BAB IV PEMBAHASAN
4.2 Diagnosa Keperawatan
RVR, RR 20 x/mnt, CVP: 12 mmHg, Saturasi oksigen : 100%, Suhu 36,8 C.
b. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan (Bedah Jantung) dibuktikan dengan penggunaan otot bantu nafas, PCO2 meningkat, takikardi (D0004).
Menurut pedoman SDKI, Gangguan ventilasi spontan merupakan penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas secara adekuat. Pasien Tn. Z kesadaran SAS 1, Pasien bernafas dengan support ventilator mekanik, terpasang ETT No: 8 batas ETT 21 cm, modus ventilasi mekanik Preassure Control (PC) dengan FiO2 60%, PEEP 8 cmH2O, RR : 20x/menit, Pi : 18 cmH2O. Posisi ETT paten, pergerakan dada simetris, krepitasi tidak ada, suara nafas ronkhi di basal paru, rales (-/-), wheezing (-/-), perkusi : redup pada basal paru. Terdapat luka operasi disepanjang sternum tertutup perban, palpasi tidak ada penonjolan tulang iga, trekhea ditengah sternum,batas paru atas di subclavia, batas bawah paru di bagian basal kanan kiri. Terpasang drain substernal No:28 Fr; drain intrapleura kiri No: 24 Fr (dipasang pada tanggal 03-07-2023). Suction berfungsi baik dengan tekanan -20 mmHg, undulasi (+), air leak (-), jumlah produksi darah yang keluar 0 – 40 cc/ 10 jam, warna merah darah. ECG AF NVR – AF RVR. Hasil pemeriksaan echocardiography di ICU: Kontraktilitas perbaikan EF 38-40%.
Kontraktilitas RV kesan cukup. Pericardial efusi 50 cc di lateral LV tanpa tanda tamponade. RA RV tidak collapse. Efusi pleura kiri 200-260 cc.
Efusi pleura kanan negatif.. Hasil auskultasi paru terdengar ronkhi di basal paru dan dari hasil foto thorax terlihat gambaran Cardiomegaly, efusi pleura kanan minimal dan efusi pleura kiri. Hasil pemeriksaan Analisa Gas Darah menunjukkan kondisi peningkatan kadar PCO2 : 49.1mmHg dengan nilai pH 7.38 dan SaO2 : 98.2%. Tn. Z juga mengalami peningkatan kadar asam laktat hingga mencapai 9,4 mmol/mL pasca evakuasi tamponade.
c. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi (D.0003).
Gangguan pertukaran gas berdasarkan pedoman SDKI didefinisikan Kelebihan atau kekurangan oksigen dan/ atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler. Hasil pemeriksaan AGD pasien Tn. Z menunjukkan tekanan oksigen di arteri (PaO2) menurun dan terjadi peningkatan konsentrasi tekanan karbondioksida di arteri (PaCO2).
Gangguan pertukaran gas merupakan komplikasi lain yang mungkin terjadi pasca-bedah jantung. Penanganan pada kondisi ini adalah dengan penggunaan ventilator mekanik. Pasien bernafas dengan support ventilator mekanik, terpasang ETT No: 8 batas ETT 21 cm, modus ventilasi mekanik Preassure Control (PC) dengan FiO2 60%, PEEP 8 cmH2O, RR : 20x/menit, Pi : 18 cmH2O. Bantuan ventilasi ini dilanjutkan sampai nilai gas darah pasien normal dan pasien menunjukkan kemampuan bernapas sendiri yang adekuat.
d. Risiko perfusi renal tidak efektif dibuktikan dengan pembedahan jantung, dan disfungsi renal (D.0016)
Risiko perfusi renal berdasarkan pedoman SDKI didefinisikan berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke ginjal. Tekanan Darah Tn. Z adalah 105/45 mmHg, dengan MAP 60 mmHg. Tekanan darah merupakan faktor yang amat penting pada system sirkulasi. Peningkatan atau penurunan tekanan darah akan mempengaruhi homeostatsis di dalam tubuh. Jika sirkulasi darah menjadi tidak memadai lagi, maka terjadilah gangguan pada system transportasi oksigen, karbondioksida, dan hasil- hasil metabolisme lainnya (Sofa, 2019).
