DIKLAT RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. T PASCA OPERASI CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT (CABG) DENGAN
INTRA AORTIC BALLOON PUMP ( IABP) DI RUANG ICU BEDAH DEWASA RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
STUDI KASUS
Disusun untuk Menyelesaikan Tugas Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat Lanjut ICU Pasca Bedah Jantung Dewasa
Disusun Oleh:
Ns. Putri Apriyati, S.Kep
PROGRAM PELATIHAN KEPERAWATAN
KARDIOVASKULAR TINGKAT LANJUT ICU PASCA BEDAH DEWASA RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
JANUARI 2025
HALAMAN PENGESAHAN
Studi kasus ini diajukan oleh :
Nama : Ns. Putri Apriyati, S.Kep
Program : Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat Lanjut ICU Pasca Bedah Jantung
Judul Studi Kasus : Asuhan keperawatan pada Tn. T Pasca Operasi Coronary A rtery Bypass Graft ( CABG) dengan Intra Aortic Balloon P ump ( IABP)
Studi Kasus Ini Telah Diuji dan Disetujui Oleh Tim Penguji Pada Tanggal, Januari 2025
TIM PEMBIMBING
Pembimbing : Desmalayati, S. Kep., Ners (...)
Penguji I : Novel Rina, S. Kep., Ners (...)
Penguji II : Tandang Susanto, S. Kep., Ners.,M.Kep(………….…….……..)
Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : Januari 2025
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan studi kasus “Asuhan Keperawatan Pasien Tn. S dengan Post Bedah Jantung On Pump Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dengan Intra Aortic Balloon Pump (I ABP) Di Ruang ICU Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta”. Penyusunan makalah ini menjadi salah satu tugas lapangan yang harus penulis kerjakan sebagai peserta Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Tingkat Khusus Angkatan VII Tahun 2024 di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta. Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bimbingan dan dukungan berbagai pihak. Oleh karena itu, pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Dr. dr. Iwan Dakota, SpJP(K), MARS, FACC, FESC selaku Direktur RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
2. Ibu Tina Rahmawati, S.P., MM selaku Kepala Instalasi Pendidikan dan Pelatihan Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
3. Bapak Iim Rohiman, S.Kep., Ners. selaku kepala unit Ruang ICU Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta 4. Ibu Desmalayati, S.Kp, Ners. selaku pembimbing lapangan dalam
pembuatan makalah.
5. Bapak Sungkono,S.Kep, Ners,M.Kep dan Bapak Tandang Susanto, S.Kep. Ners.., M.Kep. selaku tim penguji,
6. Bapak dan Ibu Perawat Ruang ICU Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta yang telah memfasilitasi kegiatan studi kasus, memberikan arahan serta nasehat.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih terdapat kekurangan, sehingga kritik dan saran sangat diharapkan agar makalah ini menjadi lebih baik ke depannya.
Jakarta, Januari 2025
Penulis
DAFTAR ISI
HALAMAN PENGESAHAN...ii
KATA PENGANTAR...iii
DAFTAR GAMBAR...vi
DAFTAR TABEL...vii
BAB I...1
PENDAHULUAN...1
1.1 Latar Belakang...1
1.2 Rumusan Masalah...3
1.3 Tujuan penulisan...3
1.3.1 Tujuan Umum...3
1.3.2 Tujuan Khusus...3
1.4 Metode Penulisan...3
1.5 Sistematika Penulisan...4
BAB II...5
TINJAUAN PUSTAKA...5
2.1 Pengertian Coronary Artery Bypass Graft (CABG)...5
2.2 Tujuan Coronary Artery Bypass Graft (CABG)...6
2.3 Indikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)...6
2.4 Kontra indikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)...7
2.5 Teknik Coronary Artery Bypass Graft (CABG)...7
2.6 Pembuluh Darah yang Dapat Digunakan Sebagai Bypass...10
2.7 Pemeriksaan penunjang Coronary Artery Bypass Graft (CABG)...12
2.8 Komplikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)...12
2.10 Konsep Dasar IABP...15
1 Definisi...15
2 Tujuan...16
3 Indikasi...16
4 Kontra Indikasi...17
5 Jenis Pemasangan...17
6 Prinsip Kerja...18
7 Gelombang...19
8 Trigger...20
9 Timing...20
10 Weaning...22
11 Komplikasi...22
11.10 Konsep Asuhan Keperawatan...23
1 Pengkajian...23
2 Diagnosis Keperawatan...25
3 Rencana Asuhan Keperawatan...26
BAB III...42
TINJAUAN KASUS...42
3.1 Pengkajian...42
3.2 Analisa Data...52
3.3 Diagnosis Keperawatan...56
3.4 Rencana Asuhan Keperawatan...56
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan...61
BAB IV...72
PEMBAHASAN...72
4.1 Pengkajian...73
4.2 Diagnosis keperawatan...74
4.3 Intervensi Keperawatan...77
4.4 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan...79
BAB V...81
PENUTUP...81
5.1 Kesimpulan...81
5.2 Saran...81
DAFTAR PUSTAKA...83
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Coronary Artery Baypass Graft...5
Gambar 2. Vena Saphena Magna...11
Gambar 3. Arteri Mammari Interna...12
Gambar 4. Arteri Radialis... 12
Gambar 5. Intra Aortic Balloon Pump...16
Gambar 6. Gelombang IABP...20
Gambar 7. Hasil Foto Thoraks...47
Gambar 8. Hasil Perekaman EKG... 48 Gambar 9. Lokasi Graft...Error! Bookmark not defined.
DAFTAR TABEL
Tabel 1. Ukuran Volume Balon IABP Berdasarkan Tinggi Badan ...………..… 17
Tabel 2. Nilai ABI (Ankle / Brachial Index)………. 18
Tabel 3. Rencana Asuhan Keperawatan Teori (SLKI, SIKI, 2018)…………..… 24
Tabel 4. Daftar obat ………..…... 32
Tabel 5. Penilaian Tingkat Kesadaran SAS (Sedation Agitation Scale)……...….39
Tabel 6. Intake, Output Cairan dan Perdarahan……….…... 40
Tabel 7. Hasil Pemeriksaan Laboratorium………..…….. 40
Tabel 8. Tanda – Tanda Vital ……….…..… 41
Tabel 9. Analisa Data………...…. 45
Tabel 10. Rencana Asuhan Keperawatan Kasus (SDKI, SLKI, &SIKI)…...… 48
Tabel 11. Implemtasi dan Evaluasi Keperawatan Hari 0……….. 52
Tabel 12. Implemetasi dan Evaluasi Keperawatan Hari 1 ………...…… 57
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit Jantung Koroner (PJK) yaitu penyumbatan pada pembuluh arteri koroner jantung (pembuluh darah yang memberikan suplai darah dan oksigen ke otot jantung) dan merupakan kelainan miokardium yang diakibatkan oleh arteroskleroris, ruptur plak, dan formasi trombus. Aterosklerosis merupakan salah satu penyebab utama penyempitan pembuluh darah pada PJK. Kadar kolesterol berlebihan dalam darah merupakan salah satu penyebab utama timbulnya arterosklerosis sehingga kerkurangnya aliran darah di bagian otot jantung menyebabkan kondisi iskemia dan infark (Singh, et.al 2023).
Menurut World Health Organization (WHO) 2021 menyebutkan bahwa Penyakit Jantung Koroner merupakan penyebab pertama kematian di seluruh dunia saat ini. Sejak tahun 2019 sebanyak 17,9 juta orang (32% dari seluruh kematian) meninggal karena penyakit kardiovaskular. Penyakit jantung merupakan penyebab utama kematian di dunia selama 20 tahun terakhir.
Kematian akibat penyakit jantung secara global mencapai hingga 18,6 juta setiap tahunnya. Angka kematian tersebut diperkirakan akan meningkat menjadi 20,5 juta pada 2020 dan 24,2 juta pada 2030 (Kemenkes, 2024).
