekilas
Dalambabiniandamengetahuimengapakebijakankesehatanitupentingsertabagaimana mengartikankebijakan.Kemudianandaakandiajakberpikirtentangkerangkaanalisasederhana yangmencakuppengertiankonteks,proses,danpelaku,gunamenunjukkanbagaimanaketiganya dapamembantumenjelaskanbagaimanadanmengapakebijakanberubahatautidakberubah seiringjalannyawaktu.
TujuanPembelajaran
Setelahmemahamibabini,pembacaakanmampuuntuk:
x Memahamikerangkakebijakankesehatanyangdigunakandalambukuini
x MengartikankonsepͲkonseppokokdalambabini
- kebijakan
- konteks
- pelaku
- proses
x Menjelaskanbagaimanakebijakankesehatandibuatmelaluirangkaianhubungan konteks,prosesdanpelaku
Istilah
Actor(pelaku):istilahsementarayangdigunakanuntukmerujukkeindividu,organisasiataubahkan negara,besertatindakanmerekayangmempengaruhikebijakan.
Content(isi):subtansidarisuatukebijakanyangmemperincibagianͲbagiandalamkebijakan.
Context(konteks):faktorͲfaktorsistematis–politik,ekonomi,sosialataubudaya,baiknasional maupuninternasional–yangdapatmempengaruhikebijakankesehatan
Policy(kebijakan):pernyataanyangluastentangmaksud,tujuandancarayangmembentuk kerangkakegiatan.
PolicyElites(elitkebijakan):kelompokkhususyangterdiridaripenyusunkebijakanyangmenduduki posisitinggidalamsuatuorganisasi,danmemilikiakseskhususkepadasesamaanggotaterhormat dariorganisasiyangsamaatauberbeda.
Policymakers(penyusunkebijakan):merekayangmenyusunkebijakandalamorganisasiseperti pemerintahpusatataudaerah,perusahaanmultiͲnasionalataulokal,lembagapendidikanatau rumahsakit.
Policy process (proses kebijakan): cara mengawali kebijakan, mengembang atau menyusun kebijakan,bernegosiasi,mengkomunikasikan,melaksanakandanmengevaluasikebijakan.
Mengapakebijakankesehatanpenting?
Sektorkesehatanmerupakanbagianpentingperekonomiandiberbagainegara.Sejumlah pendapatmenyatakanbahwasektorkesehatansamasepertispons–menyerapbanyaksumberdaya nasionaluntukmembiayaibanyaktenagakesehatan.Pendapatyanglainmengemukakanbahwa sektor kesehatan seperti pembangkit perekonomian, melalui inovasi dan investasi dibidang technologibioͲmedisatauproduksidanpenjualanobatͲobatan,ataudenganmenjaminadanya populasiyangsehatyangproduktifsecaraekonomi.Sebagianwargamasyarakatmengunjungi fasilitaskesehatansebagaipasienataupelanggan,denganmemanfaatkanrumahsakit,klinikatau apotik;atausebagaiprofesikesehatan–perawat,dokter,tenagapendukungkesehatan,apoteker, ataumanajer.Karena pengambilankeputusankesehatanberkaitandenganhalkematiandan keselamatan,kesehatandiletakkandalamkedudukan yanglebihistimewadibandingdengan masalahsosialyanglainnya.
Kesehatanjugadipengaruhiolehsejumlahkeputusanyangtidakadakaitannyadengan layanankesehatan:kemiskinanmempengaruhikesehatanmasyarakat,samahalnyadenganpolusi, airkotoratausanitasiyangburuk.Kebijakanekonomi,sepertipajakmerokok,ataualkoholdapat pulamempengaruhiperilakumasyarakat. Penyebabmutakhirmeningkatnyaobesitasditengah masyarakatmencakupkesediaanmakanancepatsajiyangmurahnamuntinggikalori,penjualansoft drinksdisekolah,jugamenurunnyakebiasaanberolahraga.
Memahamihubunganantarakebijakankesehatandankesehatanitusendirimenjadi sedemikianpentingnyasehinggamemungkinkanuntukmenyelesaikanmasalahkesehatanutama yangterjadisaatini–meningkatnyaobesitas,wabahHIV/AIDS,meningkatnyaresistensiobat– sekaligusmemahanibagaimanaperekonomiandankebijakanlainberdampakpadakesehatan. Kebijakan kesehatan memberi arahan dalam pemilihan teknologi kesehatan yang akan dikembangkandandigunakan,mengeloladanmembiayailayanankesehatan,ataujenisobatyang dapatdibelibebas.Untukmemahamihaltersebut,perlumengartikanapayangdimaksuddengan kebijakankesehatan.
Apakebijakankesehatanitu?
Kebijakanseringdiartikansebagaisejumlahkeputusanyangdibuatolehmerekayang bertanggungjawabdalambidangkebijakantertentu–bidangkesehatan,lingkungan,pendidikan atauperdagangan.OrangͲorangyangmenyusunkebijakandisebutdenganpembuatkebijakan. Kebijakan dapat disusun di semua tingkatan – pemerintah pusat atau daerah, perusahan multinasionalataudaerah,sekolahataurumahsakit.OrangͲoranginikadangdisebutpulasebagai elitkebijakan–satukelompokkhususdariparapmbuatkebijakanyangberkedudukantinggidalam suatuorganisasidanseringmemilikihubunganistimewadenganparapetinggidariorganisasiyang samaatauberbeda.Misal:elitkebijakandipemerintahandapatberanggotakanparamenteridalam kabinet,yangsemuanyadapatberhubungandanbertemudenganparapetinggiperusahaanmulti nasionalataubadaninternasional,sepertiOrganisasiKesehatanDunia(WHO).
Kebijakanpublikmengacukepadakebijakanpemerintah.Sebagaicontoh:ThomasDye (2001)menyatakanbahwakebijakanumumadalahsegalasesuatuyangdipiliholehpemerintah untukdilaksanakanatautidak.Iaberpendapatbahwakegagalanuntukmembuatkeputusanatau bertindakatassuatupermasalahanjuga merupakansuatukebijakan.Misal:pemerintahAmerika terus menerus memutuskan untuk tidak menetapkan layanan kesehatan universal, tetapi mengandalkanprogrammarketͲplusuntukwargasangatmiskindanlansia65thkeatas,guna memenuhikebutuhankesehatanmasyarakatnya.
Ketika mempertimbangkan contohͲcontoh dalam kebijakan publik, pembaca harus mempertimbangkanpulapernyataanataupendapatresmiyangdikeluarkanolehsuatupemerintah ataudepartemen.Pernyataanataupendapattersebutdapatdigunakandalampencapaiantujuan tertentu(melaksanakanprogrampelaranganbertukarjarumgunamengurangiresikodiantara pengguna obat) atau menyelesaikan suatu masalah memungut tarif untuk kendaraan guna mengurangikepadatanlalulintasdidaerahperkotaan).
Kebijakan dapat mengacukepada kebijakan kesehatan atau ekonomi yang disusun pemerintahdimanakebijakantersebutdigunakansebagaibatasankegiatanatausuatuusulan tertentu–“dimulaipadatahunyangakandatang,akanmenjadisuatukebijakanuniversitasuntuk memastikanbahwaseluruhmahasiswadiwakilididewanmahasiswa”.Kadangkebijakandisebut sebagaisuatuprogram:programkesehatansekolahyangdicanangkanpemerintahdapatmemiliki sejumlahkebijakanyangberbeda:menolakcalonsiswasebelummerekamemperolehvaksin imunisasipenyakitanak,menyelenggarakanpemeriksaanmedis,mensubsidimakanansekolahdan pendidikankesehatanyangwajibdisertakandalamkurikulum.Programkesehatansekolahtersebut menjadikebijakanbagianakusiasekolah.Dalamcontohini,jelasbahwakebijakantidakhanya berpangkalpadasatukeputusansajatetapimeliputisejumlahkeputusanyangmengarahkesuatu arahtindakanyangluassepanjangwaktu.Keputusanatautindakaninidapatdisengajaatautidak sengajaterdefinisiataudianggapsebagaikebijakan.
Sepertiyangpembacaketahui,adabanyakcarayangmendefinisikankebijakan.Definisi kebijakanolehThomasDyeyangmenyatakanbahwakebijakanumumadalahapayangdilaksanakan dantidakdilaksanakanolehpemerintahtampaknyaberlawanandenganasumsiyanglebihformal bahwasegalakebijakandisusununtukmencapaisuatumaksudatautujuantertentu.
Kebijakankesehatandapatmeliputikebijakanpublikdanswastatentangkesehatan.Dalam buku ini kebijakan kesehatan diasumsikan untuk merangkum segala arah tindakan (dan dilaksanakan) yang mempengaruhi tatanan kelembagaan, organisasi, layanan dan aturan pembiayaandalamsystemkesehatan.Kebijakaninimencakupsektorpublik(pemerintah)sekaligus sektorswasta.Tetapikarenakesehatandipengaruhiolehbanyakfaktorpenentudiluarsystem kesehatan,parapengkajikebijakankesehatanjugamenaruhperhatianpadasegalatindakandan rencanatindakandariorganisasidiluarsystemkesehatanyangmemilikidampakpadakesehatan (missal:pangan,tembakauatauindustriobat).
Sepertiyangakanpembacalihat,bukuinimengambilpendapatterakhirtentangkebijakan kesehatan,danmeletakkannyadalamsuatukerangkayangmencakuppolitik.Politiktidakdapat dipisahkandarikebijakankesehatan.Jikapembacamenerapkanepidemiologi,ilmuekonomi,biologi atau profesi dan pengetahuan teknis lainnya ke dalam kehidupan sehariͲhari, politik akan mempengaruhipembaca.Takseorangpunyangtidakdipengaruhiolehpolitik.Misal:ilmuwan mungkinharusmemfokuskanpenelitianmerekapadahalͲhalyangmenarikminatpemberibiaya, daripadapertanyaanyanginginmerekaeksplorasisendiri.Dalammemberikanresep,tenaga kesehatan mungkin harus mempertimbangkan kemungkinan tuntutan yang mengundang perselisihandaripihakmanajemenrumahsakit,peraturanpemerintahdankemampuanmasyarakat untukmembayar.Paraprofesionalinimungkindidatangiolehsalesperusahaanobat(detailer)yang inginmempengaruhimerekauntukmemberikanobatdariperusahaanmereka,danmungkinsaja parasalesperusahaaninimenggunakanbentukinsentifyangberbeda.Sebagianbesarkegiatan merupakanbagiandaripasangsurutdanaruspolitik.
