Halaman judul
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. Z DENGAN POST OPERASI CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT (CABG), DENGAN DEVICE CONTINOUS RENAL REPLACEMENT THERAPY (CRRT) DI
RUANG ICU BEDAH DEWASA RUMAH SAKIT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
STUDI KASUS
Disusun untuk Menyelesaikan Tugas Program Peminatan Khusus Keperawatan Kardiovaskular ICU Pasca Bedah Jantung Dewasa Tahun 2023
Disusun Oleh:
RESPATI WAHYU ARDIYANTO, S.Kep., Ns RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO
PROGRAM PEMINATAN KHUSUS
KEPERAWATAN KARDIOVASKULAR INTENSIVE CARE UNIT (ICU) PASCA BEDAH JANTUNG DEWASA
RUMAH SAKIT JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
JULI 2023
HALAMAN PENGESAHAN
Studi kasus ini diajukan oleh :
Nama : Respati Wahyu Ardiyanto, S.Kep., Ns.
Program : Program Peminatan Khusus Keperawatan Kardiovaskular ICU Pasca Bedah Jantung Dewasa.
Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tn. Z dengan Post Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG), dengan Device Continous Renal Replacement Therapy (CRRT) di Ruang Icu Bedah Dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.
TIM PEMBIMBING
Pembimbing : Ns. Ida maidah, S.Kep ( )
Penguji Unit : Novel Rina, S.Kep., Ners ( )
Penguji Diklat : Tandang Susanto, S.Kep., Ners, M.Kep. ( )
Ditetapkan di : Jakarta Tanggal : Juli 2023
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirobbil’alamiin, puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan studi kasus dengan judul "Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. Z dengan Post Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG), dengan Device Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) di Ruang ICU Bedah Dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta."
Studi kasus ini disusun untuk memenuhi tugas sebagai peserta Program Peminatan Khusus Keperawatan Kardiovaskular ICU Pasca Bedah Jantung Dewasa sekaligus untuk menggambarkan proses asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasien Tn. Z yang menjalani tindakan operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dengan menggunakan Device Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT). Rincian tentang evaluasi awal pasien, perencanaan asuhan keperawatan, implementasi intervensi yang sesuai, serta evaluasi.
Penulisan studi kasus ini tidak terlepas dari dukungan dan bimbingan dari banyak pihak. Oleh karena itu, penulis mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr.dr.Iwan Dakota, Sp.JP(K)., MARS., FACC., FESC selaku direktur utama RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita.
2. Ns. Ida maidah, S.Kep. selaku pembimbing klinik.
3. Novel Rina, S.Kep., Ners selaku penguji unit.
4. Tandang Susanto, S.Kep., Ners, M.Kep. selaku penguji diklat.
5. Seluruh Staf Perawat dan Dokter Ruang ICU Bedah Dewasa yang senantiasa memberikan pengarahan dan bimbingan.
6. Staf pengajar DIKLAT yang telah memfasilitasi proses pelatihan khusus ini dengan sangat baik.
7. Teman-teman satu angkatan pelatihan dan semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian studi kasus ini.
Semoga studi kasus ini dapat menjadi sumber informasi yang bermanfaat bagi para perawat, mahasiswa keperawatan, dan pihak-pihak terkait dalam
meningkatkan pemahaman dan keterampilan dalam memberikan asuhan keperawatan yang efektif dan berkualitas kepada pasien dengan kondisi serupa.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat memotivasi kita semua untuk terus meningkatkan standar perawatan yang diberikan kepada pasien. Terima kasih atas perhatian dan dedikasi Anda dalam membaca makalah ini.
Jakarta, Juli 2023 Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN ... ii
KATA PENGANTAR ... iii
DAFTAR ISI ... v
DAFTAR GAMBAR ... vii
DAFTAR TABEL ... viii
BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 3
1.3. Tujuan Penulisan ... 3
A. Tujuan Umum ... 3
B. Tujuan Khusus ... 3
1.4. Manfaat Penulisan ... 4
A. Bagi Rumah Sakit ... 4
B. Bagi Penulis ... 4
1.5. Metode Penulisan ... 4
1.6. Sistematika Penulisan ... 4
BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Konsep Dasar Coronary Artery Bypass Graft (CABG) ... 5
2.2 Komplikasi pasca operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) ... 18
2.3 Akut Kidney Injury (AKI) ... 24
2.4 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT) ... 31
2.5 Konsep Dasar Pasca Bedah ... 40
2.6 Asuhan Keperawatan Pasca Bedah Jantung ... 43
BAB III ANALISA DATA 3.1 Data Demografi ... 58
3.2 Pre Arrival Assesment ... 58
3.3 Quick Assessment ... 59
3.4 Comprehensive assessment ... 61
3.5 Pemeriksaan Fisik ... 67
3.6 Pengkajain persistem ... 68
3.7 On Going Assesment ... 70
3.8 Analisa Data ... 86
3.9 Diagnosa dan Intervensi Keperawatan ... 93
3.10 Implementasi dan Evaluasi ... 102
BAB IV PEMBAHASAN 4.1 Pengkajian Keperawatan ... 128
4.2 Diagnosa Keperawatan ... 131
4.3 Intervensi dan Implementasi Keperawatan ... 136
4.4 Evaluasi Keperawatan ... 136
BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan ... 137
5.2 Saran ... 137 DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Patofisiologi ... 10
Gambar 2.2 Mesin Pintas Jantung Paru ... 12
Gambar 2.3 Bagan Circuit Mesin Pintas Jantung Paru ... 13
Gambar 2.4 Alat Soft Cup-Like Suction pada Apeks di Ventrikel Kiri ... 14
Gambar 2.5 Plat Foot Suction untuk mengimobilisasi Posterior Descending Artery untuk keperluan Anastomosis ... 15
Gambar 2.6 Pembuluh Darah untuk Dilakukan Graft ... 16
Gambar 2.7 Arteri Mammaria Interna (AMI) ... 17
Gambar 2.8 Arteri Radialis ... 18
Gambar 2.9 Arterial and Venous of The Legs ... 18
Gambar 2.10 Komplikasi Pasca Operasi ... 19
Gambar 2.11 Proses Ultrafiltrasi ... 31
Gambar 2.12 Proses Konveksi ... 32
Gambar 2.13 Transportasi melalui Difusi dan Konveksi ... 32
Gambar 3.1 Foto Thorax Pre Operasi tanggal 05-06-2023. ... 73
Gambar 3.2 Foto Thorax Post Operasi tanggal 03-07-2023. ... 73
Gambar 3.3 Foto Thorax Post Evakuasi Tamponade tanggal 04-07-2023. ... 74
Gambar 3.4 Foto Thorax evaluasi tanggal 06-07-2023 (pre CRRT). ... 75
Gambar 3.5 Pemeriksaan Transthoracic Echocardiography Pre Operasi Tanggal 24/05/2023. ... 75
Gambar 3.6 EKG pre operasi ... 79
Gambar 3.7 EKG post operasi ... 80
Gambar 3.8 EKG post Redo Evakuasi Tamponade. ... 81
Gambar 3.9 EKG post Redo Evakuasi Tamponade. ... 82
Gambar 3.10 Laporan Operasi CABG ... 83
Gambar 3.11 Laporan Operasi Evakuasi Tamponade ... 84
DAFTAR TABEL
Table 2.1 Kriteria dan Keuntungan Teknik Off pump ... 15
Tabel 2.2 Kontraindikasi Teknik Off pump ... 16
Tabel 2.3 Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE menurut ADQI ... 25
Tabel 2.4 Klasifikasi AKIN (Acute Kidney Injury Network) ... 25
Tabel 2.5 Klasifikasi AKI berdasarkan KDIGO ... 25
Tabel 2.6 Tahapan klinik Gangguan Ginjal Akut dihubungkan dengan tahapan RIFLE ... 27
Tabel 2.7 Faktor etiologi dan patofisiologi gagal ginjal akut perioperatif ... 29
Tabel 2.8 Keuntungan Dan Kerugian CVVHD ... 35
Tabel 2.9 Keuntungan Dan Kerugian CVVHDF ... 36
Table 2.10 skala tingkatan nyeri ... 45
Tabel 2.11 Rencana Asuhan Keperawatan ... 47
Tabel 3.1. Quick Assessment (drugs) ... 60
Tabel 3.2. Comprehensive assessment (Hasil lab post operasi) ... 62
Tabel 3.3. Comprehensive assessment (Hasil lab Post Operasi hari ke 2, Post evakuasi tamponade hari ke 1) ... 65
Tabel 3.4. Comprehensive assessment ( hasil lab Post Operasi hari ke 3, Post evakuasi tamponade hari ke 2). ... 66
Tabel 3.5. On Going Assessment ( hasil laboratorium lengkap). ... 70
Tabel 3.6. On Going Assessment ( hasil laboratorium AGD). ... 72
Tabel 3.7. Sonografi Arteri Carotis ... 77
Tabel 3.8. Terapi ... 85
Tabel 3.9. Analisa Data ... 86
Tabel 3.10. Diagnosa dan Intervensi ... 93
Tabel 3.11. Implementasi dan Evaluasi ... 102
BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Penyakit jantung koroner (PJK) menjadi salah satu penyebab kematian utama di banyak negara. Berdasarkan data World Health Association (WHO) tahun 2018 menunjukkan, sejumlah 17,3 juta orang di dunia meninggal dan diprediksi hampir mencapai 23,3 juta penderita meninggal di tahun 2020. Berdasarkan Global Burden of Desease dan Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME) 2014-2019 penyakit jantung menjadi penyebab kematian tertinggi kedua di Indonesia setelah stroke dengan presentasi 28.3%. Data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) 2013 dan 2018 menunjukan tren peningkatan penyakit jantung yakni 0,5% pada 2013 menjadi 1,5% pada 2018.
