STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

STATUS PASIEN

Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Puskesmas Kelurahan Malaka Sari Nomor Rekam Medis :

Kedatangan Ke : 1

DATA ADMINISTRASI

Tanggal 27 November 2015 Diisi oleh : Ramot Arif Banamtuan NIM: 1061050141

Pasien Keterangan

Nama Noor Amria

Umur 60 tahun

Alamat

Jenis Kelamin Perempuan

Agama Islam

Pendidikan Sekolah Menengah Farmasi Status Perkawinan Sudah menikah

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Alergi obat Disangkal

Sistem pembayaran BPJS

Data pelayanan

Anamnesis ( dilakukan secara auto anamnesis ) A. Keluhan Utama

Batuk lama

B. Keluhan Tambahan

Berat badan menurun drastis, nafsu makan menurun, keringat malam. C. Riwayat Perjalanan Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu. Batuk yang dirasakan terus menerus, semakin lama semakin terasa berat, batuk berdahak dengan dahak berwarna bening tanpa disertai adanya darah dan tidak sampai sesak. Menurut pasien, keluhan ini muncul secara tiba-tiba, namun pasien mengaku keluhan batuk-batuk ini muncul semenjak pasien pulang umroh. Pasien belum pernah ke dokter namun sudah mencoba minum obat batuk OBH dan Amoxycillin yang dibelinya di warung namun keluhan tidak membaik. Keluhan semakin lama dirasakan semakin berat saat pasien merasa berat badannya menurun drastis dari 46kg ke 36.5kg dalam dua bulan, nafsu makan pasien juga mengalami penurunan. Pasien juga mengeluhkan timbul keringat pada malam hari sampai baju pasien basah. Pasien juga sering merasa demam namun tidak sempat mengukur suhu menggunakan thermometer. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi. Pasien mengatakan sudah pernah di imunisasi BCG waktu bayi.

D. Riwayat penyakit dahulu

Keluhan ini baru pertama kali dirasakan oleh pasien. Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit karena penyakit tertentu. Riwayat hipertensi disangkal, diabetes mellitus disangkal.

E. Riwayat penyakit keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mengeluh batuk-batuk lama seperti pasien. Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, kencing manis maupun kanker. Saat ini pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anak pasien. GENOGRAM

Keterangan: : Laki-laki : Perempuan : Pasien : Menikah : Meninggal

F. Riwayat perilaku dan kebiasaan pribadi dan lingkungan

Pasien menyangkal adanya riwayat merokok maupun minum minuman alcohol. Nafsu makan pasien selama ini baik. Pasien jarang tidur siang karna sering membantu suami berjualan baju di blok M. Selain itu pasien juga aktif sebagai kader kesehatan di lingkungan tempat pasien tinggal.

G. Riwayat sosial ekonomi

Pasien tinggal bersama dengan Suami, dan seorang anaknya yang belum menikah. Suami pasien merupakan pensiunan PNS. Saat ini pasien memenuhi kebutuhan sehari-harinya dari berdagang dan juga dari gaji pensiunan suaminya.

Rumah yang ditempati oleh pasien merupakan rumah milik pasien dan suami pasien. Luas rumah pasien sekitar 150 m2_{. Pasien memiliki 4 kamar tidur, 1 ruamg}

tamu, 1 dapur dan 1 kamar mandi. Rumah pasien memiliki pencahayaan sinar matahari yang cukup namun ventilasi udara kurang. Setiap kamar menggunakan tidak menggunakan AC, lantai rumah pasien keseluruhan terbuat dari keramik, atap rumah terbuat dari genteng, langit-langit rumah pasien tampak lembab pada beberapa bagian

rumah. Sumber air yang digunakan adalah air tanah, jarak antara septic tank dengan sumber air kurang lebih 12 m. Pendapatan pasien dan suaminya sebulan rata-rata Rp.5.000.000,- dari hasil penjualan baju dan juga gaji pensiunan suami.

Hubungan pasien dengan keluarga harmonis dan baik, begitu juga dengan tetangga rumah pasien.

DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH N

o Nama Umur Status

Jenis kelamin Pendidika n Terakhir Pekerjaan Riwayat Penyakit 1. Priyono 64

tahun Suami Laki-laki

S1 Ekonomi

Pensiunan

PNS Sehat

2. Anton 26

tahun Anak Laki-laki

S1 ekonomi

Karyawan

Swasta Sehat

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum dan Tanda-tanda vital termasuk status gizi

 Kesadaran : Kompos mentis

 Keadaan umum : Tampak tidak sakit

 Tinggi badan : 152 cm

 Berat badan : 36.5 kg

 IMT : BB/(TB)2 _{= 36.5 / (1,52)}2 _{= 15.8}

 Status gizi : Kurang

 Kriteria :  Kurang : < 18,5  Normal : 18,5-22,9  Lebih : > 23  Pra obes : 23-24,9  Obese Kelas I : 25-29,9  Obese Kelas II: >30

 Tanda vital o Tekanan darah : 110/70 mmHg o Nadi : 76x/menit o Pernapasan : 22x/menit o Suhu : 36.90_C B. Status Generalis   Kepala :

Normocephali, rambut berwarna hitam disertai uban, distribusi rambut merata, rambut kuat, tebal, tidak mudah dicabut



 Mata :

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+), letak pupil ditengah, isokor dengan diameter 3 mm/3 mm, arcus senilis (+/+), mata tidak cekung



Liang telinga lapang/lapang, serumen (-/-), sekret (-/-), mukosa telinga berwarna merah muda, tidak didapatkan bengkak dan nyeri tekan pada kedua telinga



 Hidung:

Tidak terdapat deviasi septum nasi, cavum nasi lapang, sekret (-/-),mukosa hidung merah muda



 Tenggorokan :

Mukosa faring tidak hiperemis, uvula di tengah, arkus faring simetris dan tidak hiperemis, Tonsil T1-T1, warna merah muda, tidak di temukan adanya ulkus, membran, pelebaran pembuluh darah dan tumor.



 Gigi dan mulut:

Bibir tidak sumbing, tidak terdapat karies pada gigi, gusi tidak membengkak dan tidak tampak hiperemis, lidah di tengah, tidak terdapat lesi pada rongga mulut dan sekitarnya.   KGB :  Preauricular (-/-)  Auricular posterior (-/-)  Oksipital (-/-)  Tonsilar (-/-)  Submandibular (-/-)  Submental (-/-)  Supraclavicular (-/-)  Paru :

o Inspeksi : Gerakan dinding dada simetris, tidak terdapat deviasi,tidak terdapat retraksi sela iga

o Palpasi : vokal fremitus teraba simetris o Perkusi :paru kiri-kanan (sonor/sonor)

 batas paru-hati  IC 6 linea midclavicula dextra  batas paru-lambung  IC 7 linea axilaris

anterior sinistra

 Tidak terdapat peranjakan paru

o Auskultasi :Vesikuler kanan dan kiri, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)



 Jantung :

o Inspeksi :Iktus kordis tidak terlihat, tidak terlihat bendungan vena pada dinding dada

o Palpasi : Iktus kordis teraba 2 jari di bawah areola mammae sinistra o Perkusi : Batas jantung Kanan IC 5 linea midsternalis. Batas jantung

kiri IC 6 linea midclavicula sinistra

o Auskultasi : S1>S2 pada katup mitral dan tricuspid, S2>S1 pada katup aorta dan pulmonal, Tidak terdapat bunyi jantung lain di luar bunyi jantung 1 dan 2

o Inspeksi :Tampak datar, umbilicus tidak menonjol, vena melebar (-), perubahan warna kulit (-), massa (-), Striae (-), sikatriks (-), selulit (-).

o Auskultasi :Bising usus (+), 5x/menit

o Perkusi :Timpani di seluruh lapang abdomen

o Palpasi :Hepar, limpa, tidak teraba membesar. Nyeri tekan dan nyeri tekan lepas(-), Defence muscular (-)



 Urologi :

o Inspeksi : Suprapubik tampak datar o Palpasi : Nyeri tekan suprapubik (-)

o Perkusi : Pekak, nyeri ketuk suprapubik (-), nyeri ketuk CVA (-/-)



 Ekstremitas

o Atas :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan kelainan bentuk (-)

o Bawah :Akral Hangat, capilary refill time < 2 detik, edema (-), jejas dan kelainan bentuk (-)

o Tulang belakang : tidak terdapat kelainan o Pemeriksaan Neurologi : tidak ada kelainan

 Refleks fisiologis ++/++  Refleks patologis -/- Rangsang meningen

-/- Saraf kranial dan sesnorik normal  Kekuatan motorik

55555 55555 55555 55555

 Kulit dan Kelamin :

o Kulit : Turgor baik

o Genitalia :Tidak dilakukan pemeriksaan ( karena tidak ada indikasi ) C. Pemeriksaan penunjang