Dalampengembangansuatukerangkayangmengintegrasikanpolitikkedalamkebijakan, parapengkajikebijakankesehatanperlumemikirkanlebihjauhisikebijakan.Banyakbukudan makalahtentangkebijakankesehatanhanyaberfokuspadasatukebijakantertentu,meggambarkan maksuddarikebijakantersebut,strategiuntukmencapaitujuan,danapakahkebijakantersebut berhasilmencapainya.Sebagaicontoh:padatahun1990anperhatiantertujupadapembiayaan layanankesehatan,danmelontarkanpertanyaansepertiberikut:
x Kebijakanmanayanglebihbaik–menetapkantarifbagipenggunaatausistemasuransi sosial?
x Layanankesehatanumumyangmanayangseharusnyadikontrakkankepadasektor swasta?Layanankebersihandirumahsakit?Bankdarah?
x Alatkebijakanapayangdiperlukanuntukmenghadapiperubahanbesarspertiitu? Legislatif?Regulasi?Insentif?
Pertanyaandiatasadalahpertanyaan“apa”dalamkebijakankesehatan.TetapipertanyaanͲ pertanyaantersebuttidakdapatdipisahkandaripertanyaan“siapa”dan“bagaimana”:siapayang membuat keputusan? Siapa yang melaksanakan? Peraturan apa untuk menetapkan dan melaksanakannya, atau tidak diperdulikansaja? Dengan kata lain, isi kebijakan tidak dapat dipisahkandaripolitikpenyusunankebijakan.Sebagaicontoh:diUganda,padasaatPresiden mengetahuibuktibahwapemanfaatanlayanankesehatanmenurundrastissetelahditetapkannya tarif layanan kesehatan, maka Pemda membatalkan kebijakan yang dibuat oleh menteri kesehatannyayangterdahulu.UntukmemahamibagaimanaPresidenUgandamembuatkeputusan tersebut,pembacaperlumengetahuisesuatutentangkontekspolitik(akanadapemilihanumum, dankeinginanuntukmemenangkansuara);kekuatanPresidenuntukmembuatsuatuperubahan; danperanbuktidalamempengaruhikeputusan.
Kegiatan1.1
Tanpamembacabacaan,silakanmendefinisikanistilahberikut:
x policy x publicpolicy x healthpolicy
Berikanlahcontohuntuksetiapistilahtersebut!
Feedback
Policy(kebijakan)adalahkeputusanyangdiambilolehpihakͲpihakyangbertanggungjawabatas areakebijakantertentu.
Publicpolicy(Kebijakanpublik)merujukpadakebijakan–kebijakanyangdibuatolehnegaraatau pemerintah.
Healthpolicy(kebijakankesehatan)mencakuptindakanyangmempengaruhiinstitusi,organisasi, pelayanan,danupayapendanaansistemkesehatan
SegitigaKebijakanKesehatan
Kerangkayangdigunakandalambukuinimemahamipentingnyamempertimbangkanisi kebijakan,prosespenyusunankebijakandanbagaimanakekuatandigunakandalamkebijakan kesehatan.HaltersebutmengarahkepemaparanperanNegarasecaranasionaldaninternasional, serta kelompokͲkelompok yang membentuk masyarakat social secara nasional dan global, memahamibagaimanamerekaberinteraksidanmempengaruhikabijakankesehatan.Jugaberarti pemahaman terhadap proses dimana pengaruhͲpengaruh tersebut diolah (contoh: dalam penyusunan kebijakan) dan konteks dimana para pelaku dan proses yang berbeda saling berinteraksi.Kerangkaini(Gambar1.1)berfokuspadaisi,konteks,prosesdanpelaku.Kerangka tersebutdigunakandalambukukarenamembantudalammengeksplorasisecarasistematisbidang politikyangterabaikandalamkebijakankesehatandankerangkatersebutdapatditerapkandinegara denganpenghasilanrendah,menengahdantinggi.
Segitiga kebijakan kesehatan merupakan suatu pendekatan yang sudah sangat disederhanakanuntuksuatutatananhubunganyangkompleks,dansegitigainimenunjukkankesan bahwakeͲempatfaktordapatdipertimbangkansecaraterpisah.Tidakdemikianseharusnya!Pada kenyataannya,parapelakudapatdipengaruhi(sebagaiseorangindividuatauseoranganggotasuatu kelompokatauorganisasi)dalamkonteksdimanamerekatinggaldanbekerja;konteksdipengaruhi olehbanyakfaktor,seperti:ketidakͲstabilanatauideologi,dalamhalsejarahdanbudaya;serta proses penyusunan kebijakan – bagaimana isudapatmenjadisuatu agenda kebijakan, dan bagaimanaisutersebutdapatberharga–dipengaruhiolehpelaksana,kedudukanmerekadalam struturkekuatan,normadanharapanmerekasendiri.Danisidarikebijakanmenunjukansebagian atauseluruhbagianini.Jadi,segitigatersebuttidakhanyamembantudalamberpikirsistematis tentangpelakuͲpelakuyangberbedayangmungkinmempengaruhikebijakan,tetapijugaberfungsi sepertipetayangmenunjukkanjalanͲjalanutamasekaligusbukit,sungai,hutan,jalansetapakdan pemukiman.
Gambar1.1SegitigaAnalisisKebijakan;Sumber:WaltandGilson(1994)
Actor
x Individu
x Grup
x Organisasi
Konteks
ParaPelakuPenyusunKebijakan
SepertiyangpembacalihatdalamGambar1.1.,pelakuberadaditengahkerangkakebijakan kesehatan. Pelaku dapat digunakan untukmenunjuk individu (seorangnegarawan– Nelson Mandela,mantanPresidenAfrikaSelatan,misal),organisasisepertiWorldbankatauperusahaan multiͲnasionalsepertiShell,ataubahkansuatuNegaraataupemerintahan.Namun,pentinguntuk dipahamibahwaitusemuaadalahpenyederhanaan.Individutidakdapatdipisahkandariorganisasi dimanamerekabekerjadansetiaporganisasiataukelompokdibangundarisejumlahorangyang berbeda,yangtidaksemuanyamenyuarakanhalyangsama,yangmasingͲmasingmemilikinorma dankepercayanyangberbeda.
DalambabͲbabselanjutnya,pembacaakanmelihatbanyakpelakuyangberbedabeserta carauntukmembedakanmerekasupayadapatmengkajisiapayangmemilikipengaruhdalamproses kebijakan.Sebagaicontoh:adabanyakcarauntukmenggambarkankelompokͲkelompokdiluar daerah.Dalamhubunganinternasional,adakebiasaanuntukmembicarakanpelakuͲpelakunon pemerintah.Ilmuwanpolitikmenganggapnyasebagaikelompokyangberkepentingandankelompok yangmenekan.Dalamperkembanganliteratur,kelompokͲkelompokiniseringdisebutorganisasi sosialmasyarakat (organisasiyangberdiridiantarapemerintahdanindividu/keluarga).Yang membedakandaripelakupemerintahadalahmerekatidakmencarikekuatanpolitikyangformal untukdirimerekasendiri,meskipunmerekabenarͲbenaringinmempengaruhimerekayangmemiliki kekuasanpolitiksecaraformal.
Terkadangsejumlahkelompokyangberbedaberkumpuluntukmenunjukkansikapmereka terhadapisutertentu–disebutsebagaigerakansosialataugerakanmasyarakat.Sebagaicontoh, gerakan yang dilakukan oleh kelompokͲkelompok yang berbeda di tahun 1980an membuat perubahanpolitikdalamrezimsosialisdiEropaTimur.Banyakgerakansocialyangberjuanguntuk kemerdekaan,otonomiataumelawanrezimpolitiktertentu(gerakanZapatistadiProvinsiChiapas, Mexico,adalahbagiandarisuatugerakandiseluruhAmerikaLatinuntukmempertahankanhak pendudukasli).
Parapelakuiniberusahauntukmempengaruhiprosespolitikditingkatlokal,nasional,atau internasional.Seringkalimerekamerupakanbagianjaringanyangseringdisebutsebagaipartner, untukmengkonsultasikandanmemutuskankebijakandiseluruhtingkatanini.Ditingkatlokal, sebagaicontoh,pekerjakesehatanmasyarakatdapatbekerjadenganpegawailingkungan,guru sekolahsetempat,danbahkanperusahaansetempat.Dalamsisispektrumyanglain,parapelakuini dapatpuladihubungkandenganpelakulainantardaerah,sebagaicontoh,merekabisamenjadi anggotajaringankerjaantarpemerintahan(yakni:pejabatpemerintahandalamsatudepartemen daripemerintahansuatunegara,mengambilpelajarandaripilihanͲpilihanyangdiambilolehpejabat pemerintahandarisatuNegarayanglain);ataumerekabisasajamenjadibagiandarikomunitas kebijakan–jaringanprofessionalyangsalingbertemudalamforumilmiahataubekerjasamadalam proyekpenelitian.Yanglainmungkinmembentukjaringanisu–bertindakbersamadalamsatuisu tertentu.DiBab6pembacaakanbelajarbanyakmengenaiperbedaandiantarakelompokͲkelompok inibesertaperanmerekadalamproseskebijakan.
pengertianbahwakekuasaanparapelaku(pejabat)terikatdalamstukturorganisasimerekasendiri. PembacaakanmemahamilebihdalamtentangpengertiankekuasaandalamBab2tetapibukuini berpendapatbahwakekuasaanadalahhasildarihubunganantaralembagadanstruktur.
Kegiatan1.2
Buatlahdaftarperbedaanactor(pelaku)yangmungkinterlibatdalamkebijakankesehatanterkait denganHIV/AIDS.MasukkanpelakuͲpelakutersebutdalamkelompokyangberbeda.
