BAB III TINJAUAN KASUS
2) Post Redo Evakuasi Tamponade
3.10 Implementasi dan Evaluasi
2. Kamis, 06 Juli 2023 Pukul 08.00- 14.00 WIB
Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan (Bedah Jantung) (D0004)
- Mengidentifikasi adanya kelelahan dan penggunaan otot bantu napas.
- Hasil : Pasien bernafas dengan support ventilator mekanik dengan mode P-SIMV, RR 12 kali/menit, FiO2 50%, PEEP 8 cmH2O, P inspirasi 12 cmH2O, tidal volume ekspirasi 372 ml. Terpasang ETT No: 8 batas ETT 21 cm,
Posisi ETT paten.
- Mengidentifikasi efek perubahan posisi terhadap pernapasan.
Hasil : Pernapasan pasien stabil dengan support ventilator mekanik meskipun ada perubahan posisi.
- Memonitor status respirasi dan oksigenisasi.
Hasil : RR 12 x/menit, SpO2 : 100%
dengan FiO2 50 %.
- Mempertahankan kepatenan jalan napas Hasil : ETT terpasang dengan baik dan terfiksasi dengan kuat.
- Memberikan posisi semifowler.
Hasil : Posisi pasien semi fowler
- Memberikan oksigenisasi sesuai kebutuhan. Hasil : Fraksi oksigen yang diberikan adalah 50 %, saturasi oksigen pasien 100 %
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas.
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Keadaan umum lemah - Kesadaran SAS 1
- TTV : TD 132/70 mmHg, HR 81 x/menit, RR 12 x/menit, Suhu 36,40C, MAP 92 mmHg
- EKG di monitor AF Normo
- CVP 14 mmHg, akral hangat, saturasi oksigen 100%.
- Terpasang ETT No: 8 batas ETT 21 cm, tersambung ke ventilator dengan mode P-SIMV, RR 12 kali/menit, FiO2 50%, PEEP 8 cmH2O, P inspirasi 12 cmH2O, tidal volume ekspirasi 463 ml.
- Hasil AGD dengan seting ventilator saat ini : pH:
7.38, PO2: 107.0, PCO2: 49.1, HCO3: 29.2, Asam Laktat 1.5 SaO2 98.2%.
A: Gangguan ventilasi spontan belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : sputum produktif, warna putih jumlah sedang,
- Melakukan manajemen airway
Hasil : Tindakan suction diberikan dengan close suction, tekanan 12kpa (90mmHg), - Melakukan inspeksi kesimetrisan ekspansi
paru.
Hasil : pergerakan dada simetris, krepitasi tidak ada
- Melakukan auskultasi bunyi nafas.
Hasil : suara nafas ronkhi (+/+) dibasal paru, rales (-/-), wheezing (-/-) perkusi : redup dibasal paru.
- Memonitor nilai AGD.
Hasil : AGD dengan seting ventilator saat ini : pH: 7.48, PO2: 118.0, PCO2: 29.0, HCO3: 22.0, Asam Laktat 1.6 SaO2 99.2%.
3. Kamis, 06 Juli 2023 Pukul 08.00- 14.00 WIB
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi perfusi (D.0003).
- Memonitor nilai AGD.
Hasil : AGD dengan seting ventilator saat ini : pH: 7.48, PO2: 118.0, PCO2: 29.0, HCO3: 22.0, Asam Laktat 1.6 SaO2 99.2%.
- Memonitor status respirasi dan oksigenisasi.
Hasil : RR 12 x/menit, SpO2 : 100%
dengan FiO2 50 %.
- Mempertahankan kepatenan jalan napas Hasil : ETT terpasang dengan baik dan terfiksasi dengan kuat.
- Memberikan posisi semifowler.
Hasil : Posisi pasien semi fowler
- Memberikan oksigenisasi sesuai kebutuhan. Hasil : Fraksi oksigen yang diberikan adalah 50 %, saturasi oksigen pasien 100 %
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas.
Hasil : sputum produktif, warna putih jumlah sedang,
- Melakukan manajemen airway
Hasil : Tindakan suction diberikan dengan close suction, tekanan 12kpa (90mmHg), - Melakukan inspeksi kesimetrisan ekspansi
paru.