 Pemeriksaan sputum BTA

o Sewaktu (16-11-2015) : positif o Pagi (17-11-2015) : positif o Sewaktu (17-11-2015) : positif  Pemeriksaan darah rutin

Hb : g/dL

Eritrosit : juta/uL

LED :

Trombosit : sel/mm2

Leukosit : /uL

PERUMUSAN MASALAH KESEHATAN PASIEN Diagnosis Holistik

A. ASPEK PERSONAL

 Keluhan utama : Batuk Lama

 Kekhawatiran : pasien khawatir sakit yang di derita semakin parah dan diketahui oleh tetangga ataupun ibu kader yang lain.

 Harapan : pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sehat kembali

B. ASPEK KLINIS

 Diagnosa kerja : Tuberculosis Paru  Diagnosa banding :

- Status gizi : Gizi kurang C. ASPEK RESIKO INTERNAL

 Nafsu makan pasien menurun  Pasien jarang berolahraga

D. ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGAN

 Hubungan pasien dengan keluarga baik , begitu juga dengan tetangga sekitar pasien

 Ventilasi rumah pasien yang kurang memadai dan terdapat tumpukan baju dan barang jualan dirumah membuat debu menumpuk, menjadi salah satu factor penghambat keberhasilan pengobatan dan meningkatkan factor resiko penuluran pada keluarga

E. DERAJAT FUNGSIONAL

Derajat satu: Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

No Kegiatan Rencana Intervensi Sasaran Waktu Sasaran yang

diharapkan 1. Aspek

Personal

Evaluasi:

Keluhan, kekhawatiran, dan harapan pasien Edukasi: - Memberikan informasi mengenai penyakit TB Paru yang dialami pasien, penyebab, gejala klinis, dan pengobatan yang cukup lama, prognosis dan pencegahannya - Memberi informasi bahwa kesembuhan ditentukan dari ketepatan dan Pasien dan keluarga - nya

30 menit - Keluhan dan kehawatiran keluarga pasien dapat berkurang - Pasien dan keluarga memahami dan mengerti tentang penyakit pasien, gejala, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami oleh pasien

keteraturan

minum obat agar tidak terjadi putus obat ataupun pengobatan yang gagal 2 Aspek klinis Tuberculosis Paru Evaluasi:

Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum. Pasien telah diperiksa sputum BTA dan hasilnya (+) Terapi: Medikamentosa : OAT- FDC kategori 1 2 (RHZE) / 4 (RH)3 Non Medikamentosa - Edukasi mengenai TB Paru - Memberi informasi mengenai aturan dan cara minum obat

- Edukasi untuk menggunakan masker setiap keluar rumah dan edukasi cara batuk atau bersin yang baik

- Edukasi mengenai pola makan yang teratur dan memenuhi gizi seimbang

Pasien 2 hari - Pasien dapat sadar betul mengenai penyakit serta faktor resikonya dan mau berusaha untuk minum obat secara teratur dan benar-benar menjalankan terapinya dengan baik - Keluhan pasien dapat berkurang 3. Aspek Resiko Internal  Nafsu makan pasien menurun Edukasi: - Memberitahukan kepada pasien bahwa TB Paru menular melalui udara sehingga penggunaan masker sangat penting

Pasien dan keluarga

30menit - Pasien memiliki kesadaran untuk memperbaiki pola makan pasien dan gaya hidupnya - Pasien dapat

 Pasien jarang berolahraga  Pasien jarang menggunaka n masker

- Tidak membuang dahak, batuk dan bersin sembarangan

- memberitahukan kepada pasien agar selalu menjalankan pola hidup sehat, makan yang teratur dan bergizi seimbang serta tidur yang cukup - ditingkatkan seperti jalan

pagi minimal 30 menit, minimal 3 kali seminggu mencegah kontak dengan penyebabnya - Pasien dan keluarga lebih mengetahui dan mengerti mengenai penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit TB Paru 4. Aspek psikososial, keluarga, dan lingkungan pasien Edukasi: - Meminta keluarga untuk memantau pola makan pasien sehari-hari

- Mengingatkan dan mendukung pasien untuk minum obat yang teratur

- Mengedukasi pada anggota keluarga yang tinggal serumah dengan pasien untuk melalukan

pemeriksaan sputum BTA terutama bila sudah muncul gejala seperti batuk lebih dari 2 minggu

Pasien dan keluarga pasien

1 bulan Hubungan pasien dengan keluarga tetap terjalin baik dan harmonis.