Feedback
Pembacadapatmengelompokkanpelakudenganberbagaicaradandaftartersebutmungkinspesifik untukdaerahtertentudandapatberubahsepanjangwaktu.Contohdibawahinimungkinsesuai tapisetidaknyadapatmemberikanidemengenaipengkategoriandanpelaku–pelakuyangterlibat. Jangan khawatirjikapembacatidakmengetahuikarenaketeranganselanjutnyaakanpembaca dapatkanpadababberikutnya.
x Pemerintah(menterikesehatan,menteripendidikan,menteritenagakerja)
x NGO,NonͲGvermentalorganizations,Internasional(MedecinsSansFrontieres,Oxfam)
x NGOnasional
x Kelompok–kelompokterkait(TreatmentActionCampaign)
x Organisasiinternasional(WHO,UNAIDS,WorldBank)
x Agenbilateral(DFID,USAID,SIDA)
x Organisasipendonor(theGlobalFund,PEPFAR)
x Perusahaanpribadi(AngloͲAmerican,Heineken,Merck)
FaktorKontekstualyangMempengaruhiKebijakan
Konteks mengacu ke faktor sistematis – politk, ekonomi dan social, national dan internasional–yangmungkinmemilikipengaruhpadakebijakankesehatan.Adabanyakcarauntuk mengelompokkanfaktoͲfaktortersebut,tetapiLeichter(1979)memaparkancarayangcukup bermanfaat:
x Faktorsituasional, merupakan kondisiyangtidakpermanenatau khususyangdapat berdampakpadakebijakan(contoh:perang,kekeringan).HalͲhaltersebutseringdikenal sebagai‘focusingevent’(lihatBab4).Eventinibersifatsatukejadiansaja,seperti:terjadinya gempayangmenyebabkanperubahandalamaturanbangunanrumahsakit,atauterlalu lamaperhatianpublikakansuatumasalahbaru.Contoh:terjadinyawabahHIV/AIDS(yang menyitawaktulamauntukdiakuisebagaiwabahinternasional)memicuditemukannya pengobatanbarudankebijakanpengawasanpadaTBCkarenaadanyakaitandiantarakedua penyakittersebut–orangͲorangpengidapHIVpositiflebihrentanterhadapberbagai penyakit,danTBCdapatdipicuolehHIV.
obatͲobatan bagi para lansianya, karena kebutuhan mereka akan meningkat seiring bertambahnyausia.Perubahanteknologimenambahjumlahwanitamelahirkandengan sesar dibanyak negara. Diantara alasanͲalasan tersebut terdapat peningkatan ketergantunganprofesikepadateknologimajuyangmenyebabkankeenggananparadokter danbidanuntukmengambilresikodanketakutanakanadanyatuntutan.Dantentusaja, kekayaannasionalsuatunegaraakanberpengaruhkuattehadapjenislayanankesehatan yangdapatdiupayakan.
x Faktorbudaya,dapatmempengaruhikebijakankesehatan.Dalammasyarakatdimanahirarki mendudukitempatpenting,akansangatsulituntukbertanyaataumenantangpejabattinggi atau pejabat senior. Kedudukan sebagai minoritas atau perbedaan bahasa dapat menyebabkankelompoktertentumemilikiinformasiyangtidakmemadaitentanghakͲhak mereka,ataumenerimalayananyangtidaksesuaidengankebutuhankhususmereka.Di beberapanegaradimanaparawanitatidakdapatdenganmudahmengunjungifasilitas kesehatan(karenaharusditemaniolehsuami)ataudimanaterdapatstigmatentangsuatu penyakit(missal:TBCatauHIV),pihakyangberwenangharusmengembangkansistem kunjungan rumah atau kunjungan pintu ke pintu. Faktor agama dapat pula sangat mempengaruhikebijakan,sepertiyangditunjukkanolehketidakͲkonsistennyaPresident GeorgeW.Bushpadaawaltahun2000Ͳandalamhalaturansexualdenganmeningkatnya pemakaiankontrasepsiatauakseskepenggugurankandungan.Haltersebutmempengaruhi kebijakandiAmerikadannegaralain,dimanaLSM layanankesehatanreproduksisangat dibatasiataudanadaripemerintahAmerikadikurangiapabilamerekagagalmelaksanakan keyakinantradisibudayaPresidentBush.
x Faktorinternasionalatauexogenous,yangmenyebabkanmeningkatnyaketergantungan antarnegaradanmempengaruhikemandiriandankerjasamainternasionaldalamkesehatan (lihatBab8).Meskipunbanyakmasalahkesehatanberhubungandenganpemerintahan nasional,sebagiandarimasalahitumemerlukankerjasamaorganisasitingkatnasional, regionalataumultilateral.Contoh,pemberantasanpoliotelahdilaksanakanhampirdi seluruhduniamelaluigerakannasionalatauregional,kadangdenganbantuanbadan internasionalsepertiWHO.Namun,meskipunsatudaerahtelahberhasilmengimunisasi polioseluruhbalitanyadantetapmempertahankancakupannya,viruspoliotetapbisa masukkedaerahtersebutdibawaolehorangͲorangyangtidakdiimunisasiyangmasuklewat perbatasan.
ContohmenarikbagaimanakonteksmempengaruhikebijakandipaparkanolehShiffman danrekannya(2002).MerekamembandingkanhakreproduksidiSerbiadanCroatia,dimana,setelah pemerintahan federal Yugoslavia terpecah, pemerintah menganjurkan para wanitanya untuk memilikilebihbanyakanak.Penulisberpendapatbahwakebijakanyangmendukungkelahiran disebabkanolehkeyakinanparaelitdikeduanegarabahwaketahanannasionalsedangdiujung tanduk.Keyakinanparaelitinidisebabkanolehbeberapafaktor:salahsatunyaadalahpergeseran darifilosofisosialismengenaiemansipasiwanitakeideologiyanglebihnasionalis.Faktoryanglain adalahperbandinganyangdibuatolehkalanganelitantaratingkatkesuburanyangrendahdiantara sukuSerbdiSerbiadansukuCroatsdiCroatia,dengantingkatkesuburanyanglebihtinggidi kelompoksukulainyangterdapatdiduanegara.
Untukmemahamibagaimanakebijakankesehatanberubah,atautidak,mempunyaiarti kemampuanuntukmengkajikontekdimanakebijakantersebutdibuat,danmencobamenilaisejauh manajenisͲjenisfaktortersebutdapatmempengaruhikebijakanyangdihasilkan.
KegiatanI.3
PikirkantentangkebijakanHIV/AIDSyangdilaksanakandinegarapembacamasingͲmasing. SebutkanfaktorͲfaktorkontekstualyangmungkinmempengaruhicarabagaimanakebijakanitu dikembangkan.IngatbahwafaktorͲfaktorkontekstualtelahdibedakanmenjadiempatfaktoryang berbeda.
Feedback
Jelas bahwa masingͲmasing konteks memiliki sifat yang khusus, tetapijenisfaktor kontekstualyangmungkinakanpembacaidentifikasiadalah:
Situasional
x PerdanamenteriataupresidenyangbarusajaberkuasadanmemutuskankebijakanAIDS sebagaiprioritas
x KematianseseorangyangterkenalkarenaAIDS
Struktural
x PeranmediaatauLSMdalammempublikasikan(atautidak)wabahAIDS–yangberkaitan dengantingkatandimanasistempolitikterbukaatautertutup
x BuktimeningkatnyaangkakematiankarenaAIDSyangdipublikasikan–mungkinhanya dipublikasikandiantarakelompoktertentusepertitenagakesehatan
Budaya
Gerakandarikelompokkeagamaan–baikyangpositifmaupunnegative–terhadap penderitaHIV/AIDSatauperilakuseksual
Internasional
Perandonorinternasional–sumberdanaekstrayangdiperolehmelaluiinsentifglobal sepertiGlobalFunduntukAIDS,TBdanMalaria.
ProsesPenyusunanKebijakan
Prosesmengacukepadacarabagaimanakebijakandimulai,dikembangkanataudisusun, dinegosiasi,dikomunikasikan,dilaksanakandandievaluasi.Pendekatanyangpalingseringdigunakan untukmemahamiproseskebijakan adalahdenganmenggunakanapayangdisebut ‘tahapan heuristiks’ (Sabatier dan JenkinsͲSmith 1993).Yang dimaksuddisini adalah membagi proses kebijakan menjadi serangkaian tahapan sebagai alat teoritis, suatu model dan tidak selalu menunjukkan apa yang sebenarnya terjadi didunia nyata. Namun, serangkaian tahapan ini membantuuntukmemahamipenyusunankebijakandalamtahapanͲtahapanyangberbeda:
x Identifikasimasalahdanisu:menemukanbagaimanaisu–isu yangadadapatmasuk kedalamagendakebijakan,mengapaisu–isuyanglainjustrutidakpernahdibicarakan. DalamBab4pembacaakanmengetahuitahapinidenganlebihrinci.
x Perumusankebijakan:menemukansiapasajayangterlibatdalamperumusankebijakan, bagaimana kebijakan dihasilkan, disetujui, dan dikomunikasikan. Peran penyusunan kebijakandalampemerintahandibicarakanpadaBab5sertapihakͲpihakyangterkait dibahaspadabab6
x PelaksanaanKebijakan:tahapiniyangpalingseringdiacuhkandanseringdianggapsebagai bagianyangterpisahdarikeduatahapyangpertama.Namun,tahapiniyangdiperdebatkan sebagaitahapyangpalingpentingdalampenyusunankebijakansebabbilakebijakantidak dilaksanakan,ataudirubahselamadalampelaksanaan,sesuatuyangsalahmungkinterjadi– danhasilkebijakantidaksepertiyangdiharapkan.isuinidibahasdalamBab7.
x Evaluasikebijakan:temukanapayangterjadipadasaatkebijakandilaksanakan–bagaimana pengawasannya, apakah tujuannya tercapai dan apakah terjadi akibat yang tidak diharapkan.Tahapaninimerupakansaatdimanakebijakandapatdiubahataudibatalkan sertakebijakanyangbaruditetapkan.Bab9akanmembahastahapini.
Adasejumlahperingatandalampenggunaankerangkayangbergunadansederhanaini. Pertama,proseskebijakanterlihatsepertiprosesyanglinier–dengankatalain,prosesiniberjalan denganmulusdarisatutahapketahapyanglain,daripenemuanmasalahhinggakepelaksanaan danevaluasi.Namun,sebenarnyajarangterlihatjelassebagaisuatuproses.Mungkinpadasaat tahappelaksanaan masalahbaruditemukanataukebijakanmungkindiformulasikantetapitidak pernahmencapaitahappelaksanaan.Dengankatalain,penyusunankebijakanjarangmenjadisuatu prosesyangrasional–iterativedandipengaruhiolehkepentingansepihak–i.e.pelaku.Banyakyang sependapatdenganLindblom(1959)bahwaproseskebijakanadalahsesuatuyangdicampuraduk olehparapenyusunkebijakan.PerihaliniakandibahaslebihmendalamdalamBab2.