Tingginya prevalensi penyakit kardiovaskular di Indonesia disebabkan oleh perubahan gaya hidup yang tidak sehat, seperti merokok, pola makan yang tidak seimbang, hipertensi, obesitas, diabetes melitus, dan kurangnya aktivitas fisik. Dilaporkan, 50% penderita PJK berpotensi mengalami henti jantung mendadak atau sudden cardiac death (Kemenkes, 2024). Menurut survei Sample Registration System (SRS) dalam Sidaria et al. (2023) angka kematian yang disebabkan oleh PJK ini mencapai 12,9% dari seluruh kematian yang berada di Indonesia.
Penatalaksanaan PJK ini dapat diatasi dengan terapi fibrinolitik, tindakan pemasangan stent atau Percutaneous Coronary Intervention (PCI), selain itu juga dapat dilakukan tindakan operasi Coronary Artery Bypass Grafting (CABG) (Allamee et al,. 2022). CABG direkomendasikan bila ada
penyumbatan bermakna yang hampir menutup lumen di salah satu arteri koroner utama, atau dalam kasus dimana PCI gagal menangani sumbatan (Bachar dan Manna, 2023). Angka kejadian pasien dengan Tindakan CABG di Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita (RSJPD Harapan Kit a) dalam laporan akuntabilitas kinerja instansi pada tahun 2022 sebanyak 661 k asus, tahun 2023 sebanyak 1.084 kasus, sedangkan pada tahun 2024 sebanyak 800 kasus CABG baik secara on pump ataupun off pump, (Register ICU, RSJP D Harapan Kita, 2024).
Prosedur bedah jantung on pump dengan penggunaan Cardiopulmonary Bypass (CPB) menyebabkan perubahan dinamis pada curah jantung baik fluktuasi volume darah, aliran balik vena dan kontraktilitas. Jika pemberian terapi cairan dan inotropik tidak dapat mempertahankan fungsi organ maka dukungan sirkulasi mekanis Intra Aortic Balloon Pump (IABP) dapat dilakukan. IABP merupakan suatu metode dukungan sirkulasi mekanik sementara yang mencoba menciptakan keseimbangan yang lebih baik antara penyediaan dan kebutuhan oksigen ke otot jantung dengan menggunakan konsep systolic unloading dan diastolic augmentation. Hasilnya, curah jantung, fraksi ejeksi, dan perfusi koroner meningkat, sejalan dengan penurunan stres dinding ventrikel kiri, tahanan sistemik dan tekanan pasak kapiler paru (Nadek & Herawati, 2022).
Pasien dengan penatalaksanaan operasi CABG dengan bantuan alat IABP dapat dilakukan pemasangan pada saat pre operasi, pre insisi, intra operasi dan post operasi yang memiliki beberapa resiko komplikasi terkait dengan hemodinamik. Masalah umum yang harus diamati dan dimonitoring oleh perawat saat melakukan perawatan setelah pemasangan IABP terdiri dari komplikasi vaskular dengan angka kejadian tinggi, iskemia ekstremitas, infeksi lokal dan sistemik, ruptur/kerusakan balon, trombektomi, perbaikan vaskular, dan perforasi/diseksi aorta. Oleh karena itu pentingnya dilakukan monitoring secara konsisten pada pasien dengan operasi CABG yang terpasang IABP untuk mencegah komplikasi pasca pemasangan IABP tersebut. Adapun laporan data Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita jumlah operasi CABG dengan penggunaan Device IABP pada tahun 2022? sebanyak
104 kasus.
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis tertarik untuk membuat studi kasus “Asuhan keperawatan pada pasien Tn. S dengan Post Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dengan Device Intra Aortic Balloon Pump (IABP) di Ruang ICU Pasca Bedah Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.”
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang diatas maka dalam studi kasus ini penulis memb atasi pembahasan hanya “ Asuhan Keperawatan pada Tn.T dengan Pasca Opera si Coronary Arteri Bypass Grafting ( CABG ) dengan menggunakan Intra Aorti c Balloon Pump (IABP) Di Ruang ICU Bedah Dewasa Rumah Sakit Jantung Da n Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta”.
1.3 Tujuan penulisan 1.3.1 Tujuan Umum
Perawat mampu mengetahui dan melakukan asuhan keperawatan pada pasien Pasca Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dengan I ntra Aortic Balloon Pump (IABP).
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Perawat mengetahui konsep teori dan asuhan keperawatan pasien de ngan Pasca Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
b. Perawat mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien Pasca Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dengan device Intra Aortic Balloon Pump (IABP)
1.4 Metode Penulisan
Dalam penulisan karya tulis ini penulis menggunakan metode deskriptif, dengan cara pengumpulan data, menganalisa data, pengambilan kesimpulan, membuat rencana, pendokumentasian pelaksanaan dan evaluasi yang kemudian disajikan dalam bentuk narasi. Adapun teknik memperoleh informasi atau data dengan mempelajari buku-buku sumber dan internet. Untuk memperoleh data dasar ilmiah dan studi kasus yaitu dengan mengadakan wawancara, observasi serta melakukan perawatan langsung kepada pasien.
1.5 Sistematika Penulisan 1 BAB I Pendahuluan
Terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.
2 BAB II Tinjauan Teori
Terdiri dari konsep dasar dan asuhan keperawatan.
Terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, metode penulisan dan sistematika penulisan.
3 BAB III Tinjauan Kasus
Terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
4 BAB IV Pembahasan
Merupakan ulasan kesesuaian dan kesenjangan masalah yang muncul berdasarkan teori dan kenyataan yang terjadi pada pasien.
5 BAB V Penutup.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Pengertian Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) merupakan prosedur pembedahan penyakit jantung koroner dengan cara membuat saluran baru melewati bagian arteri koronaria yang mengalami penyempitan atau penyumbatan sehingga aliran lancar kembali ke jantung. Rekomendasi untuk melakukan CABG didasarkan atas beratnya keluhan angina dalam aktifitas sehari-hari. Respon terhadap intervensi non bedah PCI atau stent dan obat-obatan serta harapan hidup pasca operasi yang didasarkan atas fungsi jantung secara umum sebelum operasi. Jadi, CABG adalah operasi pembedahan yang dilakukan dengan membuat pembuluh darah baru atau bypass terhadap pembuluh darah yang tersumbat sehingga melancarkan kembali aliran darah yang membawa oksigen untuk otot jantung yang diperdarahi pembuluh tersebut (Hodge, 2019).
CABG adalah operasi bedah besar di mana penyumbatan ateromatosa d i arteri koroner pasien dilewati dengan saluran vena atau arteri yang diambil dari bagian tubuh lain. Bypass ini akan mengembalikan aliran darah ke miokardium yang telah terjadi iskemik, untuk mengembalikan fungsi, kelangsungan hidup, dan mengurangi gejala angina (Bachar & Manna B, 2022).
Gambar 1 Coronary Artery Bypass Graft
2.2 Tujuan Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Tujuan CABG adalah untuk revaskularisasi dengan membuat saluran pintas pada pembuluh darah yang tersumbat atau menyempit (Kemenkes RS PJPDHK, 2018). Sedangkan menurut UCSF (2024), tujuan dari CABG adalah sebagai berikut:
1. Meningkatkan kualitas hidup, mengurangi angina dan gejala penyakit jantung koroner lainnya
2. Melanjutkan gaya hidup yang lebih aktif
3. Meningkatkan kerja pompa jantung jantung yang rusak akibat serangan jantung
4. Menurunkan risiko serangan jantung (pada beberapa pasien, seperti penderita diabetes)
5. Meningkatkan peluang untuk bertahan hidup
2.3 Indikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Menurut Lawton JS, et. al (2022) indikasi dilakukan tindakan CABG:
a. Penyempitan >50% pada cabang utama arteri koroner kiri.
b. Penyempitan >70% pada pangkal cabang arteri koroner kiri yang menuju ke bagian depan jantung (Left Anterior Descending/LAD) dan pangkal cabang yang melingkar ke belakang jantung (Left Circumflex/LCx).
c. Penyempitan bermakna pada ketiga cabang arteri koroner (Three-Vessel Disease/ 3VD).
d. Penyempitan bermakna pada cabang arteri koroner yang menyuplai darah ke area yang luas pada otot jantung, dengan fungsi pompa jantung kiri yang sangat menurun.
e. Kerusakan otot jantung yang terus berjalan pada pasien yang mengalami serangan jantung yang tidak respon terhadap obat-obatan dan tidak bisa dilakukan pemasangan stent (pasang ring) atau telah dicoba melakukan pemasangan stent namun gagal.