Hasil : pergerakan dada simetris, krepitasi tidak ada
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Terpasang ETT No: 8 batas ETT 21 cm, tersambung ke ventilator dengan mode P-SIMV, RR 12 kali/menit, FiO2 50%, PEEP 8 cmH2O, P inspirasi 12 cmH2O, tidal volume ekspirasi 463 ml.
- Hasil AGD dengan seting ventilator saat ini : pH:
7.38, PO2: 107.0, PCO2: 49.1, HCO3: 29.2, Asam Laktat 1.5 SaO2 98.2%.
- Keadaan umum lemah - Kesadaran SAS 1
- TTV : TD 132/70 mmHg, HR 81 x/menit, RR 12 x/menit, Suhu 36,40C, MAP 92 mmHg
- EKG di monitor AF Normo
- CVP 14 mmHg, akral hangat, saturasi oksigen 100%.
A: Gangguan ventilasi spontan belum teratasi P : Lanjutkan Intervensi
- Melakukan auskultasi bunyi nafas.
Hasil : suara nafas ronkhi (+/+) dibasal paru, rales (-/-), wheezing (-/-) perkusi : redup dibasal paru.
4. Kamis, 06 Juli 2023 Pukul 08.00- 14.00 WIB
Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan pembedahan jantung dan disfungsi renal (D.0016)
- Mengidentifikasi kondisi tekanan darah pasien, nadi, pernapasan, suhu tubuh, berat badan, edema, keseimbangan cairan.
- Hasil : TD : 115/45 mmHg, HR : 104 x/mnt, RR 17 x/mnt, SpO2 : 100%, Suhu 36,5C, MAP 60 mmHg, akral hangat, saturasi oksigen 100%. total balance cairan/24 jam : - 2436 ml
- Memonitor status hemodinamik.
- Hasil : Hemodinamik belum stabil dengan support inotropik : Dopamin 3 mcg/kgbb/jam, Norepinephrin 0,04 mcg/kgbb/menit
- Memonitor intake dan output cairan tiap jam.
Hasil : intake 137 cc/jam dan output 300cc/jam.
- Mengidentifikasi kondisi tekanan darah pasien, nadi, pernapasan, suhu tubuh, berat badan, edema, keseimbangan cairan - Hasil : Hasil : TD : 115/45 mmHg, HR :
104 x/mnt, RR 17 x/mnt, SpO2 : 100%, Suhu 36,5C, MAP 60 mmHg, akral
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Keadaan umum lemah - Kesadaran SAS 1
- TTV : TD 132/70 mmHg, HR 81 x/menit, RR 12 x/menit, Suhu 36,40C, MAP 92 mmHg
- EKG di monitor AF Normo
- CVP 14 mmHg, akral hangat, saturasi oksigen 100%.
- Total intake cairan/7 jam = 1635ml - ( kristaloid =1135ml, koloid = 500ml) - Urin output via DC 2830 ml/7 jam
- Produksi drain substernal, intrapleura kiri, dan intrapericard : 0 ml/ 7 jam
- Total balance cairan/7 jam : - 1195 ml.
- Terpasang ETT No: 8 batas ETT 21 cm, tersambung ke ventilator dengan mode P-SIMV, RR 12 kali/menit, FiO2 50%, PEEP 8 cmH2O, P inspirasi 12 cmH2O, tidal volume ekspirasi 463 ml.
- Hasil AGD dengan seting ventilator saat ini : pH:
7.38, PO2: 107.0, PCO2: 49.1, HCO3: 29.2,
hangat, saturasi oksigen 100%. total balance cairan/24 jam : - 2436 ml.
Asam Laktat 1.5 SaO2 98.2%.
- Hasil lab ureum : 145mg/dL, kreatinin : 3.71mg/dL. eGFR : 16mL/mnt/1.73m2.
A: Risiko perfusi renal tidak efektif belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi
5 Kamis, 06 Juli 2023 Pukul 08.00- 14.00 WIB
Risiko
ketidakseimbangan elektrolit
berhubungan dengan Efek samping prosedur pembedahan, disfungsi ginjal (D.0037)
- Mengidentifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
Hasil : Ketidak seimbangan elektrolit di sebabkan oleh komplikasi dari AKI - Identifikasi kehilangan elektrolit melalui
cairan.
Hasil : Produksi urin >3cc/kgbb/jam, diare (-), muntah (-), residu lambung (-)
- Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Memonitor kadar eletrolit serum . Hasil elektrolit :
Natrium 138 mmol/L
Klorida 106 mmol/L
Kalium 3.8 mmol/L - Manajemen elektrolit
Hasil : kolaborasi pemberian KCL 15meq dalam Nacl 0.9% 100ml drip iv.