Penyakit Jantung Coroner (PJK) juga disebut Coronary Artery Disease (CAD) atau Atherosclerotic Heart Disease (ASHD) merupakan suatu kondisi yang mempengaruhi pembuluh darah saat darah dibawa menuju jantung. Secara klinis, gejala PJK ditandai dengan rasa tidak nyaman di dada atau nyeri dada (angina) yang berlangsung selama lebih dari 20 menit saat istirahat atau saat aktivitas yang disertai dengan gejala keringat dingin atau gejala lainnya seperti lemah, mual, pusing.
(P2PTM Kemenkes RI, 2020). PJK ini biasanya disebabkan oleh penumpukan plak dalam dinding arteri. Penumpukan ini menyebabkan bagian dalam arteri menjadi lebih sempit sehingga memperlambat aliran darah (Ottawa Heart, 2021). Adanya penyempitan atau sumbatan (atherosclerosis) pada pembuluh darah koroner akan menyebabkan otot jantung kekurangan darah sehingga fungsi jantung pun terganggu (Kemenkes RI, 2018).
Pada kasus PJK sebagai ”Gold standard” diagnosis adalah dengan angiografi coroner. Jika pada hasil angiografi ditemukan adanya stenosis signifikan maka tatalaksana yang dilakukan untuk mengatasi penyumbatan di pembuluh arteri coroner diantaranya adalah melakukan reperfusi baik secara farmakologi maupun secara mekanis dengan tindakan pemasangan stent (ring) atau yang disebut dengan tindakan Percutaneus Coronary Intervention (PCI). Pada kasus yang lebih berat,
sebagai contoh pada pasien dengan Triple Vessel Disease atau stenosis Left Artery Descending (LAD) yang berat, dimana fungsi ventrikel kiri telah terganggu penanganan PJK dilakukan dengan tindakan operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) (Utami,2021). CABG adalah jenis tindakan operasi jantung yaitu dengan membuat saluran baru melewati bagian arteri coronaria yang mengalami penyempitan. Operasi Coronary Artery Bypass Graft pertama kali dilakukan di Amerika Serikat pada tahun 1960. Prosedur Coronary Artery Bypass Graft (CABG) merupakan prosedur operatif yang dilakukan untuk mengatasi PJK ketika terapi medikamentosa dan intervensi perkutan tidak mampu mengatasi kondisi patologis (Ariany dkk, 2021). tindakan CABG ini diharapkan dapat menekan angka morbiditas dan mortilitas karena PJK, serta mampu meningkatkan kualitas hidup pasien. (Kementerian Kesehatan, 2017)
Setiap tindakan intervensi memiliki risiko komplikasi, tidak terkecuali tindakan operasi CABG. Komplikasi yang mungkin terjadi setelah operasi CABG diantaranya adalah komplikasi kardiovaskular, komplikasi hematologi dan komplikasi ginjal. Komplikasi ginjal yang dapat terjadi yaitu kerusakan parenkim ginjal pada sistem tubular yang dapat menyebabkan timbulnya Acute Kidney Injury (AKI) dengan tanda peningkatan kreatinin dalam kurun waktu 48 jam atau penurunan urin output dalam kurun waktu 6 jam. Komplikasi utama dari pembedahan jantung ini sering disebut Cardiac Surgery Associated-Acute Kidney Injury (CSA-AKI), dapat terjadi pada 17% hingga 45% kasus, yang mana 1-6,5%
pasien yang terkena membutuhkan terapi pengganti ginjal (Renal Replacement Therapy/RRT). CSA-AKI adalah penyebab paling umum kedua AKI dalam perawatan intensif (setelah sepsis) dan secara independen terkait dengan mortalitas perioperatif 3-8 kali lipat lebih tinggi, lama tinggal yang lama di unit perawatan intensif (ICU) dan di rumah sakit, serta dapat menyebabkan peningkatan biaya perawatan. Bahkan, risiko kematian yang terkait dengan AKI tetap tinggi selama 10 tahun setelah operasi jantung terlepas dari faktor risiko lain, walaupun pasien sudah mencapai pemulihan ginjal secara optimal (Fahmi dkk, 2020). Penelitian yang dilakukan oleh Parlar & Saskin, mengidentifikasi angka kejadian AKI pasca prosedur CABG sebesar 19,9% dari total 506 pasien. AKI meningkatkan risiko
kematian pada pasien pasca operasi jantung dengan angka mortalitas mencapai 60%
(Ariany dkk, 2021).
Laporan Akuntabilitas Kinerja Instansi Pemerintah Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita pada periode 2022 tercatat jumlah operasi CABG adalah 633 kasus dengan penggunaan device CRRT sebanyak 22 kasus. Pada tahun 2023 periode Januari hingga 6 Juli tercatat jumlah operasi CABG di kamar bedah sebanyak 423 kasus dengan penggunaan device CRRT sebanyak 23 kasus.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis mengambil judul studi kasus yaitu Asuhan Keperawatan pada Pasien Tn. Z dengan Post Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG), dengan Device Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) di Ruang ICU Bedah Dewasa Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta Tahun 2023.
1.3. Tujuan Penulisan A. Tujuan Umum
Mampu melakukan asuhan keperawatan secara komprehensif pada pasien Post Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG), dengan Device Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT) yang meliputi aspek biologi – psikologi – sosial - spiritual melalui pendekatan standar proses keperawatan.
B. Tujuan Khusus
1. Mampu memahami konsep dasar Coronary Artery Bypass Graft (CABG).
2. Mampu Memahami konsep dasar Continous Renal Replacement Therapy (CRRT).
3. Mampu memahami konsep dasar asuhan keperawatan pada pasien Post Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG), dengan Device Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT).
1.4. Manfaat Penulisan A. Bagi Rumah Sakit
Studi kasus ini diharapkan dapat menjadi sarana pembelajaran agar dapat memberikan pelayanan yang terbaik kepada setiap pasien post operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG), dengan Device Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT).
B. Bagi Penulis
Penulis mampu memahami dan melakukan asuhan keperawatan pada pasien post operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG), dengan Device Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT).
1.5. Metode Penulisan
Penulisan makalah ini menggunakan metode deskriptif, yaitu dengan cara pengumpulan data, menganalisa data, pengambilan kesimpulan, membuat rencana, implementasi, evaluasi dan dokumentasi yang kemudian disajikan dalam bentuk narasi.
1.6. Sistematika Penulisan
Penulisan studi kasus ini terdiri dari 5 bab, yaitu :
A. BAB I yang terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.
B. BAB II terdiri dari landasan teoritis yang meliputi konsep dasar CABG, komplikasi ginjal pasca bedah, CRRT, dan konsep asuhan keperawatan.
C. BAB III terdiri dari asuhan keperawatan yang diberikan meliputi pengkajian, analisa data, diagnosa keperawatan, intervensi keperawatan dan evaluasi.
D. BAB IV terdiri dari pembahasan.
E. BAB V terdiri dari kesimpulan dan saran.
BAB II TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Coronary Artery Bypass Graft (CABG) A. Definisi CABG
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) atau operasi bedah jantung pintas koroner adalah jenis pembedahan yang dikenal dengan istilah revaskularisasi.
Bertujuan untuk untuk memperbaiki aliran darah koroner (reperfusi) dengan cara mencangkok sebagian pembuluh darah aorta kedaerah distal dari arteri yang tersumbat dengan dibuat Graft yang dijahitkan, biasanya Graft diambil dari Vena Saphena Magna dan Arteri Mamaria pada arteri koroner yang mengalami penyumbatan. CABG ini bertujuan untuk revaskularisasi aliran arteri koronari akibat adanya penyempitan atau sumbatan ke otot jantung (Rochfika, 2022).