2.4 Kontra indikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Kontra indikasi CABG menurut Bachar & Manna B (2022) adalah:
a. Penolakan pasien,
b. Sumbatan kecil di koroner bagian distal.
c. Stenosis aorta yang berat.
d. Disfungsi ventrikel kiri yang berat.
e. Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner kronik akibat diabetes mellitus dan EF yang sangat rendah
f. Sklerosis aorta yang berat.
g. Struktur arteri koroner yang tidak mungkin untuk disambung
2.5 Teknik Coronary Artery Bypass Graft (CABG) 1. Tehnik On Pump CABG
CABG on pump menggunakan mesin bypass cardiopulmonal (CPB) dan operasi dilakukan dalam keadaan henti jantung. Operasi jantung dalam keadaan henti jantung memberikan bidang operasi stabil, yang dapat memfasilitasi anastomosis. On-pump CABG adalah metode yang p aling sering digunakan pada CABG. Operasi dengan metode ini membutuhkan waktu 3 – 6 jam tergantung dengan berapa banyak arteri y ang akan dilakukan pencangkokan. Sebuah Machine Cardiopulmonary Bypass Machine mengambil alih fungsi dari jantung dan paru-paru selama proses operasi. Alat ini memiliki bagian yang disebut pump (pompa) yang menggantikan fungsi jantung, dan oxygenator yang menggantikan fungsi paru-paru. Ahli bedah memasangkan selang di atrium kanan, vena cava atau vena femoral untuk mengambil darah dari tubuh jantung dialirkan keluar menuju reservoir. Dari reservoir darah dialirkan menuju Oxygenator, yang mengambil alih fungsi paru-paru.
Disini oksigen dialirkan pada darah yang masuk ke alat, selanjutnya darah dialirkan ke pompa (pump). Di pump, darah dialirkan menuju aorta asenden yang selanjutnya membuat darah kini dapat mengalir ke seluruh tubuh (Dakota I. et all, 2023).
Gambar 2 Mekanisme Kerja On Pump
2. Tehnik Off Pump CABG /OPCAB.
Off Pump CABG adalah teknik bedah jantung baru. Bedanya adalah CABG tidak menggunakan mesin bypass jantung sehingga jantung tidak perlu dihentikan. Teknik operasi ini menggunakan alat penstabil pada jantung yang masih berdetak saat arteri baru dicangkok pada area yang bermasalah. Tekhnik ini serupa dengan bedah jantung terbuka. N amun tingkat resiko terkena penyakit dan tingkat kematian setelah operasi lebih rendah. Teknik ini dilakukan pada pasien yang berisiko tinggi . Pada teknik bedah off pump tidak menggunakan mesin jantung paru sehingga jantung tetap berdetak secara normal dan paru- paru berfungsi secara biasa saat bedah dilakukan.
a. Kriteria pasien off pump meliputi:
1) Pasien yang direncanakan operasi elektif 2) Hemodinamik stabil
3) Ejection fraction normal lebih dari 50%
4) Pembuluh distal cukup besar b. Keuntungan dari teknik off pump:
1) Meminimalkan efek trauma operasi
2) Mobilisasi paska operasi dapat dilakukan lebih dini 3) Drainage paska bedah minimal
4) Tranfusi darah dan komponennya minimal 5) Dapat cepat kembali pada pekerjaan semula 6) Tersedia akses sternotomi untuk re-operasi
Gambar 3 Off-Pump Coronary Artery Baypass Grafting Surgery
2.6 Pembuluh Darah yang Dapat Digunakan Sebagai Bypass
Ada 3 pembuluh darah yang sering digunakan bypass yaitu vena savena, arteri mamari interna, dan arteri radialis (Adnan, G & Srikanth Y, 2024).
a. Vena Safena
Ada dua vena safena yang terdapat pada tungkai bawah yaitu vena safena magna dan parva. Namun yang sering dipakai sebagai saluran baru pada CABG adalah vena safena magna. Vena safena sering digunakan pada CABG karena diameter ukurannya mendekati arteri koroner. Vena safena digunakan secara terbalik pada arteri koroner.
b. Arteri Mammaria Interna (AMI)
Biasanya berasal dari dinding bawah arteri subklavia, melewati bagian atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum. Penggunaan AMI dengan ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri subklavia. AMI kiri lebih panjang dan lebih besar sehingga sering digunakan sebagai bypass arteri koroner. AMI sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh darah yang baik. Studi menunjukkan bahwa sekitar 96% kasus CABG yang menggunakan AMI dapat bertahan lebih dari 10 tahun. AMI sering di gunakan untuk bypass arteri Left anterior ascendent. Hal ini disebabkan karena jarak / lokasi LIMA dan LAD berdekatan serta berada pada sisi yang sama.
Gambar 4 Vena Savena Magna
Gambar 5 Arteri Mammari Interna
c. Arteri Radialis
Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang Carpalia dibawah tendon Musculus Abductor Pollicis Longus dan tendon Musculus extensor Pollicis Longus dan Brevis. Arteri radialis diinsisi lebih kurang 2 cm dari siku dan berakhir 1 inchi dari pergelangan tangan. Biasanya sebelum tindakan dilakukan pemeriksaan Allen Test untuk mengetahui kepatenan arteri ulnaris jika arteri radialis diambil. Pada pasien yang menggunakan arteri radialis harus mendapatkan terapi Ca Antagonis selama 6 bulan setelah operasi menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar. Sebuah studi menunjukkan bahwa arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan vena safena.
Gambar 6 Arteri Radialis
2.7 Komplikasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG)
Komplikasi pada bedah jantung adalah suatu keadaan yang tidak diharapkan terjadi. Untuk bedah jantung walaupun tehnik yang dipakai saat ini dikatakan cukup aman, akan tetapi komplikasi tetap dapat terjadi. Komplikasi tersebut antara lain (Dakota, I. et all, 2023):
1. Komplikasi jantung
Setelah operasi CABG dapat ditangani berdasarkan empat komponen yang mempengaruhi curah jantung meliputi preload, afterload, frekuensi denyut nadi, dan kontraktilitas. Gangguan preload meliputi hipovolemia, perdarahan menetap, tamponade jantung dan kelebihan cairan.
b. Hipovolemia merupakan penyebab paling sering terjadinya penurunan curah jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan kehilangan darah meski sudah dilakukan penggantian cairan. Namun pada saat suhu tubuh dinaikkan yang awalnya hipotermi mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga pembuluh darah.
c. Perdarahan pasca operasi jantung terbagi 2 yaitu medical dan surgical.
Perdarahan medikal terjadi karena gangguan pembekuan darah akibat rusak dan pecahnya trombosit. Selain itu mekanisme pembekuan darah juga akan terganggu bila pasien dalam keadaan hipotermik. Kedua, perdarahan surgical terjadi karena faktor pembedahan seperti jahitan yang bocor atau dari dinding dada akibat tusukan kawat sternum. Jumlah drainase tidak boleh melebihi 3cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut- turut.
d. Tamponade jantung adalah tekanan pada jantung yang terjadi ketika darah atau cairan menumpuk di ruang antara otot jantung dan kantung penutup luar (perikardium) jantung. Dalam kondisi ini, darah atau cairan terkumpul di kantung yang mengelilingi jantung. Hal ini mencegah ventrikel jantung mengembang sepenuhnya. Tekanan berlebih dari cairan tersebut mencegah jantung bekerja dengan baik. Akibatnya, tubuh tidak mendapatkan cukup darah. (Mancini, M. C., (2024). Manifestasi klinisnya adalah terjadi hipotensi arteri, bunyi jantung lemah, penurunan
haluaran urine, tekanan Pulmonary Capillary Wedge Pressure (PCWP) dan Central Venous Pressure CVP meningkat, takikardi, drainase berkurang, pulsus paradoksus (penurunan lebih dari 10 mmHg selama inspirasi), akral dingin. Kelebihan cairan merupakan masalah yang jarang terjadi pada pasien pasca bedah jantung. Tekanan arteri Pulmonal, PCWP dan CVP meningkat. Biasanya diberikan diuretic dan kecepatan pemberian cairan via intravena diperlambat.
e. Gangguan afterload sering disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasien. Pada hipotermia terjadi konstriksi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan afterload. Penanganannya adalah dengan menghangatkan kembali pasien secara bertahap, dan jika diperlukan dilakukan pemberian vasodilator sementara menunggu penghangatan.