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Keadaan umum lemah - Kesadaran SAS 1
- TTV : TD 132/70 mmHg, HR 81 x/menit, RR 12 x/menit, Suhu 36,40C, MAP 92 mmHg
- EKG di monitor AF Normo
- CVP 14 mmHg, akral hangat, saturasi oksigen 100%.
- Hasil pemeriksaan elektrolit evaluasi : Kalium : 4.0, Na/Cl : 141/106 Ca/Mg : 1.16/0,62
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
6. Kamis, 06 Juli 2023 Pukul 08.00-
Risiko Perdarahan berhubungan dengan
efek agen
farmakologis (D.0012)
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan Hasil : Produksi drain 532cc/ 24 jam, warna merah darah. Luka operasi bersih, tidak ada tanda-tanda perdarahan.
- Memonitor nilai hemoglobin /hematokrit
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Keadaan umum lemah - Kesadaran SAS 1
14.00 WIB
Hasil : HB 9.5gr/dL/HCT 27.4 detik. - TTV : TD 132/70 mmHg, HR 81 x/menit, RR 12 x/menit, Suhu 36,40C, MAP 92 mmHg
- EKG di monitor AF Normo
- CVP 14 mmHg, akral hangat, saturasi oksigen 100%.
- Terpasang drain substernal No:28 Fr; intrapleura kiri No: 24 Fr. Balutan drain bersih, tidak rembes, produksi drain 0 – 10 cc/ 7 jam, warna merah darah.
- Hasil pemeriksaan lab : HB 9.5gr/dL/HCT 27.4 detik.
A: Risiko Perdarahan belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi
7. Kamis, 06 Juli 2023 Pukul 08.00- 14.00 WIB
Risiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0142)
- Meningkatkan asupan nutrisi parenteral dengan aminoleban dan Bfluid karena pasien dipuasakan.
- Memonitor produksi drain
Produksi drain substernal, intrapleura kiri, dan intrapericard : 532 ml/ 24 jam
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik.
Hasil : Leukosit 14950 /µL, procalcitonin 110 Ng/mL
- Melacak hasil kultur darah dan sputum Hasil : kultur darah dan sputum tanggal 05/07/2023 belum ada hasil
- Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik sesuai instruksi
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Kesadaran SAS 1
- TTV : TD 132/70 mmHg, HR 81 x/menit, RR 12 x/menit, Suhu 36,40C, MAP 92 mmHg. EKG di monitor AF Normo.
- CVP 14 mmHg, akral hangat, saturasi oksigen 100%.
- Terdapat luka operasi disepanjang sternum tertutup perban.
- terpasang Artery line di Arteri Radialis Dextra, IV line di Vena Dorsum Manus Sinistra, CVP di Vena Subclavia Sinistra, kateter mahurkar CRRT di Vena Jugularis lateral Dextra, area insersi bersih,
Antibiotik Meropenem 2 x 1 gr, levofloxacin 750 mg/ 48jam.
tidak rembes, tidak kemerahan, tidak ada tanda infeksi. terpasang Wire Pace Maker. Drain substernal No:28 Fr; drain intrapleura kiri No: 24 Fr, Pasien terpasang dower kateter urine No. 14. tidak kemerahan, tidak ada tanda infeksi
- terpasang NGT No.16 di nasal dextra, tidak kemerahan, tidak ada tanda infeksi
- Terpasang alat ventilator mekanik.
- sudah dilakukan pengambilan sampel kultur sputum ETT pada tanggal 05/07/2023.
- Leukosit : 14950 /µL
- Mendapat terapi Antibiotik Meropenem 2 x 1 gr, levofloxacin 750 mg/ 48jam.
