80
Lampiran 1.
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENJADI INFORMAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jabatan:
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah mendapatkan penjelasan penelitian
dan memahami informasi yang diberikan oleh peneliti serta mengetahui tujuan dan
manfaat penelitian, maka dengan ini saya secara sukarela bersedia menjadi informan
dalam penelitian yang dilakukan oleh saudari Nadia Gita Hafitri. Mahasiswa Program
Studi S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat Universitas Sumatera Utara yang berjudul
:Analisis Pelaksanaan Sistem Rujukan Dalam Era JKN di Puskesmas Bukit Surungan
Kota Padang Panjang Tahun 2016.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh kesadaran
tanpa paksaan dari siapapun.
Padang Panjang, mei 2016
(
)
81
Lampiran 2. Pedoman Wawancara
ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN
DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
TAHUN 2016
1. Nama Informan :
Umur
:
Pendidikan
:
Unit kerja/bagian
:
Alamat Instansi
:
2. Perkenalan
1. Perkenalan dari pewawancara
2. Menjelaskan maksud wawancara kepada informan
Lampiran 3. Pedoman Wawancara Mendalam
ANALISIS PELAKSANAAN SISTEM RUJUKAN DALAM ERA JKN
DI PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN KOTA PADANG PANJANG
TAHUN 2016
I. Identitas Informan
a. Jenis Kelamin
:
b. Jabatan
:
c. Pendidikan
:
II. Pertanyaan Penelitian
Pelaksanaan :
No
Pertanyaan
1.
Menurut saudara bagaimana sistem rujukan di Puskesmas Bukit Surungan
setelah adanya JKN?
2.
Apakah tenaga kesehatan di Puskesmas Bukit Surungan sudah cukup dan
Sesuai
a. Jika sesuai, berapa jumlahnya secara keseluruhan? Apakah sesuai standar?
b. Jika tidak, kenapa? Apa yang menjadi penyebabnya?
3.
Apakah Bapak/Ibu sudah mengetahui persyaratan rujukan dalam era JKN?
a. Jika iya, bisa dijelaskan?
b. Bagaimana sistem rujukan berjenjang dalam era JKN?
4.
Bagaimana pelaksanaan sistem rujukan yang diterapkan di puskesmas selama
ini bagi peserta JKN?
a. Apakah dirujuk karena kebutuhan medis?
b. Apakah dirujuk karena kebutuhan pasien?
5.
Menurut Bapak/Ibu, apakah sarana dan prasarana dari Puskesmas Bukit
Surungan
yang dimiliki saat ini mempenagruhi rasio rujukan pasien peserta JKN?
a. Bagaimana dengan fasilitas alat yang dimiliki oleh puskesmas dalam
menunjang
pelayanan?
b. Bagaimana dengan ketersediaan obat?
dengan obat yang terfdaftar dalam buku daftar pasien JKN?
6.
Menurut Bapak/Ibu, tingginya rasio rujukan tingkat pertama pasien peserta
JKN di Puskesmas Bukit Surungan dipengaruhi oleh faktor pasien iru sendiri?
a. Bagaimana dengan jenis penyakitnya?
b. Jenis penyakit apa yang paling banyak dirujuk?
Informan :
1.
Kepala Puskesmas Bukit Surungan
2.
Dokter Puskesmas Bukit Surungan
3.
Apoteker Puskesmas Bukit Surunagan
4.
Pegawai Dinas Kesehatan Kota Padang Panjang
5.
Pegawai BPJS Kota Padang Panjang
PANDUAN UNTUK PASIEN PESERTA RUJUKAN
PUSKESMAS BUKIT SURUNGAN
I.
Identitas Informan
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pendidikan Terakhir
:
II.
Daftar Pertanyaan
1. Apakah alasan Bapak/Ibu memilih puskesmas Bukit Surungan sebagai
fasilitas kesehatan tingkat pertama?
2. Apakah Bapak/Ibu pernah mendengar tentang program JKN?
a) Jika pernah, darimana sumber infirmasinya?
b) Kapan ibu dapatkan imformasinya?
3. Bagaimana menurut Bapak/Ibu tentang pelayanan kesehatan di
puskesmas Bukit Surungan?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
4. Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang sikap dokter umum dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
5. Bagaimana pendapat bapak/Ibu tentang sikap perawat dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
6. Bagaimana pendapat bapak/Ibu tentang sikap bidan dalam
memberikan pelayanan kesehatan di puskesmas?
a). Apakah sudah baik?
b). Jika belum, mengapa?
7. Apakah ibu dirujuk atas permintaan sendiri?
a). jika iya, kenapa?