Sebaliknya demam atau kondisi hipertermia akan meningkatkan afterload. Penanganannya dengan menjaga normotermia tubuh atau dengan pemberian vasopressor.
f. Hipertensi terjadi akibat peningkatan afterload. Jika pasien sudah mengalami hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksanaan terapinya disesuaikan seperti sebelum operasi.
g. Aritmia dapat mempengaruhi curah jantung. Tujuan utama penanganannya adalah mengembalikan irama jantung ke irama sinus normal dan mencapai irama stabil yang menghasilkan curah jantung yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
h. Gangguan kontraktilitas. Gagal jantung terjadi jika jantung tidak mampu memompakan darah sesuai kebutuhan tubuh. Gejala klinis yang muncul adalah terjadi penurunan tekanan arteri rata-rata, takikardi, gelisah,kesulitan bernafas, edema dan terjadi peningkatan Pulmonary Artery (PA), PCWP dan CVP.
i. Postoperasi Miokard Infark (PMI). Terjadi kematian sebagian otot jantung sehingga menurunkan kontraktilitas. Pengkajian yang dilakukan harus teliti untuk membedakan dengan nyeri karena faktor pembedahan.
Infark miokard harus dicurigai jika tekanan arteri rata-rata menurun dengan preload yang normal. Serial EKG dan enzim dapat membantu
menegakkan diagnosa.
2. Komplikasi Neurologis
Kebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari efek anastesi dalam 1 sampai 6 jam pasca operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana dalam 6 jam atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tubuh kanan dan kiri harus dievalusi kemungkinan stroke. Defisit neurologi y ang dihasilkan dari prosedur intra operasi biasanya terjadi 24–48 jam pertama setelah operasi. Selain dari penggunaan CPB, gangguan neurologis yang terjadi setelah beberapa hari perawatan biasanya dikarenakan tidak stabilnya hemodinamik post operasi atau terjadi Atrial Fibrilasi (AF).
3. Komplikasi Paru
a. Hematothorax dan Pneumothorax
Adanya insisi atau perlukaan pada thorax dan komponen- komponennya dapat menyebabkan perdarahan. Pemasangan WSD berguna untuk mengalirkan perdarahan yang terjadi sehingga dapat mencegah akumulasi darah pada rongga thorax (Hematothorax). Hematothorax harus di drain karena darah yang terakumulasi bisa menyebabkan pertumbuhan bakteri dan mencegah terjadinya fibrous dan penghambatan ekspansi paru. Pencabutan WSD pun harus dhindari adanya kebocoran udara.
b. Atelektasis
Atelektasis merupakan kondisi ketika kantung-kantung udara di paru- paru (alveolus) mengempis dan tidak terisi udara, sehingga paru-paru tidak bisa mengembang dan kolap. Atelektasis bisa disebabkan oleh obat-obat anastesi atau faktor- faktor negatif dari pasien itu sendiri. Saat intubasi vetilator hendaknya disesuaikan dengan kondisi pasien dan adekuat untuk mencegah atelektasis terutama pada post operasi.
c. Pneumonia
Insiden pneumonia pada operasi jantung terjadi antara 2-9%. Pasien yang mengalami penyakit paru kronik pre op kolonisasi disaluran pernapasan, atau perokok mempunyai insiden angka kejadian untuk terkena pneumonia. Oleh karena itu pengkajian kesehatan secara lengkap sangat
diperlukan dan dikomunikasikan juga di post op. Pada post op, penggunaan NGT, reintubasi, kedisiplinan cuci tangan, elevasi kepala sedini mungkin, frekuensi perawatan dan pembersihan mulut dan suction ETT merupakan hal yang harus diperhatikan untuk pencegahan pneumonia.
d. Emboli Paru
Emboli paru adalah kondisi serius yang terjadi ketika gumpalan darah menyumbat arteri paru-paru. Insiden emboli paru 1-2% terutama disebabkan oleh heparinisasi selama operasi dan hemodelusi setelah operasi. Stoking kompresi dan latihan mobilisasi di bed dan ROM tiap ha ri mungkin diperlukan untuk mencegah emboli paru.
e. Kegagalan Weaning
Insufisiensi respirasi adalah salah satu komplikasi setelah operasi jantung. Ketergantungan ventilator yang lama akan menyebabkan kegagalan weaning. Intervensi keperawatan yang penting segera dilakukan adalah weaning ventilator sesuai protokol, mobilisasi pasien sedini mungkin, pasien didorong untuk bernapas spontan, manajemen nyeri dan cemas.
4. Gagal ginjal dan ketidakseimbangan elektrolit
a. Hipokalemi dapat diakibatkan oleh masukan yang kurang, pemberian diuretic, muntah, diare dan stress pembedahan. Perubahan EKG yang muncul adalah gelombang T yang datar atau terbalik dan adanya gelombang U. Kolaborasi pemberian Kalium intravena perlu dilakukan.
b. Hiperkalemi dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolisis sel darah merah, insufisiensi ginjal, nekrosis jaringan. Gejala yang terjadi adalah konfusi mental, gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas. Perubahan EKG yang spesifik adalah gelombang T yang tinggi dan lancip, peningkatan amplitude, pelebaran QRS, dan QT yang memanjang. Penanganannnya adalah kola borasi pemberian natrium bikarbonat, insulin IV dan glukosa.
c. Hipernatremi dan hiponatremi. Hiponatremi cukup jarang terjadi, biasanya lebih disebabkan peningkatan cairan yang masuk ke tubuh
sehingga terjadi pengenceran natrium tubuh.
d. Hipokalsemi dan hiperkalsemi. Hipokalsemi biasanya terjadi akibat alkalosis yang menurunkan jumlah Ca dalam cairan ekstrasel.
Hiperkalsemi dapat menyebabkan aritmia yang serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus dilakukan untuk mencegah terjadinya asistole dan kematian.
5. Infeksi
Komplikasi yang sering dialami oleh pasien yang mendapatkan tindakan pembedahan. Penggunaan mesin CPB dan anastesi akan menurunkan system imunitas tubuh. Selain itu alat invasive yang terpasang pada pasien bisa menjadi sumber infeksi. Penangan infeksi biasanya didasarkan pada protocol di setiap rumah sakit.
6. Dekubitus
Luka yang terjadi akibat penekanan yang lama pada bagian tubuh yang menonjol. Peranan perawat sangat vital mencegah terjadinya dekubitus khususnya pada pasien dengan bedrest total. Miring kanan-kiri adalah salah satu cara mencegah terjadinya dekubitus.
Dari berbagai kondisi dan komplikasi operasi CABG salah satunya adalah penurunan curah jantung yang dapat terjadi bukan hanya pada pasien pasca bedah jantung namun juga dapat terjadi sebelum pasien menjalani operasi ataupun saat menjalani operasi. Saat penanganan kondisi penurunan curah jant ung menggunakan volume cairan maupun obat-obatan Inotropik tidak dapat me nolong, maka diperlukan suatu tindakan pemberian inotropik mekanik yaitu pe masangan Intra Aortic Balloon Pump (IABP).