A: Resiko infeksi belum teratasi P: Intervensi dilanjutkan
No. Tanggal/Jam Diagnosa
Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Jum’at, 07 Juli 2023 Pukul 07.30- 14.00 WIB
Penurunan Curah jantung berhubungan dengan Perubahan preload, afterload, kontraktilitas dan Perubahan irama Jantung (D.0008)
- Memonitor frekuensi dan irama jantung Hasil : HR 80x/menit, irama AF Normo - Memonitor tekanan vena central
Hasil : CVP 10 mmHg
- Memonitor akral, CRT, pulsasi
Hasil : Extremitas teraba hangat, pulsasi teraba kuat, CRT < 2 detik
- Memonitor tanda – tanda vital
Hasil : tanda tanda vital : TD 99/51 mmhg, HR 80 x/menit, RR: 17 x/menit, Suhu 35,50C, MAP 67 mmHg, saturasi oksigen 100%
- Memonitor intake dan output
Hasil : intake 168 cc/jam, output 180 cc/jam - Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat inotropik yang terpasang : Adrenalin 0,1 mcg/kgbb/menit, Vascon 0,2 mcg/kgbb/menit.
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- TTV : TD 124/62 mmhg, HR 98 x/menit, RR: 15 x/menit, Suhu 36 0C, MAP 83 mmHg, saturasi oksigen 100%
- Kesadaran Compos Mentis - CVP : 11 mmHg
- Irama EKG : AF Normo - CRT < 2 detik
- Total intake cairan/7 jam : 978 ml.
- Total urine output/7 jam : 160 ml ( CVVHDF)
- Produksi drain/7 jam : 20 ml - Total Output/7jam : 860 ml
Total balance cairan kumulatif : +98 ml -Terapi Inotropik: Adrenalin 0,1
mcg/kgbb/menit, Vascon 0,2 mcg/kgbb/menit., tambahan terapi Farpresin 0,03 iu/menit,
A: Penurunan curah jantung belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
2. Jum’at, 07 Juli 2023 Pukul 07.30- 14.00 WIB
Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan (Bedah Jantung) (D0004)
- Mengidentifikasi adanya kelelahan dan penggunaan otot bantu napas
Hasil : tidak ada penggunaan otot bantu napas, pasien masih terpasang alat ventilator mekanik dengan mode P-SIMV, FIO2 40%, RR 12 x/menit, Tekanan Inspirasi 12 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, tidal volume ekspirasi 512 ml.
- Memonitor status respirasi dan oksigenisasi Hasil : RR : 17 x/menit, SpO2 : 100 % - Mempertahankan kepatenan jalan napas
Hasil : ETT terpasang baik ukuran No. 8, dengan bats bibir 21 cm
- Memberikan posisi semi fowler Hasil : Posisi pasien semi fowler
- Memberikan oksigenisasi sesuai kebutuhan : FIO2 40 %
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas.
Hasil : sputum produktif, warna putih jumlah sedang,
- Melakukan manajemen airway
Hasil : Tindakan suction diberikan dengan close suction, tekanan 12kpa (90mmHg), Hasil : pergerakan dada simetris, krepitasi tidak ada
- Melakukan auskultasi paru.
Hasil : a u s k u l t a s i t e r d e n g a r ronkhi (+/+) dibasal paru, rales (-/-), wheezing (-/-
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- TTV : TD 124/62 mmhg, HR 98 x/menit, RR: 15 x/menit, Suhu 36 0C, MAP 83 mmHg, saturasi oksigen 100%
- Kesadaran Compos Mentis - CVP : 11 mmHg
- Irama EKG : AF Normo - CRT < 2 detik
- Mode ventilator P-SIMV, FIO2 40%, RR 10 x/menit, Tekanan Inspirasi 12 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, tidal volume ekspirasi 465 ml.
- Hasil AGD dengan setting ventilator saat ini : PH 7.37, PAO2 147.9, PACO2 38.1, HCO3 19.9, BE -2.0, SaO2 99.0, asam laktat 3.8 A : Gangguan ventilasi spontan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
). Perkusi : redup dibasal paru.
- Memonitor nilai AGD :
PH 7.43, PAO2 185.9, PACO2 35, HCO3 23.5, BE -0.2, SaO2 99.9, asam laktat 3.4.
3. Jum’at, 07 Juli 2023 Pukul 07.30- 14.00 WIB
Gangguan
pertukaran gas berhubungan dengan
ketidakseimbangan ventilasi perfusi (D.0003).
- Memonitor nilai AGD :
Hasil : PH 7.43, PAO2 185.9, PACO2 35, HCO3 23.5, BE -0.2, SaO2 99.9, asam laktat 3.4.
- Memonitor status respirasi dan oksigenisasi Hasil : RR : 17 x/menit, SpO2 : 100 % - Mempertahankan kepatenan jalan napas
Hasil : ETT terpasang baik ukuran No. 8, dengan bats bibir 21 cm
- Memberikan posisi semi fowler Hasil : Posisi pasien semi fowler
- Memberikan oksigenisasi sesuai kebutuhan : FIO2 40 %
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas.