Namun,tahapheuristicstelahberlangsungsekianlamadantetapbermanfaat.Tahapini dapatdigunakanuntukmengkajitidakhanyakebijakantingkatnasionaltetapijugainternasional gunamemahamibagaimanakebijakandisebarkankeseluruhdunia.
KegiatanI.4
RingkasanmengenaipasangsurutnyakebijakantentangTBCyangdirangkumolehJessica OgdendanrekanͲrekannya(2003)menggambarkanadanyatahapanyangberbedadalamproses kebijakandimanamemperhatikanpulakonteks,pelakusertaproses:
2. Prosesapayangandatemukan?
3. Apayangdapatpembacabedakandalamkonteks?
4. Dibagianapaisi(konten)berperandalampenetapankebijakan?
MemasukkanTBpadaagendakebijakandanmenyusunkebijakanDOTS
1970:masaketidakͲpeduliandankepuasaan
Selama tahun 1970, program pemberantasan TB dilaksanakan di banyak negara berpendapatanpendudukrendahdanmenengah,denganmencapaihasilyangbiasasaja.Hanyaada satuLSMinternasional,InternationalUnionAgainstTuberculosisandLungDisease(IUATLD),yang berusahamencarijalanuntukmeningkatkanprogramTB,sebagianbesarmelaluiupayayang dilakukanolehsalahsatudokterumumyangbergabungdalamLSMtersebut,KarelStyblo.Sejak awal1980an,StyboandIUATLDberusahauntukmengembangkansuatustrategipengawasan denganmenggunakanpengobatanjangkapendek(6bulan)yangdapatdilaksanakandanefektifdi negaraberkembang.PadasaatprogrampemberantasanTBmasihmenggunakanpengobatan denganjangkawaktulebihlama,sedangkankomunitaskesehatanmasyarakattidaksetujudengan
bestpracticedalampengobatanTB.
Selain itu, konteks kebijakan kesehatan internasional pada tahun 1970an menolak pengembanganpendekatanvertikalyangdilakukanolehIUATLDdalamPemberantasanTB.Masaini adalahsaatWHO,khususnyaDirektorJenderal,HalfdanMahler,mencanangkantujuanKesehatan untukSemuaTahun2000’.Tujuaniniakandicapaimelaluigerakanuntukmengembangkandan mengintegrasikanlayanankesehatandasardinegaramiskin.Kesehatanmenekankanpadaintegrasi keluargaberencanadanimunisasidalamlayanankesehatan,bukanpadapenetapanprogram vertikal(khusus)pemberantasanpenyakit.
AkhirTh1980an:masakelahirankembalidanmasamelakukanpercobaan
MinatdanperhatiankembalidiberikanpadaprogramTBmulaipertengahan1980Ͳanoleh negaraͲnegaraindustripadasaatterjadipeningkatanjumlahkasusdanjumlahpenyakitakibat penggunaanobat.PadasaatitusebagianorangpercayabahwaTBmerupakanpenyakitmasalalu. TerdapatpeningkatanbuktibahwaTBdanHIV/AIDSsalingterkait,danbanyakkematiankarenaTB dihubungkandenganHIV.
SejumlahbadaninternasionalmengawaliprosesmenjadikanTBsebagaiagendakebijakan kesehataninternasional.Worldbankmembuatsuatukajianterhadapsejumlahintervensikesehatan yang berbeda sebagai bagian dari pengkajian prioritas sektor kesehatan, dan menjadikan PemberantasanTBsebagaiintervensidenganefektifitasbiayayangtinggi.KomisiAdHocBidang Penelitian Kesehatan (yang terdiri dari ahliͲahli kesehatan masyarakat terkemuka, dengan bersekretariatdiUniversitasHarvard)jugamenilaiTBsebagaipenyakityangtidakdiperdulikan.Para anggotakomisitersebutbertemuStyblo,danterkesandenganpendekatanyangdilakukannya.WHO memperluasUnitTBͲnya,danmenugaskanArataKochi,mantanpejabatUNICEFͲsebagaikepala unitTByangbaru.Salahsatudaritugaspertamanyaadalahsebagaitenagaahliuntukadvokasidan komunikasi.
Tahun1990Ͳan:Advokasimembukakesempatan
limakomponen:terapipengamatanlangsung(dimanapetugaskesehatanmengawasipasienyang sedangmengkonsumsiobat);pengujiandahak;sistempencatatanpasien;penyediaanobatyang efektif;dankomitmenpolitik.
Proses pemberian sebutan baru ini mengejutkan komunitas akademik dan ilmiah. Kesenjanganterjadiantaraahlipolitikdanoperasionalyangmenginginkandiberlakukannyastrategi baru(yangmenekankanpentingnyapengembanganvaksindanobatbaruuntukTB)sertaahliteknis danilmiah(yangsebagianbesarmerupakankomunitasakademik)yangmenyatakanbahwastrategi WHOyangbarutidakhanyaterlalumenyederhanakanpenangananTBtetapijugamengurangi pendanaanuntukpengembanganpenelitian.Ahlilaintidaksependapatdenganapayangawalnya dianggap sebagai kebijakan yang sangat autokratik, yang membatasi kesempatan untuk membicarakancara–caraalternatifuntukmengendalikanTB.
Feedback
1.PembacatelahmengenalipelakuͲpelakuberikut:
a)KarelStyblo,HaalfdanMahler,ArataKochi(besertaorganisasidimanamerekabekerjayang telahmeletakkandasaruntukpengaruhmereka:IUATLD,WHO,UNICEF).
b)Ahliadvokasidankomunikasiyangtidakdisebutnamanya c)Worldbank,KomiteAdHocBidangPenelitianKesehatan
d) Jaringan:komunitaskesehatanmasyarakat,ahliTB,ahliteknisdanilmiahyangberminat dalampenelitianobatdanvaksinbaruuntukTB.
2.Proses
Ceritainidibagaidalamdekadeyangmenunjukkantahaptidakdihiraukanpadatahun 1970an(dimanaprogramTBdilaksanakandibanyaknegaratetapitidakadaperhatianuntuk memperbaikidampaknya);suatutahapdimanamasalahditemukanpadatahun1980Ͳanyang menghubungkan wabah HIV/AIDS dengan meningkatnya kasus TB melalui penelitian dan pengalaman. Kemudian disusunnya agenda pada tahun 1990Ͳan dimana gerakan publik mengembalikanTBpadaagendakebijakaninternasional.
3.Konteks
Sejumlahhalyangbisapembacamasukkandalamkonteksadalah:kepuasaandiridinegara industrisampaidenganakhirtahun1980Ͳan,karenaTBdianggaptelahdiberantas.Halinitidaklah benardinegaraberpenghasilanrendah,sebagiandisebabkanolehhubunganantaraTBdan kemiskinan.PembacabisamenyebutkanbahwaWHOsedangmencanangkankebijakan‘Kesehatan untukSemua’yangdimaksudkanuntuklayanankesehatanterpadu,danmenolakprogramkhusus sertavertikaldalamrancanganprogramTByangdulu.
4.Konten(isi)
PembacamungkintelahmencatatkontenteknisdalamkebijakanTBsepertipemberian obatjangkapendek.PembacamungkinjugasudahmencatatkepanjangandariDOTSbeserta perbedaanͲperbedaanyangdimilikinya.
MenggunakanSegitigaKebijakanKesehatan
Pembacabisamenggunakansegitigakebijakankesehatanuntukmengkajiataumemahami kebijakantertentuataupembacadapatmenerapkannyauntukmerencanakansuatukebijakan khusus.Yangpertamatadimengacukepadapengkajiankebijakan,sedangkanyangkeduamengenai pengkajianuntukkebijakan.
Pengkajiankebijakanpadaumumnyabersifatretrospektif–pengkajianinimelihatkembali penentuankebijakan(bagaimanakebijakandapatdimasukkankedalamagenda,bagaimanaawal danperumusannya,apaisikebijakantersebut(konten).Pengkajianinijugameliputievaluasidan monitoringkebijakan–apakahdapatmencapaitujuan?Apakahdapatdianggapberhasil?
Pengkajianuntukkebijakanbiasanyabersifatprospektif–pengkajianyangmelihatke depandanmencobauntukmengantisipasiapayangakanterjadijikasuatukebijakantertentu dilaksanakan.Pengkajianinimemberikanpemikiranstrategisuntukmasamendatangdandapat mengarah ke advokasi dan lobi kebijakan. Sebagai contoh: sebelum pemerintah Inggris mengeluarkanperaturantentangpenggunaansabukpengamanmobilyangwajibuntukmengurangi angkakematiankarenakecelakaan,pemerintahInggrismengadakankampanyependidikannasional untuk mempengaruhi masyarakat pada bukti yang menunjukkan bahwa sabuk pengaman mengurangikematiandanpemerintahjugamengkonsultasipihakkepolisiandanperusahaanmobil sebelumkebijakantentangpemakaianwajibsabukpengamandanpihakkepolisianmenjamin pelaksanaannya.PadaBab10pembacaakanmempelajarisejumlahmetode,sepertipengkajian pemegangkeputusan,gunamembantudalamprospektifperencanaankebijakan.
Sebuahcontohtentangbagaimanapengkajiankebijakandapatmembantudalamtindakan untukkebijakandapatdilihatdalampenelitianyangdilakukanolehMcKeeetal.(1996)dimana merekamembandingkankebijakanyangdilaksanakandisejumlahnegaraberpenghasilantinggi dalampencegahankematianbayimendadak–kadangdisebutdengan‘cotdeaths’.Penelitiantelah menemukanbahwakematiansemacaminidapatdihindaridenganmenidurkanbayiterlentang. Penelitian tersebut menunjukkan bahwa bukti telah ditemukan awal tahun 1980Ͳan tetapi dilaksanakanbeberapatahunkemudiandansejumlahnegaratidaksegeramenetapkancarainiagar supayadapatmendorongparaorangtuauntukmenidurkanbayimerekaterlentang.Penelitian tersebut menyebutkan bahwa bukti statistik dianggap tidak penting, sama halnya dengan pemerintahdibanyaknegarayangtidaktanggapakanadanyaangkakematianbayimendadakyang selalumeningkatmeskibanyakbuktidisekitarmereka.Sebaliknya,merekalebihmenekankanpada programͲprogramyangdisiarkanmedia,sertakegiatandanfeedbackolehLSMyangdianggaplebih penting.Pelajaranyangdapatdiambiltentangkebijakantergantungpadasistempolitik:dalam pemerintahanfederal,nampaknyaadapenyebarankewenangan,kegiatanpusatsulitdilaksanakan. Halinidapatdiatasidengankampanyeregionalyangterorganisasibaik,sertamengajakLSMdan media untuk ikut memperhatikan isu tersebut. Di sebuah negara, layanan statistik yang terdesentralisasi mengakibatkan kelambatan dalam memperoleh data kematian. Akibatnya pengenalanmasalahmemerlukanwaktulebihlama.Penulismenyimpulkanbahwamasihbanyak negarayangharusmengkajikembalitatananmerekadalammenghadapibuktitantangankesehatan masyarakat.