2.8 Konsep Dasar IABP 1. Definisi
Intra Aortic Balloon Pump (IABP) adalah alat bantu sirkulasi mekanik, di gunakan untuk memperbaiki sirkulasi darah coroner, meningkatkan perfusi oks igen ke miokard dan selanjutnya dapat meningktkan curah jantung/ Cardiac Ou tput (CO) dan juga delivery oksigen (Dakota, I. et all, 2023). Intra Aortic Ballo n Pump merupakan suatu dukungan sirkulasi mekanik sementara yang mencob a menciptakan keseimbangan yang lebih baik antara penyediaan dan kebutuhan
oksigen ke otot jantung dengan menggunakan konsep systolik unloading dan di astolic augmentasi (Oktaviono 2020).
2. Tujuan
Ada beberapa tujuan yang diharapkan tercapai melalui pemasangan Intr a Aortic Balloon Pump (IABP) yaitu :
a. Meningkatkan tekanan aorta selama fase diastole dengan mengembangka n balon IABP sehingga perfusi ke arteri coroner meningkat.
b. Menurunkan tekanan aorta selama fase systole dengan mengempiskan ba lon, sehingga beban akhir (afterload) ventrikel kiri menurun.
c. Meningkatkan oksigen suplai ke miokard.
d. Meningkatkan curah jantung.
3. Indikasi
Beberapa indikasi pemasangan IABP diantaranya yaitu : a. Angina Pektoris tidak stabil
b. Akut Miokard Infark c. Ventrikel Failure d. Kardiogenik Syok e. Septic Syok
f. Weaning dari mesin jantung paru g. Propilaktik bedah jantung
h. Paska bedah jantung dengan miokard disfungsi Gambar 7. Intra Aortic Balloon Pump
i. Untuk menjembatani pemasangan alat bantu yang lainnya atau pada saat menunggu cangkok jantung
j. VSD pasca infark atau regurgitasi mitral 4. Kontra Indikasi
a. Kontra indikasi meliputi : 1) Regurgitasi aorta 2) Diseksi aorta
3) Penyakit jantung end-stage kronik yang mungkin membaik 4) Stenting aorta
b. Kontra indikasi relatif :
1) Sepsis yang tidak terkontrol 2) Aneurisma aorta abdominalis 3) Takiaritmia
4) Penyakit vaskuler perifer yang berat 5) Bedah rekonstruksi arteri besar 2.9 Jenis Pemasangan IABP
Kateter IABP dipasang melalui arteri femoralis dengan cara cutdown/teknik bedah atau percutaneous. Posisi ujung kateter IABP ditempatkan di atas aorta abdo minal, di dalam aorta desenden dengan ujung distal di bawah arteri subclavia kiri se dangkan ujung proksimal di atas arteri renalis. Hal yang diperhatikan selama terpasa ng IABP, adalah :
a. Komponen IABP 1) Kateter IABP.
Kateter IABP terbuat dari bahan cardiothane yang sangat kuat, tahan lama, anti bocor serta dilapisi hydrophilic coating untuk mempermudah insersi.
Ukuran volume balon IABP ditentukan oleh tinggi badan pasien.
Tabel 1. Ukuran Volume Balon IABP Berdasarkan Tinggi Badan Tinggi Badan IAB Volume Body Surface Area
147-162 cm 30 cc < 1,8 m2
162-182 cm 40 cc >1,8 m2
>182 cm 50 cc >1,8 m2
2) Gas Helium.
Gas helium digunakan kerena berat molekulnya yang rendah dan aman bagi pasien.
3) Mesin IABP.
Kondisi mesin harus dicek sebelum di gunakan dalam kondisi baik dan s iap pakai. Cek tabung gas helium dalam kondisi terbuka dan cukup isinya. Mem astikan mesin IABP berfungsi baik timing tepat, trigger konsisten, troubleshooti ng alarm, safe operation. Perawat sebaiknya membaca petunjuk operasional mes in IABP sebelum menggunakannya.
b. Evaluasi respon pasien terhadap IABP : 1) Status hemodinamik.
2) Kontrol aritmia.
3) Perfusi sistemik.
4) Berkurangnya tanda-tanda cardiac ischemia.
c. Observasi tanda-tanda dini komplikasi : iskemia tungkai bawah, perdarahan, inf eksi, thrombosis, malposisi IABP dan kerusakan arteri.
2.10 Prinsip Kerja IABP
Prinsip kerja dari mesin IABP adalah Counter Pulsation yaitu dengan i nflasi dan deflasi/mengembang dan mengempis pada saat diastole dan systole.
Pompa mekanik bekerja berdasarkan siklus jantung dengan trigger EKG atau g elombang arteri. ( MODUL PKKvTD, 2019). Pengkajian yang baik sebelum insersi mendokumentasikan kebutuhan terapi dan memberikan dasar evaluasi tratmen yang manjur. Sirkulasi kedua tungkai harus dievaluasi untuk menentukan letak yang terbaik untuk pemasangan
Pengkajian preinsersi yang lengkap harus meliputi : a. Observasi neuro muscular kedua tungkai b. Cek neurogikal lengkap
Untuk pemasangan kateter, dapat dilihat pada protocol pemasangan kateter IABP Ukur ABI (Ankle / Brachial Index)
ABI = Tekanan sistolik dorsalis pedis Tekanan sistolik brachialis
Tabel 2. Nilai ABI (Ankle / Brachial Index)
Normal 0,80 – 1,00
Gangguan sirkulasi ringan 0,60 – 0.80 Gangguan sirkulasi sedang 0,40 – 0,60 Gangguan sirkulasi berat < 0,40
3 Gelombang
Efek pompa balon IABP terhadap gelombang arteri secara dramatic akan be rubah dari gambaran normal dimana sesuai dengan gelombang sistolik dan gelomba ng diastolik. Bentuk gelombang dari Intra Aortic Ballon Pump adalah :
a. Puncak gelombang pertama adalah normal peak sistolik pressure.
b. Gelombang terjadi pada saat penutupan katup aorta yang berbentuk V.
c. Gelombang yang terbentuk pada saat inflasi balon disebut juga diastolik augme ntasi atau peak diastolic pressure (PDP). Secara normal gelombang ini lebih ting gi daripada tekanan sistolik.dengan demikian akan berguna untuk meningkatkan sirkulasi koroner dan sistemik. Pada keadaan dimana tekanan PDP yang sama at au bahkan lebih rendah dari tekanan sistolik menunjukkan tidak optimalnya fun gsi IABP. Keadaan ini mungkin terjadi pada kondisi stroke volume yang tinggi atau terlalu rendah, posisi balon yang terlalu rendah dari aorta, inflasi volume ba lon yang tidak adekuat (terlalu kecil) dan inflasi balon yang terlambat. Penangan an pada masalah ini antara lain dengan memberikan volume yang adekuat atau mengganti ukuran balon yang sesuai dengan ukuran pasien.
d. Gelombang yang terjadi pada saat deflasi balon sebelum sistol berikutnya dan b erbentuk V. Deflasi balon akan mengurangi atau menurunkan tekanan End Diast olik sekitar 15 mmHg dan pada akhirnya tekanan sistolik 5 sampai 10 mmH.
GAMBAR 8. GELOMBANG IABP
4 Trigger a. Trigger EKG.
Lead EKG dihubungkan dan dianalisa oleh computer IABP, pemilihan gelomba ng EKG adalah yang mempunyai gelombang R yang lebih tinggi dari gelombang P ataupun gelombang T baik defleksi ke atas atau kebawah. Secara otomatis balon aka n deflasi sinkron dengan gelombang R. Dengan kata lain deflasi balon terjadi pada p eriode gelombang R sampai kira –kira puncak gelombang T dan balon inflasi terjadi pada periode puncak gelombang T sampai komplek QRS berikutnya.
b. Trigger Gelombang tekanan arteri
Trigger ini digunakan ketika gelombang EKG tidak memungkinkan, misalnya t erjadi artefak pada saat operasi dimana menganggu sinyal gelombang EKG. Pada p engunaan dengan trigger ini untuk mendapatkan hasil yang baik diperlukan minimal tekanan arteri 40 mmHg.Walaupun demikian sudah banyak alat IABP yang bisa dig unakan degan tekanan arteri yang lebih rendah.