Organ penting yang bisa terganggu karena kurangnya aliran darah sehingga suplai oksigen tidak mencukupi adalah ginjal. Kegagalan ginjal merupakan salah satu komplikasi dari bedah jantung, ditandai dengan kadar ureum kreatinin yang meningkat (Susanto, 2020). Pasien Tn. Z yang mengalami peningkatan kadar ureum dan kreatinin yaitu ureum 145.0 mg/dL dan kreatinin kreatinin 3.71 mg/dL. Kreatinin adalah bahan ampas
dalam darah yang dihasilkan oleh penguraian sel otot secara normal selama beraktivitas. Bila ginjal tidak bekerja normal, kreatinin akan bertumpuk dalam darah dan mengakibatkan tingginya kadar kreatinin dalam tubuh (Sofa, 2019).
e. Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan prosedur pembedahan mayor dan penyakit ginjal (D.0036).
Risiko ketidakseimbangan cairan menurut SDKI didefinisikan sebagai berisiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan cairan dari intravaskuler, interistial atau intraseluler. Kondisi keseimbangan cairan dipengaruhi oleh beberapa faktor yang salah satunya adalah kondisi perdarahan dan efek dari pembedahan yaitu respon inflamasi (SIRS) dimana cairan akan berpindah dari intravaskuler ke interistial.
Pada pasien Tn. Z kondisi ketidakseimbangan cairan terefleksi dari jumlah urin output yaitu >2cc/kgbb/jam dengan total balance kumulatif dihari perawatan ke 6 (post operasi hari ke 5) adalah : -1497cc/24jam.
Menjaga keseimbangan cairan tubuh pasien pasca operasi jantung sangat penting, karena ketidakseimbangan cairan dapat memicu konsekuensi hipovolemia termasuk penurunan volume darah yang bersirkulasi, aliran balik vena yang lebih rendah dan pada kasus yang berat, hipotensi arteri akan menyebabkan kegagalan miokard akibat peningkatan kebutuhan oksigen miokard bersamaan dengan penurunan perfusi jaringan, hal ini akan memicu terjadinya metabolisme anaerobik akibat penurunan perfusi dan terjadi asidosis bersama dengan disfungsi miokard yang pada akhirnya dapat memicu kegagalan multi-organ.
f. Risiko ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan efek samping prosedur pembedahan, disfungsi ginjal (D.0037)
Risiko ketidakseimbangan elektrolit menurut SDKI merupakan kondisi yang berisiko mengalami perubahan kadar serum elektrolit.
Gangguan keseimbangan elektrolit sangat umum pada periode perioperatif. Gangguan besar dalam keseimbangan cairan dan elektrolit
neuromuskular (Rashida, 2017).
Pada Tn. Z telah dilakukan manajemen pemantauan elektrolit dengan mengidentifikasi adanya ketidakseimbangan elektrolit, peningkatan clorida 108 mmol/mL, peningkatan kadar Mg 0.71mmol/mL, penurunan kalium 3.1 mmol/mL dan Natrium 131mmol/mL.
g. Risiko Perdarahan dibuktikan dengan efek agen farmakologis (D.0012)
Risiko perdarahan menurut SDKI merupakan kondisi yang berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan.
Pada pasien Tn. Z didapatkan faktor yang dapat menyebabkan terjadinya risiko perdarahan yaitu efek samping terkait bedah jantung, dimana selama intraoperasi pasien menggunakan mesin CPB dan koagulan warfarin dalam dosis tinggi. Perdarahan pasca operasi dapat disebabkan karena surgical maupun medikal.
Perdarahan surgical disebakan faktor pembedahan seperti jahitan yang bocor atau dari dinding dada akibat tusukan kawat sternum.
Sedangkan perdarahan medical disebabkan pengembalian antikoagulasi yang tidak adekuat, disfungsi trombosit atau lisisnya trombosit akibat obat-obatan atau efek CPB dan fibrinolysis serta koagulopati post operasi dapat juga terjadi. Jumlah drainase tidak boleh melebihi 3cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut-turut.
Manajemen keperawatan pada pasien Tn. Z meliputi managemen bleeding precaution yaitu dengan mempertahankan patensi WSD dan mengobservasi perdarahan setiap jam, obesrvasi faktor koagulasi dengan cek laboratorium faktor pembekuan, monitoring hemodinamik, hasil laboratorium faktor koagulasi dalam batas normal. Managemen bleeding reduction meliputi monitoring intake output, memberikan cairan maintenance dan loading, memonitor hasil laboratorium hemoglobin terkait transport oksigen.
h. Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif (D.0142) Risiko infeksi menurut SDKI didefinisikan sebagai kondisi yang
pasien Tn. Z faktor risiko yang dapat menyebabkan terjadinya infeksi yaitu pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat (kerusakan integritas kulit karena pemasangan kateter intravena, prosedur invasif, dan pembedahan.
Managemen infeksi dapat dilakukan dengan pengangkatan jahitan kulit diatasnya, kultur drainase dan pemberian antibiotik.