Rekomendasi untuk melakukan CABG didasarkan atas beratnya keluhan angina dalam aktifitas sehari-hari. Respon terhadap intervensi non bedah PCI atau stent dan obat-obatan serta harapan hidup pasca operasi yang didasarkan atas fungsi jantung secara umum sebelum operasi. Jadi, CABG adalah operasi pembedahan yang dilakukan dengan membuat pembuluh darah baru atau Bypass terhadap pembuluh darah yang tersumbat sehingga melancarkan kembali aliran darah yang membawa oksigen untuk otot jantung yang diperdarahi pembuluh tersebut (Hodge, 2019).
Menurut AHA (2017) CABG adalah operasi yang dilakukan untuk membuat saluran pintas dengan menggunakan pembuluh darah yang diambil dari bagian lain tubuh untuk menyeberangi koroner yang tersumbat atau menyempit diakibatkan oleh penumpukan lipid atau disebut plak, pembedahan ini bertujuan untuk mengembalikan aliran darah yang lebih banyak ke ke otot.
CABG adalah operasi bedah besar di mana penyumbatan ateromatosa di arteri koroner pasien dilewati dengan saluran vena atau arteri yang diambil dari bagian tubuh lain. Bypass ini akan mengembalikan aliran darah ke miokardium yang telah terjadi iskemik, untuk mengembalikan fungsi, kelangsungan hidup, dan mengurangi gejala angina (Manna B & Bachar, 2022).
Berdasarkan pengertian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa operasi CABG adalah operasi pembedahan yang dilakukan dengan memindahkan jalur atau aliran darah baru atau bypass terhadap pembuluh darah yang tersumbat sehingga melancarkan kembali aliran darah yang membawa oksigen untuk otot jantung yang diperdarahi pembuluh tersebut.
B. Tujuan Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Tujuan CABG adalah untuk revaskularisasi aliran arteri koroner akibat adanya penyempitan atau sumbatan ke otot jantung (Arif Muttaqin, 2016).
Menurut Smetzer dan Bare (2015) adapun tujuan dari CABG adalah untuk meningkatkan sirkulasi darah ke arteri coroner, mencegah terjadinya iskemia yang luas, meningkatkan kualitas hidup, meningkatkan toleransi aktifitas, dan memperpanjang masa hidup.
Tujuan perawatan pasca bedah dalam 24 jam pertama adalah mempertahankan tekanan darah dan curah jantung yang adekuat, mengoreksi masalah dengan koagulasi dan kadar kalsium serta menstabilkan volume intravaskuler.
C. Indikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) Indikasi CABG menurut AHA:
1. Indikasi CABG tanpa gejala / angina ringan.
a. Kelas I :
1) Stenosis Left Main Coronary Artery yang signifikan.
2) Left Main Equivalen (stenosis signifikan 70% dari LAD proximal dan LCX proximal).
3) Three Vessel desease (angka harapan hidup lebih besar dengan fungsi LVEF 50%).
b. Kelas II
1) Stenosis LAD proximal dengan satu atau dua vessel desease. Akan menjadi kelas satu jika terdapat iskemik berdasarkan pemeriksaan non invasif atau LV EF 50%.
2) Satu atau dua vessel desease tidak pada LAD.
3) Bila terdapat di daerah miocardium variabel yang besar berdasar kriteria risiko tinggi dari hasil pemeriksaan non invasif akan menjadi kelas satu.
2. Indikasi CABG untuk angina stabil a. Kelas I
1) Stenosis Left Main Coronary Artery yang signifikan.
2) Left Main Equivalen stenosis 70% dari LAD proximal dan LCX proximal.
3) Three Vessel desease (dengan harapan hidup lebih besar dengan fungsi fungsi LV terganggu misalnya LV EF 50%.
4) Two Vessel desease dengan stenosis LAD proximal LV EF 50% atau terdapat iskemik pada pemeriksaan non invasif.
5) Satu atau dua Vessel desease LAD yang signifikan tetapi terdapat daerah miokardium variabel yang besar dan termasuk kriteria cukup tinggi dari pemeriksaan non invasif.
6) Angina refraktur terhadap pengobatan yang maksimal.
b. Kelas II
1) Stenosis LAD proximal dengan satu Vessel deseases
2) Satu atau dua vessel desease tanpa stenosis LAD proximal yang signifikan.
c. Kelas III
1) Satu atau dua vessel desease tanpa LAD yang signifikan.
2) Stenosis coronary pada ambang batas (50 – 60% diameter pada lokasi non Left Main Artery) dan tidak terdapat iskemik pada pemeriksaan non invasif.
3. Indikasi CABG untuk Unstable Angina / Non Q Wave MI a. Kelas I
1) Stenosis Left Main Coronary yang signfikan 2) Left Main Equivalen.
3) Iskemik yang mengancam dan tidak respon terhadap terapi non bedah yang maksimal.
b. Kelas II A
Stenosis LAD proximal dengan satu atau dua vessel desease c. Kelas II B
Satu atau dua vessel deasease tidak pada LAD
4. Indikasi CABG pada fungsi ventrikel kiri yang buruk a. Kelas I
1) Stenosis Left Main Coronary Artery yang signfikan.
2) Left Main Equivalen : stenosis signfikan 70% dari LAD proximal dan LCX proximal.
3) Stenosis LAD proximal dengan dua atau tiga vessel desease.
b. Kelas II
Fungsi LV yang memburuk dengan area miokardium viable ter- revaskularisasi tanpa adanya perubahan atau kelainan anatomis.
c. Kelas III
Fungsi LV buruk tanpa adanya tanda dan gejala iskemik intermitten dan tanpa adanya daerah miokardium yang viable dan terevascularisasi.
5. Indikasi CABG pada Aritmia ventrikel yang mengancam jiwa a. Kelas I
1) Stenosis pada Left Main Coronary Artery.
2) Three Vessel desease.
b. Kelas II
1) Satu atau dua vessel desease yang bisa dilakukan bypass.
2) Akan menjadi kelas satu bila terdapat iskemik berdasarkan pemeriksaan non invasif atau LV EF <50%.
3) Jika terdapat miokardium yang besar dan termasuk kriteria Risiko tinggi dari hasil pemeriksaan non invasif akan menjadi kelas I.
4) Stenosis LAD proximal dengan satu atau dua vessel desease.
c. Kelas III
Takikardi ventrikel tanpa skor dan tanpa bukti ada iskemik.
6. Indikasi CABG pada pasca kegagalan PTCA a. Kelas I
1) Iskemik yang mengancam atau oklusi pada area miokard yang signfikan 2) Hemodinamik yang tidak stabil.
b. Kelas II A
Hemodinamik yang tidak stabil pada pasien dengan kelainan sistem koagulasi dan tidak memiliki riwayat sternotomi.
c. Kelas II B
Hemodinamik yang tidak stabil pada pasien dengan kelainan sistem koagulasi dan memiliki riwayat sternotomi.
d. Kelas III
1) Tidak iskemik.
2) Revaskularisasi yang gagal oleh karena keadaan anatomi atau miokardium yang tidak viable lagi.
7. Indikasi CABG pada pasien dengan riwayat CABG a. Kelas I
Angina refraktur terhadap pengobatan yang invasif maksimal.
b. Kelas II A
Stenosis yang nyata pada coroner distal yang memungkinkan dilakukan Bypass dengan daerah miokardium yang besar yang terancam pada pemeriksaan.
c. Kelas II B
Iskemik pada daerah distribusi non LAD dengan Graft arteri mamari interna paten ke LAD yang memperdarahi area miokardium fungsional dan tanpa usaha pengobatan medikal mentosa atau revaskularisasi percutan yang agresif.
D. Kontraindikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Adapun kontraindikasi Coronary Artery Bypass Graft CABG antara lain sebagai berikut (Terry & Weaver, 2015) :
1. Faktor usia yang sudah sangat tua > 70 tahun.
2. Sumbatan kecil di koroner bagian distal.
3. Stenosis aorta yang berat.
4. Disfungsi ventrikel kiri yang berat.
5. Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner kronik akibat diabetes mellitus dan EF yang sangat rendah <15%.
