BAB III TINJAUAN KASUS
2) Post Redo Evakuasi Tamponade
3.8 Analisa Data
Tabel 3.9. Analisa Data
No. Hari/Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah
1. Kamis, 06 Juli 2023 Pukul 08.00 WIB
DS : - DO :
- Pasien terintubasi - Kesadaran SAS 1
- Pasien post operasi CABG 3x (LIMA-LAD, SVG-LCx distal, SVG-RCA distal), Post Redo e.c. Tamponade.
- Terdengar bunyi jantung 1 > 2 - Pulsasi nadi teraba sedang - Akral hangat
- CRT < 3 detik - CVP : 8 mmHg
- EKG monitor : AF RVR
- hemodinamik belum stabil dengan support inotropic : Adrenalin 0.04 mcg/kgBB/menit, Vascon 0.04 mcg/kgBB/menint, Dopamin 3 mcg/kgBB/menit, ABP 90/45 – 130/78mmHg, CVP 12-18mmHg, HR : 80-155x/menit:
gambaran irama EKG SR-AF NVR-AF RVR. Suhu : 36.5-37.5º celcius, SPO2 100%. Produksi drain : 0-0.2cc/kgBB/jam, produksi urin 2-5cc/kgBB/jam dengan support furosemide 10mg/jam.
- Balance cairan/24 jam : - 2436 ml
- Hasil Echo evaluasi : Kontraktilitas perbaikan EF 38-40%.
Kontraktilitas RV kesan cukup. Pericardial efusi 50 cc di lateral LV tanpa tanda tamponade. RA RV tidak collapse. Efusi pleura kiri 200-260 cc. Efusi pleura kanan negatif.
Perubahan Preload, Afterload,
Kontraktilitas dan Perubahan Irama Jantung.
Penurunan Curah Jantung (D.0008)
No. Hari/Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah 2. Kamis, 06 Juli 2023
Pukul 08.00 WIB
DS : -. DO :
- Pasien terintubasi - Kesadaran SAS 1
- Pengembangan dada simetris
- Auskultasi paru : Ronchi +/+ di basal paru
- terpasang ETT No: 8 batas ETT 21 cm, modus ventilasi mekanik Preassure Control (PC) dengan FiO2 60%, PEEP 8 cmH2O, RR : 20x/menit, Pi : 18 cmH2O. Posisi ETT paten, pergerakan dada simetris, krepitasi tidak ada, suara nafas ronkhi di basal paru, rales (-/-), wheezing (-/-), perkusi : redup pada basal paru.
- hemodinamik belum stabil dengan support inotropic : Adrenalin 0.04 mcg/kgBB/menit, Vascon 0.04 mcg/kgBB/menit, Dopamin 3 mcg/kgBB/menit, ABP 90/45 – 130/78mmHg, CVP 12-18mmHg, HR : 80-155x/menit: gambaran irama EKG SR-AF NVR-AF RVR.
Suhu : 36.5-37.5º celcius, SPO2 100%.
- Hasil Echo evaluasi : Kontraktilitas perbaikan EF 38-40%.
Kontraktilitas RV kesan cukup. Pericardial efusi 50 cc di lateral LV tanpa tanda tamponade. RA RV tidak collapse. Efusi pleura kiri 200- 260 cc. Efusi pleura kanan negatif.
- Hasil AGD dengan setting ventilator tersebut : pH : 7,38, PaO2 : 107,70, PCO2 : 49.1, HCO3 : 29.2, BE : 4.0, SaO2 : 98,2, Laktat : 1.5.
- Hasil Chest X-Ray (06-07-2023) Kesan : Cardiomegaly, efusi pleura kanan dan efusi pleura kiri.
Kelemahan Otot Pernapasan (Bedah Jantung)
Gangguan Ventilasi Spontan (D.0004)
No. Hari/Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah 3. Kamis, 06 Juli
2023 Pukul 08.00 WIB
DS : -.
