Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

BAB III TINJAUAN KASUS

2) Post Redo Evakuasi Tamponade

3.9 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan

2. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan (Bedah Jantung)dibuktikan dengan penggunaan otot bantu nafas, PCO2 meningkat, takikardi (D0004)

Luaran Utama :

Ventilasi spontan (L.01007)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, pasien mampu bernafas secara adekuat dengan kriteria hasil :

• Volume tidal meningkat

• Tidak ada dyspnea

• PCO2 membaik

• PO2 membaik

• Tidak ada takikardi

Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi :

- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

- Monitor pola napas dan bunyi nafas - Monitor adanya sumbatan jalan napas - Monitor saturasi oksigen

- Monitor selang ETT, terutama setelah mengubah posisi

- Monitor nilai AGD Terapeutik :

- Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien.

- Dokumentasikan hasil pemantauan - Berikan posisi semi fowler/ fowler 3. Gangguan pertukaran gas

berhubungan dengan ketidakseimbangan ventilasi perfusi (D.0003).

Luaran Utama :

Pertukaran gas (L.01003)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolus-kapiler dalam batas normal dengan kriteria hasil :

• Dispnea menurun

• Bunyi napas tambahan menurun

• Takikardia menurun

• PCO2 membaik

• PO2 membaik

• pH arteri membaik

Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi :

 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas

 Monitor pola napas dan bunyi nafas

 Monitor adanya sumbatan jalan napas

 Monitor saturasi oksigen

 Monitor sumbatan jalan nafas

 Monitor selang ETT, terutama setelah mengubah posisi

 Monitor nilai AGD Terapeutik :



sesuai kondisi pasien.

 Dokumentasikan hasilpemantauan

 Berikan posisi semi fowler/ fowler Edukasi:

 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu Terapi Oksigen (I.01026)

Observasi

 Monitor kecepatan aliran oksigen

 Monitor posisi alat terapi oksigen

 Monitor aliran oksigen secara periodik dan pastikan fraksi yang diberikan cukup

 Monitor efektifitas terapi oksigen (mis.

Oksimetri, Analisa gas darah), jika perlu

 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan

 Monitor tanda-tanda hipoventilasi

 Monitor monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan atelektasis

 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen

 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen

Terapeutik

 Bersihkan sekret pada mulut, hidung, dan trakea, jika perlu

 Pertahankan kepatenan jalan napas



 Berikan oksigen tambahan, jika perlu

 Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi

 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat mobilitas pasien

Edukasi

 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen dirumah

Kolaborasi

 Kolaborasi penentuan dosis oksigen

 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur

4. Risiko perfusi renal tidak efektif dibuktikan dengan disfungsi renal dan pembedahan jantung (D.0016)

Luaran Utama : Perfusi renal (L.02013)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, perfusi renal meningkat dengan kriteria hasil :

• Jumlah urine meningkat

• Tekanan arteri rata-rata membaik

• Kadar urea nitrogen darah

• membaik

• Kadar kreatinin plasma membaik

• Tekanan darah sistolik membaik

• Tekanan darah diastolik membaik

• Kadar elektrolit membaik

Manajemen Hemofiltrasi Observasi :

 Identifikasi kondisi pasien (mis. tekanan darah, nadi, pernapasan dan suhu tubuh, berat badan, edema, keseimbangan cairan)

 Monitor status hemodinamik selama proses hemofiltrasi

 Monitor ultrafiltration rate, hemodinamik dan kebocoran

 Monitor intake dan output cairan tiap jam Terapeutik :

 Ambil sampel darah untuk pemeriksaan fungsi ginjal, dan elektrolit sebelum terapi

 Gunakan teknik steril untuk melakukan priming blood line hemofiltrasi, saat menyambungkan

arteri - blood line dan vena pasien

 Bebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara

 Berikan heparin sesuai protokol

 Periksa kepatenan hubungan blood line, arteri maupun vena

 Rawat lokasi insersi dan selang sesuai protokol

 Hentikan hemofiltrasi jika kondisi menurun Edukasi :

 Jelaskan tujuan dan prosedur hemofiltrasi pada pasien dan keluarga.

5. Risiko

ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan prosedur pembedahan mayor dan penyakit ginjal (D.0036).