6. Sklerosis aorta yang berat.
7. Struktur arteri koroner yang tidak mungkin untuk disambung.
E. Patofisiologi Coronaray Artery Bypass Graft (CABG)
Gambar 2.1 Patofisiologi (Dakota, 2019)
Menunjukkan CAD? Tidak
Pasien yang akan optimal
dengan tes invasif yang dini Pasien yang
signifikan gagal jantung dan
disfungsi ventrikel kiri Pasien PJK yang
high-risk secara klinis atau dari hasil
tes non invasif Pasien PJK yang
gagal dengan terapi obat Pasien dengan
prioritas angioplasty, bedah bypass, infark miokard
Significant (>50%) left mean desease Three Vessel Disease
CABG
Kateterisasi jantung
Aritmi a
Menganggu jaras-jaras
sistem konduksi
Volume Intravaskuler menurun
Penurunan Perfusi jaringan
Perifer
Akral dingin Peningkatan
beban kerja sistolik CABG
Off pump
On pump
Tanpa CPB
Pemakaian sedatif dan relaksan
Intubasi dan pemasangan ETT
Merangsang produksi slem
Bersihan jalan nafas terganggu
MK : Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ketidakadekuatan ventilasi MK : Pola nafas
tidak efektif Menekan pita suara
MK : Gangguan komunikasi verbal
Sternotomi dan pemasangan graft
Trauma
operasi Luka insisi
Port de entry microorganisme
MK : Nyeri MK : Risiko infeksi
MK : Defisit Volume
Manipulasi jantung
Graft Failure Iskemia
Infark
Kontraktilitas jantung menurun
Perdarahan
Pemasangan drain Produksi darain meningkat
Venus return menurun
Penurunan pengisian ventrikel
Stroke volume menurun
Menarik cairan intravaskuler
Tekanan darah rendah
Pemakaian mesin pintas jantung paru
Hipertonis
MK : Hipotermia
Vasokonstriksi
MK : Cardiac output menurun
Penggunaan kardioplegi
LCOS (Low Cardiac Output
Syndrome)
Perfusi organ target menurun Otak
Jantung Gastroin testinal Ginjal
MK : Risiko perfusi cerebral tidak efektif MK : Risiko perfusi miokard
tidak efektif MK : Risiko perfusi gastrointestinal tidak efektif
MK : Risiko perfusi renal tidak efektif
F. Teknik Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Ada 2 teknik yang digunakan pada operasi CABG yaitu on pump dan off pump. Masing – masing teknik memiliki kekurangan dan kelebihan masing – masing.
1. CABG on pump
CABG on pump menggunakan mesin bypass cardiopulmonal (CPB) dan operasi dilakukan dalam keadaan henti jantung. Operasi jantung dalam keadaan henti jantung memberikan bidang operasi stabil, yang dapat memfasilitasi anastomosis. Dalam beberapa dekade terakhir, CABG tanpa CPB atau lebih dikenal dengan off pump menjadi lebih umum dilakukan dengan kemajuan
dalam instrumen dan teknik bedah (Amano te al, 2018).
Gambar 2.2 Mesin Pintas Jantung Paru
Meskipun CABG dengan mesin Bypass kardiopulmoner (CPB) saat ini dilakukan dengan morbiditas dan mortalitas yang sangat rendah dan dapat diterima (1,9%), penggunaan Bypass kardiopulmoner bukan tanpa risiko potensial yang signifikan. CABG on-pump melibatkan penggunaan kanula di aorta asenden dan atrium kanan untuk Bypass kardiopulmoner serta kanula di aorta asenden dan atrium kanan untuk kardioplegia.
Gambar 2.3 Bagan Circuit Mesin Pintas Jantung Paru
Selama operasi CABG on-pump dilakukan, terjadi miokardium iskemik dan ditahan dengan larutan kardioplegi yang formulanya tinggi kalium, mengandung dekstrose, buffer pH, hiper osmolalitas, dan anastesi lokal. Rute pemberiannya bisa melalui root aorta (antegrade) dan melalui sinus coronaries (retrograde) serta melalui keduanya. Penjepit silang ditempatkan pada aorta asendens untuk mengisolasi jantung (Lawton, 2017).
Pemanfaatan Bypass kardiopulmoner melibatkan penggunaan tubing, reservoir vena, oksigenator, pompa head roller, perangkat penghisap kardiotomi, dan filter. Mesin Bypass cardiopulmonary (CPB) adalah sirkulasi ekstrakorporeal non-fisiologis yang memberikan lapangan operasi yang tenang dan tanpa darah saat dilakukan operasi jantung. Penggunaannya membutuhkan antikoagulasi sistemik, hipotermia sistemik dan efek merugikan selanjutnya pada sistem koagulasi dan paparan darah ke permukaan nonendotelial. CPB juga terkait dengan respon inflamasi sistemik, hemodilusi dan penghancuran konstituen darah, potensi embolisasi gas atau partikel, dan potensi komplikasi yang
2. CABG off pump
CABG off-pump adalah teknik CABG dimana operasi dilakukan tanpa bantuan mesin CPB dan dilakukan tanpa menghentikan detak jantung pasien. Teknik CABG off-pump (tanpa pintas kardiopulmoner) membutuhkan manipulasi jantung sambil mempertahankan stabilitas hemodinamik (Yanagawa and Puskas, 2016). Operasi dilakukan dengan sternotomi untuk mencapai semua area jantung. Manipulasi jantung difasilitasi oleh penggunaan alat penghisap/suction.
Perangkat seperti cangkir lunak yang memungkinkan pergerakan jantung dilokalisasi pada apeks ventrikel kiri untuk memanipulasi jantung (Lawton, 2017).
Gambar 2.4 Alat Soft Cup-Like Suction pada Apeks di Ventrikel Kiri
Pembuluh target kemudian diimobilisasi lebih lanjut dengan menggunakan perangkat foot plate dengan beberapa pod hisap. Lengan kedua perangkat hisap dipasang di ruang ke retraktor sternum dan dapat disesuaikan sesuai kebutuhan.
Dengan cara ini, pembuluh target diimobilisasi di ruang hampa untuk memfasilitasi anastomosis. Cangkok Bypass harus dijahit ke pembuluh target saat jantung berdetak dan paru-paru berventilasi aktif. Pasien biasanya diposisikan dalam posisi Trendelenburg untuk memfasilitasi pengembalian vena ke jantung. Komunikasi yang konstan dengan ahli anestesi sangat penting untuk keberhasilan operasi karena rentannya perubahan hemodinamik selama prosedur
operasi (Lawton, 2017).
Gambar 2.5 Plat Foot Suction untuk mengimobilisasi Posterior Descending Artery untuk keperluan Anastomosis
Berbeda dengan CABG on-pump, tidak ada penjepit silang yang ditempatkan melintasi aorta, aorta tidak dikanulasi, atrium kanan tidak dikanulasi, tidak ada kardioplegia yang diberikan, jantung tidak berhenti, paru-paru tetap mengembang, dan tubuh tidak terkena aliran non - pulsatil dan semua komplikasi potensial dari mesin Bypass kardiopulmoner (Lawton, 2017).
Table 2.1 Kriteria dan Keuntungan Teknik Off pump
No. Kriteria pasien off pump Keuntungan teknik off pump 1 Pasien yang direncanakan
operasi elektif
Meminimalkan efek trauma operasi 2 Hemodinamik stabil Pemulihan/mobilisasi lebih dini 3 EF dalam batas normal, fungsi
LV intact/utuh
Drainase darah pasca bedah minimal 4 Pembuluh darah distal cukup
besar
Tersedia akses sternotomi untuk reoperasi
5 Usia tua disertai penyakit komorbid seperti penyakit arteri karotis, aterosklerosis aorta, disfungsi ginjal atau paru
Menurunkan morbiditas dirumah sakit (termasuk insiden infeksi dada, pemakaian inotropik, kejadian SVT, transfusi darah, lama rawat ICU) 6 Mempunyai komplikasi dengan
mesin CPB (Cardio Pulmonary By Pass)
Pelepasan CKMB dan trop I lebih rendah, kejadian stroke lebih rendah 7 1-2 vessel disease di anterior
Tabel 2.2 Kontraindikasi Teknik Off pump
No. Kontraindikasi absolut Kontraindikasi relatif 1 Hemodinamik tidak stabil LVEF <35%, syok
kardiogenik 2 Buruknya kualitas target pembuluh darah
termasuk pembuluh darah intra miokard, penyakit pembuluh darah yang menyebar/difusi, pembuluh darah yang mengalami kalsifikasi/penebalan
Cardiomegali/ CHF, LM kritis, recent/current MCI
G. Teknik Pengambilan Pembuluh Darah
Pembuluh darah yang digunakan sebagai Bypass ada 3 pembuluh darah yang sering digunakan sebagai bypass , yaitu arteri mamaria interna kiri, arteri intra thorakal kiri, arteri radialis dan vena safena magna (Smeltzer & Bare, 2018).
Gambar 2.6 Pembuluh Darah untuk Dilakukan Graft
1. Arteri Mammaria Interna (AMI)
Biasanya berasal dari dinding bawah arteri subklavia, melewati bagian atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum. Penggunaan AMI dengan ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri subklavia. AMI kiri lebih panjang dan lebih besar sehingga sering digunakan sebagai Bypass arteri coroner (Shapira et al, 2019). AMI sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh darah yang baik. Studi menunjukkan bahwa sekitar 96% kasus CABG yang menggunakan AMI dapat bertahan lebih dari 10 tahun. AMI sering digunakan untuk Bypass arteri left anterior ascenden. Hal ini disebabkan karena
jarak/lokasi LIMA dan LAD berdekatan serta berada pada sisi yang sama.
