DIKLAT RS JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA
ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN TN. A.M POST BEDAH JANTUNG CORONARY ARTERY BYPASS GRAFT (CABG) ON PUMP DENGAN
INTRA AORTIC BALLON PUMP (IABP)
DI RUANG ICU DEWASA RUMAH SAKIT PUSAT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
STUDI KASUS
DISUSUN OLEH :
M. NASRIN A. HAFID.,S.Kep.,Ns
PELATIHAN KEPERAWATAN KARDIOVASKULAR TINGKAT KHUSUS
RUMAH SAKIT PUSAT JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA JAKARTA
2023
i
HALAMAN PENGESAHAN
Studi Kasus ini diajukan oleh :
Nama : M. Nasrin A. Hafid.,S.Kep.,Ns
Program : Pelatihan Keperawatan Kardiovaskular Khusus Program Peminatan Perawatan Intensif ICU Dewasa Pasca Bedah
Judul Studi Kasus : Asuhan Keperawatan Pasien Tn. A.M Post Bedah Jantung On Pump Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dengan Intra Aortic Balloon Pump (IABP) Di Ruang ICU Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta
TIM PEMBIMBING
Pembimbing : Sungkono, S.Kep, Ners, M.Kep (. ... )
TIM PENGUJI
Penguji I : Desmalayati, S.Kp, Ners (. ... )
Penguji II : Tandang Susanto, S.Kep, Ners, M.Kep (. ... ) Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : September 2023
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan laporan studi kasus “Asuhan Keperawatan Pasien Tn. A.M Post Bedah Jantung On Pump Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dengan Intra Aortic Balloon Pump (IABP) Di Ruang ICU Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta”. Penyusunan makalah ini menjadi salah satu tugas lapangan yang harus penulis kerjakan sebagai peserta Pelatihan Keperawatan Kardiovaskuler Tingkat Khusus Angkatan IV 2023 di Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta. Penyusunan makalah ini tidak lepas dari bimbingan dan dukungan berbagai pihak. Oleh karena itu pada kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Dr. dr. Iwan Dakota, SpJP(K), MARS, FACC, FESC selaku Direktur RS Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
2. Ibu Tina Rahmawati, S.P., MM selaku Kepala Instalasi Pendidikan dan Pelatihan Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita
3. Bapak Iim Rohiman, S.Kep., Ners. selaku kepala unit Ruang ICU Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta
4. Seluruh staf pengajar diklat yang telah memberikan ilmu dan bimbingan selama penulis mengikuti pelatihan.
5. Bapak Sungkono,S.Kep, Ners,M.Kep selaku pembimbing lapangan dalam pembuatan makalah.
6. Ibu Desmalayati, S.Kp, Ners. dan Bapak Tandang Susanto, S.Kep. Ners.
M.Kep. selaku tim penguji.
7. Bapak dan Ibu Perawat Ruang ICU Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung Dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta yang telah memfasilitasi kegiatan studi kasus, memberikan arahan serta nasehat.
Penyusun menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih terdapat kekurangan, sehingga kritik dan saran sangat diharapkan agar makalah ini menjadi lebih baik ke depannya.
Jakarta, September 2023
iii DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR... ii
DAFTAR ISI ... iii
BAB 1. PENDAHULUAN... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penulisan... 3
1.4 Metode Penulisan... 4
1.5 Sistematika Penulisan... 4
BAB 2. TINJAUAN TEORI... 5
2.1 Konsep Dasar CABG.... ... 5
2.1.1 Definisi... 5
2.1.2 Tujuan ... 6
2.1.3 Indikasi ... 6
2.1.4 Kontraindikasi... 10
2.1.5 Teknik CABG... 10
2.1.6 Komplikasi ... 14
2.2 Konsep Dasar IABP... 19
2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan... 40
BAB 3. TINJAUAN KASUS ... 66
3.1. Pengkajian ... 66
3.1.1. Identitas Klien ... 66
3.1.2. Pre Arrival Assesment... 66
3.1.3. Admission And Quick Check... 67
3.1.4. Comprehensive assessment.... 68 3.1.5. On Going Assessment... 75 77
3.1.6. Data Penunjang... 76
3.2. Analisa Data ... 83
3.3. Diagnosa Keperawatan... 90
3.4. Intervensi Keperawatan... 91
3.5. Implementasi dan Evaluasi ... 106
BAB 4. PEMBAHASAN ... 150
BAB 5. PENUTUP... 163
DAFTAR PUSTAKA ... 165
1 BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Penyakit Jantung Koroner (PJK) merupakan bagian dari penyakit kardiovaskuler yang menjadi ancaman di dunia modern saat ini. Menurut WHO pada tahun 2019, menyebutkan bahwa penyakit tersebut merupakan penyebab pertama kematian saat ini.
Pada 2019 diperkirakan, 17 juta orang meninggal karena PJK.
Penyakit jantung koroner adalah jenis penyakit jantung yang paling umum, menewaskan 382.820 orang pada tahun 2020. Sekitar 20,1 juta orang dewasa berusia 20 tahun ke atas memiliki PJK (sekitar 7,2%). Pada tahun 2020, sekitar 2 dari 10 kematian akibat PJK terjadi pada orang dewasa yang berusia kurang dari 65 tahun (Connie W Tsao, 2022).
Patofisiologi terjadinya PJK didasari atas berkurangnya aliran darah di bagian otot jantung yang diakibatkan oleh arteroskleroris, ruptur plak, formasi trombus, dan vasospasme. Aterosklerosis merupakan salah satu penyebab utama penyempitan pembuluh darah pada PJK. Kadar kolesterol berlebihan dalam darah merupakan salah satu penyebab utama timbulnya arterosklerosis. Berkurangnya aliran darah di bagian otot jantung menyebabkan kondisi iskemia dan infark (Singh, Museedi dan Grossman, 2023). Permulaan timbulnya penyakit jantung koroner secara umum dikaitkan dengan proses inflamasi kronis dalam dinding pembuluh darah, dari terbentuknya fatty streak sampai timbul atheroma fibrosa (Regmi dan Siccardi, 2023).
Penyakit jantung koroner dapat diatasi dengan penatalaksanaan tindakan pemasangan stent atau yang disebut dengan penatalaksanaan tindakan PCI, terapi fibronolitik, selain itu juga dapat dilakukan dengan tindakan operasi Coronary Artery Bypass
Grafting (CABG) (Giang et al., 2021; Tkachev et al., 2019).
Revaskularisasi koroner secara signifikan mengurangi kematian secara keseluruhan. CABG umumnya direkomendasikan bila ada penyumbatan bermakna yang hampir menutup lumen di salah satu arteri koroner utama, atau dalam kasus dimana percutaneous coronary intervention (PCI) gagal menangani sumbatan (Bachar dan Manna, 2023).
Prosedur bedah jantung dan penggunaan Cardiopulmonary Bypass (CPB) menyebabkan perubahan dinamis pada curah jantung baik fluktuasi volume darah, aliran balik vena (venous return), dan kontraktilitas. Jika pemberian terapi cairan dan inotropik tidak dapat mempertahankan fungsi organ maka dukungan sirkulasi mekanis (Intra Aortic Balloon Pump) IABP dapat dilakukan. IABP merupakan suatu metode dukungan sirkulasi mekanik sementara yang mencoba menciptakan keseimbangan yang lebih baik antara penyediaan dan kebutuhan oksigen ke otot jantung dengan menggunakan konsep systolic unloading dan diastolic augmentation. Hasilnya, curah jantung, fraksi ejeksi, dan perfusi koroner meningkat, sejalan denganpenurunan stres dinding ventrikel kiri, tahanan sistemik dan tekanan pasak kapiler paru (Nadek &
Herawati, 2022).
Pasien dengan penatalaksanaan operasi CABG dengan bantuan alat IABP dapat dilakukan pemasangan pada saat pre operasi, pre insisi, intra operasi dan post operasi yang memiliki beberapa resiko komplikasi terkait dengan hemodinamik. Masalah umum yang harus diamati dan dimonitoring oleh perawat saat melakukan perawatan setelah pemasangan IABP terdiri dari komplikasi vaskular dengan angka kejadian tinggi, iskemia ekstremitas, infeksi lokal dan sistemik, ruptur/kerusakan balon, trombektomi, perbaikan vaskular, dan perforasi/diseksi aorta. Faktor risiko utama komplikasi vaskular termasuk riwayat penyakit pembuluh darah perifer, riwayat merokok, diabetes mellitus, dan penggantian IABP pasca operasi.
Oleh karena itu pentingnya dilakukan monitoring secara konsisten
3
pada pasien dengan operasi CABG yang terpasang IABP untuk mencegah komplikasi pasca pemasangan IABP tersebut. Laporan akuntabilitas kinerja instansi pemerintah Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita pada periode 2022 tercatat jumlah operasi CABG adalah 661 kasus dengan penggunaan Device IABP sebanyak 104 kasus.
Berdasarkan latar belakang diatas, penulis tertarik untuk membuat studi kasus “Asuhan keperawatan pada pasien Tn. A.M dengan Post Operasi CoronaryArtery Bypass Graft (CABG) x3 dengan Device Intra Aortic Balloon Pump (IABP) di Ruang ICU Pasca Bedah Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta.”