Tabel 4.8 Hasil Observasi Tentang Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor HK 02.02/Menkes/523/2015 Tentang Formularium Nasional
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
No. KELAS TERAPI
Tersedia/ tidak SUBKELAS TERAPI/ NAMA GENERIK/ SEDIAAN/ DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN
1). Analgesik Antipiretik, Antiflamasi, Non Steroid Antipirai
1 Kodein 2 Asam Mefenamat 3 Ibufprofen 4 Alopurinol 5 Parasetamol 6 Alopurinol 7 Kolkisin 8 Probenesid - 9 Amitriptilin 10 Karbamazepim 2). Anestesik 1 etil klorida 2 Lidokain 3 Ketamin 4 Oksigen 5 Atropin 6 Diazepam
3). antialergi dan obat untuk Anafilaksis
1 Deksametason 2 Difenhidramin 3 epinefrin (adrenalin) 4 Klorfeniramin 5 Loratadin 6 Setirizin
4). antidot dan obat lain untuk keracunan -
1 Atropin
2 kalsium glukonat
3 natrium bikarbonat
5 karbon aktif 6 magnesium sulfat 5). Antiepilepsi- Antikonvulsi 1 Diazepam 2 Fenitoin 3 Fenobarbital 4 Karbamazepin 5 magnesium sulfat 6 Valproat 6). Antiinfeksi 1 Albendazol 2 Mebendazol 3 pirantel pamoat 4 Prazikuantel 5 Dietikarbamazin 6 Prazikuantel 7 Amoksilin 8 Ampisilin
9 benzatin benzil penisilin
10 fenoksimetil penisilin (penislin v)
11 prokain benzilpenisilin
12 Doksisiklin
13 Tetrasiklin
14 Kloramfenikol
15 kotrimoksazol (dewasa) kombinasi
16 kotrimoksazol forte (dewasa) kombinasi
17 kotrimoksazol kombinasi tiap 5 ml
18 Eritromisin 19 Klindamisin 20 Streptomisin 21 Siprofloksasin 22 Metronidazol 23 Depson 24 klofamizin, micronized 25 Rifampisin 26 Etambutol 27 Isoniazid
28 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap
(KDT/FDC) untuk dewasa 2 KDT (FDC) mengandung
rifampisin, isoniazid
29 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap
(KDT/FDC) untuk anak 3 KDT (FDC) mengandung
rifampisin, isoniazid, pirazinamid
30 kombinasi untuk dewasa panduan dosis tetap
(KDT/FDC) untuk anak 2 KDT (FDC) mengandung
rifampisin, isoniazid
31 kombinasi: panduan dalam bentuk kombipak II
untuk dewasa terdiri dari : rifampisin, isoniazid
pirazinamid, etambutol
32 kombinasi: panduan dalam bentuk kombipak III
untuk dewasa terdiri dari : rifampisin, isoniazid
33 Kombinasi : panduan dalam bentuk kombipak untuk
dewasa terdiri dari 1 kapl selaput
34 kombinasi: panduan dalam bentuk paket kombipak
terdiri dari : rifampisin, isoniazid
35 Pirazinamid 36 Streptomisin 37 griseofulvin (micronized) 38 Ketokonazol 39 Nistatin 40 Metronidazol 41 Doksisiklin 42 antimalaria kombinasi
43 kombinasi, terapi I untuk malaria falciparum: tab
44 kombinasi (DHP) a 45 Kuinin 46 Primakuin 47 Asiklovir 7). Antimigren 1 Propanolol 2 Ergotamin 8). Antiparkinson
1 kombinasi (benserazid, levodopa)
2 Triheksifenidil
1 asam folat
2 ferro sulfat
3 kombinasi (asam sulfat, ferro sulfat)
4 sianokobalamin (vit b12)
5 fitomenadion (vit k1)
10). Diagnostik
1 Ultrasound: galactose microparticle, yang memiliki
2 USG
11). Mata
1 Fluoresin
12). tes kulit
1 tuberkulin protein purified derivative
13). antiseptic dan disinfektan
1 hidrogen peroksida
2 Klorheksidin
3 povidon iodin
4 Etanol
5 Paraformaldehid
14). obat dan bahan untuk gigi
1 Eugenol
2 Formokresol
3 gutta percha dan paper points
4 kalsium hidroksida
5 klorfenol kamfer mentol (CHKM)
6 Klorheksidin
