ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
I. DATA SUBJEKTIF
MKB tanggal : Jam :
Oleh : Tempat :
Tgl pengkajian : No. register :
1.1 Identitas
Nama ibu : Nama Suami :
Umur : Umur :
Agama : Agama :
Suku/bangsa : Suku/bangsa :
Pendidikan : Pendidikan :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
No. telp : No. telp :
Status perkawinan :
Kawin : kali
Lama : tahun
1.2 Keluhan utama :
1.3 Riwayat Menstruasi
Menarche : tahun
Sifat darah :
Siklus : hari
Lama : hari (teratur/tidak)
Warna :
Bau :
Dismenorrhea : (sebelum/selama/sesudah) Fluor albus : (sedikit/banyak, gatal/tidak)
HPHT :
1.4 Riwayat Obstetri
1.5 Riwayat Kehamilan Sekarang
Klien mengatakan bahwa kehamilan ini adalah kehamilan yang ke…. Dengan usia kehamilan….. minggu/…… bulan, dengan keluhan pada:
Trimester I : Trimester II : Trimester III :
Riwayat ANC
Tempat :
Sebanyak : kali
Pergerakan anak pertama kali dirasakan pada usia kehamilan….bulan, gerakan terakhir anak dirasakan pada jam…. WIB. Imunisasi TT sebanyak …. kali, status emosional…. HE yg didapat:
1.6 Riwayat Kesehatan Pasien
Jantung :
Hipertensi :
Asma :
DM :
Ginjal :
Hepatitis :
TBC :
Riwayat gemeli :
2
N o.
Kehamilan Persalinan Nifas KB Ket
Suami ke
UK Penylt Jenis Peno long
Seks BB/ PB
ASI Meto de
1.7 Riwayat Kesehatan Keluarga
Jantung :
Hipertensi :
Asma :
DM :
Ginjal :
Hepatitis :
TBC :
Pola kehidupan sehari-hari
1. Pola nutrisi
Makan terakhir pada tanggal jam WIB
Menu :
Terakhir minum pada tanggal jam WIB
Berupa :
2. Pola eliminasi
Terakhir BAK Tanggal jam WIB
Terakhir BAB Tanggal jam WIB
3. Pola aktivitas
4. Pola istirahat
Terakhir istirahat pada tanggal jam WIB
Selama jam
Selama HIS bisa istirahat atau tidak
5. Pola aktivitas seksual
Terakhir melakukan hubungan seksual pada
6. Pola kebiasaan selama hamil Merokok : ya/tidak
Alkohol : ya/tidak Narkoba : ya/tidak
Obat-obatan : ya/tidak Jamu-jamuan : ya/tidak Binatang peliharaan : ya/tidak
1.8 Riwayat Sosial Budaya
- Selama persalinan ibu biasa didampingi: suami/orang tua/mertua/orang lain.
- Ibu biasa bersalin di dukun/bidan/tenaga kesehatan lain.
II. DATA OBYEKTIF II.1 Pemeriksaan Umum
KU : Kesadaran :
Tensi : mmHg
Nadi : kali/menit
RR : kali/menit
Suhu : 0C
II.2 Pemeriksaan Khusus II.2.1Inspeksi
1) Muka
Oedem : ya/tidak
Pucat : ya/tidak
2) Mata
Kelopak mata : oedem : ya/tidak Sklera : putih/iketrus Konjungtiva : pucat/merah muda 3) Mulut
Keadaan mulut : kebersihan: cukup/kurang
Keadaan bibir : mukosa bibir: kering/lembab,pucat/tidak
Lidah : bersih/kotor
4) Leher
Bendungan vena jugularis : ada/tidak Pemb.Kelj Limfe : ada /tidak 5) Dada
Bentuk Dada : simetris/tidak 6) Payudara
Kebersihan Payudara : cukup/kurang
Areola mamae : hiperpigmentasi/tidak Puting susu : menonjol/datar/terbenam 7) Perut
Pembesaran kearah : depan /tidak
Striae : lividae/albican
Linea : alba/nigra
Bekas operasi : ada/tidak
8) Genetalia
1. Vulva dan vagina
Varices : ada/tidak
Oedem : ya/tidak
Keluaran : lendir/darah/ketuban Condiloma lata : ada/tidak
Condiloma aquminata : ada/tidak
Kebersihan : cukup/kurang
2. Perineum
Bekas luka episiotomy: ada/tidak 9) Anus
Haemoroid : ada/tidak 10) Ekstremitas
Atas
Oedem : ya/tidak Bawah
Oedem : ya/tidak Varices : ya/tidak 2.2.2 Palpasi
2.2.2.1 Leher
Bendungan vena jugularis : ada/tidak Pem. Kel. Limfe : ada/tidak Pem. Kel. Thyroid : ada/tidak 2.2.2.2 Payudara
Putting : masuk/datar/menonjol
Massa : ada/tidak
Colostrums : keluar /belum keluar
Kebersihan putting susu : 2.2.2.3 Abdomen
TFU :
Leopold I : Leopold II : Leopold III : Leopold IV : Palpasi WHO :
2.2.3 Auskultasi
DJJ :
Terdengar jelas di : 2.2.4 Perkusi
Reflek patella tendon patella kiri/kanan: 2.2.5 Pemeriksaan khusus
VT tanggal jam WIB, oleh :
Ø …....cm, effacement…...%, konsistensi , ketuban…
Presentasi , denominator , hodge…
Molase…
2.2.6 Pemeriksaan penunjang
Darah: Hb : %
Gol. Darah : Urine: Reduksi :
Albumin :
III.DIAGNOSA
3.1 Diagnosa Aktual
G… P...… ... minggu, tunggal, hidup, letak ..., intrauteri, Inpartu kala I fase …..., keadaan jalan lahir , KU ibu ….... , KU janin ...…. 3.2 Masalah
KALA I
LEMBAR OBSERVASI PERSALINAN
Tgl Jam HIS DJJ
(x/mnt)
S/N/TD Lain-lain x/10 mnt Lamanya
Tgl Jam HIS DJJ
(x/mnt)
KALA II
Penilaian APGAR Scor
No. Kategori Menit 1 Menit 2
1. 2. 3. 4. 5.
Frekuensi Nadi Warna Kulit Tonus Otot
Reaksi Rangsangan Pernafasan
Jumlah KALA III
KALA IV
LEMBAR OBSERVASI KALA IV
Jam
Ke-Waktu T N S TFU Kontraksi
uterus
Kandung kemih
Perdarahan I
II
Memberikan konseling pada ibu tentang:
MENGETAHUI,
PEMBIMBING PENDIDIKAN PEMBIMBING PRAKTEK