DO :
- Pasien terintubasi terpasang ETT No: 8 batas ETT 21 cm, Pasien riwayat hipoksemia dengan PO2 87%. Modus ventilasi mekanik Preassure Control (PC) dengan FiO2 60%, PEEP 8 cmH2O, RR : 20x/menit, Pi : 18 cmH2O. Posisi ETT paten, pergerakan dada simetris, krepitasi tidak ada, suara nafas ronkhi di basal paru, rales (-/-), wheezing (-/-), perkusi : redup pada basal paru.
- Hasil AGD dengan setting ventilator tersebut : pH : 7,38, PaO2 : 107,70, PCO2 : 49.1, HCO3 : 29.2, BE : 4.0, SaO2 : 98,2, Laktat : 1.5.
- Hasil Chest X-Ray (06-07-2023) Kesan : Cardiomegaly, efusi pleura kanan dan efusi pleura kiri.
- Pengembangan dada simetris
- Auskultasi paru : Ronchi +/+ di basal paru - Kesadaran SAS 1
- hemodinamik belum stabil dengan support inotropic : Adrenalin 0.04 mcg/kgBB/menit, Vascon 0.04 mcg/kgBB/menit, Dopamin 3 mcg/kgBB/menit, ABP 90/45 – 130/78mmHg, CVP 12-18mmHg, HR : 80-155x/menit:
gambaran irama EKG SR-AF NVR-AF RVR. Suhu : 36.5-37.5º celcius, SPO2 100%.
- Balance cairan/24 jam : - 2436 ml
- Hasil Echo evaluasi : Kontraktilitas perbaikan EF 38-40%.
Kontraktilitas RV kesan cukup. Pericardial efusi 50 cc di lateral LV tanpa tanda tamponade. RA RV tidak collapse. Efusi pleura
ketidakseimbangan ventilasi perfusi
Gangguan pertukaran gas (D.0003).
No. Hari/Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah 4. Kamis, 06 Juli
2023 Pukul 08.00 WIB
DS : - DO :
- Pasien memiliki riwayat BPH sejak 10 tahun yang lalu dan DM tipe II sejak 30 tahun yang lalu.
- Pasien Post Operasi CABG 3 Graft dengan komplikasi tamponade.
- ABP 105/45 mmHg dengan support inotropic : Adrenalin 0.04 mcg/kgBB/menit, Vascon 0.04 mcg/kgBB/menit, Dopamin 3 mcg/kgBB/menit.
- Hasil laborat : Hb : 9.4gr/dL, HT : 27,4%, leukosit : 14950, trombosit : 98ribu, ureum 145mg/dL, BUN : 67.8, kreatinin 3.71 mg/dL, eGFR 16 ml/mnt/1,73m².
- Balance cairan/24 jam : - 2436 ml
- Pasien termasuk AKI tahap Injury (kriteria RIFLE)
- Pasien diprogramkan terapi CRRT dengan modus CVVHDF karena terjadi peningkatan kadar kreatinin serum dan penurunan eGFR dalam 48 jam, dengan urin output masih respon dengan terapi diuretic.
Pembedahan
Jantung dan disfungsi ginjal
Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif (D.0016)
5. Jum;at, 07 Juli 2023 Pukul 08.00 WIB
DS : - DO :
- Pasien Terpasang CRRT dengan modus CVVHDF Blood flow 150 ml/mnt, Fluid loss 150, access pressure – 118, Return Pressure 125, TMP 117, Cairan Pengganti post dilution 1000 dengan RL, Cairan Dialisat 1000, dosis heparin 250 unit/jam (berdasarkan nilai ACT pukul 07.00 wib : 201).
- Balance cairan/24 jam : - 2436 ml -
prosedur
pembedahan mayor dan penyakit ginjal
Risiko ketidakseimbangan cairan (D.0036)
mcg/kgBB/menit, Vascon 0.04 mcg/kgBB/menit, Dopamin 3 mcg/kgBB/menit.
- Pasien memiliki riwayat BPH sejak 10 tahun yang lalu dan DM tipe II sejak 30 tahun yang lalu.
- Pasien Post Operasi CABG 3 Graft dengan komplikasi tamponade.