Ringkasan
kebijakanyangsudahada.Banyakkonsepyangsudahpembacaketahuiiniakandiperluasdandiberi gambaranyanglebihdalambabͲbabselanjutnya.
Referensi
AdersonJ(1975).PublicPolicyMaking.London:Nelson
DyeT(2001).TopDownPolicymaking.London:ChathamHousePublisher
LeichterH(1979).AComparativeApproachtoPolicyAnalysis:HealthCarePolicyinFourNation. Cambridge:CambridgeUniversityPress
LevineP(2003).Prostitution,RaceandPolitics:PolicingVeneralDiseaseintheBritishEmpire.New York:Routlege
LindblomCE(1959).Thescienceofmuddlingthrough.PublicAdministrativeReview19:79Ͳ88 McKeeM,FulopN,BouvierP,HortA,BrandH,RasmussenR,KohlerL,VarsovskyZdanRosdhlN
(1996).Preventingsuddeninfantdeaths–theslowdiffussinofanidea.HealthPolicy37: 117Ͳ35
OgdenJ,WaltGdanLush(2003).ThePoliticsof‘branding’inpolicytransfer:ThecaseofDOTSfor tuberculosiscontrol.SocialScienceandMedicine57(1):163Ͳ72
SabatierPdanJenkinsͲSmithH(1993).PolicyChangeandLearning.Boulder,CO:WestviewPress ShiffmanJ,SkarbaloMdanSuboticJ(2002).ReproductiverightsandthestateinSerbiaandCroatia.
SocialScienceandMedicine54:625Ͳ42
WatlG(1994).HealthPolicy:AnIntroductiontoProcessandPower.London:ZedBooks
WaltGdanGilsonL(1994).Reformingthehealthsectorindevelopingcountries:Thecentralroleof policyanalysis.HealthPolicyandPlanning9:353Ͳ70
Chapter
2
Kekuasaan
dan
Proses
Kebijakan
Sekilas
Dalambabinipembacaakanmempelajarimengapapemahamanmengenaikekuasaan bersifatfundamentaldalampengkajiankebijakan.Disampingituakandipaparkansejumlahteori yangdiharapkanmembantupembacamemahamihubunganantarakekuasaandanproseskebijakan. Penjelasan tersebut meliputi kekuasaan, pembagian kekuasaan di tengah masyarakat dan bagaimanapemerintahmembuatkeputusan.Pemaparanteoritisiniakanmenjelaskanmengapa pembuatankeputusantidakhanyasekedarprosesrasionaltetapilebihmenyerupaihasilperjuangan kelompokͲkelompokpelakuyangsalingbersaing.
TujuanPembelajaran
Padaakhirbabini,pembacadiharapkanmampuuntuk:
x Membedakantigadimensikekuasaandanmenerapkannyapadapenyusunankebijakan kesehatan
x MembandingkanteoriͲteoriyangmembahaspembagiankekuasaandimasyarakatdan memahamiterhadapyangmenentukankebijakankesehatan
x Mendefinisikansistempolitik,membedakanjenisͲjeniskekuasaanyangberbeda,serta memahamiimplikasikeikutsertaandalampenyusunankebijakan
x MembandingkanteoriͲteoripembuatankeputusanyangdidasarkanpadaperankekuasaan dalamproseskebijakan.
Istilah
Authority(kewenangan):kekuasaanmengacukepadakemampuanuntukmempengaruhioranglain, sedangkankewenanganmengacukepadahakuntukmelakukankekuasaantersebut
Boundedrationality(rasionalitasterbatas):pembuatkebijakanyangberupayauntukselalurasional tetapitidakdapatmembuatkeputusanyangmemuaskan,karenakurangnyapengetahuan.
Elitism:teori yang mengatakan bahwakekuasaanberpusat padakelompokminoritasdalam masyarakat.
Government(pemerintah):lembagasertatatacarauntukmembuatdanmelaksanakanperaturan sertakeputusanbersamalainnya.Dalamkonsepyanglebihsempitdarisuatunegara(bagian)yang meliputilembagaperadilan,militerdankeagamaan.
Incrementalism:teoriyangmenyebutkanbahwakeputusanditetapkantidakmelaluiprosesrasional tetapimelaluipenyesuaianͲpenyesuaiankecildalamstatusquokenyataanpolitik.
Pluralism(pluralisme):teoriyangmenyebutkanbahwakekuasaandisebarsecaraluasdalam masyarakat.
Rasionalisme:Teoriyangmenyebutkanbahwakeputusankeputusandibuatmelaluiprosesrasional denganmempertimbangkansemuakemungkinanbesertakonsekuensinyadankemudianmemilih diantaraalternatifyangterbaik.
Sovereignty(kedaulatan):mencakupperaturanataupengendalianyangutama,comprehensif, terbaikdaneksklusif.
State(negara/negarabagian):suatukesatuanlembagayangmemilikikedaulatanatassatudaerah teritorialtertentu.
Pendahuluan
Pembacaakanmenyadaribahwakekuasaandilaksanakansebagaiarahberbagaiaspek kehidupansehariͲhari.Dalambabberikutpembacaakanmempelajariperubahanperandarinegara danreformasiakhirabad20yangditujukanuntuk“mengembalikankembali”negarayangditentang olehbanyakpelakudibanyaknegara.Penolakaninitidakmengejutkankarenapenyusunankebijakan merupakanperjuanganantarkelompokdengankepentinganuntukbersaing,sebagianmendukung perubahandansebagianyanglainmenolak,tergantungpadakepentinganatauidealismemereka. Sebagai contoh: ekonomkesehatan berharap membatasi otonomiprofesimedis agar dapat mengendalikanpolapengeluaran.Namun,reformasisemacamituseringditentangolehpadadokter –sebagiandarimerekaakanberpendapatbahwapembatasaninidapatmerampasotonomiprofesi merekadansebagianyanglainakanberpendapatbahwapembatasaninidapatmempengaruhi pendapatanmereka.Olehkarenaitu,penyusunankebijakanseringdiwarnaiolehkonflikkarena perubahanyangdiusulkanataudiusahakanmengancamstatusquo.Hasildarikonfliktergantung padakeseimbangankekuasaanantaraparaindividudankelompokyangterlibatsertaprosesatau peraturanyangditetapkanuntukmenyelesaikankonfliktersebut.Olehkarenanya,memahami penyusunan kebijakan memerlukan pemahaman terhadap sifat alami kekuasaan, bagaimana pendistribusian,dancarapelaksanaannya.
Babini meringkassejumlahteori yang membantu pemahaman terhadap hubungan kekuasaandanpenyusunankebijakankesehatan.Meskipunteoriyangberbedaterbuktibenardalam beberapasituasi,tapikembalikepembacasendiriuntukmenentukanteorimanayangpalingsesuai karenanampaknya semua tergantungpada cara pandangmasingͲmasing.Pertama, arti dari kekuasaantelahdijelaskan.Kemudian,sejumlahteoritentangpembagiankekuasaandipaparkan– khususnyayangmembandingkanpluralismedanbentukͲbentukelitisme.Selanjutnya,kamiberalih kebagaimanakebijakandisusundalamsistempolitikagardapatmenjelaskankeadaankalangan pluralisdanelityangmemilikikebenaranmasingͲmasingsesuaidenganisidankontekskebijakan. Sehubungandenganperanyangdimainkankekuasaandalampenyusunankebijakan,pembaca akhirnyaakanmempelajarisampaibatasmanapembuatankeputusanmerupakansuatuprosesyang rasionalatausesuatuyangmengorbankanpenyebabdemikekuasaan.
Babini memperdalampemahamanpembaca terhadap dimensi prosesdarisegitiga kebijakandanmendasaripengkajianmendalamtentangpenentuanagendasertaperumusan, pelaksanaandanevaluasikebijakan.BabinijugamembahaspelakuͲpelakutertentudalamartiyang lebihluas,khususnyanegara,organisasikelompokberkepentingan,danparapembuatkeputusan peroranganyangmemilikikekuasaandanmelaksanakannyadalamproseskebijakan.
Apakahkekuasaanitu?
KekuasaandilaksanakanpadasaatAmemintaBmelakukansesuatuyangtidakakandilakukanB sebelumnya.SiAdapatmeraihtujuanakhiratasBinimelaluibeberapacarayangdikategorikan menjaditigadimensikekuasaan:kekuasaandalampengambilankeputusan,kekuasaanuntuktidak membuatkeputusan;dankekuasaansebagaipengendalianpikiran.
KekuasaansebagaiPengambilanKeputusan
Kekuasaan dalampengambilan keputusanmenekankan pada tindakanindividuatau kelompokyangmempengaruhipemutusankebijakan.PenelitianRoberDahl,WhoGoverns?(Siapa yangberkuasa?),melihatkepadasiapayangmembuatkeputusanpentingatasisuͲisuyangterjadidi NewHaven,Connecticut,Amerika(Dahl,1961).Iamenyimpulkantentangsiapayangberkuasa dengan mengkaji preferensi (keinginan) kelompok Ͳ kelompok berkepentingan dan membandingkannyadenganhasilkebijakan.Iamenemukanbahwaadaperbedaansumberdaya yangmemberikekuasaankepadawargamasyarakatdankelompokberkepentingandansumber dayainitidakdidistribusikandenganmerata:meskisejumlahindividumemilikikekayaansumber dayapolitik,merekamenjadimiskindalamaspeklainnya.Adapenemuanbahwaindividudan kelompokyangberbedamampuuntukmemberikanpengaruhpadaisukebijakanyangberbeda.Atas penemuanͲpenemuantersebut,DahlmenyimpulkanbahwakelompokͲkelompokmasyarakatyang berbeda,termasukkelompokyanglemah,dapat“menekan”kedalamsistempolitikdanmenguasai parapembuatkeputusansesuaidenganpreferensi(keinginan)mereka.Meskihanyasedikitorang yangberkuasalangsungataskeputusanͲkeputusankunci,yangdiartikansebagaikeberhasilanatau memvetousulankebijakan,kebanyakanorangmemilikikekuasaantidaklangsungmelaluikekuatan suara(vote).