Hasil : sputum produktif, warna putih jumlah sedang,
- Melakukan manajemen airway
Hasil : Tindakan suction diberikan dengan close suction, tekanan 12kpa (90mmHg), Hasil : pergerakan dada simetris, krepitasi tidak ada.
- Mengidentifikasi adanya kelelahan dan penggunaan otot bantu napas
Hasil : tidak ada penggunaan otot bantu
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- TTV : TD 124/62 mmhg, HR 98 x/menit, RR: 15 x/menit, Suhu 36 0C, MAP 83 mmHg, saturasi oksigen 100%
- Kesadaran Compos Mentis - CVP : 11 mmHg
- Irama EKG : AF Normo - CRT < 2 detik
- Mode ventilator P-SIMV, FIO2 40%, RR 10 x/menit, Tekanan Inspirasi 12 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, tidal volume ekspirasi 465 ml.
- Hasil AGD dengan setting ventilator saat ini : PH 7.37, PAO2 147.9, PACO2 38.1, HCO3 19.9, BE -2.0, SaO2 99.0, asam laktat 3.8 A : Gangguan pertukaran gas belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
napas, pasien masih terpasang alat ventilator mekanik dengan mode P-SIMV, FIO2 40%, RR 12 x/menit, Tekanan Inspirasi 12 cmH2O, PEEP 5 cmH2O, tidal volume ekspirasi 512 ml.
4. Jum’at, 07 Juli 2023 Pukul 07.30- 14.00 WIB
Risiko perfusi renal tidak efektif berhubungan dengan pembedahan jantung dan disfungsi renal (D.0016)
- Mengidentifikasi kondisi tekanan darah pasien, nadi, pernapasan, suhu tubuh, edema, keseimbangan cairan
Hasil : TD 99/51 mmhg, HR 80 x/menit, RR: 17 x/menit, Suhu 35,50C, MAP 67 mmHg, saturasi oksigen 100%, tidak ada edema, Balane cairan sebelumna : - 772ml/24 jam.
- Memonitor status hemodinamik selama proses hemofiltrasi.
Hasil : Terpasang CRRT dengan modus CVVHDF Blood flow 150 ml/mnt, Fluid loss 50, access pressure – 110, Return Pressure 100, TMP 100, Cairan Pengganti 1000, Cairan Dialisat 1000, Hemodinamik stabil dengan support Inotropik : Adrenalin 0,1 mcg/kgbb/menit, Vascon 0,2 mcg/kgbb/menit,
- Memonitor intake dan output cairan tiap jam Hasil : intake 168 cc/jam, output 180 cc/jam (CVVHDF)
- Membebaskan sirkuit hemofiltrasi dari
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Keadaan umum lemah - Kesadaran Compos mentis
- Terpasang CRRT dengan modus CVVHDF Blood flow 150 ml/mnt, Fluid loss 150, access pressure – 118, Return Pressure 125, TMP 117, Cairan Pengganti 1000, Cairan Dialisat 1000, dosis heparin 125 unit/jam (berdasarkan nilai ACT pukul 12.00 wib : 219).
- TTV : TD 124/62 mmhg, HR 98 x/menit, RR: 15 x/menit, Suhu 36 0C, MAP 83 mmHg, saturasi oksigen 100%
- CVP : 11 mmHg - Irama EKG : AF Normo - CRT < 2 detik
- Total intake cairan/7 jam : 978 ml.
- Total urine output/7 jam : 160 ml ( CVVHDF)
- Produksi drain/7 jam : 20 ml
udara Tidak ada udara di circuit
- Memeriksa ada tidaknya kebocoran blood line, arteri maupun Vena
Tidak ada kebocoran dalam circuit - Memberikan heparin sesuai protocol
Dosis heparin 250 unit/jam (berdasarkan nilai ACT pukul 07.00 wib : 201)
- Total Output/7jam : 860 ml
Total balance cairan kumulatif : +98 ml - Hasil pemeriksaan fungsi ginjal : Ureum :
78.70mg/dL, Kreatinin : 1.4mg/dL0, eGFR : 52ml/mnt/1.73m2.
A: Risiko perfusi renal tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 5. Jum’at, 07
Juli 2023 Pukul 07.30- 14.00 WIB
Risiko
ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan prosedur pembedahan mayor dan penyakit ginjal (D.0036).