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas maka dalam makalah ini penulis membatasi pembahasan hanya “Asuhan keperawatan pada pasien Tn.A.M dengan Post Operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) x3 dengan device Intra Aortic Balloon Pump (IABP) di Ruang ICU Pasca Bedah Dewasa Rumah Sakit Pusat Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita Jakarta”.
1.3 Tujuan Penulisan
1. Tujuan umum Penulisan
Mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan Pasca Operasi Coronary Artery Bypass Graft dengan Device Intra Aortic BalloonPump (IABP)
2. Tujuan khusus penulisan
a. Memahami konsep dasar teori Coronary Artery Bypass Graft b. Memahami konsep dasar Intra Aortic Balloon Pump (IABP) c. Memahami konsep asuhan keperawatan pada pasien dengan
pasca operasi Coronary Artery Bypass Graft (CABG) dengan device Intra Aortic Balloon Pump (IABP)
1.4 Metode Penulisan
Dalam penulisan makalah ini penulis menggunakan metode deskriptif, dengan cara pengumpulan data, menganalisa data, pengambilan kesimpulan, membuat rencana, pendokumentasian pelaksanaan dan evaluasi yang kemudian disajikan dalam bentuk narasi. Adapun teknik memperoleh informasi atau data dengan mempelajari buku-buku sumber dan internet. Untuk memperoleh data dasar ilmiah dan studi kasus yaitu dengan mengadakan wawancara, observasi serta melakukan perawatan langsung kepada pasien.
1.5 Sitematika Penulisan 1 BAB I Pendahuluan
Terdiri dari latar belakang, rumusan masalah, tujuan penulisan, metodepenulisan dan sistematika penulisan 2 BAB II Tinjauan Teoritis
Terdiri dari konsep dasar dan asuhan keperawatan 3 BAB III Tinjauan Kasus
Terdiri dari pengkajian, diagnosa keperawatan, intervensi, implementasi dan evaluasi.
4 BAB IV Pembahasan
Merupakan ulasan kesesuaian dan kesenjangan masalah yang muncul berdasarkan teori dan kenyataan yang terjadi pada pasien.
5 BAB V Penutup
Terdiri dari kesimpulan dan saran.
5 BAB II
TINJAUAN TEORI
2.1 Konsep Dasar Coronary Arteri Bypass Graft (CABG) 2.1.1 Definisi CABG
Menurut AHA (2017) CABG adalah operasi yang dilakukan untuk membuat saluran pintas dengan menggunakan pembuluh darah yang diambil dari bagian lain tubuh untuk menyeberangi koroner yang tersumbat atau menyempit diakibatkan oleh penumpukan lipid atau disebut plak, pembedahan ini bertujuan untuk mengembalikan aliran darah yang lebih banyak ke ke otot.
Coronary Artery Bypass Graft (CABG) adalah tindakan operasi sebagai penanganan pada penyakit jantung koroner yaitu pasien yang mengalami penyempitan atau sumbatan pada pembuluh darah arteri koroner baik dengan atau tanpa riwayat serangan jantung sebelumnya dengan cara memotong dan mengganti arteri koroner yang tersumbat dari pembuluh sehat yang diambil dari kaki, lengan atau dada (Iklima &
Maulana, 2018).
CABG merupakan prosedur pembedahan penyakit jantung koroner dengan cara membuat saluran baru melewati bagian arteri koronaria yang mengalami penyempitan atau penyumbatan sehingga aliran lancar kembali ke jantung. Rekomendasi untuk melakukan CABG didasarkan atas beratnya keluhan angina dalam aktifitas sehari-hari. Respon terhadap intervensi nonbedah PCI atau stent dan obat-obatan serta harapan hidup pasca operasi yang didasarkan atas fungsi jantung secara umum sebelum operasi. Jadi, CABG adalah operasi pembedahan yang dilakukan dengan membuat pembuluh darah baru atau bypass terhadap pembuluh darah yang tersumbat sehingga melancarkan kembali aliran darah yang membawa oksigen untuk otot jantung yang diperdarahi pembuluh tersebut (Hodge, 2019).
Berdasarkan beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa CABG adalah operasi bedah besar di mana penyumbatan ateromatosa di arteri
koroner pasien dilewati dengan saluran vena atau arteri yang diambildari bagian tubuh lain. Bypass ini akan mengembalikan aliran darah ke miokardium yang telah terjadi iskemik, untuk mengembalikan fungsi, kelangsungan hidup, dan mengurangi gejala angina (Manna B, 2022).
2.1.2 Tujuan CABG
Tujuan CABG adalah untuk revaskularisasi dengan membuat saluran pintas pada pembuluh darah yang tersumbat atau menyempit (RS PJNHK, 2018). Sedangkan menurut UCSF (2023), tujuan dari CABG adalah sebagai berikut :
1. Meningkatkan aliran darah coroner
2. Mengurangi gejala angina dan gejala PJK lainnya 3. Meningkatkan kualitas hidup
4. Meningkatkan fungsi jantung sudah rusak akibat penyumbatan 5. Menurunkan risiko serangan jantung (pada beberapa pasien,
seperti penderita diabetes) 6. Memperpanjang masa hidup 2.1.3 Indikasi CABG
Indikasi CABG menurut AHA:
1. Indikasi CABG tanpa gejala / angina ringan.
a. Kelas I :
1) Stenosis Left Main Coronary Artery yang signifikan 2) Left main equivalen (stenosis signifikan 70% dari LAD
proximal dan LCX proximal)
3) Three Vessel Desease (angka harapan hidup lebih besar dengan fungsi LV EF 50%)
b. Kelas II
1) Stenosis LAD proximal dengan satu atau dua vessel desease. Akan menjadi kelas satu jika terdapat iskemik berdasarkan pemeriksaan non invasif atau LV EF 50%
2) Satu atau dua vessel desease tidak pada LAD
3) Bila terdapat di daerah miocardium variabel yang besar berdasarkan kriteria risiko tinggi dari hasil pemeriksaan
7
non invasif akan menjadi kelas satu.
2. Indikasi CABG untuk angina stabil a. Kelas I
1) Stenosis Left Main Coronary Artery yang signifikan 2) Left Main Equivalen stenosis 70% dari LAD proximal
dan LCXproximal.
3) Three Vessel Desease (dengan harapan hidup lebih besar dengan fungsi LV terganggu misalnya LV EF 50%
4) Two Vessel Desease dengan stenosis LAD proximal LV EF 50% atau terdapat iskemik pada pemeriksaan non invasif.
5) Satu atau dua Vessel Desease LAD yang signifikan tetapi terdapat daerah miokardium variabel yang besar dan termasuk kriteria cukup tinggi dari pemeriksaan non invasif
6) Angina refraktur terhadap pengobatan yang maksimal.
b. Kelas II
1) Stenosis LAD proximal dengan satu Vessel deseases 2) Satu atau dua vessel desease tanpa stenosis LAD proximal
yang signifikan c. Kelas III
1) Satu atau dua vessel desease tanpa LAD yang signifikan 2) Stenosis coronary pada ambang batas (50 – 60% diameter
pada lokasi non Left Main Artery) dan tidak terdapat iskemik pada pemeriksaan non Invasif.
3. Indikasi CABG untuk Unstable Angina / Non Q Wave MI a. Kelas I
1) Stenosis Left Main Coronary yang signfikan 2) Left Main Equivalen
3) Iskemik yang mengancam dan tidak responsive terhadap terapinon bedah yang maksimal b. Kelas II A
Stenosis LAD proximal dengan satu atau dua vessel desease c. Kelas II B
Satu atau dua vessel deasease tidak pada LAD 4. Indikasi CABG pada fungsi ventrikel kiri yang buruk
a. Kelas I
1) Stenosis Left Main Coronary Artery yang signfikan 2) Left Main Equivalen : stenosis signfikan 70% dari LAD
Proximal dan LCX proximal
3) Stenosis LAD proximal dengan dua atau tiga vessel desease b. Kelas II
Fungsi LV yang memburuk dengan area miokardium viable terevaskularisasi tanpa adanya perubahan atau kelainan anatomis.
c. Kelas III
Fungsi LV buruk tanpa adanya tanda dan gejala miokardium yangviable dan terevascularisasi
5. Indikasi CABG pada Aritmia ventrikel yang mengancam jiwa a. Kelas I
1) Stenosis pada Left Main Coronary Artery 2) Three Vessel Desease
b. Kelas II
1) Satu atau dua vessel desease yang bisa dilakukan bypass.
2) Akan menjadi kelas satu bila terdapat iskemik berdasarkan pemeriksaan non invasif atau LV EF
<50%.