- Hasil laborat : Hb : 9.4gr/dL, HT : 27,4%, leukosit : 14950, trombosit : 98ribu, ureum 145mg/dL, BUN : 67.8, kreatinin 3.71 mg/dL, eGFR 16 ml/mnt/1,73m².
6.. Kamis, 06 Juli 2023 Pukul 08.00 WIB
DS : - DO :
- Hasil laborat : Hb : 9.4gr/dL, HT : 27,4%, leukosit : 14950, trombosit : 98ribu, ureum 145mg/dL, BUN : 67.8, kreatinin 3.71 mg/dL, eGFR 16 ml/mnt/1,73m².
- Hasil AGD :
PH : 7.40, PaO2 : 119.4, PaCO2 : 33.1, HCO3 : 20.6, BE : - 3.0, SaO2 : 99%, K : 4.1, Na : 137, Cl: 106, Ca: 1.13, Mg : 0.60, GDS: 232, Laktat : 5.0.
- Gambaran EKG monitor : AF NVR – AF RVR.
- produksi urin 2-5cc/kgBB/jam.
- Pasien diprogramkan terapi CRRT dengan modus CVVHDF karena terjadi peningkatan kadar kreatinin serum dan penurunan eGFR dalam 48 jam, dengan urin output masih respon dengan terapi diuretic.
Efek samping prosedur
pembedahan, disfungsi ginjal
Risiko ketidakseimbangan elektrolit (D.0037)
No. Hari/Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah 7. Jum’at, 07 Juli 2023
Pukul 08.00 WIB
DS : - DO :
- Pasien terpasang NGT, tidak ada residu
- Pasien riwayat BPH, terpasang dower catheter No.
14, produksi urin : 2-5cc/kgBB/jam
- Terpasang drain substernal No:28 Fr; intrapleura kiri No: 24 Fr. Balutan drain bersih, tidak rembes, produksi drain 0 – 40 cc/ 10 jam, warna merah darah.
- Hasil lab : Hb : 9.4 g/dL Trombosit : 98ribu , INR 1.45
- dosis heparin untuk CRRT adalah 250 unit/jam (berdasarkan nilai ACT pukul 07.00 wib : 201).
- Pasien Post Operasi CABG 3 Graft dengan komplikasi tamponade.
Tindakan pembedahan Risiko Perdarahan (D.0012)
No. Hari/Tanggal/Jam Data Etiologi Masalah 8. Kamis, 06 Juli 2023
Pukul 08.00 WIB
DS : - DO :
- Kesadaran SAS 1
- Terdapat luka operasi disepanjang sternum tertutup perban, terdapat luka post Graft savena di kedua tungkai tertutup perban.
- Pasien terpasang Artery line di Arteri Radialis Dextra, - IV line di Vena Dorsum Manus Sinistra,
- CVP di Vena Subclavia Sinistra,
- kateter side port di Vena Jugularis internal Dextra, - terpasang Wire Pace Maker 2 buah di RV (dipasang
pasca Re-do),
- terpasang drain substernal No:28 Fr;
- drain intrapleura kiri No: 24 Fr,
- asien terpasang dower kateter urine No. 14.
- terpasang NGT No.16 di nasal dextra, - terpasang alat ventilator mekanik.
- Pemeriksaan kultur darah dan sputum sudah dilakukan pada tanggal 05/07/2023, hasil belum keluar.
- Hasil lab tgl 06/07/2023 :
GDS : 225mg/dL, Hb : 9.4gr/dL, HT : 27.4%, Trombosit : 98ribu, Leukosit : 14950/uL, Ureum 145mg/dL, BUN : 67.8mg/dL, Kreatinin 3.71mg/dL, eGFR : 16ml/mnt, Procalcitonin 110ng/mL.
- Mendapat terapi antibiotik : cefuroxime 3 x 1.5 gr kemudian diganti meropenem 2 x 1 gr, dan levofloxacin 1 x 750 mg.
Efek Prosedur Invasif Risiko Infeksi (D.0142)