5 Timing
Pengaturan waktu pengembangan (inflasi) dan pengempisan (deflasi) balon yang berkaitan dengan siklus jantung sangat penting untuk dapat berfungsinya alat s ecara optimal. Inflasi balon harus terjadi saat penutupan katup aorta, diwakili oleh d icrotic notch pada gelombang arteri. Inflasi yang terlambat atau deflasi yang terlalu cepat dapat mengganggu aliran darah antero grade dan meningkatkan afterload. Unt uk dapat melakukan sinkronisasi operasi balon dengan kontraksi jantung, dapat digu nakan EKG atau gelombang arteri untuk mentigger IABP. (Oktaviono, 2020), pada gambaran EKG akan menunjukkan :
a. Fase Inflasi Terjadi pada puncak gelombang T sampai permulaan komplek QRS berikutnya, manfaat :
1) Meningkatkan sirkulasi coroner 2) Meningkatkan sirkulasi sistemik 3) Meningkatkan sirkulasi serebral
4) Meningkatkan aliran darah kolateral miokardial
b. Fase Deflasi Terjadi dari gelombang R sampai puncak gelombang T, manfaa t :
1) Menurunkan afterload
2) Menurunkan preload ( PAWP )
3) Menurunkan kerja jantung dan konsumsi oksigen 4) Meningkatkan stroke volume dan cardiac output.
Error dalam timing :
a. Early balloon inflation
Pada keadaan ini pengembangan balon terjadi sebelum dicrotic notc h sehingga akan menyebabkan terjadinya penutupan katup aorta lebih awal.
Sehingga akan mengakibatkan peningkatan tekanan di aorta dan akan menin gkatkan afterload dan konsumsi oksigen miokard, menurunkan stroke volu me dan meningkatkan PAWP dan resiko terjadi aorta regurgitasi. Dan pada akhirnya justru akan membahayakan pasien seperti kegagalan perfusi, miok ard iskemia dan bahkan terjadinya oedema pulmonal.
b. Late balloon inflation
Pada kondisi ini balon terjadi setelah dicrotic notch sehingga akan m enghasilkan tekanan augmentasi yang lebih rendah sehingga menurunkan p erfusi serebral, koroner dan sirkulasi sistemik. Pada kondisi ini tidak terlalu berbahaya bagi pasien hanya saja fungsi dari IABP tidak bekerja secara mak simal.
c. Early balloon deflation
Pada keadaan ini akan berakibat waktu augmentasi diastolik sangat p endek sehingga pada akhirnya IABP tidak bekerja maksimal.
d. Late balloon deflation
Balon secara komplit atau sebagian akan inflasi pada awal sistolik b erikutnya sehingga akan mengakibatkan obtruksi pada katup aorta dan akan berakibat meningkatnya afterload, menurunkan stroke volume. Ini merupak an kondisi yang sangat berbahaya bagi pasien karena ventrikel kiri justru me nghadapi beban yang lebih besar oleh karena balon masih mengembang pad a fase sistolik.
6 Weaning
Weaning Intra Aortic Balloon Pump harus dilakukan dengan bertahap yaitu pengurangan rasio atau pengurangan volume balon. Indikasi weaning ditentukan ol eh perbaikan kondisi pasien, yang ditunjukkan dengan menghilangnya iskemia dan curah jantung serta tekanan darah yng adekuat. Biasanya dilakukan weaning dari ras io 1:1 ke 1:2 dan 1:3 . bila pasien dapat beradaptasi dengan ratio 1:3 Intra Aortic Bal loon Pump dapat dilepaskan. (Oktaviono, 2020)
Indikator yang dapat digunakan dalam menentukan weaning Intra Aortic Ba lloon Pump antara lain : (Oktaviono, 2020)
a. Rasio bantuan pompa 1:3 atau 1:4
b. Penggunaan inotropik yang sudah minimal atau sudah tidak sama sekali c. Cardiac output index >2.0 L/menit
d. Tekanan darah sistolik >100mmHg
e. Tekanan atrium kiri atau PCWP <10-15 mmHg f. Produksi urine 30 ml/jam
g. Tidak ada angina
h. Tidak ada perubahan iskemi pada EKG i. Tidak ada didapatkan aritmia venttrikel baru
7 Komplikasi
Komplikasi yang terjadi pada pemasangan IABP : a. Acut Limb Iskemia ( ALI )
b. Emboli sistemik atau serebral oleh karena thrombus atau emboli c. Trombositopenia
d. Infeksi local dan sistemik
e. Ruptur aorta f. Perdarahan
g. Obstruksi atau malposisi cateter IABP
1) Terlalu tinggi, obstruksi arteri subclavia dan arteri carotis 2) Terlalu rendah, obstruksi arteri renalis dan arteri mesenterica h. Sindrom Kompartemen
j. Konsep Asuhan Keperawatan 1 Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dalam melakukan asuhan keperawatan. Menurut Elvira (2020), proses pengkajian pada pasien kritis meliputi:
a. Pre-arrival assessment
Pengkajian ini dimulai ketika perawat sudah mendapatkan informasi dari unit lain bahwa akan ada pasien kritis yang akan dirawat.
Pengkajian ini dilakukan sebelum pasien masuk ke ruang ICU. Untuk pasien post operasi, unit kamar bedah akan memberikan catatan mengenai kondisi pasien selama pre dan intraoperasi serta alat-alat kesehatan dan obat- obatan yang akan diberikan ke pasien. Tujuan dilakukan pengkajian ini adalah agar saat pasien datang ke ruang ICU, semua peralatan kesehatan sudah tersedia dan siap digunakan
b. Admission and quick check
Pengkajian ini dimulai saat pasien masuk dan dirawat di ICU, kemudian perawat mengobservasi secara general dan melakukan pengkajian ABCDE (airway, breathing, circulation, drugs and equipment).
c. Comprehensive assessment
Pengkajian ini merupakan pengkajian lengkap meliputi riwayat kesehatan masa lalu, status kesehatan sekarang, bio psiko, sosio, spiritual dan pengkajian fisik. Pengkajian fisik yang dilakukan meliputi:
Status Kardiovaskular
Meliputi frekuensi dan irama jantung, tekanan darah arteri, tekanan vena sentral (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji paru (PCWP), bentuk gelombang pada tekanan darah invasif, curah jantung dan cardiac index, drainase rongga dada, fungsi pacemaker.
Status Respirasi
Pengkajian terhadap status respirasi bertujuan untuk mengetahui secara dini tanda dan gejala tidak adekuatnyaventilasi dan oksigenasi. Perawat mengkaji status respirasi pasien selama bedah, ukuran endotrakeal tube, masalah yang dihadapi selama intubasi, lama penggunaan alat mesin jantung paru.
Selanjutnya kaji gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi pernafasan/RR, volume tidal, konsentrasi oksigen, Mode, PEEP), kecepatan nafas, tekanan ventilator, saturasi oksigen, analisa gas darah.
Status Neurologi
Kesadaran dipantau sejak klien mulai bangun atau masih diberikan obat sedatif. Jika klien mulai bangun maka minta klien untuk menggerakkan seluruh ekstremitas. Kaji juga tingkat responsifitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, reflex, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.
Status pembuluh darah perifer
Denyut nadi perifer, warna kulit, warna kuku, mukosa bibir, suhu kulit, edema dan CRT.
Sistem perkemihan
Observasi produksi urin setiap jam dan perubahan warna yang terjadi akibat hemolisis dan lain-lain. Pemeriksaan ureum kreatinin harus dikerjakan jika fasilitas memungkinkan.
Status Cairan dan elektrolit
Haluaran semua selang drainase, parameter curah jantung dan indikasi ketidak seimbangan elektrolit.
Nyeri
Kaji sifat, jenis, lokasi, durasi, respon terhadap analgesic
Status Gastro intestinal
Auskultasi bising usus, palpasi abdomen, nyeri pada saat palpasi.
