BAB III BAB III TINJAUAN KASUS
3.3 Diagnosa keperawatan
91 3.4 Intervensi keperawatan
a. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload, kontraktilitas dan irama jantung (D.0008)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan preload, afterload, kontraktilitas dan irama jantung ditandai dengan :
DS :
- Pasien sementara tersedasi dan terintubasi DO :
- Masalah Intra Operasi : Pemasangan IABP pre insisi di artery femoralis dextra 30 ml 75 Fr dan saat weaning CPB irama sinus bradicardia
sehingga dilakukan pemasangan Pacemaker 2 buah di ventrikel (Pacing Rhytm)
- Terpasang TPM : Rate 90 x/menit, Sensitivitas 2 Output 10)
- Terpasang IABP pada artery Femoralis dextra Mode Autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 Jam, maka curah jantung
meningkat (L.02008), dengan kriteria hasil:
Kekuatan nadi perifer
meningkat
Ejection fraction (EF) meningkat
Bradikardia menurun
Takikardia menurun
Gambaran EKG Aritmia menurun
Perawatan jantung akut (I.02076)
Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi, dan mengelola pasien yang baru mengalami episode
ketidakseimbangan antara ketersedian dan kebutuhan oksigen miokard.
Observasi
Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
Monitor EKG :
Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia
Monitor enzim jantung (mis: CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)
Monitor saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis: skor TIMI, Killip, Crusade)
Monitor bunyi napas tambahan (misalnya:
gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi - Lama waktu CPB : 97
menit
- Total intake dan output Intra Operasi : Total intake 893 ml, total urine 830 ml, total perdarahan 500 ml dan balance cairan -251 ml
- Lab Hematologi : Hb : 11,8 mg/dl, Hematokrit :34,6 %, Leukosit 22.390, Trombosit 225
- Hasil Foto thoraks Post Operasi : Hasil Foto thoraks Post Op
28/7/2023 : Cardiomegali dengan efusi pleura sinistra minimal - Hasil Lab AGDA
28/7/2023 jam 13.30:
pH : 7,33 pCO2 : 40,8 pO2 : 187 HCO3 : 21,9 BE : -3,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 6,8 Hasil : Asidosis metabolik dengan hiperlaktatemia.
Pasang akses intravena
Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan Edukasi
Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis:
batuk) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
Kolaborasi pemberian antianginal (mis:
nitrogliserin, beta
blocker, calcium channel blocker)
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
93
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
- Hasil EKG Post Operasi 28/7/2023: Sinus rithym dengan Elevasi V1-V4, ST Depresi II,III,AVF - Pemeriksaan Angiografi :
(tanggal 17/4/2023) LM : normal
LAD : diskret stenosis 80% diproximal, subtotal oklusi di mid LCx : subtotal oklusi di distal
RCA : CTO diproximal, distal mendapat aliran dari kontralateral
(RENTROP II) Kesimpulan : CAD3VD
- Hasil Echocardiografi tanggal 15/2/2022:
RA, RV, LA dan LV dilatasi
Fungsi sistolik LV
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi menurun EF Teicholz
24% dan Simpson 28%
MR mild, TR mild Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 9 mm Fungsi diastolik LV tidak dapat dievaluasi
Efusi perikardial (+) minimal
b. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan (efek farmakologis) (D.0004)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Gangguan ventilasi spontan
berhubungan dengan Kelemahan otot pernapasan ditandai dengan :
DS :
- Pasien sementara tersedasi dan terintubasi DO :
- Terpasang Endotracheal Tube (ETT) no.
8 kedalaman 22
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 3 x 24 Jam, maka ventilasi spontan meningkat
(L.01007), dengan kriteria hasil:
Dispnea menurun
Penggunaan otot bantu napas menurun
Volume tidak membaik
PCO2 membaik
PO2 membaik
SaO2 membaik
Pemantauan respirasi (I.01014)
Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas
Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
95
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
cm dengan Ventilasi mekanik mode ASV 100%
PEEP 5 FiO2 50%
- Hasil Foto thoraks Post Op 28/7/2023 : Cardiomegali dengan efusi pleura sinistra minimal dan tampak ETT pada trakea antara
intercostal space 3 & 4
- Efek agen farmakologis : pemberian sedasi (Morphin dan Recofol) - Pada
pemeriksaan sistem pernapasan : pengembangan dada simetris, pasien
mengikuti irama ventilasi
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai analisa gas darah
Monitor hasil -ray thoraks Terapeutik
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi mekanik dan
belum ada usaha napas spontan.