3) Jika terdapat miokardium yang besar dan termasuk kriteria
resiko tinggi dari hasil pemeriksaan non invasif akan menjadi kelas I
4) Stenosis LAD proximal dengan satu atau dua vessel desease.
c. Kelas III
Takikardi ventrikel tanpa skore dan tanpa bukti ada iskemik
9
6. Indikasi CABG pada pasca kegagalan PTCA a. Kelas I
1) Iskemik yang mengancam atau oklusi pada area miokard yangsignfikan
2) Hemodinamik yang tidak stabil b. Kelas IIA
Hemodinamik yang tidak stabil pada pasien dengan kelainan sistem koagulasi dan tidak memiliki riwayat sternotomi.
c. Kelas IIB
Hemodinamik yang tidak stabil pada pasien dengan kelainan sistem koagulasi dan memiliki riwayat sternotomi.
d. Kelas III
1) Tidak iskemik
2) Revaskularisasi yang gagal oleh karena keadaan anatomi ataumiokardium yang tidak viable lagi.
7. Indikasi CABG pada pasien dengan riwayat CABG a. Kelas I
Angina refraktur terhadap pengobatan yang invasif maksimal b. Kelas IIA
Stenosis yamg nyata pada coroner distal yang memungkinkan dilakukan bypass dengan daerah miokardium yang besar yang terancam pada pemeriksaan
c. Kelas IIB
Iskemik pada daerah distribusi non LAD dengan graft arteri mamari interna paten ke LAD yang memperdarahi area miokardium fungsional dan tanpa usaha pengobatan medikal mentosa atau revaskularisasi percutan yang agresif.
Sementara Menurut Lawton JS, et. al (2022) indikasi dilakukan tindakan CABG adalah:
a. Penyempitan >50% pada cabang utama arteri koroner kiri.
b. Penyempitan >70% pada pangkal cabang arteri koroner kiri yang menujuke bagian depan jantung (Left Anterior Descending/LAD)
dan pangkal cabang yang melingkar ke belakang jantung (Left Circumflex/LCx).
c. Penyempitan bermakna pada ketiga cabang arteri koroner (three- vessel disease/3VD).
d. Penyempitan bermakna pada cabang arteri koroner yang menyuplai darahke area yang luas pada otot jantung, dengan fungsi pompa jantung kiri yang sangat menurun.
e. Kerusakan otot jantung yang terus berjalan pada pasien yang mengalami serangan jantung yang tidak respon terhadap obat- obatan dan tidak bisa dilakukan pemasangan stent (pasang ring) atau telah dicoba melakukan pemasangan stent namun gagal.
2.1.4 Kontraindikasi CABG
Adapun Kontraindikasi CABG menurut Manna B & Bachar (2022) adalah:
1. Penolakan pasien
2. Sumbatan kecil di koroner bagian distal 3. Stenosis aorta yang berat
4. Disfungsi ventrikel kiri yang berat
5. Pasien dengan penyakit pembuluh darah koroner kronik akibat diabetesmellitus dan EF yang sangat rendah
6. Struktur arteri koroner yang tidak mungkin untuk disambung 2.1.5 Teknik CABG
Operasi CABG dilakukan dengan dua teknik, yaitu on-pump coronary artery bypass graft (on-pump CABG) dan Off-pump coronary artery bypass graft (Offpump CABG/OPCAB).
1. Tehnik On Pump
CABG on pump menggunakan mesin bypass cardiopulmonal(CPB) dan operasi dilakukan dalam keadaan henti jantung. Operasi jantung dalam keadaan henti jantung memberikan bidangoperasi stabil, yang dapat memfasilitasi anastomosis. On-pump CABG adalah metode yang paling sering digunakan pada CABG. Operasi dengan metode ini
11
membutuhkan waktu 3 – 6 jam tergantung dengan berapa banyak arteri yang akan dilakukan pencangkokan. Sebuah Heart Lung Machine mengabil alih fungsi dari jantung dan paru-paru selama proses operasi. Heart Lung Machine juga bisa disebut Cardiopulmonary bypass Machine. Alat ini memiliki bagian yang disebut pump (pompa) yang menggantikan fungsi jantung, dan oxygenator yang menggantikan fungsi paru-paru.
Prinsip kerja Heart Lung Machine cukup sederhana, darah dari bilik kiri jantung dialirkan keluar menuju reservoir. Dari reservoir darah dialirkan menuju Oxygenator, yang mengambil alih fungsi paru-paru. Disini oksigen dialirkan pada darah yang masuk ke alat, selanjutnya darah dialirkan ke pompa (pump).
Di pump, darah dialirkan menuju aorta yang selanjutnya membuat darah kini dapat mengalir ke seluruh tubuh (Pratama, 2018).
Gambar 1. Mesin Pintas Jantung Paru (CPB)
Pada teknik bedah operasi CABG On Pump dan Off pump ini ada pembuluh darah yang sering digunakan sebagai bypass, yaitu:
a. Arteri mamaria interna: arteri mamaria interna biasanya berasal dari dinding bawah arteri subklavia, melewati bagian atas pleura dan tepat lateral terhadap sternum.
Penggunaan arteri mamaria interna dengan ujung proksimal masih dihubungkan ke arteri sub clavia, arteri mamaria interna kiri lebih panjang dan lebih besar sehingga
sering di gunakan sebagai bypass arteri coroner. Arteri mamaria interna sering digunakan karena memiliki kepatenan pembuluh darah yang baik. Studi menunjukkan bahwa sekitar 96% kasus CABG yang menggunakan arteri mamaria interna dapat bertahan lebih dari 10 tahun. Arteri mamaria interna sering di gunakan untuk bypass arteri Left anterior ascenden. Hal ini disebabkan karena jarak/lokasi Left Interna Mamaria Arteri (LIMA) dan LAD berdekatan serta berada pada sisi yang sama.
Gambar 2. Left Interna Mamaria Arteri
b. Arteri Radialis: Arteri ini melengkung melintasi sisi radialis tulang Carpalia di bawah tendon Musculus Abductor Pollicis Longus dan tendon Musculus extensor Pollicis Longus dan Brevis. Arteri radialis di insisi lebih kurang 2 cm dari siku dan berakhir satu inchi dari pergelangan tangan. Biasanya sebelum dilakukan pemeriksaan Allen Test untuk mengetahui kepatenan arteri ulnaris jika arteri radialis diambil. Pada pasien yang menggunakan arteri radialis harus mendapatkan terapi Ca Antagonis selama 6 bulan setelah bedah menjaga agar arteri radialis tetap terbuka lebar. Arteri radialis memberikan lebih banyak kemampuan revaskularisasi dalam waktu yang lebih lama dibandingkan vena savena.
13
Gambar 3. Arteri Radialis
c. Vena Savena: Ada dua vena savena yang terdapat pada tungkai bawah yaitu vena savena magna dan parva. Namun yang sering dipakai sebagai saluran baru pada CABG adalah vena savena magna. Vena savena sering digunakan padaCABG karena diameter ukurannya mendekati arteri koroner.
Gambar 4. Vena Savena
2. Tehnik Off Pump
Off Pump CABG adalah teknik bedah jantung baru. Bedanya adalah CABG tidak menggunakan mesin bypass jantung sehingga jantung tidak perlu dihentikan. Teknik operasi ini menggunakan alat penstabil pada jantung yang masih berdetak saat arteri baru dicangkok pada area yang bermasalah. Tekhnik ini serupa dengan bedah jantung terbuka. Namun tingkat resiko terkena penyakit dan tingkat kematian setelah operasi lebih rendah. Teknik ini dilakukan pada pasien yang berisiko tinggi
Gambar 5. Off-Pump Coronary Artery Bypass (OPCAB)
Pada teknik bedah off pump tidak menggunakan mesin jantung paru sehingga jantung tetap berdetak secara normal dan paru- paru berfungsi secara biasa saat bedah dilakukan.
a. Kriteria pasien off pump meliputi :
1) Pasien yang direncanakan operasi elektif 2) Hemodinamik stabil
3) Ejection fraction normal lebih dari 50%
4) Pembuluh distal cukup besar b. Keuntungan dari teknik off pump :
1) Meminimalkan efek trauma operasi
2) Mobilisasi paska operasi dapat dilakukan lebih dini 3) Drainage paska bedah minimal
4) Tranfusi darah dan komponennya minimal 5) Dapat cepat kembali pada pekerjaan semula 6) Tersedia akses sternotomi untuk re-operasi 2.1.6 Komplikasi CABG
1. Komplikasi jantung
Setelah operasi CABG dapat ditangani berdasarkan empat komponen yang mempengaruhi curah jantung meliputi preload, afterload, frekuensi denyut nadi, dan kontraktilitas (Smelzer &
Bare,2021).
Gangguan preload meliputi hipovolemia, perdarahan menetap, tamponade jantung dan kelebihan cairan.
1) Hipovolemia merupakan penyebab paling sering terjadinya
15
penurunan curah jantung setelah operasi jantung. Prosedur operasi menyebabkan kehilangan darah meski sudah dilakukan penggantian cairan. Namun pada saat suhu tubuh dinaikkan yang awalnya hipotermi mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah sehingga dibutuhkan lebih banyak cairan untuk memenuhi rongga pembuluh darah.
2) Perdarahan pasca operasi jantung terbagi 2 yaitu medical dan surgical. Perdarahan medikal terjadi karena gangguan pembekuan darah akibat rusak dan pecahnya trombosit.