Gambar 2.7 Arteri Mammaria Interna (AMI)
2. Arteri radialis
Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang Carpalia di bawah tendo Musculus Abductor Pollicis Longus dan tendo Musculus extensor Pollicis Longus dan Brevis. Arteri radialis diinsisi lebih kurang 2 cm dari siku dan berakhir 1 inchi dari pergelangan tangan. Biasanya sebelum dilakukan pemeriksaan Allen Test untuk mengetahui kepatenan arteri ulnaris jika arteri radialis diambil. Pada pasien yang menggunakan arteri radialis harus mendapatkan terapi Ca Antagonis selama 6 bulan setelah operasi menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar. Sebuah studi menunjukkan bahwa arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan vena safena.
Gambar 2.8 Arteri Radialis 3. Vena Safena
Ada dua vena safena yang terdapat pada tungkai bawah yaitu vena safena magna dan parva. Namun yang sering dipakai sebagai saluran baru pada CABG adalah vena safena magna. Vena safena sering digunakan karena diameter ukurannya mendekati arteri coroner.
Gambar 2.9 Arterial and Venous of The Legs
2.2 Komplikasi pasca operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Komplikasi bedah pasca CABG dapat mempengaruhi banyak sistem selain sistem kardiovaskular, karena pasien mempunyai risiko untuk terjadinya komplikasi pasca bedah yang umum, termasuk kegagalan pernafasan, stroke,
infeksi saluran kemih, gagal ginjal, koagulopati, iskemia tungkai, dehiscence luka, pleura efusi, dan kelainan hematologis (Frazier et al., 2005 dalam Rochfika, 2022).
Penting untuk mempertimbangkan hal ini ketika mengevaluasi pasien untuk mempertahankan perbedaan luas dari penyebab potensial yang dapat menyebabkan masuknya pasien ke UGD (Montrief, Koyfman and Long, 2018).
Evaluasi yang cermat terhadap sayatan bedah penting untuk mengevaluasi dehiscence dan infeksi, walaupun pemeriksaan mungkin normal pada pasien dengan infeksi sternum dalam (DSWI). Eritema, kemerahan, atau indurasi yang berlebihan dapat menunjukkan adanya infeksi. Fluktuasi atau drainase juga penting untuk dicatat, menunjukkan adanya hematoma atau abses (Montrief, Koyfman and Long, 2018).
Gambar 2.10 Komplikasi Pasca Operasi 4. Komplikasi potensial pasca operasi CABG
Komplikasi jantung setelah operasi CABG dapat ditangani berdasarkan empat komponen yang mempengaruhi curah jantung meliputi preload, afterload, frekuensi denyut nadi, dan kontraktilitas (Black & Hawks, 2019 ; Smelzer &
Bare, 2015).
a. Gangguan preload
Gangguan preload meliputi hipovolemia, perdarahan menetap, tamponade jantung dan kelebihan cairan.
1) Hipovolemia merupakan penyebab tersering terjadinya penurunan curah jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan kehilangan darah meski sudah dilakukan penggantian cairan. Namun pada saat suhu tubuh dinaikkan yang awalnya hipotermi mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga pembuluh darah.
2) Perdarahan pasca operasi jantung terbagi 2 yaitu medical dan surgical.
Perdarahan medikal terjadi karena gangguan pembekuan darah akibat rusak dan pecahnya trombosit. Selain itu mekanisme pembekuan darah juga akan terganggu bila pasien dalam keadaan hipotermi. Kedua, perdarahan surgical terjadi karena faktor pembedahan seperti jahitan yang bocor atau dari dinding dada akibat tusukan kawat sternum. Jumlah drainase tidak boleh melebihi 3cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut-turut.
3) Tamponade jantung adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan di lapisan pericardium jantung yang menekan jantung dari luar sehingga menghalangi darah untuk masuk ke ventrikel. Manifestasi klinisnya adalah terjadi hipotensi arteri, bunyi jantung lemah, penurunan haluaran urine, tekanan PCWP dan CVP meningkat, takikardi, drainase berkurang, pulsus paradoksus (penurunan lebih dari 10 mmHg selama inspirasi), akral dingin.
4) Kelebihan cairan merupakan masalah yang jarang terjadi pada pasien pasca bedah jantung. Tekanan arteri pulmonal, PCWP dan CVP meningkat. Biasanya diberikan diuretik dan kecepatan pemberian cairan via intravena diperlambat.
b. Gangguan afterload
Gangguan afterload sering disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasien.
Pada hipotermia terjadi konstriksi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan afterload. Penanganannya adalah dengan menghangatkan kembali pasien secara bertahap dan jika diperlukan dilakukan pemberian
vasodilator sementara menunggu penghangatan. Sebaliknya demam atau kondisi hipertermik akan meningkatkan afterload. Penanganannya dengan menjaga normotermia tubuh atau dengan pemberian vasopressor
c. Hipertensi
Hipertensi terjadi akibat peningkatan afterload. Jika pasien sudah mengalami hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksaan terapinya disesuaikan seperti sebelum operasi
d. Aritmia
Aritmia dapat mempengaruhi curah jantung. Tujuan utama penanganannya adalah mengembalikan irama jantung ke irama sinus normal dan mencapai irama stabil yang menghasilkan curah jantung yang sesuai dengan kebutuhan pasien
e. Gangguan Kontraktilitas
Gagal jantung terjadi jika jantung tidak mampu memompakan darah sesuai kebutuhan tubuh. Gejala klinis yang muncul adalah terjadi penurunan tekanan arteri rata-rata, takikardi, gelisah,kesulitan bernafas,edema dan terjadi peningkatan PCWP, PA dan CVP.
f. Infark Miokard Post Operasi (PMI)
Terjadi kematian sebagian otot jantung sehingga menurunkan kontraktilitas.
Pengkajian yang dilakukan harus teliti untuk membedakan dengan nyeri karena faktor pembedahan. Infark miokard harus dicurigai jika tekanan arteri rata – rata menurun dengan preload yang normal. Serial EKG dan enzim dapat membantu penegakkan diagnosa.
5. Komplikasi Paru-paru
a. Hematothorax dan Pneumothorax
Adanya insisi atau perlukaan pada thorax dan komponen- komponennya dapat menyebabkan perdarahan. Pemasangan WSD berguna untuk mengalirkan perdarahan yang terjadi sehingga dapat mencegah akumulasi darah pada rongga thorax (hematothorax). Hematothorax harus di drain karena darah yang terakumulasi bisa menyebabkan pertumbuhan bakteri dan mencegah terjadinya fibrous dan penghambatan ekspansi paru.
Pencabutan WSD pun harus dihindari adanya kebocoran udara.
b. Atelektasis
Atelektasis bisa disebabkan oleh obat-obat anastesi atau faktor-faktor negatif dari pasien itu sendiri. Saat intubasi vetilator hendaknya disesuaikan dengan kondisi pasien dan adekuat untuk mencegah atelektasis terutama pada post operasi
c. Pneumonia
Insiden pneumonia pada operasi jantung terjadi antara 29%. Pasien yang mengalami penyakit paru kronik pra operasi kolonisasi disaluran pernapasan, atau perokok mempunyai insiden angka kejadian untuk terkena pneumonia. Oleh karena itu pengkajian kesehatan secara lengkap sangat diperlukan dan dikomunikasikan juga di pasca operasi. Pada pasca operasi penggunaan NGT, reintubasi, kedisiplinan cuci tangan, elevasi kepala sedini mungkin, frekuensi perawatan dan pembersihan mulut dan suction ETT merupakan hal yang harus diperhatikan untuk pencegahan pneumonia.
d. Emboli Paru
Insiden emboli paru 12% terutama disebabkan oleh heparinisasi selama operasi dan hemodelusi setelah operasi. Stoking kompresi dan latihan mobilisasi di bed dan ROM tiap hari mungkin diperlukan untuk mencegah emboli paru.
e. Kegagalan weaning
Insufisiensi respirasi adalah salah satu komplikasi setelah operasi jantung.
Ketergantungan ventilator yang lama akan menyebabkan kegagalan weaning. Intervensi keperawatan yang penting segera dilakukan adalah weaning ventilator sesuai protokol, mobilisasi pasien sedini mungkin, pasien didorong untuk bernapas spontan, manajemen nyeri dan cemas.
6. Komplikasi Neurologis
Kebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari efek anastesi dalam 1 sampai 6 jam pasca operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana dalam 6 jam atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tubuh kanan dan kiri harus dievalusi kemungkinan stroke.