Tidak didapatkan suara napas tambahan (ronchi maupun wheezing) - Hasil Lab
AGDA 28/7/2023 jam 13.30:
pH : 7,33 pCO2 : 40,8 pO2 : 187 HCO3 : 21,9 BE : -3,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 6,8
Hasil : Asidosis metabolik dengan
hiperlaktatemia.
97
c. Risiko ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan efek samping prosedur (pembedahan), gangguan mekanisme regulasi (D.0037)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Risiko
ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan :
Faktor risiko:
- Tindakan pembedahan (CABG) dengan On pump - Terpasang
drain Substernal dan
Intrapleura Sinistra dengan jumlah drain inisiasi dari kamar operasi : 83 ml
- Jumlah perdarahan Intra Operasi : 500 ml - Nilai lab :
Kalium 2,6
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1 x 24 Jam, maka keseimbangan elektrolit meningkat (L.03021), dengan kriteria hasil:
Serum natrium membaik
Serum kalium membaik
Serum klorida membaik
Pemantauan elektrolit (I.03122)
Intervensi yang
dilakukan oleh perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data terkait regulasi
keseimbangan elektrolit.
Observasi
Monitor kemungkinan penyebab ketidakseimbangan elektrolit
Monitor kadar elektrolit serum
Monitor mual, muntah, diare
Monitor kehilangan cairan, jika perlu
Monitor tanda dan gejala
hipokalemia (mis: kelemahan otot, interval QT memanjang, gelombang T datar atau terbalik, depresi
segmen ST, gelombang U, kelelahan, parestesia, penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
Monitor tanda dan gejala
hiperkalemia (mis: peka rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia mengarah ke bradikardia,
fibrilasi/takikardia ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar, kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah asistol)
Monitor tanda dan gejala
hiponatremia (mis: disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane mukosa kering, hipotensi postural, kejang, letargi, penurunan
kesadaran)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi mmol/L
- Riwayat penyakit DM Type 2, GDS PreOp : 142 mg/dl, HbA1c 5,0
Monitor tanda dan gejala
hipernatremia (mis: haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka rangsang, membrane mukosa kering, takikardia, hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
Monitor tanda dan gejala
hipokalsemia (mis: peka rangsang, tanda Chvostek [spasme otot wajah]
dan tanda Trousseau [spasme karpal], kram otot, interval QT memanjang)
Monitor tanda dan gejala
hiperkalsemia (mis: nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar, komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
Monitor tanda dan gejala hypomagnesemia (mis: depresi pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda Trousseau, konfusi, disritmia)
Monitor tanda gan gejala
hypermagnesemia (mis: kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi SSP, letargi, koma, depresi) Terapeutik
Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
99
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Edukasi
Jelaskan tujuan dan procedure pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
Kolaborasi koreksi elektrolit
d. Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan (operasi CABG) (D.0012)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Risiko perdarahan dibuktikan dengan (d.d)
Faktor risiko : - Tindakan
pembedahan
(CABG) dengan On pump dan
penggunaan warfarin
- Terpasang drain Substernal dan Intrapleura Sinistra dengan jumlah drain inisiasi dari kamar operasi : 83 ml
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Jam, maka tingkat perdarahan menurun (L.02017), dengan kriteria hasil:
Hemoglobin membaik
Hematokrit membaik
Pencegahan perdarahan (I.02067)
Intervensi yang
dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi
stimulus yang menyebabkan
perdarahan atau risiko perdarahan.