Apayangdimaksuddengansumberdayapolitik?MenurutdaftarpanjangtentangasetͲ asetkemampuan,Dahlmengambilstatussosial,aksesterhadapuang,pinjamandankekayaan, fasilitasͲfasilitasresmisepertimemilikikantor,pekerjaan,danpengendalianinformasiyangpenting dalamarenapolitikini.Banyaknyasumberdayayangdimilikiparapelakukebijakankesehatan berbedaͲbeda–danakanberfungsidalamdalamisidankontekskebijakantertentu.
Kekuasaansebagaibahanpengambilankeputusan
PemberikritikataspengkajianDahlmengatakanbahwapengkajiannyatersebuthanya berfokuspadaisuͲisukebijakanyangdapatdiamatidantidakmemperhatikandimensikekuasaan lainyangpentingkarenapengkajiannyatersebutmelupakanadanyakemungkinanbahwakelompokͲ kelompokdominanmengeluarkanpengaruhmerekadenganmembatasiagendakebijakankepada pemikiranͲpemikiran yang dapat diterima. Bachrach dan Barats (1962) berpendapat bahwa ‘kekuasaan juga dilakukan ketika A mengeluarkan tenaganya untuk menciptakan atau memberlakukan nilaiͲnilaisosialdanpolitiksertakegiatanͲkegiatankelembagaan yangdapat membatasilingkupprosespolitikhanyapadapemikiranumumdariisuͲisutersebutyangtidak membahayakanA’.Akibatnya, kekuasaansebagailatarbelakangagendamenyoroticarapara kelompokberkuasamengendalikanagendatetapmenjadiisuyangmengancamdibawahlayarradar kebijakan. Diutarakan dengan cara berbeda, kekuasaan sebagai bukan pembuat keputusan mencakupkegiatanyangmembatasilingkuppembuatankeputusanuntukmenyelamatkanisu denganmerubahnilaiͲnilaimasyarakatyangdominan,mitosdanlembagasertaprosedurpolitik’ (BachrachdanBarats1963).Dalamdimensikekuasaanini,beberapaisutetaptersembunyidangagal memasukiarenapolitik.
Kegiatan2.1
Feedback
Pembacabisamengidentifikasiketigacaraberikut:
x Intimidasidanpemaksaan(tongkat)
x Pertukaranyangproduktifdengansalingmemberihasil(wortel)
x Menciptakankewajiban,kesetiaandankomitmen(pelukan)
Sejumlahahliberpendapatbahwaakanbermanfaatuntukmembedakanantarakekuasaan yangkerasdanlembut.Kekuasaanyangkerasmengacukepadaworteldantongkat,dankekuasaan lembutmengacukepadapelukan.Kekuasaanyanglembutmembuatorangmenginginkanapayang pembacainginkan’(Nye2002).Kekuasaanyanglembutmemilihoranglaindenganmembentuk keinginanmerekadandihubungkandengansumberdayasepertibudaya,nilaigagasandanlembaga yangmenarik.
Kegiatan2.2
Apayangmembedakankewenangandaripaksaandanbujukan?Mengapaperbedaanini pentingdalamhubungannyamenyuruhoranglainuntukmendukungsuatukebijakanyangtidak mungkinialakukantanpadisuruh?
MaxWeber(1948)mengidentifikasitigasumberkewenangan.Pertama,kewenangan tradisionalmunculpadasaatseseorangpatuhatasdasarkebiasaandancarabakumelakukan sesuatu(sebagaicontoh:seorangraja/sultanmemilikikewenangantradisi).OrangͲorangmemenuhi kewenangantersebutsebagaibagiandarikehidupansehariͲhariatasdasarsosialisasi.Sebagai contoh:wanitahamilyangmiskindidaerahpedesaanGuatemalatidakakanbertanyakepadabidan apakahlayanandannasehatyangiaterimainimerupakanevidenceͲbasedataubukan,iaakan pasrahkepadakewenanganbidankarenaadanyakepercayaanyangdiberikanmasyarakatkepada bidanataspengalamandankepercayaanyangterbaik.
Kedua, kewenangan kharismatik didasarkan pada komitmen tinggi kepada seorang pemimpinsertaideologimerekaatauketertarikanpribadilainnya.Kewenanganyangdilaksanakan atasdasarkharisma,sepertipemimpinagama,negarawan(misal:NelsonMandela)sertatabib kesehatandilakukankarenadinilaimemilikikewenangan.
Feedback
Kewenangandiartikansebagaihakuntukmemerintahataumengatur.Kewenanganterjadi ketika bawahan menerima perintah pemimpin mereka tanpa bertanya. Ketika kewenangan dilaksanakan,penilaianpribadidiserahkankepadasuatukewenanganatasdasarkepercayaan dan/ataupenerimaan.
kebijakan kesehatan, akan bermanfaat untuk memasukkan kewenangan teknis kedalam penggolonganyangdilakukanolehWeber(tradisi,kharismatik,legalͲrasional).Pasienmenghormati nasehatyangdiberikanolehdoktermereka(sebagianbesar)atasdasarpengetahuanteknisyang merekapikirdimilikiolehdokter.
Haltersebutmenimbulkanpertanyaanapayangmembuatorangmenyerahkanpenilaian pribadimerekakepadapihakyangberwenangdandisanalahkonseplegitimasi(keabsahan)menjadi bermanfaat.Orangyangmemilikikewenangandianggapabsahbilapenilaianpribaditersebut didasarkanpadakepercayaandanpenerimaan.Haliniberbedadaripaksaanuntukmembuat penilaianyangdidasarkanpadaancaman(misal:olehpihakkepolisian).Kewenanganyangabsah mendudukitempatdiantaraspektrumpaksaan(tongkat)danbujukan(wortel).
KembalikepertanyaanAyangmembuatBmelakukansesuatuuntukmendukungkebijakan yangmungkintidakakanBlaksanakan:pendekatanͲpendekatanyangberdasarpadapaksaandan bujukanyangterlalubanyakdapatmenghasilkankebijakanyangtidakdapatlangsungditerima,dan akanmengalamikesulitansertabiayayangtinggiuntukmenjaminpelaksanaannya.
Contohdari kekuasaan sebagai tidak membuatkeputusan dapat ditemuidi sektor kesehatan.Padatahun1999,komiteahliyangindependenmelakukankajianterhadapdokumen industritembakauuntukmengetahuipengaruhindustritersebutpadaWHO.Laporankajiantersebut menyebutkanbahwaindustritembakaumenggunakanberbagaicara,termasukacaraͲacarauntuk mengalihkanperhatiandarimasalahkesehatanmasyarakatkarenatembakaudandengandiamͲ diammembayarahliͲahli‘independen’danjurnalisuntuktetapmembuatOrganisasiKesehatan Duniatersebutberfokuspadapenyakitmenular.
KekuasaansebagaiPengendaliPikiran
StevenLukes(1974)menggambarkankekuasaansebagaipengendaligagasan.Dengankata lain,kekuasaanberfungsisebagaikemampuanuntukmempengaruhioranglaindenganmembentuk keinginanmereka.Dalamdimensiini,“AmelakukankekuasaankepadaBpadasaatAmempengaruhi B dengan carayang tidak sesuaidengan keinginanB’.Sebagaicontoh,orangͲorang miskin memberikansuarakepadaPresidenBushpadatahun2004meskipunkebijakandalamnegerinya tidaksesuaidengankeinginanmereka.
LukesberpendapatbahwaAmemperolehkepatuhanBmelaluicarayangterselubung.Cara terselubunginimeliputikemampuanuntukmembentukartidancarapandangterhadapkenyataan yang mungkin dilakukan melalui pengendalian informasi, media massa dan atau melalui pengendalianprosessosialisasi.PerusahaanmakanancepatsajiMcDonald,mengeluarkanmilyaran dolaruntukpromositiaptahunnya.SimbolpanahemasMcDonalddilaporkanlebihbanyakdikenal daripadasimbolsalibKristen.DiChina,anakͲanaktelahterindoktrinasiuntukmenerimamaskot perusahaan,RonaldMcDonald,yangbaikhati,lucu,lembutdanmemahamiperasaananakͲanak, yangdenganhalustelahmengkondisikanpasarkonsumermudayangberkembanginiuntukberpikir positiftentangMcDonaldbesertaproduknya.McDonaldsmenyasarparapembuatkeputusan berikut konsumennya. Sebelum debat di parlemen tentang obesitas di Inggris, perusahaan McDonaldsmemberisponsor20anggotaparlemenuntukmenontonpertandingansepakbolaEropa diPortugaltahun2004.
Kegiatan2.3
MengapaMcDonaldsmengirimparaparlemenuntukmenontonsepakbola?
Feedback
Tanpaakseskepadadokumenperusahaan,seseoranghanyadapatberspekulasitentang tujuansumbangansepertiitu.SatupenjelasanyangmasukakaladalahbahwaMcDonaldsberharap untukmenanamkanparalegislatorketerkaitanantaraMcDonaldsdanlangkahperusahaanuntuk mendukungpeningkatankegiatanfisiksebagaicarauntukmenurunkanobesitas;suatuketerkaitan yangdapatmenggantikanketerkaitanlainyangmungkindimilikiolehparapenyusunkebijakan diantara,misalnya,produkperusahaandanhubunganlainyangmungkintimbuldiantarakonsumsi danobesitasmereka.
Lukesberpendapatbahwadimensikekuasaaninilahyangpaling“kuat”danbentukyang “paling tersembunyi” dimana dimensi tersebut mencegah penolakan orangͲorang dengan ‘membentukcarapandang,carapikirdankeinginanmereka’sedemikianrupasehinggamereka menerimaperanmerekadalamtatananyangsudahada,karenamerekamemahaminyaataumelihat tidakadapilihanlain,ataukarenamelihatnyasebagaihalyangalamidantidakbisadirubah,atau karenamerekamenilainyasebagaisuatutakdiryangbermanfaat’.