Luaran Utama :

Keseimbangan cairan (L.03020)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, keseimbangan cairan meningkat, terdapat kondisi ekuilibrium (seimbang) antara volume cairan di ruang intraselular dan ekstraselular tubuh. dengan kriteria hasil:

q. Asupan cairan meningkat r. Output urin meningkat

s. Membrane mukosa lembab meningkat t. Edema menurun

u. Dehidrasi menurun v. Tekanan darah membaik w. Frekuensi nadi membaik x. Kekuatan nadi membaik

y. Tekanan arteri rata-rata membaik z. Mata cekung membaik

Manajemen Cairan (I.03098) Observasi

 Monitor status hidrasi (mis: frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian kapiler, kelembaban mukosa, turgor kulit, tekanan darah)

 Monitor berat badan harian

 Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis

 Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis:

hematokrit, Na, K, Cl, berat jenis urin, BUN)

 Monitor status hemodinamik (mis: MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)

Terapeutik

 Catat intake-output dan hitung balans cairan 24 jam

 Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan

 Berikan cairan intravena, jika perlu Kolaborasi

 Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu

aa. Turgor kulit membaik Pemantauan Cairan (I.03121) Observasi

 Monitor frekuensi dan kekuatan nadi

 Monitor frekuensi napas

 Monitor tekanan darah

 Monitor berat badan

 Monitor waktu pengisian kapiler

 Monitor elastisitas atau turgor kulit

 Monitor jumlah, warna, dan berat jenis urin

 Monitor kadar albumin dan protein total

 Monitor hasil pemeriksaan serum (mis: osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, dan BUN)

 Monitor intake dan output cairan

 Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis:

frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, hasil, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat)

 Identifikasi tanda-tanda hypervolemia (mis:

dispnea, edema perifer, edema anasarca, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat)

 Identifikasi faktor risiko ketidakseimbagnan cairan (mis: prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, apheresis, obstruksi

intestinal, peradangan pancreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)

Terapeutik

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi

 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

 Dokumentasikan hasil pemantauan 6. Risiko ketidakseimbangan

elektrolit dibuktikan dengan efek samping prosedur pembedahan, disfungsi ginjal (D.0037)

Luaran Utama :

Keseimbangan elektrolit (L.03021)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, keseimbangan elektrolit meningkat dengan kriteria hasil:

• Serum natrium meningkat

• Serum kalium meningkat

• Serum klorida meningkat

• Serum kalsium meningkat

• Serum natrium meningkat

Manajemen Elektrolit (I.03102) Observasi :

 Identifkasi tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit

 Identifikasi penyebab ketidakseimbangan elektrolit

 Identifikasi kehilangan elektrolit melalui cairan (mis. Diare, drainase luka, diaphoresis)

 Monitor kadar elektrolit

 Monitor efek samping pemberian suplemen elektrolit

Terapeutik :

 Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien

 Dokumentasikan hasil pemantauan Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit (mis.

Oral, NGT, IV) sesuai indikasi

7. Risiko Perdarahan dibuktikan dengan efek agen farmakologis (D.0012)

Luaran Utama:

Tingkat Perdarahan (L.02017)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 8 jam, maka tingkat perdarahan menurun dengan kriteria hasil:

• Membran mukosa lembap meningkat

• Kelembapan kulit meningkat

• Kadar Hemoglobin membaik

• Hematokrit membaik

• Tekanan darah membaik

• Frekuensi nadi membaik

• Suhu tubuh membaik

Pencegahan Perdarahan (I.02067) Observasi :

 Monitor tanda dan gejala perdarahan (warna urin, BAB, cairan lambung, sputum)

 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah

 Monitor koagulasi (mis, PT, APTT, fibrinogen) Terapeutik :

 Pertahankan bedrest selama perdarahan

 Gunakan kasur pencegahan dekubitus

 Hindari pengukuran suhu rektal Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu.

 Kolaborasi pemberian komponen darah, jika perlu.

8. Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif (D.0142)

Luaran Utama :

Tingkat Infeksi (L.14137)

Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 jam, infeksi tidak terjadi dengan kriteria hasil:

• Kadar sel darah putih membaik

• Area luka bersih, tidak kemerahan dan bengkak

• Hasil kultur negatif

Pencegahan Infeksi (I.14539) Observasi :

 Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik

Terapeutik :

 Batasi jumlah pengunjung

 Berikan perawatan kulit pada area edema

 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien

 Pertahankan teknik aseptik pada pasien beresiko tinggi

 Periksa kondisi luka operasi, lakukan perawatan luka sesuai SPO

 Dapatkan kultur yang sesuai

 Tingkatkan supan nutrisi yang cukup Kolaborasi :

 Kolaborasi pemberian antibiotik