Observasi
Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai
hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
Monitor tanda-tanda vital
Monitor koagulasi (mis:
prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet)
Terapeutik
Pertahankan bed rest Edukasi
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi - Jumlah perdarahan
Intra Operasi : 500 ml
- Hasil laboratorium koagulasi pre Op PT:10,8 APPT:26,5 kontrol 28,9 INR 1,04 dan post Op PT:11,8 APPT:28,2 kontrol 28,9, INR 1,14
Efek
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
e. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia, nilai gula darah tinggi (D.0027)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan (b.d) DS :
- Pasien sementara tersedasi dan terintubasi DO :
- Riwayat penyakit DM Type 2, GDS PreOp : 142 mg/dl, HbA1c 5,0, GDS
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama … x … Jam, maka kestabilan glukosa darah meningkat (L03022), dengan kriteria hasil:
Kadar glukosa darah
membaik
Manajemen Hiperglikemia (I.03115)
Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola kadar glukosa darah diatas normal..
Observasi
Monitor kadar glukosa darah, secara berkala
Monitor tanda dan gejala hiperglikemia
Monitor intake dan output cairan
Monitor keton urin, kadar Analisa gas darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik dan frekuensi nadi
Terapeutik
Konsultasi dengan medis jika tanda dan gejala hiperglikemia tetap ada atau memburuk
101
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
IntraOp : 278 mg/dl - Hasil Glukosa darah
sewaktu Post Operasi: 343 mg/dl (tinggi)
- Riwayat obat DM pre op : Glimipiride 2 mg/24 jam/PO
2
Edukasi
Ajarkan pengelolaan diabetes (mis: penggunaan insulin) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian insulin, jika perlu
f. Risiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan prosedur Pemasangan IABP, kurang pergerakan pada ekstremitas bawah (D.0015)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Risiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan (d.d)
Faktor risiko : - Prosedur
Endovascular (Pemasangan IABP)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Jam, maka perfusi perifer meningkat (L.02011), dengan kriteria hasil:
Perawatan sirkulasi (I.02079)
Intervensi yang
dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan merawat area lokal dengan keterbatasan sirkulasi perifer.
Observasi
Periksa sirkulasi perifer (mis:
nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, suhu, ankle- brachial index)
Identifikasi faktor risiko
gangguan sirkulasi (mis: diabetes, perokok, hipertensi, dan kadar kolesterol tinggi)
Monitor panas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada ekstremitas
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi - Pemeriksaan
fisik
cardiavaskular yg berhub dengan perfusi - Pemeriksaan
Duplex sonography ekstremitas bawah : (tanggal 6/6/2023)
• Penebalan intima media pada artery femoralis communis kanan
• Chronic Venous Insuficiency sedang pada vena vena dalam kedua tungkai
Kekuatan nadi perifer
meningkat
Warna kulit pucat menurun
Pengisian kapiler membaik
Akral membaik
Turgor kulit membaik
Terapeutik
Hindari pemasangan infus, atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
Hindari penekanan dan
pemasangan tourniquet pada area yang cidera
Lakukan pencegahan infeksi
Lakukan perawatan kaki Edukasi
Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus dilaporkan (mis: rasa sakit yang tidak hilang saat istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa).
103
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
• Chronic Venous Insuficiency berat pada vena saphena magna below the knee kanan
• Chronic Venous Insuficiency negatif pada vena saphena magna below the knee kiri
• Tidak ditemukan trombus pada vena vena dalam dikedua tungkai
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
• Normal flow arteri pada kedua tungkai
g. Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif (D.0142)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Risiko Infeksi dibuktikan dengan (d.d)
Efek Prosedure invasif : pemasangan alat ; ETT, CVC,Arteryline, Swan ganz kateter, Drain, IABP, dan kateter urine
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 Jam, maka tingkat infeksi menurun (L14137), dengan kriteria hasil:
Demam menurun
Kemerahan menurun
Nyeri menurun
Bengkak menurun
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Intervensi yang
dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik.
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan Teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
105
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Kadar sel darah putih membaik
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan caira Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
d. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
a. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan Kelemahan otot pernapasan (efek farmakologis) (D.0004)
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Gangguan ventilasi
spontan 28/7/2023
(13.00-20.00)
• Kolaborasi setting ventilator : Pasien masih terpasang ETT dengan Ventilasi mekanik mode ASV 100% PEEP 5 FiO2 50% Saturasi 100% dengan TV: 327 – 719 ml, RR:15 x/menit, MV 4,9-10 L, pergerakan dada simetris
• Menjaga kepatenan jalan napas : ETT terfiksasi dengan baik dan tampak bersih kedalaman 22 cm, tidak tertekuk dan selang ventilator tidak ada obstruksi dan kondensasi.