7 kombinasi (deksametason asetat,thymol, paraklophenol, campor 8 kombinasi (lidokain, medisinal oreosote phenol,eugenol, b.alkoh
9 natrium hipoklorit
10 pasta pengisi saluran akar
11 Nistatin
12 Fluor
13 bahan tumpatan sementara
14 glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment)
15 komposit resin
16 anestetik lokal gigi kombinasi :lidokain2%+epinefrin 1:80000
17 Aquadest
18
articulating
19 Ferraklirum
20 Lidokain
21 Lidokain
22 pasta devitalisasi (non arsen)
23 surgical ginggival pack
15). diuretik dan obat untuk hipertrofi prostat
1 Furosemid 2 Hidroklorotiazid 3 Spironolakton -- 16). Antidiabetes 1 Glibenklamid 2 Glimeripid 3 Glipizid 4 Meftormin -
17). hormon kelamin dan obat yang mempengaruhi fertilitas
1 kombinasi: levonorgestrel 150 mcg, etinillestradiol
2 Linesstrenol
3 medroksi progesteron asetat
4 copper T 5 Etonogestrel 6 Levonorgestrel 7 Lugol 8 Propiltiourasil 9 Deksametason 10 Hidrokortison 11 Prednison 18). obat kardiovaskuler 1 Digoksin 2 Diltiazem 3 Propanolol 4 Amlodipin 5 Atenolol -- 6 Hidroklorotiazid 7 Kaptopril 8 Kortalidon 9 Nifedipin
10 asam asetilsalisilat (asetosal)
12 Kaptopril
13 Spironolakton
14 epinefrin (adrenalin)
15 Simvastatin
19). obat topikal untuk kulit
1 framisetin sulfat
2 natrium bikarbonat
3 Zinc
4 air untuk injeksi
5 larutan mengandung elekrolit
6 larutan mengandung karbohidrat
7 larutan mengandung elektrolit+karbohidrat
20). obat untuk mata
1 Tetrakain 2 Kloramfenikol 3 Siprofloksasin 4 Betametason 5 natrium diklofenak 6 Olopatadin -- 21). Oksitoksik 1 Metilergometrin 2 Oksitosin 22). Psikofarmaka 1 Diazepam 2 Amitriptillin 3 Fluoksetin 4 Flufenazin -- 5 Haloperidol 6 Klopromazin 7 Risperidon 8 Valproat
23). obat untuk saluran cerna
1 antasida kombinasi 2 Omeprazol 3 Ranitidin 4 Dimenhidrinat 5 Domperidon 6 Klopromazin
7 Metoklopramid
8 antihemoroid, kombinasi
9 Atropin
10 hiosina butilbromida
11 Atapulgit
12 garam oralit, kombinasi
13 Zinc
24). obat untuk saluran nafas
1 Aminofilin
2 Budesonid
3 Deksametosan
4 epinefrin
5 ipratropium bromida
6 kombinasi : ipratropium bromida, salbutamol
7 Metilprednisolon 8 Salbutamol 9 Terbutalin 10 Kodein 11 Ekspektoran 12 ipratropium bromida
13 kombinasi: ipratropium bromida, salbutamol
25).
obat yang mempengaruhi sistem
imun
1 hepatitis B immnoglobin (human)
2 human tetanus immnoglobin
3 serum anti bisa ular
4 serum antidifteri (A.D.S)
5 serum antirabies
6 serum antitetanus (A.T.S)
7 tetanus toxoid
26). Vaksin
1 vaksin BCG
2 vaksin campak
3 vaksin kombinasi DPT+Hepatitis B-Hib
4 vaksin jerap difteri tetanus (Td)
5 vaksin jerap difteri tetanus pertusis (DTP)
6 vaksin jerap tetanus (tetanus asdorbed toxoid)
7
vaksin polio
8 vaksin polio IPV 9
vaksin rabies untuk
manusia 27). obat untuk THT 1 hidrogen peroksida 2 Karbogliserin 3 Kloramfenikol 4 Lidokain 5 Oksimetazolin
28). vitamin dan mineral
1 asam askorbat (vitamin C)
2 ergokalsiferol (vitamin D2) --
3 ferro fumarat
4 ferro sulfat
5 kalsium glukonat
6 kalsium karbonat
7 kalsium laktat (kalk)
8 kombinasi : ferro sulfat 200 mg, asam folat 0,25 mg
9 kombinasi: ferro fumarat, sulfat/glukonat 60 mg, asam folat 0,4mg
10 Nikotinamid 11 piridoksin (vitamin B6) 12 retinol (vitamin A) 13 sianokobalamin (vit B12) 14 tiamin (vitamin B1) 15 vitamin B kompleks