Selain itu mekanisme pembekuan darah juga akan terganggu bila pasien dalam keadaan hipotermik. Kedua, perdarahan surgical terjadi karena faktor pembedahan seperti jahitan yang bocor atau dari dinding dada akibat tusukan kawat sternum. Jumlah drainase tidak boleh melebihi 3cc/kgBB/jam selama 3 jam berturut-turut.
3) Tamponade jantung adalah kondisi dimana terkumpulnya cairan di lapisan pericardium jantung yang menekan jantung dari luar sehingga menghalangi darah untuk masuk ke ventrikel. Manifestasi klinisnya adalah terjadi hipotensi arteri, bunyi jantung lemah, penurunan haluaran urine, tekanan PCWP dan CVP meningkat, takikardi, drainase berkurang, pulsus paradoksus (penurunan lebih dari 10 mmHg selama inspirasi), akral dingin. Kelebihan cairan merupakan masalah yang jarang terjadi pada pasien pasca bedah jantung. Tekanan arteri Pulmonal, PCWP dan CVP meningkat. Biasanya diberikan diuretic dan kecepatan pemberian cairan via intravena diperlambat.
4) Gangguan afterload sering disebabkan oleh perubahan suhu tubuh pasien. Pada hipotermia terjadi konstriksi pembuluh darah sehingga terjadi peningkatan afterload. Penanganannya adalah dengan menghangatkan kembali pasien secara bertahap, dan jika diperlukan dilakukan pemberian vasodilator sementara menunggu penghangatan. Sebaliknya demam atau kondisi hipertermia akan meningkatkan
afterload. Penanganannya dengan menjaga normotermia tubuh atau dengan pemberian vasopressor.
5) Hipertensi terjadi akibat peningkatan afterload. Jika pasien sudah mengalami hipertensi sebelum pembedahan maka penatalaksanaan terapinya disesuaikan seperti sebelum operasi.
6) Aritmia dapat mempengaruhi curah jantung. Tujuan utama penanganannya adalah mengembalikan irama jantung ke irama sinus normal dan mencapai irama stabil yang menghasilkancurah jantung yang sesuai dengan kebutuhan pasien.
7) Gangguan kontraktilitas. Gagal jantung terjadi jika jantung tidak mampu memompakan darah sesuai kebutuhan tubuh.
Gejala klinis yang muncul adalah terjadi penurunan tekanan arteri rata-rata, takikardi, gelisah,kesulitan bernafas, edema danterjadi peningkatan PCWP, PA dan CVP.
8) Infark Miokard Post Operasi (PMI). Terjadi kematian sebagian otot jantung sehingga menurunkan kontraktilitas. Pengkajian yang dilakukan harus teliti untuk membedakan dengan nyeri karena faktor pembedahan. Infark miokard harus dicurigai jika tekanan arteri rata-rata menurun dengan preload yang normal.
Serial EKG dan enzim dapat membantu menegakkan diagnosa.
2. Komplikasi Paru-Paru
a. Hematothorax dan Pneumothorax
Adanya insisi atau perlukaan pada thorax dan komponen- komponennya dapat menyebabkan perdarahan. Pemasangan WSD berguna untuk mengalirkan perdarahan yang terjadi sehingga dapat mencegah akumulasi darah pada rongga thorax (hematothorax). Hematothorax harus di drain karena darah yang terakumulasi bisa menyebabkan pertumbuhan bakteri dan mencegah terjadinya fibrous dan penghambatan
17
ekspansi paru. Pencabutan WSD pun harus dhindari adanya kebocoran udara.
b. Atelektasis
Atelektasis bisa disebabkan oleh obat-obat anastesi atau faktor- faktor negative dari pasien itu sendiri. Saat intubasi vetilator hendaknya disesuaikan dengan kondisi pasien dan adekuat untuk mencegah atelektasis terutama pada post operasi.
c. Pneumonia
Insiden pneumonia pada operasi jantung terjadi antara 2-9%.
Pasien yang mengalami penyakit paru kronik pre op kolonisasi disaluran pernapasan, atau perokok mempunyai insiden angka kejadian untuk terkena pneumonia. Oleh karena itu pengkajian kesehatan secara lengkap sangat diperlukan dandikomunikasikan juga di post op. Pada post op, penggunaan NGT, reintubasi, kedisiplinan cuci tangan, elevasi kepala sedini mungkin, frekuensi perawatan dan pembersihan mulut dan suction ETT merupakan hal yang harus diperhatikan untukpencegahan pneumonia.
d. Emboli Paru
Insiden emboli paru 1-2% terutama disebabkan oleh heparinisasi selama operasi dan hemodelusi setelah operasi.
Stoking kompresi dan latihan mobilisasi di bed dan ROM tiap hari mungkin diperlukan untuk mencegah emboli paru.
e. Kegagalan Weaning
Insufisiensi respirasi adalah salah satu komplikasi setelah operasi jantung. Ketergantungan ventilator yang lama akan menyebabkan kegagalan weaning. Intervensi keperawatan yang penting segera dilakukan adalah weaning ventilator sesuai protokol, mobilisasi pasien sedini mungkin, pasien didorong untuk bernapas spontan, manajemen nyeri dan cemas.
3 Komplikasi Neurologis
Kebanyakan pasien mulai pulih kesadarannya dari efek anastesi dalam 1 sampai 6 jam pasca operasi. Pasien yang tidak mampu mengikuti perintah sederhana dalam 6 jam atau menunjukkan perbedaan kemampuan antara tubuh kanan dan kiri harus dievalusi kemungkinan stroke.
Defisit neurologi yang dihasilkan dari prosedur intra operasi biasanya terjadi 24–48 jam pertama setelah operasi. Selain dari penggunaan CPB, gangguan neurologis yang terjadi setelah beberapa hari perawatan biasanya dikarenakan tidak stabilnya hemodinamik post operasi atau terjadi AF (Atrial Fibrilasi).
4 Gagal ginjal dan ketidakseimbangan elektrolit
a. Hipokalemi dapat diakibatkan oleh masukan yang kurang, pemberian diuretic, muntah, diare dan stress pembedahan.
Perubahan EKG yang muncul adalah gelombang T yang datar atau terbalik dan adanya gelombang U. Kolaborasi pemberian Kalium intravena perlu dilakukan.
b. Hiperkalemi dapat disebabkan oleh peningkatan asupan, hemolisis sel darah merah, insufisiensi ginjal, nekrosis jaringan. Gejala yang terjadi adalah konfusi mental, gelisah, mual, kelemahan, parastesia ekstremitas. Perubahan EKG yang spesifik adalah gelombang T yang tinggi dan lancip, peningkatan amplitude, pelebaran QRS, dan QT yang memanjang. Penanganannnya adalah kola borasi pemberian natrium bikarbonat, insulin IV dan glukosa.
c. Hipernatremi dan hiponatremi. Hiponatremi cukup jarang terjadi, biasanya lebih disebabkan peningkatan cairan yang masuk ke tubuh sehingga terjadi pengenceran natrium tubuh.
d. Hipokalsemi dan hiperkalsemi. Hipokalsemi biasanya terjadi akibat alkalosis yang menurunkan jumlah Ca dalam cairan ekstrasel. Hiperkalsemi dapat menyebabkan aritmia yang serupa dengan keracunan digitalis. Penanganan segera harus
19
dilakukan untuk mencegah terjadinya asistole dan kematian.
5 Infeksi
Komplikasi yang sering dialami oleh pasien yang mendapatkan tindakan pembedahan. Penggunaan mesin CPB dan anastesi akan menurunkan system imunitas tubuh. Selain itu alat invasive yang terpasang pada pasien bisa menjadi sumber infeksi. Penangan infeksi biasanya didasarkan pada protocol di setiap rumah sakit.
6 Dekubitus
Luka yang terjadi akibat penekanan yang lama pada bagian tubuh yang menonjol. Peranan perawat sangat vital mencegah terjadinya dekubitus khususnya pada pasien dengan bedrest total.
Miring kanan-kiri adalah salah satu cara mencegah terjadinya dekubitus.
2.2 Konsep dasar Intra Aortic Balloon Pump (IABP) 2.2.1 Definisi IABP
IABP merupakan suatu dukungan sirkulasi mekanik sementara yang mencoba menciptakan keseimbangan yang lebih baik antara penyediaan dan kebutuhan oksigen ke otot jantung dengan menggunakan konsep systolic unloading dan diastolic augmentation.
Hasilnya, curah jantung, fraksi ejeksi, dan perfusi koroner meningkat, sejalan dengan penurunan stres dinding ventrikel kiri, tahanan sistemik, dan tekanan pasak kapiler paru (Oktaviano, 2020).
IABP adalah alat bantu jantung mekanikal yang berguna untuk membantu mengatasi masalah sirkulasi pasien. IABP membantu pasien dengan menurunkan tahanan pada saat ejeksi ventrikel kiri dan meningkatkan sirkulasi koroner dan sirkulasi sistemik. Kateter masuk kedalam aorta melalui arteri femoralis sampai ke bagian distal arteri subklavia sinistra (± 1cm dibawah arteri subklavia sinistra).