• Memonitor adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : barotrauma dan penurunan curah jantung
• Memberikan posisi semifowler : Head up 300
• Memonitor bunyi napas tambahan : tidak ada bunyi napas tambahan seperti ronchi, wheezing maupun gurgling.
• Kolaborasi pemberian obat sedasi : Morphin 20 mcg/kgBB/jam
Recofol 30 mg/jam
• Kolaborasi pemeriksaan nilai analisa gas darah setelah Cardiac arrest : AGDA jam 18.00 WIB:
Subyektif
• Pasien sementara tersedasi dan terintubasi
Obyektif
- Pasien belum ada napas spontan - Pasien belum mampu batuk efektif :
• Pasien dengan posisi semi fowler : Head up 300
- Pasien masih terpasang ETT dengan Ventilasi mekanik mode CMV TV 450 RR 15 x/menit PEEP 5 FiO2 50% Saturasi Oksigen100%
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
- Suctioning : produksi lendir sedang konsistensi kental warna kekuningan - Hasil AGDA jam 18.00 WIB :
pH : 7,35 pCO2 : 32,4 pO2 : 231,9 HCO3 : 18,1 BE : -6,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 9,9
107
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
pH : 7,35 pCO2 : 32,4 pO2 : 231,9 HCO3 : 18,1 BE : -6,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 9,9
Hasil : Asidosis metabolik terkompensasi penuh
• Kolaborasi mengubah settingan ventilasi mekanik: mode CMV TV 450 RR 15 x/menit PEEP 5 FiO2 50%
• Kolaborasi pemberian muscle relaxan : Ecron 2 mg/jam
• Memantau efektifitas Ventilasi mekanik memonitor saturasi oksigen
• Lanjut ditanggal 29/7/2023
Hasil : Asidosis metabolik terkompensasi penuh - Pasien tersedasi dengan :
Morphin 20 mcg/kgBB/jam Recofol 50 mg/jam
Ecron 2 mg/jam - Tanda tanda vital :
ABP : 120-60 /70-20 mmHg
HR : 200-70 x/menit RR : 15 x/menit Temp : 36,4 0C CVP : 14-18 mmHg
Assessment
Masalah gangguan ventilasi spontan Belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
Gangguan ventilasi
spontan 29/7/2023
(07.30-14.00)
• Kolaborasi pemeriksaan AGDA jam 06.00 WIB :
pH : 7,40 pCO2 : 35,1 pO2 : 151,6 HCO3 : 22 BE : -1,6 SaO2 : 99,8
Subyektif
- Pasien sementara tersedasi dan terintubasi
Obyektif
- Pasien belum mampu batuk efektif
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi Asam laktat : 3,4
Hasil : Normal dengan Hiperlaktatemia
• Kolaborasi setting ventilator : Pasien masih terpasang ETT dengan Ventilasi mekanik mode ASV 100% PEEP 5 FiO2 40% Saturasi 100% dengan TV: 490-578 ml, RR:14 x/menit, MV 6,8-8 L, pergerakan dada simetris, tidak ada tanda tanda sianosis
• Menjaga kepatenan jalan napas : ETT terfiksasi dengan baik dan tampak bersih kedalaman 22 cm, tidak tertekuk dan selang ventilator tidak ada obstruksi dan kondensasi.
• Memonitor adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : barotrauma dan penurunan curah jantung
• Memberikan posisi semifowler : Head up 300-450
• Memonitor bunyi napas tambahan : tidak ada bunyi napas tambahan seperti ronchi, wheezing maupun gurgling.
• Melakukan suctioning dengan teknik steril : konsistensi lendir kental, jumlah sedang warna kekuningan
• Melakukan perawatan mulut dengan oral higiene.