- Memonitor intake dan output cairan tiap jam Hasil : intake 168 cc/jam, output 180 cc/jam (CVVHDF)
- Membebaskan sirkuit hemofiltrasi dari udara Tidak ada udara di circuit
- Memeriksa ada tidaknya kebocoran blood line, arteri maupun Vena
- Mengidentifikasi kondisi tekanan darah pasien, nadi, pernapasan, suhu tubuh, edema, keseimbangan cairan
Hasil : TD 99/51 mmhg, HR 80 x/menit, RR: 17 x/menit, Suhu 35,50C, MAP 67 mmHg, saturasi oksigen 100%, tidak ada edema, Balane cairan sebelumna : - 772ml/24 jam.
- Memonitor status hemodinamik selama proses hemofiltrasi.
Hasil : Terpasang CRRT dengan modus CVVHDF Blood flow 150 ml/mnt, Fluid loss 50, access pressure – 110, Return
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Keadaan umum lemah - Kesadaran Compos mentis
- Terpasang CRRT dengan modus CVVHDF Blood flow 150 ml/mnt, Fluid loss 150, access pressure – 118, Return Pressure 125, TMP 117, Cairan Pengganti 1000, Cairan Dialisat 1000, dosis heparin 125 unit/jam (berdasarkan nilai ACT pukul 12.00 wib : 219).
- TTV : TD 124/62 mmhg, HR 98 x/menit, RR: 15 x/menit, Suhu 36 0C, MAP 83 mmHg, saturasi oksigen 100%
- CVP : 11 mmHg - Irama EKG : AF Normo - CRT < 2 detik
- Total intake cairan/7 jam : 978 ml.
- Total urine output/7 jam : 160 ml (
Pressure 100, TMP 100, Cairan Pengganti 1000, Cairan Dialisat 1000, Hemodinamik stabil dengan support Inotropik : Adrenalin 0,1 mcg/kgbb/menit, Vascon 0,2 mcg/kgbb/menit,
CVVHDF)
- Produksi drain/7 jam : 20 ml - Total Output/7jam : 860 ml
Total balance cairan kumulatif : +98 ml - Hasil pemeriksaan fungsi ginjal : Ureum :
78.70mg/dL, Kreatinin : 1.4mg/dL0, eGFR : 52ml/mnt/1.73m2.
A: Risiko perfusi renal tidak efektif belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 6. Jum’at, 07
Juli 2023 Pukul 07.30- 14.00 WIB
Risiko
ketidakseimbangan elektrolit
berhubungan dengan Efek samping prosedur
pembedahan,
disfungsi ginjal (D.0037)
- Mengidentifkasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
Hasil : Ketidak seimbangan elektrolit di sebabkan oleh komplikasi dari AKI - Identifikasi kehilangan elektrolit melalui
cairan.
Hasil : tidak ada kehilangan cairan, diare (- ), muntah (-), residu lambung (-)
- Mengatur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
- Memonitor kadar eletrolit serum . Hasil elektrolit :
Natrium 139 mmol/L Klorida 105 mmol/L Kalium 2.5 mmol/L - Manajemen elektrolit
Hasil : kolaborasi pemberian KCL 32 meq dalam Nacl 0.9% 100ml drip iv.
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- Terpasang CRRT dengan modus CVVHDF Blood flow 150 ml/mnt, Fluid loss 150, access pressure – 118, Return Pressure 125, TMP 117, Cairan Pengganti 1000, Cairan Dialisat 1000, dosis heparin 125 unit/jam (berdasarkan nilai ACT pukul 12.00 wib : 219).
- TTV : TD 124/62 mmhg, HR 98 x/menit, RR: 15 x/menit, Suhu 36 0C, MAP 83 mmHg, saturasi oksigen 100%
- Kesadaran Compos Mentis - CVP : 11 mmHg
- Irama EKG : AF Normo - CRT < 2 detik
- Total intake cairan/7 jam : 978 ml.
- Total urine output/7 jam : 160 ml ( CVVHDF)
- Hasil pemeriksaan elektrolit : Kalium : 3.6, Na/Cl : 137/108 Ca/Mg : 1.24/0,7
A : Risiko ketidakseimbangan cairan belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi 7. Jum’at, 07
Juli 2023 Pukul 07.30- 14.00 WIB
Risiko Perdarahan berhubungan dengan
efek agen
farmakologis (D.0012)
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan Produksi drain 20cc/24 jam
- Memonitor nilai hemoglobin 9,4 gr/dL, hematokrit 28,2 detik.