Sistem Integumen
Kaji integritas kulit pasien, termasuk kondisi luka seperti warna, adanya pus, hematome, suhu. Pengkajian mencakup area insersi alat pemantauan seperti WSD, CV line, Arterial line. Luka area operasi
Sistem Muskuloskeletal
Untuk mengevaluasi kekuatan, biasanya digunakan yang menilai kekuatan menjadi 0 hingga 5, yaitu:
0 - Tidak ada kontraksi
1 - Berkedip atau bekas kontraksi 2 - Gerakan aktif penuh, tanpa gravitasi 3 - Gerakan aktif melawan gravitasi
4 - Gerakan aktif melawan gravitasi dan hambatan 5 - Kekuatan normal
d. On Going Assessment
Pada fase ini pengkajian lebih terfokus dan lebih sering dilakukan untuk mengetahui kondisi kestabilan pasien. Pemantauan lanjutan ini dilakukan 1-2 jam sekali pada pasien yang status fisiologisnya menurun dan 2-4 jam sekali pada pasien yang sudah stabil. Tetapi bahkan per 15 menit saat kondisi pasien kritis. Hal ini perlu dikaji meliputi tanda vital, hemodinamik, alat-alat yang dipasang kepada pasien serta obat-obatan.
Selanjutnya jika pasien sudah sadar dan mengalami perkembangan yang baik, perawat harus mengembangkan pengkajian terhadap status psikologis, emosional pasien dan resiko akan komplikasi.
8 Diagnosis Keperawatan
Diagnosis keperawatan berdasarkan Standar Asuhan Keperawatan Indonesia (DPP PPNI, 2016) adalah sebagai berikut:
a. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan, benda asing dalam jalan napas, efekt agen farmakologis (anestesi)
b. Ganguan ventilasi spontan berhubungan dengan ganguan metabolisme c. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung,
perubahan frekuensi jantung, perubahan kontraktilitas, perubahan preload, dan perubahan preload
d. Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan resistensi insulin e. Nyeri akut berhubungan dengan agen oencedera fisik (prosedur operasi) f. Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan
g. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif
h. Risiko ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan prosedur pembedahan mayor
i. Risiko ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan efek samping pembedahan.
9 Rencana Asuhan Keperawatan
Tabel 2. Rencana Asuhan Keperawatan Teori (SLKI, SIKI, 2018)
No Diagnosis Luaran Intervensi
1 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan, benda asing dalam jalan napas, efekt agen farmakologis (anestesi)
Bersihan jalan napas
Setelah dilakukan intervensi selama
………..maka
bersihan jalan napas meningkat, dengan kriteria hasil:
Batuk efektif
Manajemen Jalan napas, tindakan Observasi
Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering)
Monitor sputum (jumlah warna, aroma) Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan napas dengan
meningkat
Produksi sputum menurun
Mengi menurun
Wheezing menurun
Meconium (pada neonates)
menurun
Dyspnea menurun
Orthopnea menurun
Sulit bicara menurun
Sianosis menurun
Gelisah menurun
Frekuensi napas membaik
Pola napas membaik
head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal
Posisikan semi-fowler atau fowler
Berikan minuman hangat
Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
Lakukan pengisapan lender kurang dari 15 detik
Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
Berikan oksigen, jika perlu Edukasi
Anjurkan asupan 2000ml/hari, jika tidak kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2 Ganguan ventilasi spontan
berhubungan dengan ganguan metabolisme
Gangguan Ventilasi Spontan
Setelah dilakukan intervensi selama
………..maka Ventilasi spontan meningkat dengan kriteria hasil:
Volume tidal meningkat
Dispnea
Dukungan Ventilasi, tindakan Observasi
Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
Identifikasi efek perubahan posisi terhadap status pernafasan
Monitor status respirasi dan oksigenasi (frekuensi dan kedalaman nafas, penggunaan otot bantu nafas, bunyi nafas tambahan, saturasi oksigen)
Terapeutik
Pertahankan kepatenan jalan nafas
menurun
Penggunaan otot bantu nafas menurun
Gelisahmenurun
PCO2 membaik
PO2 membaik
Saturasi O2
membaik
Takikardia membaik
Berikan posisi semi fowler atau fowler
Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan (nasal kanul, masker wajah, masker rebreathing atau non rebreathing
Gunakan bag-valve mask jika perlu Edukasi
Ajarkan melakukan teknik relaksasi nafas dalam
Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi
Kolaborasi pemberian brokhodilator,jika perlu
Pemantauan Respirasi, tindakan Observasi
Monitor frekuensi,irama, kedalaman dan upaya nafas
Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul,cheyne- stokes,biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan nafas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi nafas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai AGD
Monitor hasil x-ray thoraks Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan irama jantung, perubahan
frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas, perubahan preload, dan perubahan afterload
Curah jantung Setelah dilakukan intervensi selama
……….maka curah jantung meningkat, dengan kriteria hasil:
kekuatan nadi perifer meingkat
EF meningkat
Palpitasi menurun
Bradikardi menurun
Takikardi menurun
Gambaran EKG aritmia menurun
Lelah menurun
Edeman menurun
Distensi vena jugularis menurun
Dyspnea
Perawatan Jantung, Tindakan:
Observasi
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP)
Identifikasi tanda/gejala sekunder (penigkatan BB, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
Monitor tekanan darah
Monitor intake dan output cairan
Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Monitor saturasi oksigen
Monitor keluhan nyeri dada
Monitor EKG 12 sadapan
Monitor aritmia
Monitor nilai laboratorium jantung
Monitor fungsi alat pacu jantung
Periksa TD dan nadi sebelum dan sesudah aktivitas
Periksa TD dan nadi sebelum dan sesudah pemberian obat
Terapeutik
Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
menurun
Pucat/sianosis menurun
Ortopnea menurun
Batuk menurun
Bungi jantung S3 menurun
Bunyi jantung S4 menurun
Tekanan darah membaik
Pulmonary vascular
resistance (PVR) membaik
CRT membaik
dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Berikan diet jantung yang sesuai
Gunakan stocking elastis atau pneumatic intermiten, sesuai indikasi
Fasilitas pasien dan keluara untuk modifikasi gaya hidup
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress
Berikan dukungan emosional dan spiritual
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi >94%
Edukasi
Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Anjurkan berhenti merokok
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur BB harian
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitasi jantung
4 Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan
Luaran Utama Perfusi perifer Setelah dilakukan inte rvensi selama ………
… maka kekuatan na di perifer dan pengisi an kapiler meningkat dengan kriteria hasil :
Menurun
Manajemen perawatan sirkulasi Observasi
Periksa sirkulasi perifer
Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Terapeutik
Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
Cukup menurun
Sedang
Cukup meningkat
Meningkat
Hindari pengukuran tekanan darah pada ektremitas dengan keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan pemasangan turniquet pada area yang cedera
Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan hidrasi Edukasi
Anjurkan melakukan perawatan kulit yang tepat
Anjurkan program rehabilitasi vaskular
Ajarkan program diet untuk memperbaiki sirkulasiInformasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa).