• Memantau efektifitas Ventilasi mekanik
• Pasien dengan posisi semi fowler : Head up 300
- Pasien masih terpasang ETT dengan Ventilasi mekanik mode ASV 100%
PEEP 5 FiO2 40% Saturasi Oksigen100%
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
- Suctioning : produksi lendir sedang konsistensi kental warna kekuningan - Hasil AGDA jam 14.00 WIB :
pH : 7,47 pCO2 : 36,1 pO2 : 124,8 HCO3 : 26,9 BE : 3,0 SaO2 : 98,9 Asam laktat : 1,6
Hasil : Alkalosis metabolik - Pasien tersedasi dengan :
Morphin 20 mcg/kgBB/jam Recofol 50 mg/jam
Ecron 2 mg/jam (STOP jam 09.00 WIB)
- Tanda tanda Vital
ABP : 130-90 /70-50 mmHg HR : 110-95 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 37,5 0C CVP : 20-18 mmHg
109
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
memonitor saturasi oksigen
• Lanjut intervensi tanggal 30/7/2023
Assessment
Masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan Gangguan ventilasi
spontan 30/7/2023
(07.30-14.00)
• Kolaborasi pemeriksaan AGDA jam 06.00 WIB :
pH : 7,40 pCO2 : 35,1 pO2 : 151,6 HCO3 : 22 BE : -1,6 SaO2 : 99,8 Asam laktat : 3,4 Hasil : Normal
• Kolaborasi setting ventilator : Pasien masih terpasang ETT dengan Ventilasi mekanik mode ASV 100% PEEP 5 FiO2 40% Saturasi 100% dengan TV: 490-578 ml, RR:14 x/menit, MV 4,9-10 L, pergerakan dada simetris, tidak ada tanda tanda sianosis
• Menjaga kepatenan jalan napas : ETT terfiksasi dengan baik dan tampak bersih kedalaman 22 cm, tidak tertekuk dan selang ventilator tidak ada obstruksi dan
Subyektif
• Pasien sementara tersedasi dan terintubasi
Obyektif
• Pasien dengan kesadaran SAS 2-3, GCS E2M2VETT
• Pasien belum mampu batuk efektif
• Pasien dengan posisi semi fowler : Head up 300
• Pasien masih terpasang ETT dengan Ventilasi mekanik mode ASV 100%
PEEP 5 FiO2 40% Saturasi
Oksigen100% dengan TV: 490-578 ml, RR:14 x/menit, MV 4,9-10 L
• Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
• Suctioning : produksi lendir sedang konsistensi kental warna kekuningan
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi kondensasi.
• Memonitor adanya efek yang merugikan dari ventilasi mekanik : barotrauma dan penurunan curah jantung
• Memberikan posisi semifowler : Head up 300-450
• Memonitor bunyi napas tambahan : tidak ada bunyi napas tambahan seperti ronchi, wheezing maupun gurgling.
• Melakukan suctioning dengan teknik steril : konsistensi lendir kental, jumlah sedang warna kekuningan
• Melakukan perawatan mulut dengan oral higiene.
