BAB II TINJAUAN TEORI
C. Rencana Asuhan Keperawatan
Tabel 2.11 Rencana Asuhan Keperawatan
No Diagnosa
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI) 1. Penurunan curah
jantung berhubungan dengan perubahan Preload, Afterload, Kontraktilitas, dan Perubahan Irama Jantung (D.0008)
Luaran Utama :
Curah Jantung (L.02008) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam, penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil :
CRT, dari tingkat 3→5 Ket : 1: Memburuk
2: Cukup Memburuk 3: Sedang
4: Cukup Membaik
5: Membaik paru dalam batas normal
Pemantauan hemodinamik invasif (I.02058) Observasi :
Monitor frekuensi dan irama jantung
Monitor tekanan vena central
Monitor perfusi perifer distal pada sisi insersi setiap 4 jam
Monitor tanda – tanda vital Terapeutik :
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi :
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
No Diagnosa
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI) 2. Gangguan ventilasi
spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan (D0004)
Luaran Utama :
Ventilasi spontan (L.01007)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, mampu bernafas secara adekuat dengan kriteria hasil :
• Volume tidal meningkat
• Tidak ada dyspnea
• Tidak ada penggunaan otot bantu pernafasan
• Tidak gelisah
• PCO2 membaik
• PO2 membaik
• Tidak ada takikardi
Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi :
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor pola napas dan bunyi nafas
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor sumbatan jalan nafas
Monitor selang ETT, terutama setelah mengubah posisi
Monitor nilai AGD Terapeutik :
Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien.
Dokumentasikan hasilpemantauan
Berikan posisi semi fowler/ fowler Edukasi:
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
No Diagnosa
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI) 3. Gangguan pertukaran
gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi perfusi (D.0003).
Luaran Utama :
Pertukaran gas (L.01003)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler dalam batas normal dengan kriteria hasil :
• Dispnea menurun
• Bunyi napas tambahan menurun
• Takikardia menurun
• PCO2 membaik
• PO2 membaik
• pH arteri membaik
Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi :
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor pola napas dan bunyi nafas
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor sumbatan jalan nafas
Monitor selang ETT, terutama setelah mengubah posisi
Monitor nilai AGD Terapeutik :
Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien.
Dokumentasikan hasilpemantauan
Berikan posisi semi fowler/ fowler Edukasi:
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi Oksigen (I.01026)
Observasi
Monitor kecepatan aliran oksigen
Monitor posisi alat terapi oksigen
Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup
Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu
Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan
Monitor tanda-tanda hipoventilasi
Monitor monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis
Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen
Terapeutik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas
Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
Berikan oksigen tambahan, jika perlu
Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah
Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen
Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur
No Diagnosa
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI) 4. Risiko perfusi renal
tidak efektif dibuktikan dengan pembedahan jantung dan disfungsi ginjal (D.0016)
Luaran Utama :
Perfusi renal (L.02013)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, perfusi renal meningkat dengan kriteria hasil :
a. Jumlah urine meningkat
b. Tekanan arteri rata-rata membaik c. Kadar urea nitrogen darah membaik d. Kadar kreatinin plasma membaik e. Tekanan darah sistolik membaik f. Tekanan darah diastolik membaik g. Kadar elektrolit membaik
Manajemen hemofiltrasi Observasi
Identifikasi kondisi pasien (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh, berat badan, edema, keseimbangan cairan)
Monitor status hemodinamik selama proses hemofiltrasi
Monitor ultrafiltration rate, hemodinamik Dan kebocoran
Monitor intake dan output cairan tiap jam Terapeutik
Ambil sampel darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal, dan elektrolit sebelum terapi
Gunakan teknik steril untuk melakukan priming blood line hemofiltrasi, saat menyambungkan arteri - blood line dan vena pasien
Bebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara
Berikan heparin sesuai protokol
Periksa kepatenan hubungan blood line, arteri maupun Vena
Rawat lokasi insersi dan selang sesuai protokol
Hentikan hemofiltrasi jika kondisi menurun Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.