Sedangkan bagian bawah dari IABP berada diatas arteri renalis. Di bagian ujung balon dihubungkan dengan mesin IABP yang bisa
(1) (2) (
ditrigger dengan menggunakan gelombang EKG dan gelombang tekanan arteri (pressure). Ballon akan inflate (mengembang) pada saat diastolik dan deflate pada saat sistolik menyesuaikan fase siklus jantung (Kimman, et al., 2020).
Pada fase diastolic (inflasi) balon mengembang sehingga akan meningkatkan tekanan diastolik aorta lebih tinggi dari tekanan sistolik. Dengan meningkatnya tekanan diastolic akan meningkatkan sirkulasi ke koroner dan serebral karena 75% - 80% perfusi koroner terjadi pada saat fase diastolic. Pada fase ini juga memungkinkan terjadinya peningkatan ukuran arteri kolateral koroner. Begitu pula sebaliknya pada fase ini juga akan meningkatkan sirkulasi ke renal dan mesenterika serta aliran sistemik secara umum. Inflasi balon terjadi pada puncak gelombang T sampai gelombang R berikutnya.
Pada fase sistolik (deflasi) balon tejadi pada saat akhir isovolumetrik kontraksi, sesaat sebelum terbukanya katup aorta. Deflasi terjadi bertepatan dengan gelombang R sampai puncak gelombang T. Pada saat deflasi terjadi vakum di intraaorta dimana akan menurunkan tekanan akhir diastolik aorta dibawah tekanan diastolik pasien.
2.2.2 Tujuan Pemasangan IABP
1. Meningkatkan tekanan perfusi koroner 2. Meningkatkan tekanan perfusi sistemik
3. Meningkatkan pemenuhan oksigen pembuluh darah koroner/jaringan
4. Menurunkan kebutuhan oksigen miokard.
Gambar 6.(1)Mesin IABP, (2)Pengembangan (fase diastolik), (3)pengempisan (fase sistolik) balon IABP
21
5. Menurunkan tekanan sistolik puncak dan mengurangi beban kerja ventrikel kiri
6. Meningkatkan cardiac output 2.2.3 Indikasi pemasangan IABP
Pemasangan IABP dilakukan pada indikasi syok kardiogenik, syndrome pre syok, suspect miokard infark yang luas, aritmia ventrikel, syok sepsis, dan unstable angina. Untuk pembedahan jantung, IABP dipasang pada pasien yang memiliki Ejection Fraction
<30% pre operasi atau saat kondisi low cardiac output setelah operasi jantung terbuka dan support pasien yang didapatkan kesulitan weaning dari mesin cardiopulmonary bypass (Oktaviano, 2020).
2.2.4 Kontraindikasi Pemasangan IABP
Kontraindikasi dilakukannya IABP meliputi regurgitasi aorta, diseksi aorta, penyakit jantung end-stage kronik yang mungkin membaik, stenting aorta, aneurisma aorta abdominalis, takiaritmia, dan bedah rekonstruksi arteri besar (Oktaviano, 2020).
2.2.5 Teknik Pemasangan IABP
Sebelun insersi mendokumentasikan kebutuhan terapi dan memberikan dasar evaluasi treatmen yang baik maka dibutuhkan pengkajian yang baik. Sirkulasi kedua tungkai harus dievaluasi untuk menentukan letak yang terbaik untuk pemasangan. Pengkajian preinsersi yang lengkap harus meliputi :
1. Observasi neuromuscular kedua tungkai
2. Cek ABI
Gambar 7. Ankle Brachial Index
Teknik Pemasangan alat IABP dipasang hampir 98% secara perkutan sedangkan 2% melalui tindakan bedah. Sebanyak 65%
menggunakan kateter berukuran 9,5 Fr, sedangkan sisanya menggunakan kateter 8 Fr. Apabila dilakukan pemasangan secara perkutan, pemasangan dengan anestesi lokal yang kemudian dilakukan punksi pada arteri femoralis. Kemudian dimasukkan wire, dilator, seath lalu balon dengan bantuan fluroskopi. Setelah balon berada pada tempat yang ditentukan, maka console dihubungkan dengan alat IABP.Apabila alat IABP dipasang secara bedah, maka dilakukan insisi diarea inguinal sampai terlihat arteri femoralis dengan menggunakan anestesi lokal, setelah itu diinsisi arteri femoralis, dilakukan wiring,dan selanjutnya console disambungkan dengan alat IABP. Bila dipasang durante open heart, dapat dilakukan pemasangan langsung dari aorta asenden. (Mustika, 2022).
1. Komponen IABP a) Kateter IABP
Kateter IABP terbuat dari bahan cardiothane yang sangat kuat, tahan lama, anti bocor serta dilapisi hydrophilic coating untuk mempermudah insersi. Ukuran volume balon IABP ditentukan oleh tinggi badan pasien.
23
Tabel 1. Ukuran Balon IABP
Tinggi Badan IAB Volume Body Surface Area 147-162 cm 30 cc < 1,8 m2
162-182 cm 40 cc >1,8 m2
>182 cm 50 cc >1.8 m2 b) Gas helium
Gas helium digunakan kerena berat molekulnya yang rendah, dan aman bagi pasien.
c) Mesin IABP
Kondisi mesin harus dicek sebelum di gunakan dalam kondisi baikdan siap pakai. Cek tabung gas helium dalam kondisi terbuka dan cukup isinya.
Memastikan mesin IABP berfungsi baik : timing tepat, trigger konsisten, troubleshooting, alarm , safe operation.
Perawat sebaiknya membaca petunjuk operasional mesin IABP sebelum menggunakannya
2. Evaluasi respon pasien terhadap IABP a. Status hemodinamik.
b. Kontrol aritmia.
c. Perfusi sistemik.
d. Berkurangnya tanda-tanda cardiac ischemia.
3. Observasi tanda-tanda dini komplikasi : iskemia tungkai bawah, perdarahan, infeksi, thrombosis, malposisi IABP dan kerusakan arteri
2.2.6 Gelombang IABP
Efek pompa balon IABP terhadap gelombang arteri secara dramatic akan berubah dari gambaran normal dimana sesuai dengan gelombang sistolik dan gelombang diastolik. Di bawah ini bentuk gelombang :
1. Puncak gelombang pertama adalah normal peak sistolik pressure 2. Gelombang yang terjadi pada saat penutupan katup aorta yang
berbentuk V .
3. Gelombang yang terbentuk pada saat inflasi balon disebut jugadiastolik augmentasi atau peak diastolic pressure (PDP).
Secara normal gelombang ini lebih tinggi dari pada tekanan sistolik. Dengan demikian akan berguna untuk meningkatkan sirkulasi koroner dan sistemik. Pada keadaan dimana tekanan PDP yang sama atau bahkan lebih rendah dari tekanan sistolik menunjukkan tidak optimalnya fungsi IABP.
Keadaan ini mungkin terjadi pada kondisi : stroke volume yang tinggi atau terlalu rendah,posisi balon yang terlalu rendah dari oarta, inflasi volume balon yang tidakadekuat (terlalu kecil) dan inflasi balon yang terlambat. Penanganan pada masalah ini antara lain dengan memberikan volume yang adekuat atau mengganti ukuran balon yang sesuai dengan ukuran klien.
4. Gelombang yang terjadi pada saat deflasi balon sebelum sistol berikutnya dan berbentuk V. Deflasi balon akan mengurangi atau menurunkan tekanan end diastolic sekitar 15 mmHg dan pada akhir tekanan sistolik 5 sampai 10 mmHg.
Gambar 8. Gelombang IABP
25 2.2.7 Triger IABP
Komputer dalam IABP membutuhkan sinyal fisiologis dari klien yang disebut trigger yang digunakan sebagai indikator dimulainya siklus jantung dan juga memperkirakan panjang R-R interval.
Sistem pneumatic kemudian memperkirakan inflat dan deflet balon yang singkron dengan siklus jantung.
Ada dua prinsip trigger Pada IABP yaitu EKG dan gelombang tekanan arteri.
1. Trigger EKG
Lead EKG dihubungkan dan dianalisa oleh computer IABP, pemilihan gelombang EKG adalah yang mempunyai gelombang R yang lebih tinggi dari gelombang P ataupun gelombang T baik defleksi ke atas atau ke bawah. Secara otomatis balon akan deflasi sinkron dengan gelombang R, dengan kata lain deflasi balon terjadi pada periode gelombang R sampai kira –kira puncak gelombang T, dan balon inflasi terjadi pada periode puncak gelombang T sampai komlpek QRS berikutnya.
2. Triger gelombang tekanan arteri
Triger ini digunakan ketika gelombang EKG tidak memungkinkan misal terjadi artefak, pada saat operasi dimana menganggu sinyal gelombang EKG. Pada penggunaan dengan trigger ini untuk mendapatkan hasil yang baik diperlukan minimal tekanan arteri 40 mmHg. Walaupun demikian sudah banyak alat IABP yang bisa digunakan dengan tekanan arteri yang lebih rendah.
Gambar 9. Trigger IABP dengan EKG dan gelombang arteri
2.2.8 Waktu (Timing)
Pada alat IABP yang perlu diperhatikan adalah dua hal yaitu waktu pengembangan (inflasi) dan waktu pengempisan (deflasi).