Pasarpengobatandanminumankesehatanyangtidakdiaturolehhukummerupakanhasil daribentukkekuasaansemacamini.Pengobatansemacamitusangatterkenaldandigunakan dibanyaknegara.DiAustralia,lebihdariseparuhpenduduknyamenganggapvitamin,mineral, minumandanramuanherbalbermanfaatuntukmengobatidepresi.Surveiyangdilakukandi Amerikamenunjukkanbahwalebihdari50%respondenyangmengalamidepresihebattelah menggunakanterapiͲterapipelengkapselama12bulansebelumnya(Kessleretal.2001).Namun, pengkajiansistematisterhadapbuktikeberhasilandarisejumlahterapipelengkapyangterkenal gunamenanganidepresimenunjukkanbahwatidakadabuktisatupunyangmenunjukkanbahwa terapiͲterapitersebutefektif(Jormetal,2002).Sementaraitu,efeksampingdariterapiͲterapi semacaminimeningkatduakaliselamatigatahunterakhirini(WHO,2004).Kepentingankonsumen, atau paling tidak konsumentidak mampu, akan dapat terpenuhi dengan baik jika mereka mengalokasikandanakesehatanyangterbatasitukepadahalͲhalataubarangͲbarangyangsudah terbuktiefektif.Namun,pihakpemasarannampaknyatelahmengubahkeinginanparakonsumer agardapatmenggambarkankeinginanpihakindustrisendiri.
Kegiatan2.4
BerikutadalahpenelitianlamatentangpolusiudaradiAmerika.Padasaatpembaca membacanya,pikirkanpula:
1. Dimensikekuasaanapayangdigambarkan?
2. Apakahpenelitiantersebutmenunjukkanperandarikekuatansebagaipengendalipikiran?
Polusiudarayangtidakterpolitik
Padatahun1960an,MatthewCrensonberusahauntukmenjelaskanmengapapolusiudara tidakmenjadiisudibanyakkotadiAmerika.Secarakhusus,iamengidentifikasihubunganantara polusiudarayangdiabaikandankarakterdaripemimpinpolitikdanlembaga.
diutarakanDahl bahwa proses penyusunan kebijakan terbukabagibanyakkelompokdalam masyarakat.
Crenson memulai pengkajiannya dengan menunjukkan bahwa tindakan atau tidak bertindakataspermasalahanpolusidikotaͲkotaAmerikatidakdapatdikaitkandenganperbedaan padatingkatpolusiatauperbedaandalamsifatͲsifatsosialdaripopulasidikotayangberbeda. PenelitianinimelibatkanduakotayangberdekatandiIndianayangsamaͲsamaterpolusidan memilikiprofildemografiyangserupa.Salahsatudarikotaini,ChicagoTimur,telahbertindak menanganipolusiudarapadatahun1949,sedangkankotayanglain,Gary,tidakmelakukanapapun sampaidengantahun 1962.CrensonberpendapatbahwaperbedaaniniterjadikarenaGary merupakansatukotapemerintahanyangdidominasiolehUSSteel,yangmemilikiorganisasipartai politikyangkuat,sedangkanChicagoditempatiolehsejumlahperusahaanbajadantidakmemiliki organisasipartaipolitikyangkuatpadasaatmembicarakanundangͲundangpolusiudara.Yang terjadidikotaGary,antisipasireaksinegatifdariperusahaandianggaptelahmencegahparaaktifis danpejabatkotauntukmembawamasalahpolusiudaradalamagenda.Crensonjugamewawancara pemimpinpolitikdari51kotadiAmerika.Halinimenunjukkanbahwa‘isupolusiudaracenderung tidakberkembangdikotaͲkotadimanaindustrimemilikireputasisebagaipemegangkekuasaan.’
PenemuanCrensonyangutamaadalah,pertama,kekuasaandapatterdiridarikemampuan untukmencegahsesuatumenjadisuatuisu.Kedua,bahwakekuasaantidakperludigunakanagar dapatterlaksana; hanyareputasi memiliki kekuasaan dapatmembatasi lingkuppengambilan keputusan.Ketiga,merekayangdipengaruhiolehkekuasaanpolitik,‘sangkorban’tetaptidak kelihatan,karenakekuasaanataureputasiberkuasadapatmenghalangimerekayangkurang berkuasauntukmemasukiarenapenyusunankebijakan.Crensonmenyimpulkanbahwa‘nonͲissues’ bukanmerupakankekeliruanpolitikyangacaktetapimerupakancontohdaripengabaianpolitik yangdipaksakan.
Feedback
1. PenelitianCrensonmenggambarkandanmemberikansuatudasarempirisbagikekuasaan yangbersifattidakmembuatkeputusan
2. KarenaorangͲorangakanlebihmemilihuntuktidakteracuniolehpolusiudara,kasusini menggambarkanbahwaorangͲorangtidakakanlangsungbertindakatasdasarkeinginandan kepentinganmereka.Halinimungkinterjadikarenaadanyasemacammanipulasiatau indoktrinasi,penyusunankebijakanmelaluipengendalianpikiran.
Kegiatan2.5
Dariapayangpembacapelajarisejauhini,berilahtigajawabansederhanatentang bagaimanahubunganantaraAdanBmenunjukkanbahwaAsedangmelakukankekuasaannyaatas B.
Feedback
AdapatmembuatBmelakukanapayangmungkintidakdilakukanolehB.Adapat menyimpankepentinganBtidakmasukdalamagendakebijakan.AdapatmemanipulasiBdengan caramembuatBtidakdapatmemahamikepentingannyayangsebenarnya.
pembuatan keputusan, menyimpulkan bahwa kekuasaan didistribusikan secara luas kepada masyarakattetapidikritikkarenatidakdapatmenentukansiapayangmenangdankalah–khususnya merekayangkalahyangtidakmemasukiarenakebijakan.Lukesmengambilposisidimanakekuasaan dapatdilakukandengancarayanglebihterselubungdenganmembuatisutidakkeluardalamagenda ataumelaluimanipulasipsikologis.Yangumumdarisudutpandanginiadalahpengertianbahwa proses kebijakan mencakup tindakan kekuasaan dengan para pelaku yang bersaing untuk mengendalikan sumber daya yang langka. Cara untuk menyelesaikan perjuangan ini sangat tergantung pada siapa yang berkuasa di masyarakat, suatu topik yang akan pembaca pertimbangkan.
Siapayangmempunyaikekuasaan?
Jikakekuasaanmengacupadakemampuanuntukmempengaruhioranglain,makaakan timbulpertanyaan‘siapayangmempunyaikekuasaanuntukmenetapkandanmenolakkebijakan?’ Tiga“dimensi”kekuasaanmemberikancarapandangyangberbedatentangsiapayangmemegang kekuasaandanseberapaluaspembagiannyadalamproseskebijakan.Tidakadajawabanyangtepat untukpertanyaaninikarenapenyebaranpengaruhakanbergantungpadaisidankonteksdari kebijakantertentu.Sebagaicontoh:disebuahnegaradimanatembakaumemberikanproporsi terbesarpendapatandomestikbrutodanmerupakansumberpendapatannegarayangbernilai. PertanyaannyaadalahapakahindustritembakauatauDepartemenKesehatansertakelompok kesehatan masyarakat dan kelompok konsumen yang akan memilikilebih banyak pengaruh terhadapkelompokkebijakanpengawasantembakau?Namun,dinegarayangsama,kelompok industritidakterlaluberpengaruhpadakebijakanscreeningkankerdibandingdengan,misalnya, DepartemenKesehatan,profesimedis,dankelompokpasien.
Meskipunadaperbedaandalamisidankontekskebijakandalampembagiankekuasaan dalamproseskebijakantersebut,berbagaiusahatelahdilakukanuntukmenyusunketeoriumum. TeoriͲteoriinimengacusifatmasyarakatdannegara.Sejumlahteorimeletakkankekuasaanpada masyarakatdibandingpadanegara,namunsemuanyadikaitkandenganperandankepentingan negarayangdimungkinkanmasukkedalamproseskebijakan.Penekananpadanegarakarenaperan dominanyangbiasadimainkannyadalamproseskebijakan.TeoriͲteoritersebutmemilikidua perbedaanpenting.Pertama,padapenilaianapakahnegaratersebutindependendarimasyarakat ataugambarandaripendistributionkekuasaandalammasyarakat (berorientasipadanegara, kemudianpadamasyarakat).Kedua,carapandangdarinegarayangmelayaniprasaranadan kepentingandarisuatukelompokelit.Pembacasekarangakanbelajartentangdimanaperbedaan teoriͲteoritersebutdanmempertimbangkanimplikasidariperbedaantersebutpadakebijakan kesehatan.
Pluralisme
Pluralisme merupakan kelompok dominan daripemikiran teoritis dalam pembagian kekuasaandalamdemokrasiliberal.Dalambentukklasik,pluralismeberpendapatbahwakekuasaan tersebardiseluruhmasyarakat.Tidakadasatukelompokyangmemegangkekuasaanmutlakdan negara memutuskan diantara kepentinganͲkepentingan yang bersaing dalam perkembangan kebijakan.
Sifatkuncidaripluralismeadalah:
x Membukapersainganpemilihandiantarasejumlahpartaipolitik
x Kemampuanparaindividuuntukmenatadirimerekasendirikedalamkelompokpenekan danpartaipolitik
x Keterbukaannegarauntukmelobiseluruhkelompokpenekan
x NegarasebagaiwasityangnetraldalammengadilituntutanͲtuntutanyangsalingbersaing
x Meskipunmasyarakatmemilikikelompokelit,tidakadasatukelompokyangmendominasi sepanjangwaktu
Untukkalanganpluralis,kebijakankesehatanmunculsebagaihasildarikonflikdantawarͲ menawar diantara sejumlah besar kelompokͲkelompok yang terbentuk untuk melindungi kepentingankhususdarianggotanya.Negaramemilihdarisetiapgagasandanusulanyangdiajukan olehkelompokberkepentingansesuaidenganapayangterbaikuntukmasyarakat.
Pluralismetelahmenjadipokokskeptismekarenamenggambarkannegarasebagaiwasit netraldalampembagiankekuasaan.Tantanganutamayangpertamakalimunculdatangdariteori tentangpilihanmasyarakatdankeduadariteorielit.