No Diagnosa
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI) 5. Risiko ketidakseimbangan
cairan dibuktikan dengan prosedur pembedahan mayor dan penyakit ginjal (D.0036).
Luaran Utama :
Keseimbangan cairan (L.03020)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, keseimbangan cairan meningkat, terdapat kondisi ekuilibrium (seimbang) antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh. dengan kriteria hasil:
a. Asupan cairan meningkat b. Output urin meningkat
c. Membrane mukosa lembab meningkat d. Edema menurun
e. Dehidrasi menurun f. Tekanan darah membaik g. Frekuensi nadi membaik h. Kekuatan nadi membaik
i. Tekanan arteri rata-rata membaik j. Mata cekung membaik
k. Turgor kulit membaik
Manajemen Cairan (I.03098) Observasi
Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
Monitor berat badan harian
Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis:
hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)
Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)
Terapeutik
Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam
Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Monitor frekuensi napas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler
Monitor elastisitas atau turgor kulit
Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, dan BUN)
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis: frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, hasil, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)
Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis: dispnea, edema perifer, edema anasarca, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)
Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Dokumentasikan hasil pemantauan
No Diagnosa
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI) 6. Risiko
Ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan efek samping prosedur (pembedahan, pemakaian CRRT) (D.0037)
Luaran Utama :
Keseimbangan elektrolit (L.03021)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, keseimbangan elektrolit meningkat dengan kriteria hasil:
l. Serum natrium meningkat m. Serum kalium meningkat n. Serum klorida meningkat o. Serum kalsium meningkat p. Serum natrium meningkat
Manajemen Elektrolit (1.03102) Observasi
Identifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
Monitor mual, muntah dan diare
Monitor kadar eletrolit serum
Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hypokalemia (mis.
Kelemahan otot, interval QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen ST, gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
Monitor tanda dan gejala hyperkalemia (mis.
Peka rangsang, gelisah, mual, munta, takikardia mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
Monitor tanda dan gejala hipontremia (mis.
Disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan kesadaran)
Monitor tanda dan gejala hypernatremia (mis.
Haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
rangsang, membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis. Peka rangsang, tanda IChvostekI [spasme otot wajah], tanda Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval QT memanjang)
Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis.
Nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, kompleks QRS lebar, interval PR memanjang)
Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia (mis.
Depresi pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
Monitor tanda dan gejala hipomagnesia (mis.
Kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
No Diagnosa
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI) 7. Risiko perdarahan
dibuktikan dengan tindakan pembedahan (D.0012)
Luaran Utama :
Tingkat Perdarahan (L.02017)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, perdarahan tidak terjadi dengan kriteria hasil :
Perdarahan pasca operasi dari tingkat 3→5 Ket :
1. Meningkat
2. Cukup Meningkat 3. Sedang
4. Cukup Menurun 5. Menurun
Pencegahan Perdarahan (I.02067) Observasi
Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai hematrokit atau hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
Monitor tanda-tanda vital
Monitor produksi drain Terapeutik
Pertahankan bedrest selama perdarahan
Hindari pengukuran suhu rektal Edukasi
Hindari pengukuran suhu rektal Kolaborasi
Pemberian produk darah jika perlu
No Diagnosa
Keperawatan Luaran dan Kriteria Hasil (SLKI) Perencanaan (SIKI)
8. Risiko infeksi
dibuktikan dengan efek prosedur invasive (D0142)
Luaran Utama :
Tingkat Infeksi (L.14137)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil :
a. Kadar sel darah putih membaik
b. Area luka bersih, tidak kemerahan dan bengkak
c. Hasil kultur negative
Pencegahan Infeksi (1.14539) Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptik pada pasien beRisiko tinggi
Periksa kondisi luka operasi, lakukan perawatan luka sesuai SPO
Dapatkan kultur yang sesuai
Tingkatkan supan nutrisi yang cukup Edukasi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar kepada keluarga pasien
Anjurkan pasien untuk istirahat
Anjurkan pernapasan dalam dan batuk efektif Kolaborasi
Kolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai instruksi
BAB III