Defisit neurologi yang dihasilkan dari prosedur intra operasi biasanya terjadi 24–
neurologis yang terjadi setelah beberapa hari perawatan biasanya dikarenakan tidak stabilnya hemodinamik pasca operasi atau terjadi AF (Atrial Fibrilasi).
7. Infeksi
Komplikasi yang sering dialami oleh pasien yang mendapatkan tindakan pembedahan. Penggunaan mesin CPB dan anastesi akan menurunkan sistem imunitas tubuh. Selain itu alat invasif yang melekat pada pasien bisa menjadi sumber infeksi. Penangan infeksi biasanya didasarkan pada protokol di setiap rumah sakit.
8. Ketidakseimbangan elektrolit a. Hipokalemi
Hipokalemi dapat diakibatkan oleh masukan yang kurang, pemberian diuretik, muntah, diare dan stress pembedahan. Perubahan EKG yang muncul adalah gelombang T yang datar atau terbalik dan adanya gelombang U. Kolaborasi pemberian kalium intravena perlu dilakukan
b. Hiperkalemi
Hiperkalemi dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolisis sel darah merah, insufisiensi ginjal, nekrosis jaringan. Gejala yang terjadi adalah konfusi mental, gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas.
Perubahan EKG yang spesifik adalah gelombang T yang tinggi dan lancip, peningkatan amplitude, pelebaran QRS, dan QT yang memendek.
Penanganannya adalah kolaborasi pemberian natrium bikarbonat, insulin IV dan glukosa
c. Hipernatremi dan hiponatremi
Hiponatremi cukup jarang terjadi, biasanya lebih disebabkan peningkatan cairan yang masuk ke tubuh sehingga terjadi pengenceran natrium tubuh d. Hipokalsemi dan hiperkalsemi
Hipokalsemi biasanya terjadi akibat alkalosis yang menurunkan jumlah Ca dalam cairan ekstrasel. Hiperkalsemi dapat menyebabkan aritmia yang serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus dilakukan untuk mencegah terjadinya asistole dan kematian.
2.3 Akut Kidney Injury (AKI)
Acute Kidney Injury (AKI) merupakan komplikasi serius yang sering terjadi pada pasien penyakit kritis. Penelitian meta-analisis mencakup 154 studi pada lebih dari 3.000.000 individu menyatakan bahwa 1 dari 5 orang dewasa dan 1 dari 3 anak di seluruh dunia mengalami AKI selama perawatan di rumah sakit. Insiden AKI pada pasien yang dirawat di rumah sakit adalah sebesar 7% sedangkan insidensi di ruang perawatan intensif (ICU) adalah sekitar 20-67%. Sepsis dan syok sepsis merupakan persipitan utama AKI. AKI pada syok septik meningkatkan morbiditas dan mortalitas dari pasien tersebut mencapai 60% (PERDICI, 2018).
AKI muncul pada 1,5% pasien yang mengalami bedah jantung. Pada kondisi paska bedah, umumnya diakibatkan adanya nekrosis akut tubulus ginjal yang dicetuskan adanya hipotensi lama dan hipovolemia. Penurunan aliran darah renal menjadi tidak adekuat untuk filtrasi glomerulus. Beberapa faktor berhubungan dengan CPB selama bedah jantung mempengaruhi aliran darah renal, diantaranya perfusi rendah, hipotensi, vasokonstriktor (epineprin).
A. Definisi AKI
Acute Kidney Injury (AKI) adalah sekumpulan gejala klinis yang ditandai adanya penurunan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) secara mendadak yang menyebabkan menurunnya kemampuan ginjal untuk mengeliminasi hasil buangan nitrogen (ureum dan kreatinin) serta metabolit toksin lain (Susanto, 2020). Definisi AKI didasarkan kadar serum kreatinin (Cr) dan produksi urin (urine output/UO). Pada tahun 2004, acute dialysis quality initiative (ADQI) mengganti istilah acute renal failure (ARF) menjadi acute kidney injury (AKI) dan menghadirkan kriteria RIFLE yang terdiri dari 3 kriteria akut berdasarkan peningkatan kadar serum Cr dan UO (Risiko/Risk, Cedera/Injury, Gagal/Failure) dan 2 kategori lain menggambarkan prognosis gangguan ginjal.
Kategori Peningkatan kadar
Cr Serum Penurunan GFR Kriteria UO Risk >1,5 kali nilai dasar >25% nilai dasar <0,5 mL/kg/jam,
>6 jam
Injury >2,0 kali nilai dasar >50% nilai dasar <0,5 mL/kg/jam,
>12 jam
Failure >3,0 kali nilai dasar >75% nilai dasar <0,3 mL/kg/jam,
>24 jam
Loss Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 4 minggu End stage Penurunan fungsi ginjal menetap selama lebih dari 3 bulan
Tabel 2.3 Klasifikasi AKI dengan Kriteria RIFLE menurut ADQI Tahap Peningkatan kadar Cr Serum Kriteria UO
1 > 0,3 mg/dL atau kenaikan > 150% - 200% (1,5- 2x lipat) nilai dasar
< 0,5 mL/KgBB/Jam, >
6 jam
2 > 200-300% (>2-3x lipat) nilai dasar <0,5 mL/KgBB/Jam, >
12 jam 3
>300% (>3x lipat) nilai dasar atau >4,0 mg/dl dengan peningkatan akut minimal 0,5 mg/dL
<0,3 mL/KgBB/Jam, >
24 jam atau anuria >12 jam
Tabel 2.4 Klasifikasi AKIN (Acute Kidney Injury Network)
KDIGO (Kidney Disease Improving Global Outcome) 2012 menggabungkan kriteria RIFLE dan AKIN. AKI didiagnosis jika kadar kreatinin serum meningkat minimal 0,3 mg/dL (26,5 umol/L) dalam 48 jam.
Tahap Peningkatan Kadar Cr Serum Kriteria UO 1
1,5-1,9 x nilai dasar atau peningkatan >0,3 mg/dL (>26,5/umol/L)
<0,5 mL/kgBB/jam, >6 jam
2 >2,0-2,9 x nilai dasar <0,5 mL/KgBB/Jam, >12 jam
3
3x nilai dasar atau peningkatan serum kreatinin sampai >4,0 mg/dL (>353/umol/L) atau inisiasi terapi pengganti ginjal
<0,3 mL/KgBB/Jam, >24 jam atau anuria > 12 jam
Tabel 2.5 Klasifikasi AKI berdasarkan KDIGO
B. Etiologi Acute Kidney Injury (AKI)
Etiologi gangguan ginjal akut dibagi menjadi tiga kelompok utama berdasarkan lokasi terjadinya kelainan patofisiologi yang menimbulkan gangguan ginjal akut (Emminarty, 2020).
1) Pre-Renal
Gangguan ginjal akut pre renal disebabkan oleh karena adanya penurunan perfusi ginjal yang akan menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus, sedangkan fungsi tubuli maupun glomeruli sendiri masih keadaan normal.
Gangguan ginjal pre renal dapat dikatakan adalah suatu reaksi fisiologis terhadap keadaan hipoperfusi. Hipoperfusi ginjal dapat terjadi akibat dari:
dehidrasi, perdarahan, diare/muntah, diuretik insufisiensi adrenal, luka bakar, drain pasca bedah. Penurunan curah jantung terjadi akibat infark miokard, kardiomiopati, perikarditis, aritmia, disfungsi katup, gagal jantung, emboli paru, hipoperfusi pulmonal, penggunaan ventilator.
2) Intrinsik (Renal)
Gangguan yang terjadi di dalam ginjal, baik di tubuli, parenkim, glomeruli maupun pembuluh darah ginjal. Etiologi tubuler paling sering disebabkan oleh sepsis (50%), obat-obatan yang bersifat toksik (35%) dan keadaan iskemia (15%). Berikut ini etiologi yang dapat menyebabkan gangguan ginjal renal: tubular nekrosis akut, nefritis interstitial akut, glomerulonefritis akut, aklusi mikrokapiler / glomerular, nekrosis kortikal akut.
3) Post-Renal
Gangguan ginjal akut post renal terjadi akibat obstruksi pada saluran air kemih apapun etiologinya. Obstruksi akan meningkatkan tekanan di dalam kapsula bowman dan menurunkan tekanan hidrostatik sehingga laju filtrasi glomerulus menurun. Ganggunan ginjal akut post renal dapat disebabkan oleh obstruksi yang terjadi di bawah kandung kemih atau pada kedua ureter yang akan menghambat aliran urine dari kedua ginjal.
Bila etiologi penyebab obstruksi dihilangkan maka biasanya gangguan ginjal yang terjadi cepat membaik. Pada masa penyembuhan seringkali timbul keadaan poliuri pasca obstruksi. Pada fase poliurine biasanya terjadi
singkat dalam beberapa hari sampai satu minggu dan pasien harus dijaga kondisinya agar tidak menjadi dehidrasi atau kekurangan elektrolit. Bila tahapan klinik Gangguan Ginjal Akut dihubungkan dengan tahapan RIFLE maka didapatkan tabel sebagai berikut.