Pilihanrakyat
Paraahliteoripilihanrakyatsepakatdenganparapluralisbahwamasyarakatterbentuk dari kelompokͲkelompok yang bersaing untuk meraih tujuan masingͲmasing. Tetapi mereka mempermasalahkankenetralannegara.Paraahliteoripilihanrakyatmenyatakanbahwanegara sendirimerupakansuatukelompokberkepentinganyangberkuasaatasproseskebijakanuntuk meraihkepentinganpelaksananegara:parapejabatterpilihdanpegawaipemerintahan.Untuktetap berkuasa,parapejabatterpilihberusahauntukmemfasilitasikelompokͲkelompokdengananggaran, barang,jasadanperaturanyangmendukungdenganharapanbahwakelompokͲkelompokiniakan tetapmenjadikannyaberkuasa.Samahalnya,pejabatpemerintahmenggunakanlembagadan kedekatanmerekauntukparapembuatkeputusanpolitikuntukmemperoleh“sewa”dengan menyediakanakseskhususkepadasumberdayaumumdanperaturanͲperaturanyangsesuai dengankeinginankelompoktertentu.Akibatnya,pejabatpemerintahmempunyaiharapanuntuk memperluaskerajaanbirokrasimerekayangakanmengarahkebesarnyagajidankesempatanuntuk naikjabatan,kekuasaan,perlindungan,dangengsi.Olehkarenaitu,negaradikatakanmemiliki dinamikainternalyangdapatmengarahkeperkembangankekuasaanpemerintah.
Paraahliteoripilihanrakyatberpendapatbahwasikapmementingkankepentingansendiri dariparapejabatnegaraakanmenimbulkansuatukebijakanyangdipahamiolehkelompok kepentingantertentu.Akibatnya,kebijakanakanterpecahsecaraekonomidantidaksesuaidengan kepentinganumum.Penganutkelompokiniberpendapatbahwakebijakankesehatanyangmenarik kembalipemerintahakanditolakolehparabirokrat,bukankarenakeuntunganataukerugianteknis yang diakibatkan oleh kebijakan, tetapi karena birokrat lebih memilihkebijakan yangakan memperkokoh jabatannya dan memperluas pengaruhnya. Sebagai contoh, di Bangladesh, DepartemenKesehatandanKesejahteraanKeluargamenolakusulanuntukmengkontrakkanfasilitas sektorumumkepadaorganisasinonpemerintahuntukpenatalaksanaandanpemberianlayanan, jugamenolakproposaluntukmembangunsuatuorganisasiotonomiuntukmengaturproseskontrak. Pendukungpilihanrakyatakanmenjelaskanpenolakaniniatasdasarkekhawatiranakankelebihan tenaga, mengurangi kesempatan untuk penyewaan dan perlindungan serta pemikiran akan berkurangnyatanggungjawabsesuaiundangͲundang.
Parakritikusmenyatakanbahwapilihanrakyatterlalumenekankanpadakekuasaan birokrasidalamproseskebijakandandidorongolehideologisebagaioposisiuntukmeningkatkan pengeluaranpublikdanpemerintahanyangbesar.
Elitisme
Ahliteorielitismemenyatakanbahwakebijakandidominasiolehminoritasistimewa. Merekaberpendapatkebijakanumummenggambarkannilaidankepentingandariparaelitatau aristokrat,bukan“rakyat”sepertiyangdianggapolehpluralis.Paraelitmodernmempertanyakan sampaidimanasistempolitikmodernmencapaicitaͲcitademokrasiyangdinyatakanolehkaum pluralisliberal.Sebagaicontoh:demokrasidiAmerika,akademisimenunjukkanbagaimanakaumelit membentukkeputusanͲkeputusankunci.PresidentG.W.Bushdanayahandanya,mantanPresiden, memilikikepentingankeuanganbesardisektorpertahanandanenergi,sedangkanwakilpresiden DickCheneymerupakanmantankepalaeksekutifperusahaanminyakbesar.Sebaliknya,kelompokͲ kelompokyangmewakilikepentinganperusahaankecil,buruhdankepentingankonsumenhanya mampumemberipengaruhsedikitdalamproseskebijakan.
Dalam hal kebijakan kesehatan, apakah teori elitisme terlalu menekankan pada kemampuanparaelituntukmemegangkekuasaan?Tentusaja,kebanyakankebijakankesehatan dianggaptidakbegitupentingsecaramarginal,danakibatnya,teorielitismetidakakanberguna untukmenunjukkankekuasaandalamkebijakankesehatan.IsuͲisumarginalsepertiitusering disebutsebagai“politikrendah”.Namun,pembacaakanmelihatbanyakcontohdalambukuiniyang menunjukkanbahwakaumelitmemilikipengaruhkuatdalampenyusunankebijakanyangrelatif dianggaprendah.
Ahlilainyangmengkajielitismemembuatperbedaanantara“elitpolitik”yangterbentuk darimerekayangbetulͲbetulmenggunakankekuasaannyasetiapsaatdanmerekayangtermasuk:
Pejabatpemerintahdanpejabattinggiadministrasi,pemimpinmiliter,dan,untukbeberapa kasus,keluargayangberpengaruhsecarapolitissertapemimpinperusahaanbesardan golonganpolitiklainantaralainelitpolitikdanpemimpinpartaioposisi,pemimpinserikat buruh,orangͲorangbisnisdananggotakelompokelitsosialyanglain(Bottomore1966).
Dapatdisimpulkanbahwauntukparaahliteorielitisme,kekuasaandapatdidasarkanpada beragamsumberdaya:kekayaan,hubungankeluarga,keahlianteknis,ataulembaga.Namun,yang takkalahpentingadalahuntuksatuanggotakalanganelit,kekuasaantidakmungkintergantung padasatusumbersaja.
Menurutparaahliteorielitisme:
x Masyarakatterdiridarikalangankecilyangmemilikikekuasaan,dansebagianbesarlagi tanpamemilikikekuasaanapapun.Hanyakalangankeciltersebutyangmemilikikekuasaan untukmenyusunkebijakanpublik.
x Merekayangmemerintahtidaksepertimerekayangtidakmemerintah.Secarakhusus,para elitberasaldaritingkatsosialekonomiyanglebihtinggi
x KalangannonͲelitdapatdimasukkankedalamlingkaranpemerintahanjikamerekamenerima kesepakatandasardariparaelit.
x Kebijakanpublikmenggambarkannilaidariparaelit.Halinitidakselalumenimbulkankonflik dengannilaiyangdianutmasyarakat.SepertipendapatLukes(1974),paraelitdapat memanipulasinilaiyangdianutmasyarakatagardapatmencerminkannilaimerekasendiri.
x Nilaiyangdianutparaelitsifatnyakonservatifdanakibatnyaperubahankebijakanakan bersifatinstrumental.
TerlihatbahwateorielitismesesuaiuntukberbagainegaradiAmerikalatin,Africadan Asia,dimanaparapolitikus,birokratsenior,pebisnis,profesionaldanmilitermembuatikatan kebijakanyangkuatsehinggamerekamenjadikalanganyangdominan.Dibeberapatempat, kalanganelitdemikiansedikitnyasehinggamerekadapatdikenalidarinamakeluarganya.
Pengertianbahwatidaksemuakelompokberkepentingansamapengaruhnya,memiliki dayatarikintuitifyangsama.Terjadipeningkatankonsentrasikepemilikanatassejumlahindustri, sebagaicontoh:tembakau,alkohol,danfarmasi.KelompokͲkelompokberkuasainiakanmemiliki lebihbanyakpengaruhterhadapkebijakandibandingkelompokkesehatanmasyarakat.Bagian berikutmenyorotihasilpenelitianLandersdanSehgal(2004)terhadapsumberdayayangdigunakan olehkelompokͲkelompokyangberlobisampaidengantingkatnasionaldiAmerika.
LobilayanankesehatandiAmerika
Istilahlobisebagaikatabendaberhubungandenganareadalamparlemendimanawarga masyarakatdapatmembuattuntutankepadalegislatordantempatdimanaparapenyusunkebijakan bertemu.Istilah‘lobi’jugadipakaisebagaikatakerjayangberartimembuatpertemuanlangsung denganseorangpenyusunkebijakan.Lobidankelompokberkepentinganmempunyaikesamaan dimanakeduanyaberusahauntukmempengaruhipenyusunkebijakan.Pelobidipekerjakanoleh berbagaiorganisasiuntukmewakilikepentinganklienmerekadengandasarkomersil.
Padatahun2000,parapelobilayanankesehatanmengeluarkandana237jutadolar,lebih besardaripadaindustrimanapun,untukmempengaruhiparawakildansenator,eksekutifdan badanfederallainnyaditingkatnasional.Darijumlahini,perusahaanobatdanperlengkapanmedis menyumbanglebihdarisepertiganya(96jutadolar);dokterumumdanprofesikesehatanlainnya (46jutadolar),rumahsakitdanpantikesehatan(40jutadolar);perusahaanasuransikesehatandan managedͲcare(31jutadolar);advokasipenyakitdanorganisasikesehatanmasyarakat(12juta dolar).
Semakinbesarjumlahpendanaan,semakinbesarpulakemungkinanparakelompokini untukmengajukanpendapatmerekakepadalegislator.Paradokteryangmemberikomentarpada penelitianinimenunjukkankekhawatiranmerekabahwa‘kebijakankesehatanberadadalamresiko terlaludipengaruhiolehkelompokkepentingantertentuyangdapatmenyediakansumberdaya keuanganyangpalingbesar.’(KusheldanBindman2004).
Selamatigaperiodepenelitianini,jumlahorganisasiyangmemperkerjakanparapelobi meningkat50%,halinimenunjukkanbahwalobimerupakanalatyangsemakinpopuleruntuk memberipengaruhkepadasistempolitikAmerika.
Kegiatan2.6
Padatitikini,akanbermanfaatuntukmempertimbangkanbagaimanaparaakademisi sampaipadakesimpulanyangberbedadalampembagiankekuasaandiAmerika.Dahl(1961) berpendapatbahwasejumlahkelompokmampumempengaruhiproseskebijakansedangkanpenulis yanglainmenyatakanbahwahanyakalanganpenguasaatauelityangmampuyangterdiridari pemimpinbisnis,eksekutifpolitikdanpetinggimiliter.