Pengaturan waktu pengembangan (inflasi) dan pengempisan (deflasi) balon yang berkaitan dengan siklus jantung sangat penting untuk dapat berfungsinya alat secara optimal.
Gambar 10. Inflasi dan Deflasi
1. Fase Inflasi
Terjadi pada puncak gelombang T sampai permulaan komplekQRS berikutnya. Manfaat :
a. Meningkatkan sirkulasi koroner b. Meningkatkan sirkulasi sistemik
c. Meningkatkan aliran darah kolateral miokard 2. Fase Deflasi
Terjadi dari gelombang R sampai puncak gelombang T. Manfaat pada fase Deflasi :
a. Menurunkan afterload
27
b. Menurunkan preload ( PWP )
c. Menurunkan kerja jantung dan konsumsi oksigen d. Meningkatkan stroke volume dan cardiac output.
IABP biasanya dijalankan dengan rasio pompa 1:1 (setiap kontraksi jantung diikuti dengan satu inflasi dan deflasi balon).
Pada kasus di mana denyut jantung lebih dari 100/m bantuan rasio1:2 dapat lebih efektif. Lama penggunaan rata-rata dukungan hemodinamik ini adalah 53 jam (Mustika, 2022).
2.2.9 Error Dalam Timing 1. Early balon inflation
Pada keadaan ini pengembangan balon terjadi sebelum dicrotic notch sehingga akan menyebabkan terjadinya penutupan katup aorta lebih awal. Sehingga akan mengakibatkan peningkatan tekanan di aorta dan akan meningkatkan afterload dan konsumsi oksigen miokard, menurunkan stroke volume dan risiko aorta regurgitasi. Pada akhirnya justru akan membahayakan klien seperti kegagalan perfusi, miokard iskemia dan bahkan terjadinya odema pulmonal.
Gambar 11. Early Inflation
2. Late balon inflation
Pada kondisi ini balon terjadi setelah dicrotic noth sehingga akan menghasilkan tekanan augmentasi yang lebih rendah dan akan pengembangan menurunkan perfusi diastolic augmentasi serebral, koroner dan sirkulasi sistemik.
Pada kondisi ini tidak terlalu berbahaya bagi klien hanya saja fungsi dari IABP tidak bekerja secara maksimal.
Gambar 12. Late Inflation
3. Early balon deflation
Pada keadaan ini akan berakibat waktu augmentasi diastolic sangat pendek sehingga pada akhirnya IABP tidak bekerja maksimal.
Gambar 13. Early Deflation
4. Late balon deflation
Balon secara komplit atau sebagian akan inflasi pada awal sistolik berikutnya sehingga akan mengakibatkan obtruksi pada katup aorta dan akan berakibat meningkatnya afterload, menurunkan stroke volume. Ini merupakan kondisi yang sangat berbahaya bagi pasien karena ventrikel kiri justru menghadapi beban yang lebih besar oleh karena balon masih mengembang pada fase sistolik.
29
Gambar 14. Late Deflation
2.2.10 Monitoring dan Perawatan IABP
Pemeriksaan foto Rontgen dada sebaiknya dilakukan setiap hari untuk memastikan IABP berada pada tempatnya dan berfungsi optimal. Idealnya ujung balon IABP ditempatkan 2-3 cm distal dari pangkal arteri subklavia kiri. Posisi yang tepat ini akan meminimalkan risiko embolisasi ke otak serta oklusi arteri subklavia kiri. Penempatan ujung IABP sebaiknya menggunakan landmark carina, 2 cm lebih ke atas, (bila ditarik garis horizontal) akan memberikan jarak ujung IABP – pangkal arteri subklavia kiri sekitar 1,5-3,5 cm.
Pada foto thoraks, struktur karina terlihat jelas, dan memiliki hubungan yang konsisten dengan arcus aorta. Sedangkan penggunaan aortic knob sebagai panduan, sering memberikan batasan yang kurang konsisten karena bayangannya yang luas pada foto x-ray dada. Cara praktis lain untuk menentukan lokasi percabangan arteri subklavia kiri adalah dengan panduan iga kedua, sedang percabangan arteri renalis kiri dan kanan, berlokasi sekitar antara corpus vertebra lumbal pertama dan kedua (Oktaviano, 2020).
1. Kaji sistem kardiovaskular, perifer vaskular dan statushemodinamik setiap 15- 60 menit, meliputi :
a. Tingkat kesadaran
Perubahan tingkat kesadaran disebabkan karena adanya trombus yang lepas selama therapy IABP, migrasi kateter IABP dan penurunan aliran darah ke arteri karotis.
b. Tanda-tanda vital dan PAP
Ketidakstabilan tanda – tanda vital dan perubahan hemodinamik menunjukan ketidakefektifan terapy IABP.
c. Arteri line dan gelombang IABP.
Cek semua sambungan selang dari kebocoran dan yakinkankeefektifan terapy dan timing IABP.
d. Nilai CO, CI, SVR
Menunjukan keefektifan terapy IABP dengan adanya perubahan nilai CO, CI, SVR ke nilai normal.
e. Sirkulasi ekstermitas
Tujuannya menilai keadekuatan perfusi perifer. Jika terjadi gangguan pada perfusi perifer di daerah pemasangan IABP dapat diindikasikan adanya obstruksi yang disebabkan oleh kateter IABP atau emboli. Indikasi adanya perubahan posisi kateter IABP dapat di nilai khususnya dengan adanya penurunan perfusi ke tangan kiri.
Tanda dan gejalanya : 1) CRT > 3 detik
2) Penurunan atau tidak adanya pulsasi , pada arteri radial,antecubital, popliteal, tibia dan dorsalis pedis 3) Warna pucat, mottled ayau sianosis
4) Penurunan atau tidak adanya sensasi 5) Nyeri
6) Akral dingin f. Urine output
Validasi keadekuatan perfusi ke ginjal , bila terjadi penurunan urine output < 0,5 ml/KgBB/jam maka perfusi ke ginjal tidak adekuat.
g. Kaji bunyi jantung dan paru seriap 4 jam atau bila perlu Keabnormalan bunyi jantung dan paru mengindikasikan butuhtherapy tambahan. Bila kondisi pasien mengizinkan posisi IABP di “standby” sehingga dapat mendengar keakuratan bunyi jantung dan paru. Karena IABP
31
menciptakan suaratambahan yang akan mengganggu saat aukultasi.
h. Kaji keluhan nyeri , apakah pasien mengeluh nyeri dada, ketidaknyamanan karena terpasang IABP atau keterbatasan aktivitas.
2. Pertahankan posisi kepala 30 - 45º , untuk mencegah kateter IAB terjepit atau migrasi.
3. Observasi EKG dan gelombang IABP
a. Observasi gelombang IABP atau timing IABP setiap awal shift dan setiap jam selanjutnya.
b. Cek frekuensi IABP dengan perubahan irama (perubahan HR
> 20 x/m) dan adanya perubahan hemodinamik, alarm dan perubahan signal trigger.
c. Rekam 2 strip EKG setiap shift dan didokumentasikan Rekam 1 strip EKG dari monitor dan 1 lagi mesin IABP.
d. Gelombang IABP frequensi 1 : 2 harus menunjukan gelombang yang tidak dibantu (Unassisted) dan dibantu (assisted).
4. Yakinkan alarm augmentasi “on” dan set 10 -15 mmHg di bawah pressure optimal.
5. Pertahankan pressure system flush
a. Level/ zero , pressure bag diatas 300 mmHg dan digantung 40 inchi diatas transduser.
b. Tidak boleh ada darah di line IABP maka pastikan cairan flush Nacl 0,9 % + heparin 500 unit dan line diflush 3 cc / jam guna menjaga kepatenan line.
c. Flushing tidak boleh > 15 detik dan IABP dalam kondisi standby.
d. Tidak boleh mengflush ketika IABP berinflasi / deflasi.
e. Hindari ambil sampel darah dari arteri line IABP, karena dapat menimbulkan resiko thrombus dan emboli.
f. Bila arteri line pada IABP tidak dapat di aspirasi lagi maka tidak boleh di flush, hal ini akan membahayakan pasien.
g. Perhatikan line IABP dari gelembung udara.
h. Ganti line sesuai protokol institusi.
i. Cek semua sambungan selang dari kebocoran dan tertekuk.
6. Monitor tanda-tanda posisi IABP tidak tepat.Posisi kateter IABP ketinggian terjadi obstruksi arteri subclavia dan arteri celiac dan posisi kateter kerendahan terjadi obstruksi inferior atau superior arteri mesenterika dan arteri renal.
Tanda dan gejala IABP tidak tepat :
a. Penurunan atau tidak adanya pulsasi arteri antecubital dan radial.
b. Warna tangan kiri pucat, mottled dan sianotik c. Penurunan dan tidak adanya sensasi di tangan kiri d. Gambaran gelombang arteri radial damping
e. Penurunan atau tidak ada pergerakan pada tangan kiri f. Penurunan atau tidak adanya bising usus
g. Abdomen tegang h. Tympani
i. Nyeri abdominal
j. Penurunan urine output < 0,5 ml/KgBB/jam k. Peningkatan BUN, Ureum dan creatinin.
l. Augmentasi IABP berkurang.