• Memantau efektifitas Ventilasi mekanik memonitor saturasi oksigen
• Hasil AGDA jam 14.00 WIB : pH : 7,45
pCO2 : 35,2
pO2 181
HCO3 25
BE : 1,7 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 1,1 Hasil : Normal
• Pasien tersedasi dengan : Morphin 10 mcg/kgBB/jam Recofol 80 mg/jam
• Tanda tanda vital :
ABP : 120-110 /60-50 mmHg HR : 120-100 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 37,5 0C CVP : 12-15 mmHg Assessment
Masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
111
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Gangguan ventilasi
spontan 30/7/2023 Evaluasi Subyektif
• Pasien sementara tersedasi dan terintubasi
Obyektif
• Pasien dengan kesadaran SAS 3, GCS E3M3VETT
• Pasien tersedasi dengan : Morphin 10 mcg/kgBB/jam Recofol 80 mg/jam
• Pasien belum mampu batuk efektif
• Pasien dengan posisi semi fowler
• Pasien masih terpasang ETT dengan Ventilasi mekanik mode ASV 100%
PEEP 5 FiO2 40% Saturasi
Oksigen100% dengan TV 452-661 ml RR 14-17 x/menit MV 6,3-11,2 L
• Respon napas spontan pasien ada tetapi belum adekuat
• Monitor efek Ventilasi Mekanik : tidak ada tanda barotrauma
• Pengkajian pernapasan :
pengembangan dada simetris, tidak ada tanda sianosis, ETT terfiksasi dengan baik dengan kedalaman 22 cm, tidak ada tanda krepitasi, dan tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
• Suctioning : produksi lendir sedang
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
konsistensi kental warna kekuningan
• Hasil AGDA jam 20.00 WIB : pH : 7,47
pCO2 : 37,9 pO2 : 149,3 HCO3 : 27,7 BE : 4,5 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 1,1
Hasil : Alkalosis metabolik
• Tanda tanda vital :
ABP : 120-110 /60-50 mmHg HR : 120-100 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 37,5 0C CVP : 12-15 mmHg Assessment
Masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan observasi dan monitoring status pernapasan
113 b. Penurunan curah jantung (D.0008)
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Penurunan curah jantung
28/7/2023
(jam 13.00-20.00) - Memonitor EKG : Gambaran EKG pada monitor Pacing Ritme dengan TPM (Rate 90 x/menit, Sensitivitas 2 Output 10)
- Memonitor kondisi pasien : akral teraba dingin
- Memasang blanket warmer - Kolaborasi pemberian inotropik :
Adrenalin 0,1 mcg/kgBB/menit Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit
Nitrogliserin 0,25 mcg/kgBB/menit - Kolaborasi pemeriksaan
laboratorium post op : Hb : 11,8 mg/dl Hematokrit :34,6 % Leukosit 22.390 Trombosit 225
- Memonitor saturasi oksigen : saturasi oksigen 100%
- Kolaborasi pemeriksaan nilai analisa gas darah 30 menit setelah pasien masuk jam 13.30 WIB :
pH : 7,33 pCO2 : 40,8 pO2 : 187 HCO3 : 21,9
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Gambaran EKG : Off TPM : Sinus ritme
- Tanda tanda Vital :
ABP : 120-60/70-20 mmHg HR : 200-70 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 36,4 0C CVP : 18-14 mmHg PAP : 74/35 mmHg - Riwayat aritmia dengan
gambaran EKG VT/VF jam 16.20 dilakukan resusitasi jantung paru dan DC Shock 1x200 joule kemudian gambaran kembali Sinus ritme tambahan terapi amiodarone 360 mg selama 6 jam dilanjutkan 540 mg selama 18 jam berikutnya
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi BE : -3,1
SaO2 : 99,9 Asam laktat : 6,8 K : 2,6
Na : 141 Cl : 109 Ca : 1,16 Mg : 0,46
Hasil : Asidosis metabolik dengan hiperlaktatemia, Hipokalemia - Memonitor aritmia : gambaran EKG
VT/VF jam 16.20 dilakukan
resusitasi jantung paru dan DC Shock 1x200 joule kemudian gambaran kembali Sinus ritme tambahan terapi amiodarone 360 mg selama 6 jam - Kolaborasi merubah settingan
ventilator mode CMV TV CMV TV 450 RR 15 x/menit PEEP 5 FiO2 50% Saturasi Oksigen100%
- Monitor bunyi napas tambahan : tidak terdengar adanya bunyi napas
tambahan seperti ronchi dan wheezing
- Kolaborasi pemberian obat Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit - Memantau kondisi pasien setelah
ROSC : TPM sementara dihentikan, pupil isokor 2+/2+, tidak ada tanda fraktur pada sternum
- Kolaborasi pengambilan sampel AGDA post Cardiac Arrest :Hasil jam 18.00 post cardiac arrest :
- Hasil AGDA jam
18.00 post cardiac arrest : pH : 7,35
pCO2 : 32,4 pO2 : 231,9 HCO3 : 18,1 BE : -6,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 9,9 Hasil Elektrolit : K : 2,6
Na : 145 Cl : 112 Ca : 1,21 Mg : 0,43
- Sementara Koreksi Kalium : 50 meq secara bertahap
- Terpasang IABP mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG
- Hasil Echocardiografi (jam 19.50) :
EF 16-18%, TAPSE 15-