Tabel 2.6 Tahapan klinik Gangguan Ginjal Akut dihubungkan dengan tahapan RIFLE
C. Komplikasi AKI
Komplikasi yang dapat terjadi pada gangguan ginjal akut dan memerlukan penanganan segera adalah sebagai berikut:
a. Gangguan keseimbangan cairan tubuh dan elektrolit
Pada keadaan normal terjadi keseimbangan pengaturan cairan tubuh dan elektrolit. Namun pada gangguan ginjal akut akan terjadi oliguria atau anuri sehingga keseimbangan ini terganggu. Akan terjadi retensi cairan, hyperkalemia dan hiponatremia (akibat terdilute). Manifestasi klinisnya dapat berupa peningkatan JVP, hipertensi ringan, edema perifer atau edema paru.
Fase Kriteria
Risk dan Injury
Dapat disesuaikan dengan tahap pre renal atau inisiasi. Proses kerusakan ginjal terjadi dalam hitungan jam dan beberapa hari bila faktor penyebabnya tidak teratasi. Kreatinin masih dalam batas normal atau terdapat sedikit kenaikan.
Failure (oliguri/
anuri )
Dikenal juga dengan tahap ekstensifikasi, dimana onset kejadiannya dalam kurun waktu 1-7 hari selama 10-14 hari.
Terjadi penurunan produksi urin kurang dari 400ml/24 jam atau anuri. Namun ada peningkatan krestiin yang signifikann.
Poliuri
Onset kejadian fase poliuri ini terjadi dalam kurun waktu beberapa hari sampai beberapa minggu (1-2 minggu). Pada fase ini peningkatan produksi urin sampai dengan 1-3 liter per hari.
Recovery (pemuliha
n)
Proses perbaikan fungsi sel ginjal berlangsung dan ureum, kreatinin kembali menurun dan stabil dalam batas normal.
Durasi dalam fase pemulihan ini kurang lebih 4 sampai 12 bulan. Produksi urin sudah normal.
b. Asidosis Metabolik
Pada gangguan ginjal akut terjadi penurunan laju filtrasi glomerulus secara mendadak. Akibat gangguan rearbsorpsi dan regenerasinya produksi bikarbonat menurun, maka timbulah gangguan keseimbangan asam basa.
c. Gagal Jantung
Akibat kelebihan cairan intravaskuler dapat terjadi edema perifer, asites atau efusi pleura. Bila fungsi jantung memburuk akan terjadi gagal ginjal akut dengan edema paru yang dapat disertai hipertensi pada cardiorenal syndrome atau hipotensi kardiogenik.
d. Gagal Napas
Kemungkinan terjadi akibat dari kelebihan cairan intravaskuler, disfungsi ventrikel kiri, peningkatan permeabilitas kapiler paru, dan gangguan paru akut.
e. Azotemia
Akibat peningkatan toksin uremik (azotemia) menimbulkan berbagai kelainan, antara lain gangguan saluran pencernaan, gangguan kesadaran, perikarditis, efusi perikardial, kardiak tamponade dan berbagai kelainan yang dapat mengancam jiwa.
D. Gangguan Ginjal Akut Perioperatif
Faktor etiologi dan patofisiologi gagal ginjal akut dapat terjadi saat pre operatif, intraoperatif atau post operatif dapat dilihat pada tabel berikut:
Preoperatif Intraoperatif Postoperatif - Berkurangnya
fungsi ginjal - Gangguan reno-
vaskuler
- Azotemia pre- renal :
• Akibat diuretic
• Puasa
• Fungsi ventrikel kiri jantung menurun
- Berkurangnya fungsi ginjal
• Hipotensi
• Melemahnya denyut nadi
• Efek anestesi - Terjadinya emboli
paru
- Nefrotoksin - Inflamasi
- Inflamasi sistemik
- Menurunnya fungsi ventrikel kiri
- Obat vasoaktif
- Gangguan hemodinamik - Nefrotoksin
- Dehidrasi - Sepsis
- Obat hipertensi ACE-I/ARB - Nefrotoksin:
• Kontras radiologi
• Obat-obatan lain
• Inflamasi
Tabel 2.7 Faktor etiologi dan patofisiologi gagal ginjal akut perioperatif Gangguan ginjal akut pembedahan bukan hanya disebabkan oleh satu faktor tunggal tetapi dapat dipicu oleh berbagai etiologi. Hipoperfusi dan inflamasi merupakan mekanisme utama yang mempengaruhi fungsi ginjal dan gagal ginjal akut dapat terjadi saat preoperatif, intraoperatif atau postoperatif (Emminarty, 2020).
E. Terapi Konservatif
Terapi konservatif (supportif) adalah penggunaan obat-obatan atau cairan dengan tujuan untuk mencegah atau mengurangi progresivitas, morbiditas dan mortalitas penyakit akibat Gangguan Ginjal Akut. Jika terapi konservatif tidak dapat memperbaiki kondisi klinik pasien maka harus diputuskan untuk melakukan terapi pengganti ginjal. Tujuan terapi konservatif :
1) Mencegah progresivitas penurunan fungsi ginjal
2) Meringankan keluhan-keluhan akibat akumulasi toksin azotemia 3) Mempertahankan dan memperbaiki metabolism secara optimal 4) Memelihara keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa F. Terapi Pengganti Ginjal
1) Indikasi Renal Replacement Therapy (RRT) pada AKI
a) Peningkatan cepat dari serum ureum dan kreatinin atau terdapatnya komplikasi (gejala klinis) dari kondisi uremia
b) Hiperkalemia yang tidak respon dengan terapi obat-obatan c) Asidosis metabolik berat
d) Diuretic resistant pulmonary oedema e) Oliguria atau anuria
2) Indikasi ‘Non renal’: (Tidak hanya pada AKI saja) 1) Management of fluid balance pada gagal jantung
2) Clearing of ingested toxins
3) Koreksi ketidakseimbangan elektrolit 4) Kontrol suhu
5) Removal mediator pada sepsis 3) Jenis Terapi Pengganti Ginjal
1) Peritoneal Dialisis
Merupakan dialisis intermitten yang lambat dengan menggunakan membran peritoneal sebagai membran semi permeabel. Membran peritoneal dapat mendifusi molekul dengan berat molekul dibawah 200 dalton (elektrolit, ureum, dan creatinin). Dasar-dasar peritoneal dialisis adalah difusi dan osmosis, yang terjadi diantara dua kompartemen yaitu rongga peritoneal yang berisi cairan dialisis dan kapiler-kapiler peritoneal.
2) Hemodialisis
Merupakan dialisis yang dilakukan secara intermitten dengan menggunakan mesin dan ginjal buatan. Mesin terdiri dari pompa membran semi permeabel dan cairan dialisa. Membran semi permeabel memungkinkan perpindahan molekul yang terkecil (elektrolit, ureum, creatinin) dari darah kedalaman cairan dialisa, tetapi dia tidak permeabel terhadap molekul yang lebih besar (sel darah merah, protein plasma).
3) Continous Renal Replacement Therapy (CRRT)
Merupakan dialisis yang dilakukan secara Continuous atau terus menerus selama 24 jam dengan menggunakan alat extra corporal bagi seluruh sirkulasi darah dari arteri ke vena, atau vena ke vena melalui penyerapan hemofilter sebagai terapi pengganti ginjal ini sering digunakan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil karena dapat mentoleransi pengeluaran cairan dan elektrolit dalam jumlah sedikit dan terus menerus.
2.4 Continous Renal Replacement Therapy (CRRT) 1. Prinsip Dasar CRRT
Prinsip dasar CRRT menurut Jonny (2019) adalah sebagai berikut:
a. Ultrafiltrasi
Merupakan perpindahan cairan melalui membrane yang di sebabkan oleh adanya perbedaan tekanan baik tekanan hidrostatik ataupun onkotik hal ini dapat di capai dengan :
1) Menghasilkan tekanan transmembran yang lebih besar dari tekanan onkotik (seperti yang terjadi pada hemofiltrasi atau hemodialisa intermiten)
2) Meningkatkan osmolaritas cairan dialisis (seperti yang terjadi pada dialisis peritoneal)
Kecepatan ultrafiltrasi tergantung pada koefisien permeabilitas membran dan tekanan transmembran.
Ultrafiltrasi menggambarkan proses transportasi cairan plasma melalui membran semipermeabel yang di dorong oleh perbedaan tekanan antara darah dan cairan dialisat atau kompartemen ultrafiltrasi. Ultrafiltrasi memerlukan beberapa spesifikasi yang bergantung pada kondisi dimana proses ini di gunakan. Faktor-faktor yang menentukan kecepatan ultrafiltrasi adalah luas permukaan membran, permeabilitas membran terhadap air dan perbedaan tekanan transmembran.