7. Monitor tanda- tanda balon pecah.
Pecahnya balon menyebabkan helium tercampur dengan darah diaorta, menyebabkan potensial terjadinya emboli.
Tanda – tanda balon pecah adalah:
a. Adanya darah atau flek pada selang b. Augmentasi IABP tidak ada
c. Alarm control mesin aktif misalnya gas loss.
8. Pertahankan keakuratan time IABP, jika time IABP tidak akuratcardiac output dapat menurun.
9. Lakukan kolaborasi : rongent thorak setiap hari. Bertujuan untuk menilai keakuratan kateter IABP.
33 10. Rubah posisi pasien tiap 2 jam.
Meningkatkan rasa nyaman bagi pasien dan mencegah terjadinya dekubitus. Pada saat merubah posisi harus memperhatikan kondisi hemodinamik pasien dan pertahankan posisi kateter IABP agar tidak tertekuk, sebaiknya menggunakan kasur anti decubitus.
11. Immobilisasikan ekstermitas yang terpasang kateter IABP dengan restrain yang nyaman bagi kaki, tujuannya mencegah perubahan posisi atau migrasi kateter IABP.
12. Lakukan Range Of Motion (ROM) setiap 2 jam . Bertujuan mencegah vena statis dan otot atropi.
13. Kaji daerah sekitar penusukan kateter IABP setiap 2 jam, kaji apakah terjadinya hematom atau perdarahan. Karena inflasi dan deflasi kateter IABP dapat menyebabkan kerusakan sel darah merah dan platelet. Dan therapi antikoagulan dapat merubah nilai hemoglobin, hematokrit dan faktor koagulasi.
14. Cek laboratorium APTT tiap 6 – 12 jam, guna memonitor potensialperdarahan atau cloting.
15. Pertahankan therapy antikoagulan sesuai dengan nilai APTT dan instruksi dokter. Therapi antikoagulan digunakan untuk mencegah thrombus dan emboli.
16. Monitor pasien dari kejadian perdarahan sistemik atau kelainan koagulan. Perubahan hematologi dan faktor pembekuan dapat diakibatkan karena perdarahan pada saat insersi balon IABP, efek antikoagulan, kelainan platelet akibat trauma mekanikal pada saat inflasi dan deflasi balon IABP.
Perawat segera melaporkan bila terjadi kondisi, seperti:
a. Perdarahan dari insersi site IABP b. Perdarahan membrane mukosa c. Petechiae
d. Hematemesis atau melena e. Hematuria
f. Penurunan hemoglobin atau hematokrit g. Penurunan filling pressure
h. Penurunan HR
i. Hematom retroperitoneal
j. Nyeri di abdomen bawah, flank, paha dan ekstermitas bawah.
17. Ganti balutan kateter IABP setiap 24 jam dan line IABP sesuai protocol institusi. Bertujuan menurunkan kejadian infeksi dan memberi kesempatan untuk mengkaji tanda gejala infeksi.
18. Monitor tanda dan gejala diseksi aorta.
Diseksi aorta dapat terjadi akibat penempatan IABP yang tidak tepat ke dalam false lumen di aorta. Tanda dan gejala diseksi aorta, adalah:
a. Nyeri punggung, nyeri dada, flank, dan testicular.
b. Penurunan pulsasi
c. Adanya perbedaan tekanan darah di tangan kanan dan kiri.
d. Penurunan cardiac output e. Peningkatan HR
f. Penurunan hemoglobin dan hematokrit.
g. Penurunan filling pressure.
19. Pastikan therapy vassopresor dan inotropik sudah minimal sebelum dilakukan weaning IABP. Bertujuan untuk memastikan kondisi hemodinamik pasien sudah stabil karena kondisi jantungnya sudah membaik dengan atau minimal suport vassopresor. Sehingga pasien bisa segera di weaning dari IABP.
20. Identifikasi Parameter kondisi yang dapat dilakukan proses weaning IABP, adalah :
a. Tidak ada angina b. HR < 110 x/m c. Tidak ada disritmia
d. MAP > 70 mmHg dengan sedikit/tanpa bantuan vasopressor
35 e. PAWP < 18 mmHg f. CI > 2,4
g. SvO2 60 – 80 % h. CRT < 3 detik
i. Urine output > 0,5 ml/ kg BB/ jam 2.2.11 Komplikasi Saat Pemasangan IABP
1. Saat pemasangan a. Perforasi arteri b. Diseksi aorta
2. Pada saat terpasang IABP a. Limb iskemia
b. Emboli sistemik atau serebral oleh karena gas, thrombus, udara
c. Trombositopenia
d. Infeksi local dan sistemik e. Ruptur aorta
f. Perdarahan
g. Obstruksi pembuluh darah (renal, subklavia kiri) h. Kompartemen syndrome.
3. Saat pencabutan kateter IABP
a. Emboli oleh plak atau thrombus kateter b. Perdarahan
c. Infeksi
2.2.12 Penanganan Pemecahan Masalah Pada Pemasangan IABP 1. Atrial Fibrilasi ( AF ), therapy IABP tidak akan efektif selama AF
karena irama yang irregular, maka harus di cari penyebabnya dan obati AFnya.
2. Takhikardi, rubah frekuensi IABP menjadi 1 : 2. Selama takhikardi fase diastole dan waktu augmentasi memendek. Cari penyebabnya dan obati takhikardinya.
3. Asistol, lakukan tindakan RJP .
a. IABP rubah trigger ke atrial pressure , trigger ini dapat digunakan dengan tekanan arteri minimal 15 mmHg.
Sebaiknya merujuk pada buku petunjuk operasional dari pabrik berapatekanan minimal yang digunakan pada mesin IABP tersebut.
b. Set inflasi pada diastolik augmentasi dan deflasi sebelum upstroke, systole selanjutnya. Dari hasil penilitian penggunaa IABP pada saat RJP, menunjukan bahwa counterpulsation IABP dapat meningkatkan perfusi cerebral dan korener.
c. Jika RJP tidak adekuat untuk mentrigger IABP, maka lakukan:
1) Pindah ke trigger internal 2) Set rate 60-80 x/m 3) Set frekuensi IABP 1 : 2
4) Turunkan balon augmentasi menjadi 50%, tujuannya untuk mencegah terbentuknya clot atau thrombus di kateter IABP
4. Ventrikel takhikardi ( VT ) atau Ventrikel Fibrilasi ( VF ) Lakukan defibrilasi atau kardioversi untuk kembalikan ke irama Sinus Rhythm ( SR ), pastikan tidak ada yang menyentuh pasien dan alat IABP. Mesin IABP dapat mengisolasi elektrik.
5. Loss of Vacuum atau IABP failure, segera lakukan : a. Cek kepatenan sambungan selang
b. Cek sumber listrik.
c. Ganti mesin IABP.
6. Suspek balon pecah, segera lakukan : a. Observasi loss augmentasi.
b. Cek adanya darah di dalam selang IABP.
c. Kaji perubahan gelombang tekanan balon.
Gas mungkin bocor secara perlahan – lahan dari balon, oleh karena itu selalu set alarm, alarm akan berbunyi jika augmentasi diastolik turun 10 mmHg. Adanya darah dalam selang IABPindikasi balon pecah dan darah masuk ke dalam
37 selang.
7. Balon pecah, segera lakukan : a. IABP di posisi standby b. Klem kateter IABP c. Lapor ke dokter
d. Persiapan pencabutan atau penggantian IABP e. Stop therapi antikoagulan.
2.2.13 Weaning dan Pencabutan IABP
Penyapihan alat atau Weaning IABP dilakukan secara bertahap. Ada dua cara yang dapat dilakukan weaning pada alat IABP yaitu dengan cara pengurangan rasio (pendekatan yang paling sering dilakukan) ataupengurangan volume balon. Indikasi weaning dukungan pada alat IABP terutama ditentukan oleh adanya suatu perbaikan kondisi pasien, yang ditunjukkan dengan menghilangnya iskemia dan curah jantung serta tekanan darah yang adekuat. Prosedur weaning dilakukan mulai dari rasio 1:1 ke 1:2 dan 1:3 dalam waktu beberapa jam. Bila pasien bisa beradaptasi dengan rasio 1:3, maka alat IABP tersebut dapat dilepaskan. Beberapa indikator yang dapat digunakan dalam menentukan weaning IABP antara lain:
1. Rasio bantuan pompa 1:3 atau 1:4
2. Penggunaan obat-obatan inotropik sudah minimal atau sudah tidaksama sekali
3. Nilai Cardiac output index >2.0 L/menit/m2
4. Tekanan darah sistolik >100 mmHg; tekanan atrium kiri atau PCWP < 10-15 mmHg
5. Produksi urine >30 ml/jam 6. Tidak ada angina
7. Tidak ada perubahan iskemia pada gambaran EKG 8. Tidak didapatkan aritmia ventrikular baru.
9. Pada kondisi ini, sebelum weaning, didapatkan TD 115/78 mmHg (setelah dopamin dilepaskan), dan produksi urine 1150 cc/24 jam. Weaning rasio pompa dilakukan dari 1:1, ke 1:2 lalu ke 1:4, kemudian pompa dihentikan (Mustika, 2022)
Dalam melakukan pencabutan IABP beberapa hal yang perlu diperhatikan sebagai berikut:
1. Kaji kondisi klinis pasien apakah siap untuk dilakukan proses weaning. Identifikasi Parameter kondisi yang dapat dilakukan proses weaning IABP, adalah :
a. Tidak ada angina b. HR < 110 x/m c. Tidak ada disritmia
d. MAP > 70 mmHg dengan sedikit / tanpa bantuan vasopressor.
e. PAWP < 18 mmHg f. CI > 2,4
g. SvO2 60 – 80 % h. CRT < 3 detik
i. Urine output > 0,5 ml/ kg BB/ jam
2. Rubah frekuensi IABP menjadi 1 : 2 dan monitor respon pasien selama 1 – 6 jam atau sesuai protocol institusi. Lamanya proses weaning IABP tergantung respon hemodinamik pasien dan lamanya pasien terpasang IABP.