Pasien dapat bertambah nafsu makannya dan dapat beristirahat dengan cukup.

Tanggal Intervensi yang di lakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnya

Pertemuan ke-1

Rabu, 27 November 2015

Kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal, yaitu :

1. Memperkenalkan diri dan menjalin hubungan yang baik dengan pasien 2. Melakukan anamnesis

3. Melakukan pemeriksaan fisik 4. Membuat diagnostic holistic Intervensi yang dilakukan :

1. Memberi dukungan pada pasien untuk melawan penyakitnya

2. Memberikan edukasi TB Paru mengenai etiologi, factor resiko, gejala klinis, pemeriksaan penunjang, terapi, komplikasi, prognosis dan pencegahannya 3. Edukasi agar pasien minum obat

secara teratur dan tidak terputus 4. Edukasi agar pasien selalu

menggunakan masker dan jangan membuang dahak sembarangan 5. Memberi informasi mengenai

jadwal control ke Puskesmas lebih baik sebelum obat habis

Pertemuan kedua

Kesimpulan Penatalaksanaan pasien dalam binaan pertama Diagnosis holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

 Aspek personal : Batuk lama selama 3 bulan. Pasien khawatir akan semakin parahnya keluhan tersebut. Pasien berharap keluhannya hilang dan dapat sembuh.

 Aspek klinis :Tuberculosis Paru  Status gizi : Gizi Kurang

 Aspek Resiko Internal : Nafsu makan pasien menurun dan sering lupa untuk menggunakan masker

 Aspek Psikososial dan lingkungan : Rumah pasien memiliki ventilasi yang kurang memadai, terdapat tumpukan baju dan barang dagangan yang banyak dan berdebu dalam rumah, hubungan dengan keluarga maupun dengan tetangga sekitar rumah harmonis dan baik.

 Derajat fungsional : Derajat satu yaitu Pasien tidak memiliki keterbatasan beraktifitas dan masih dapat melakukan pekerjaan sendiri

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien

 Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menjaga pola hidupnya dengan baik  Pasien mau mengikuti anjuran dokter untuk menggunakan masker

 Pasien dan keluarga dapat diajak bekerja sama untuk menyelesaikan masalah kesehatan pasien, suami pasien bersedia mengingatkan pasien minum obat

 Pasien dalam keadaan ekonomi dan emosional yang cukup. Faktor penghambat terselesaikannya masalah pasien

 Pasien belum terbiasa menggunakan masker karena merasa tidak nyaman  Pasien sulit makan

SOSIAL

ASPEK Yang di observasi

Baik Cukup Kurang Tidak baik Tidak bisa di nilai Keterangan Sosial Hubungan antar keluarga V Anggota keluarga sering berkumpul bersama-sama Hubungan dengan

V Pasien dan anggota

tetangga hubungan yang baik dengan tetangga Spiritual Melakukan

ibadah

V Pasien sering sholat

bersama dengan anggota keluarga Pergi ke

tempat ibadah

V Dalam momen hari

raya pasien selalu sholat di mesjid bersama anggota keluarga

EKONOMI

Yang di observasi Ya Tidak Keterangan

Kepala keluarga bekerja V Kepala keluarga ( suami pasien) berwiraswasta dan juga merupakan pensiunan PNS

Mempunyai kendaraan pribadi V Memiliki sebuah mobil Tinggal di rumah pribadi V Pasien tinggal di rumah

pribadi

Pendapatan perbulan V Pendapatan perbulan hasil gaji dan berdagang dari suami pasien sendiri

Anak bisa sekolah V Kedua anak pasien telah lulus sarjana

Mempunyai alat elektronik dirumah

V TV, Rice cooker, dispenser, televisi, lampu, kipas angin, DVD player, lemari pendingin

Mempunyai alat komunikasi V Handphone dan telepon rumah

EDUKASI

- Memberitahukan pasien untuk selalu menggunakan masker terutama saat berpergian - Merubah pola makan agar pasien lebih nafsu makan

- Memberi informasi kepada pasien bahwa pengobatan harus tuntas, teratur dan tidak boleh terputus dan control berkelanjutan ke Puskesmas

- Menjaga keharmonisan dalam keluarga agar pasien tidak stress dan meminta suami pasien memberi dukungan kepada pasien apabila terdapat masalah

- Mengingatkan pasien untuk menjaga pola hidup sehat, makan makanan yang sehat, teratur berolahraga

- Istirahat cukup