Gambar 2.11 Proses Ultrafiltrasi
b. Konveksi
Perpindahan atau penarikan solute secara konveksi terjadi ketika melokul solute bergeser melalui membran bersamaan dengan proses ultrafiltrasi. Proses ultrafiltrasi didapatkan dengan membuat tekanan positif pada kompartemen darah dan tekanan negative pada kompartemen dialisat. Tekanan transmembran yang di hasilkan merupakan tenaga penggerak bagi proses ultrafiltrasi (serupa dengan mekanisme kerja glomerulus ginjal) perpindahan konveksi tidak bergantung pada perbedaan konsentrasi solute. Porositas membran merupakan penentu utama dari masing masing solute yang dibuang tetapi hanya menentukan arah dan kekuatan aliran cairan transmembran yang mempengaruhi jumlah perpindahan dalam konveksi.
Gambar 2.12 Proses Konveksi
Gambar 2.13 Transportasi melalui Difusi dan Konveksi
c. Difusi
Difusi merupakan perpindahan zat secara spontan dari area konsentrasi tinggi ke area konsentrasi yang lebih rendah. Perpindahan zat ini terjadi oleh karena adanya pergerakan tidak teratur dari zat senyawa kimia. Kecepatan difusi biasanya sebanding dengan konsentrasi perpindahan zat. Molekul mengalir secara berkesinambungan baik saat masuk atau keluar dari area masing masing. Difusi dari solute melewati sebuah membrane disebut dialisis. Khususnya ketika solute berhasil menembus membrane kemudian di pertahankan selama proses hemodialisa. Proses difusi didorong karena adanya perbedaan konsentrasi solute dalam darah dan cairan dialisat, perpindahan solute juga bergantung pada besarnya kecepatan difusi, yang juga ditentukan oleh karakteristik solute (ukuran, beban, dan ikatan protein) membran dialisat (tipe, porositas, ketebalan dan luas permukaan) kecepatan pengantaran solute dan kosentrasi cairan dialisat, hal diatas merupakan gambaran prinsip dari proses hemodialisa. Aliran cairan dialisat bergerak dengan arah yang berlawanan dengan aliran darah yang di pisahkan oleh membrane semipermeabel di mana zat dengan berat molekul kurang dari 20 kDa akan berpindah menuju cairan dialisat selama terjadi perbedaan konsentrasi.
Gambar 2.14 Proses Difusi
2. Tipe CRRT (Modalitas CRRT)
a. SCUF (Slow Continous Ultrafiltration)
Slow Continous Ultrafiltration merupakan salah satu modalitas CRRT yang dibuat dengan metode yang serupa dengan cara kerja ultrafiltrasi ginjal.
SCUF biasanya di gunakan untuk membuang cairan berlebih pada pasien AKI.
Pada dasarnya selama SCUF berlangsung, darah dialirkan melalui sirkuit extracorporeal melalui mesin penyaring, di mana jumlah cairan plasma yang akan dibuang dari pasien telah di tentukan tergantung kondisi pasien, namun jumlahnya tidak boleh lebih dari 2 liter/jam selama proses pembuangan, dalam proses ini di butuhkan antikoagulan.
b. CVVH (Continous Veno-Venous Hemofiltration)
Pada modalitas ini ekskresi solute terjadi melalui proses konveksi, volume extrafiltrasi bergantung pada tekanan transmembran, permeabilitas, ketebalan membran, luas permukaan dan ukuran pori. Jumlah volume yang akan di ultrafiltrasi biasanya sebanyak 1,3 liter/hari yang akan di gantikan oleh cairan pengganti steril dengan konsentrasi elektrolit yang sesuai dengan tubuh.
Penggantian cairan dapat dilakukan sebelum dan sesudah filtrasi, penggantian prefiltrasi akan mengurangi viskositas cairan sehingga akan membantu memperpanjang masa pakai filter, namun hal ini dapat menyebabkan sedikit penurunan ekstra solute. Predilusi juga menghasilkan penurunan dosis heparin dan peningkatan jumlah platelet, namun tidak ada perbedaan bermakna pada kadar kreatinin dan urea.
c. CVVHD (Continous Veno-Venous Hemodialysis)
Dalam CVVHD cairan dialisat mengalir dengan arus yang berlawanan terhadap aliran darah. Aliran cairan dialisat diatur dibawah kecepatan aliran darah biasanya sekitar 1-3 liter/jam. Hal ini berbeda dengan IHD di mana kecepatan aliran dialisat biasanya lebih tinggi. Ultrafiltrasi diatur sesuai dengan kebutuhan pasien. Pengaturan ekskresi utamanya secara difusi, namun bila ultrafiltrasi dilakukan pada kecepatan yang tinggi, juga dapat terjadi ekskresi melalui konveksi. Difusi menjadi mekanisme utama pada modalitas ini, namun hanya terjadi penyaringan pada solute dengan berat molekul rendah, ekskresi secara difusi dan konveksi dapat dikombinasi dengan menggunakan
volume ultrafiltrasi yang tinggi dengan cairan pengganti dan menambahkan aliran dialisat dengan arus yang berlawanan, pada kecepatan CVVHD yang sesuai.
Modalitas CVVHD menggunakan prinsip yang sangat berbeda dari modalitas lainnya. Mekanismenya di perantarai oleh difusi molekul yang melewati membrane semipermeabel selama ada perbedaan konsentrasi. Setiap molekul dengan konsentrasi lebih tinggi di dalam darah akan ditarik kedalam bagian dialisat dan dibuang dari tubuh, molekul molekul yang sedikit jumlahnya di dalam darah juga akan diubah menjadi normal, secara umum, prinsip difusi lebih efektif untuk membuang molekul berukuran kecil.
Tabel 2.8 Keuntungan Dan Kerugian CVVHD d. CVVHDF (Continous Veno-Venous Hemodiafiltration)
Modalitas CVVHDF mampu mengkombinasi mekanisme ultrafiltrasi, konveksi dan difusi untuk melakukan pembuangan dan penggantian solute dan cairan di dalam darah. Kombinasi pembuangan cairan dan molekul-molekul konveksi dan ultrafiltrasi akan menghasilkan arus yang berlawanan dengan aliran darah untuk meningkatkan ekskresi dimana cairan diganti sebagian maupun selanjutnya.
KEUNTUNGAN KERUGIAN
Jalur ekskresi difusi dan konfeksi pembuangan air lebih terkontrol koreksi elektrolit dan asam basa, biaya sedang
Pembuangan molekul kecil baik
Membutuhkan antikoagulan Membutuhkan akses vena Membutuhkan ahli khusus Membutuhkan rawat inap Membutuhkan cairan dialisat
KEUNTUNGAN KERUGIAN Pembuangan cairan yang cepat
dan terkontrol Volume difusi besar
Koreksi elektrolit dan asam basa
Ekskresi molekul kecil yang efektif dan cepat
Paling banyak di gunakan di ICU
Membutuhkan anti koagulan Membutuhkan akses vena yang paten.
Membutuhkan ahli khusus Membutuhkan rawat inap Menurunkan fungsi kardivaskular
Membutuhkan cairan dialisat dan cairan pengganti
Ekskresi molekul besar lambat Biaya relatif tinggi.
Tabel 2.9 Keuntungan Dan Kerugian CVVHDF 3. Modalitas CRRT dan pengaruhnya terhadap terapi
a. CVVH (Continous Veno-Venous Hemofiltration)
1) Pembuangan solute selama CVVH melalui proses konveksi, konveksi dipengaruhi oleh ukuran pori-pori membran, fraksi bebas obat, dan kecepatan ultrafiltrasi.
2) Kemampuan zat/ molekul melewati membran secara konveksi di sebut sieving coefficient (SC). Rentang angka SC berkisar antara 0 sampai 1, dimana angka 1 menggambarkan pergerakan bebas, sedangkan angka 0 menggambarkan tidak adanya pergerakan zat melewati membran.
3) SC dapat di hitung menggunakan rasio konsentrasi obat atau solute lainnya yang diukur dalam cairan ultrafiltrasi dibandingkan dalam plasma, SC = Cuf/Cp di mana Cuf adalah konsentrasi dalam cairan ultrafiltrasi dan Cp adalah konsentrasi dalam plasma.
4) Jika pengukuran SC tidak tersedia, maka dapat diperkirakan dengan memakai persentase zat yang tidak terkait pada albumin, SC = 1- fb, dimana fb adalah fraksi terkait untuk pengantian cairan pst-filter, Sedangkan kecepatannya dapat mengunakan rumus :
CVVH Post – dilusi = UF x SC (ml/min)