3. Jika parameter hemodinamik stabil, rubah frekuensi menjadi 1:3 sampai 1: 8.
4. Stop therapy antikoagulan 4 - 6 jam sebelum pencabutan IABP atau beri protamin sebelum pencabutan IABP. Bertujuan menurunkan resiko perdarahan setelah pencabutan balon.
5. IABP di posisi standby dan pastikan kateter IABP deflasi.
6. Bantu dokter untuk pencabutan IABP dengan cara perkutaneus.
Peran perawat hanya membantu menfasilitasi pencabutan IABP.
7. Beri penekanan pada daerah penusukan IABP selama 30 – 45 menit dan kaji perfusi perifer pada ektermitas yang di beri penekanan. Bertujuan menurunkan kejadian perdarahan atau hematom dan deteksi dini kelancaran aliran darah ke bagian distal ekstermitas.
39
8. Kaji tanda perdarahan dan haematom sebelum ditutup kassa steril. Perawat membantu mendeteksi perdarahan.
9. Beri tekanan pada daerah penusukan selama 2 – 4 jam.
Bertujuan meminimalkan perdarahan dari luka tusuk IABP.
10. Monitor tanda – tanda vital dan status hemodinamiknya setiap 15menit 4 x, setiap 30 menit 2 x, kemudian setiap 1 jam sampai kondisi pasien stabil.
11. Kaji perfusi perifer pada ekstermitas yang dikanulasi setiap 1 jamx 2, kemudian setiap 2 jam. Pencabutan kateter IABP dapat menyebabkan lepasnya thrombus pada kateter sehingga dapat menyebabkan sumbatan di atrial (ALI). Immobilisasikan ekstermitas yang dikanulasi dan pasien bedrest dengan posisi <
30º selama 8 jam.
2.2.14 Dokumentasi
Hal-hal yang perlu didokumentasikan dalam catatan keperawatan,adalah :
1. Insersi kateter IABP : ukuran kateter dan volume balon 2. Pulsasi perifer dan kaji neurovascular pada ektermitas 3. Kesulitan dalam insersi IABP
4. Frekuensi IABP
5. Toleransi pasien terhadap IABP
6. Konfirmasi posisi kateter IABP ( rongent thorak) 7. Pengkajian daerah luka tusuk IABP
8. Status hemodinamik
9. Tekanan IABP ( tekanan sistole, diastole, MAP pasien dan tekanansistole dan diastole, augmentasi IABP)
10. Komplikasi yang terjadi
11. Tindakan keperawatan yang dilakukan.
2.3 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dalam melakukan asuhan keperawatan. Menurut (Elvira 2020) & (HIPERCCI, 2020), proses pengkajian pada pasien kritis meliputi pre arrival assessment, admission and quick check, comprehensive assessment dan on going assessment
a. Pre arrival assessment
Pengkajian ini dimulai ketika perawat sudah mendapatkan informasi dari unit lain bahwa akan ada pasien kritis yang akan dirawat. Pengkajian ini dilakukan sebelum pasien masuk ke ruang ICU. Untuk pasien post operasi, unit kamar bedah akan memberikan catatan mengenai kondisi pasien selama pre dan intra operasi serta alat-alat kesehatan dan obat-obatan yang akan diberikan ke pasien. Tujuan dilakukan pengkajian ini adalah agar saat pasien datang ke ruang ICU, semua peralatan kesehatan sudah tersedia dan siap digunakan.
b. Admission and quick check
Pengkajian ini dimulai saat pasien masuk dan dirawat di ICU, kemudian perawat mengobservasi secara general dan melakukan pengkajian ABCDE (airway, breathing, circulation, drugs and equipment).
c. Comprehensive assessment
Pengkajian ini merupakan pengkajian lengkap meliputi riwayat kesehatan masa lalu, status kesehatan sekarang, bio psiko, sosio, spiritual dan pengkajian fisik. Pengkajian fisik yang dilakukan meliputi :
1) Status Kardiovakular
Meliputi frekuensi dan irama jantung, tekanan darah arteri, central venous pressure (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji paru/pulmonal capilary wedge pressure (PCWP), bentuk gelombang pada tekanan darah invasif, curah jantung dan cardiacindex, drainase rongga dada, fungsi pacemaker.
41 2) Status Respirasi
Pengkajian terhadap status respirasi bertujuan untuk mengetahui secara dini tanda dan gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. Perawat mengkaji status respirasi pasien selama bedah, ukuran endotrakeal tube, masalah yang dihadapi selama intubasi, lama penggunaan alat mesin jantung paru. Selanjutnya kaji gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi pernafasan/RR, volume tidal, konsentrasi oksigen, Mode, PEEP), kecepatan nafas, tekanan ventilator, saturasi oksigen, analisa gas darah.
3) Status Neurologi
Kesadaran dipantau sejak klien mulia bangun atau masih diberikan obat sedatif. Jika klien mulai bangun maka minta klien untuk menggerakkan seluruh ekstremitas. Kaji juga tingkat responsifitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, reflex, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.
Untuk pasien yang tersedasi skoring tingkat kesadaran menggunakan Metode Riker Sedation Agitation Scale (SAS).
SKOR ITEM DESKRIPSI KONDISI
7 Agitasi/gelisah berbahaya
Menarik selangETT,mencoba melepas cateter, menaiki bed rail, menyerang staff,berontak ke setiap Sisi
SADAR
6 Sangat gelisah Membutuhkan restrain dan
mengingatkansecara lisan dengan sering, menggit ETT
SADAR
5 Tidak tenang Cemas atau gelisah secara fisik,tenang dengan instruksi lisan
SADAR
4 Tenang dan kooperatif Tenang, mudah bangun dan mengikuti perintah
SADAR
3 Diberikan obat penenang Sulit untuk dibangkitkan tetapi terbangun oleh rangsangan lisan atau digoyangkan,mengikuti perintah sederhana namun kembali ke kondisi tidak sadar.
SADAR
43
2 Sangat tenang (efeksedasi) Bangkit oleh
rangsangan fisik tetapi tidak ada komunikasi dan tidak mengikuti perintah,bisa bergerak seacra spontan
TIDAK SADAR
1 Tidak bangkit (Unarousable) Sedikit atau tidak adarespon terhadap rangsangan berbahaya,tidak
berkomunikasi atau mengikuti perintah
TIDAK SADAR
4) Sistem Pencernaan
Observasi status cairan, asupan nutrisi 5) Status Pembuluh Darah Perifer
Denyut nadi perifer, warna kulit, warna kuku, mukosa bibir, suhu kulit, edema, CRT.
6) Sistem Perkemihan
Observasi produksi urin setiap jam dan perubahan warna yang terjadi akibat hemolisis dan lain-lain. Pemeriksaan ureum kreatinin harus dikerjakan jika fasilitas memungkinkan.
7) Status Cairan Dan Elektrolit
Haluaran semua selang drainase, parameter curah jantung dan indikasi ketidakseimbangan elektrolit
8) Nyeri
Salah satu gangguan yang sering dialami oleh pasien kritis (tidak sadar) yang dirawat di ruang perawatan intensif adalah nyeri dan ketidaknyamanan. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa insiden nyeri pada pasien kritis lebih dari 50%, nyeri dialami dalam proses perawatan khususnya saat menjalani terapi prosedur klinis rutin di ruang ICU. Nyeri saat ini dikenal sebagai tanda vital kelima serta merupakan signal dari menurunnya fungsi fisiologis dari kebanyakan organ tubuh.
Nyeri pada pasien kritis dapat bermanifestasi sebagai gelisah dan delirium.
Nyeri yang tidak ditangani secara optimal mengakibatkan dampak yang buruk terhadap fungsi fisiologis (fluktuasi tanda-tanda vital, infeksi nosokomial), meningkatkan lama rawat inap, dan meningkatkan penggunaan ventilator. Manajemen nyeri harus dilakukan pada pasien kritis baik secara farmakologi maupun non