5 Ketidakstabilan kadar glukosa darah berhubungan dengan risistensi insulin
Kestabilan kadar glukosa darah Setelah dilakukan intervensi selama
………..maka kestabilan kadar glukosa darah meningkat, dengan kriteria hasil:
Koordinasi meningkat
Mengantuk menurun
Pusing menurun
Lelah lesu
Manajemen hyperglikemia, tindakan Observasi
Identifikasi kemungkinan penyebab hiperglikemia
Identifikasi situasi yang meneyebabkan kebutuhan insulin meningkat
Monitor kadar glukosa darah, jika perlu
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia (mis;
poliuri, polidipsi, polifagi, kelemahan, malaise, mata kabur)
Monitor intake dan output cairan
Monitor keton urin, kadar analisa gas darah, elektrolit, TD ortostatik dan frekuensi nadi Terapeutik
Berikan asupan cairan oral
menurun
Keluhan lapar menurun
Kadar glukosa darah membaik
Kasadaran meningkat
Gemetar menurun
Berkeringat menurun
Mulut kering menurun
Rasa haus menurun
Perilaku aneh menurun
Kesulitan bicara menurun
Kadar glukosa dalam urine mambaik
Palpitasi membaik
Perilaku membaik
Jumlah urine membaik
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
Fasilitasi ambulasi jika ada hipotensi ortostatik
Edukasi
Anjurkan menghindari olah raga saat kadar glukosa darah >250 mg/dl
Anjurkan monitor kadar glukosa darah secara mandiri
Anjurkan kepatuhan terhadap diet dan olah raga
Ajarkan indikasi dan pentingnya pengujian keton urine, jika perlu
Ajarkan pengelolaan diabetes (mis;
penggunaan insulin, obat oral, monitor asupan cairan, penggantian karbohidrat, dan bantuan profesional kesehatan)
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
Kolaborasi pemberian cairan IV, jika perlu
Kolaborasi pemberian kalium, jika perlu
Manajemen hipoglikemia, tindakan Observasi
Identifikasi tanda dan gejala hipoglikemia
Identifikasi kemungkinan penyebab hipoglikemia
Terapeutik
Berikan karbohidrat sederhana, jika perlu
Berikan glukagon, jika perlu
Berikan karbohidrat kompleks dan protein
sesuai diet
Pertahankan kepatenan jalan nafas
Pertahankan akses IV, jika perlu
Hubungi layanan medis darurat, jika perlu Edukasi
Anjurkan membawa karbohidrat sederhana setiap saat
Anjurkan memakai identitas darurat yang tepat
Anjurkan monotor kadar glukosa darah
Anjurkan berdiskusi dengan tim perawatan diabetes tentang program pengobatan
Jelaskan interaksi antara diet, insulin/ agen oraldan olah raga
Ajarkan pengelolaan hipoglikemia (mis;
tanda/gejala, faktor risiko dan pengobatan hipoglikemia)
Ajarkan perawatan mandiri untuk mencegah hipoglikemia (mis;mengurangi insulin/ agen obat oral dan/ atau meningkatkan asupan makanan untuk berolah raga
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dekstrose, jika perlu
Kolaborasi pemberian glukagon, jika perlu
6 Nyeri akut
berhubungan
dengan agen
oencedera fisik (prosedur operasi)
Tingkat Nyeri Setelah dilakukan intervensi selama
………..maka tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil:
Keluhan nyeri
Manajemen Nyeri, tindakan Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Identifkasi respon nyeri nonverbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
menurun
Meringis menurun
Sikap protektif menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Frekuensi nadi membaik
Menarik diri menurun
Berfokus pada diri sendiri menurun
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik
Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri untuk pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Pemberian Analgetik, tindakan Observasi
Identifikasi karakteristik nyeri
Identifikasi riwayat alergi obat
Identifikasi kesesuaian jenis analgetik dengan keparahan nyeri
Monitor efektifitas analgetik Terapeutik
Diskusikan jenis analgetik yang disukai untuk mencapai analgesia optimal
Pertimbangakan penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid
Tetapkan target efektifitas analgetik
Dokumentasikan respons terhadap efek analgesikdan efeknya
Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping obat Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgetik, jika perlu
7 Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan
pembedahan
Tingkat Perdarahan Setelah di lakukan intervensi selama
……… maka risiko perdarahan
menurun dengan kriteria hasil:
Kelembaban membrane mukosa meningkat
Kelembaban kulit meningkat
Kognitif meningkat
Hemoptisis menurun
Haematomisis menurun
Frekuensi nadi membaik
Haematuria menurun
Manajemen Perdarahan, tindakan Observasi
Identifikasi penyebab perdarahan
Periksa adanya
darah,muntah,sputum,feces,urine,pengeluaran NGT dan drainase luka,jika perlu
Periksa ukuran dan karateritik hematoma, jika ada
Monitor terjadinya perdarahan (sifat dan jumlah)
Monitor nilai memglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah
Monitor tekanan darah dan parameter haemodinamic (tekanan vena central dan tekanan baji kapiler atau arteri pulmonal), jika ada
Monitor intake dan out put cairan
Monitor coagulasi darah (protarombin time (PT), Partial tromboblastin time (PTT), fibrinogen, degradasi, fibrin, dan jumlah trombosit) jika ada
Monitor delivery oksigen jaringan (mis.
PaO2, SaO2, haemoglobin dan curah jantung)
Pendarahan anus menurun
Disternsi abdomen menurun
Perdarahan vagina menurun
Perdarahn pasca operasi menurun
Hemoglobin membaik
Hematoktrit membaik
Monitor tanda dan gejala perdarahan masif Terapeutik
Istirahatkan area yang mengalami perdarahan
Berikan kompres dingin jika perlu
Lakukan penekanan atau balut tekan, jika perlu
Tinggikan eksremitas yang mengalami perdarahan
Pertahankan akses IV (intra vena) Edukasi
Jelaskan tanda- tanda perdarahan
Anjurkan melapor jika menemukan tanda- tanda perdarahan
Anjurkan membatasi aktifitas Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu
Kolaborasi pemberian tranfusi darah, jika perlu
8 Risiko infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasive
Tingkat infeksi Setelah dilakukan intervensi selama
……….. maka Tanda-tanda infeksi tidak terlihat dengan kriteria hasil:
Demam berkurang
Kemerahan berkurang
Nyeri berkurang
Kadar sel darah
Pencegahan Infeksi, tindakan Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
Pertahankan teknik aseptic pada pasien resiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
putih normal
Nafsu makan meningkat
Ajarkan cara mencuci tangan yang benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
9 Risiko
ketidakseimbangan cairan dibuktikan dengan prosedur pembedahan mayor
Keseimbangan cairan
Setelah dilakukan intervensi selama
………..maka keseimbangan cairan meningkat, dengan kriteria hasil:
Asupan cairan meningkat
Haluaran urine meningkat
Kelembaban membran mukosa meningkat
Edema menurun
Dehidrasi menurun
Tekanan darah membaik
Denyut nadi radial membaik
Manajemen cairan, tindakan Observasi
Monitor status hidrasi (mis; frekuensi nadi, kekuatan nada, akral, pengisian kapiler, keseimbangan mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
Monitor berat badan harian
Monitor berat badan sebelum dan sesudah dialisis
Monitor hasil pemeriksaan laboratorium (mis; Ht, Na, K,Cl, BUN)
Monitor status hemodinamik (mis; MAP, CVP, PAP, PCWP, jika tersedia)
Terapeutik
Catat intake-output dan hitung balance cairan 24 jam
Berikan asupan cairan, sesuai kebutuhan
Berikan cairan intra vena, jika perlu Kolaborasi
Kolaborasi pemberian diuretik, jika perlu Pemantauan cairan, tindakan
Observasi
Tekanan arteri rata-rata membaik
Membran mukosa membaik
Mata cekung membaik
Turgor kulit membaik
Asites menurun
Konfusi menurun
Asupan makanan meningkat
Berat badan
membaik
Monitor frekuensi dan kekuatan nadi
Monitor frekuensi nafas
Monitor tekanan darah
Monitor berat badan
Monitor waktu pengisian kapiler, monitor elastisitas atau turgor kulit
Monitor jumlah warna dan berat jenis urine
Monitor kadar albumin dan protein total
Monitor hasil pemeriksaan serum (mis;
osmalaritas serum, Ht, Na, K, BUN)
Monitor intake dan output cairan
Identifikasi tanda-tanda hypovolemia (mis;
nadi; lemah , frekuensi meningkat, tekanan menyempit, TD menurun, turgor kulit
menurun, membran mukosa kering, vol. urine menurun, Ht meningkat, haus, lemah,
konsentrasi urine meningkat, BB menurun dalam waktu singkat)
Identifikasi tanda-tanda hipervolemi
(mis,dispnea, edema perifer /anasarka, JVP/
CVP meningkat, refleks hepatojugular positif,BB menurun dalam waktu singkat)
Identifikasi faktor resiko ketidakseimbangan cairan (mis; prosedur pembedahan mayor, trauma atau perdarahan, lukabakar, afaresis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)
Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