- Memonitor nilai Trombosit Hasil : Trombosit 60ribu.
Kolaborasi pemberian PRC 1 kolf 212cc, dan usaha darah Trombosit 5 kolf.
- Memonitor koagulasi (mis, ACT, PT, APTT, fibrinogen)
Hasil : ACT pukul 07.00 WIB : 201 detik
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- TTV : TD 124/62 mmhg, HR 98 x/menit, RR: 15 x/menit, Suhu 36 0C, MAP 83 mmHg, saturasi oksigen 100%
- Kesadaran Compos Mentis - CVP : 11 mmHg
- Irama EKG : AF Normo
- Terpasang drain substernal, intrapleura kiri, tidak rembes, Produksi drain 20 cc/7 jam terakhir.
- Hasil pemeriksaan lab : HB : 9,4 g/dl Hematocrit : 28.2
- ACT pukul 12.00 WIB : 219 detik A: Risiko Perdarahan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
8. Jum’at, 07 Juli 2023 Pukul 07.30- 14.00 WIB
Risiko Infeksi berhubungan dengan efek prosedur invasif (D.0142)
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil : leukosit 15530 /µL, - Membatasi jumlah pengunjung
Jam 14.00 WIB S : -
O :
- TTV : TD 124/62 mmhg, HR 98 x/menit,
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
- Memeriksa kondisi luka operasi dan melakukan perawatan luka sesuai SPO.
Hasil : kondisi luka bersih, tidak rembes, tidak merah di area insersi, tidak ada tanda infeksi. Perawtan luka dilakukan jika balutan terlihat kotor
- Memonitor produksi drain: Produksi drain 10 cc/jam
- Meningkatkan asupan nutrisi yang cukup Nutrisi sesuai dengan kebutuhan pasien, program nutrisi : D5% 25cc/3jam, nutrisi parenteral dengan Bfluid dan Smofkabiven 60cc/jam.
- Memonitor hasil kultur Hasil kultur sputum :
Isolate : pseudomonas Aeruginosa Jenis antibiotic resisten : Tigecycline.
- Berkolaborasi dalam pemberian antibiotik Antibiotik Meropenem 2 x 1 gr, dosis levofloxacin dinaikkan menjadi 750 mg/
24jam.
RR: 15 x/menit, Suhu 36 0C, MAP 83 mmHg, saturasi oksigen 100%
- Kesadaran Compos Mentis - CVP : 11 mmHg
- Irama EKG : AF Normo
- Terdapat luka operasi disepanjang sternum tertutup perban, kondisi luka bersih, tidak rembes, tidak merah di area insersi, tidak ada tanda infeksi
- terpasang Artery line di Arteri Radialis Dextra, IV line di Vena Dorsum Manus Sinistra dilepas, CVP di Vena Subclavia Sinistra, terpasang Wire Pace Maker.
kondisi bersih, tidak rembes, tidak merah di area insersi, tidak ada tanda infeksi
- Pasien terpasang dower kateter urine No. 14.
kondisi bersih, tidak rembes, tidak ada tanda infeksi
- terpasang NGT No.16 di nasal dextra, . kondisi bersih, tidak ada tanda infeksi.
- kateter mahurkar CRRT di Vena Jugularis lateral Dextra, area insersi bersih, tidak rembes, tidak kemerahan, tidak ada tanda infeksi.
- Drain substernal No:28 Fr; drain intrapleura kiri No: 24 Fr, tidak rembes, area insersi bersih, tidak kemerahan, tidak ada tanda infeksi.
- Mendapat terapi antibiotik Meropenem 2 x 1 gr, dosis levofloxacin dinaikkan menjadi 750 mg/ 24jam.
- Leukosit : 15530 /µL
- Perawatan luka sudah dilakukan, kondisi luka baik,tidak rembes, tidak ada kemerahan atau bengkak.
A: Resiko infeksi belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
No. Tanggal/Jam Diagnosa
Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Sabtu, 08 Juli 2023 Pukul 13.30-21.00 WIB
Penurunan Curah jantung berhubungan dengan Perubahan preload, afterload, kontraktilitas dan Perubahan irama Jantung (D.0008)
- Memonitor frekuensi dan irama jantung Hasil : HR 71x/menit, irama EKG di monitor AF Normo Ventrikular Respon.
- Memonitor tekanan vena central Hasil : Nilai CVP 7 mmHg
- Memonitor akral, CRT , pulsasi nadi
Hasil : ekstremitas teraba hangat, CRT < 2, detik, pulsasi nadi teraba jelas
- Memonitor tanda – tanda vital
Hasil tanda tanda vital : TD 139/58mmhg, MAP 85 mmHg, HR 71 x/menit, RR: 19 x/menit, SB: 36.4 °C, SpO2 100%.
- Memonitor intake dan output
Hasil intake 2533 ml/24 jam,output 4030 ml/24 jam, balance kumulatif : - 1497ml/24jam
- Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat inotropic
Obat inotropic yang terpasang : Adrenalin 0,1 mcg/kgbb/menit, Vascon 0,1 mcg/kgbb/menit, Farpresin 0,02 iu/menit.
Jam 21:00 WIB S: -
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis, GCS (E4, M6, VEtt)
- TD 96/48 mmhg, MAP 64 mmHg, HR 87 x/menit, RR: 21 x/menit, SB: 36.1 °C, SpO2 100%.
- CVP : 8 mmHg
- Irama EKG monitor : AF NVR.
- CRT < 2 detik
- Total intake cairan/7 jam : 1799 ml - Total urine output/7 jam : 1050 ml - Total output/ 7 jam : 2050 ml - Balance cairan/7 jam : - 251ml - Drain AFF pukul 11.00 WIB.
- Terapi Inotropik : Adrenalin 0,1 mcg/kgbb/menit, Vascon 0,2 mcg/kgbb/menit, Farpresin 0,02 iu/menit.
- Hasil Echo : EF 50%, Tapse 14mm, tidak ada efusi pericard, tidak tampak efusi pleura, kesan cairan kosong, katup : PR mild.
A: Penurunan curah jantung belum teratasi P: Lanjutkan intervensi
2. Sabtu, 08 Juli 2023 Pukul 13.30-21.00 WIB
Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan (Bedah Jantung) (D0004)
- Mengidentifikasi adanya kelelahan dan penggunaan otot bantu napas
Hasil : tidak ada penggunaan otot bantu napas, pasien masih terpasang alat ventilator mekanik dengan mode P-SIMV, FIO2 40 %, RR 10 kali/menit, Tekanan Inspirasi 12 cmH2O, PEEP 7 cmH2O, volume tidal ekspirasi 431 ml,
- Memonitor status respirasi dan oksigenisasi Hasil : RR : 16 kali/menit, SpO2 : 100 % - Mempertahankan kepatenan jalan napas
Hasil : ETT terpasang baik ukuran No. 8, dengan batas bibir 21 cm
- Memberikan posisi semi fowler Hasil : Posisi pasien semi fowler
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas Hasil : Tidak ada sumbatan jalan napas - Melakukan inspeksi kesimetrisan ekspansi
paru.
Hasil : pergerakan dada simetris, krepitasi tidak ada
- Melakukan auskultasi paru.
Hasil : a u s k u l t a s i t e r d e n g a r ronkhi (+/+) dibasal paru berkurang, rales (-/-), wheezing (-/-). Perkusi : redup dibasal paru.
- Memonitor nilai AGD :
Hasil : PH 7.34, PaO2 128.4, PaCO2 37.6,
Jam 21:00 WIB S: -
O:
- Keadaan umum lemah
- Kesadaran compos mentis, GCS (E4, M6, VEtt)
- TD 96/48 mmhg, MAP 64 mmHg, HR 87 x/menit, RR: 21 x/menit, SB: 36.1 °C, SpO2 100%.
- CVP : 8 mmHg
- Irama EKG monitor : AF NVR.
- CRT < 2 detik
- Terpasang ventilator mekanik dengan mode P-SIMV, FIO2 60 %, RR 10 kali/menit, Tekanan Inspirasi 12 cmH2O, PEEP 7 cmH2O, volume tidal ekspirasi 444 ml,
- Hasil AGD dengan oksigenasi saat ini: PH 7.29, PaO2 103.5, PaCO2 41, HCO3 19.9, BE -6, SaO2 97.7, asam laktat 5.9 A: Gangguan ventilasi spontan belum teratasi P: Lanjutkan intervensi