BAB IV PEMBAHASAN
4.2. Diagnosa Keperawatan
Dalam pembahasan diagnosa keperawatan pada studi kasus Tn.
A.M didapatkan diagnosa keperawatan antara lain:
a. Penurunan curah jantung dibuktikan dengan perubahan preload, afterload, kontraktilitas dan irama jantung (D.0008)
b. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot
pernapasan (efek farmakologis) (D.0004)
c. Risiko ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan efek samping prosedur (pembedahan), gangguan mekanisme regulasi (D.0037)
d. Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan (operasi CABG) (D.0012)
e. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia, nilai gula darah tinggi (D.0027)
f. Risiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan prosedur Pemasangan IABP, kurang pergerakan pada ekstremitas bawah (D.0015)
g. Risiko Infeksi dibuktikan dengan efek prosedur invasif (D.0142) Diagnosa keperawatan gangguan ventilasi spontan adalah penurunan cadangan energi yang mengakibatkan pasien tidak mampu bernapas secara adekuat ditandai dengan kelemahan otot pernapasan (efek farmakologis) (SDKI, 2017). Fungsi paru dan oksigenasi mengalami penurunan sebanyak 20–90% pada pasien pasca CABG dengan menggunakan mesin pintas jantung paru (CPB). Penggunaan bantuan ventilasi mekanis jangka panjang pasca CABG merupakan salah satu komplikasi pascaoperasi yang dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas, sebanding dengan peningkatan biaya rawat dan menurunkan kualitas hidup. Suatu penelitian menyatakan 2,6–22,7% pasien pascabedah jantung terbuka memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang dan sekitar 7% pasien dilakukan reintubasi (Faritous. ZS dkk, 2011). Penelitian terbaru memfokuskan pada identifikasi faktor risiko preoperatif, intraoperatif, serta pascaoperatif yang berhubungan dengan lama bantuan ventilasi mekanis yang dapat memprediksi prognosis dan hasil luaran pasien CABG (Totonchi Z dkk, 2014). Belum terdapat konsensus tentang definisi yang tetap dari penggunaan bantuan ventilasi mekanis jangka panjang. Penelitian sebelumnya menggunakan beberapa definisi yang bervariasi mulai dari waktu ekstubasi lebih dari 24 jam hingga lebih dari 7 hari (Totonchi Z dkk, 2014). Penelitian menunjukkan terdapat beberapa hal yang penting dalam memprediksi indikator keterlambatan ekstubasi pada pasien yang menjalani CABG. Penelitian London dkk (1998) pada pasien yang menjalani operasi jantung terbuka
154
menunjukkan bahwa usia tua dan penggunaan agen inotropik merupakan faktor risiko yang memperpanjang lamanya ekstubasi. London dkk.(1998) juga menyatakan bahwa lama waktu <10 jam ditentukan sebagai ekstubasi dini,sedangkan penelitian retrospektif Arom dkk, pada pasien ekstubasi dini ditetapkan dengan parameter waktu 12 jam.
Penelitian retrospektif lainnya pada pasien CABG menyatakan bahwa gagal jantung fungsional di atas kelas 2, hemodialisis, usia, berkurangnya FEV1 , dan IMT lebih dari 35 kg/m2 merupakan faktor yang meningkatkan risiko memanjangnya penyapihan ventilasi mekanis dengan parameter waktu >72 jam (Totonchi Z dkk, 2014). Penelitian kohort oleh Cishalgi dkk. pada pasien CABG menyatakan bahwa bedah jantung ulang, lamanya CPB, transfusi intraoperatif lebih dari 4 kantong RBC (red blood cell) atau FFP (fresh frozen plasma), dan fraksi ejeksi
<40% merupakan faktor risiko independen untuk keterlambatan ekstubasi dengan parameter yang digunakan untuk keterlambatan ekstubasi adalah > 12 jam. Hal ini sesuai dengan pada studi kasus Tn.
A.M pada saat pengkajian asuhan keperawatan didapatkan faktor usia, ejeksi fraksi yang rendah, penggunaan alat IABP, lama CPB dan penggunaan intropik menjadi faktor tidak dilakukannya ekstubasi dini sehingga selama 3 hari dilakukan asuhan keperawatan pasien masih dipertahankan untuk menggunakan ventilasi mekanik.
Diagnosa asuhan keperawatan penurunan curah jantung adalah diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai ketidakmampuan pemompaan jantung yang tidak adekuat untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh berhubungan dengan perubahan preload, perubahan afterload, perubahan kontraktilitas, perubahan irama jantung dan perubahan frekuensi jantung (SDKI, 2017). CABG merupakan prosedur bedah mencangkokkan pembuluh darah pada arteri koroner yang tersumbat sehingga darah dapat mengalir kembali (Hinkle & Cheever, 2018). Penggunaan mesin cardio pulmonary bypass (CPB) dan kardioplegik pada prosedur operasi jantung termasuk CABG menyebabkan disfungsi miokard. Low cardiac output syndrome (LCOS) merupakan komplikasi yang paling sering terjadi setelah operasi jantung
dan berhubungan dengan peningkatan morbiditas, mortalitas jangka pendek dan panjang serta pemanfaatan sumber daya perawatan kesehatan ( Maganti et al., 2010).
Mekanisme patofisiologi LCOS adalah difungsi sistolik ventrikel kiri, disfungsi sistolik ventrikel kanan, dan disfungsi diastolik atau sering disebut gagal jantung tanpa penurunan fraksi ejeksi (heart failure preserved ejection fraction). Kondisi seperti penyakit katup jantung, hipertensi pulmonal, disfungsi katup mekanik dan kegagalan pernapasan juga berpengaruh terhadap terjadinya LCOS. Prevalensi LCOS pada pasien pasca operasi CABG terjadi sekitar 13-15% (Oliveira Sa et al., 2012; Ding et al., 2015). Kriteria LCOS sebagai berikut: pertama menggunakan dukungan inotropik dengan obat vasoaktif (dopamine 4 μg/kg/minute minimal 12 jam dan atau dobutamin dan atau milrinone dan atau epinefrin dan atau noradrenalin) atau menggunakan alat sirkulasi mekanik seperti IABP untuk mempertahankan tekanan darah sistolik lebih besar dari 90 mmHg setelah nilai elektrolit dan gas darah dikoreksi.
Kedua adanya tanda-tanda gangguan perfusi jaringan (ekstremitas dingin, hipotensi, oliguria atau anuria, penurunan kesadaran atau kombinasi setelah nilai elektrolit dan gas darah dikoreksi ( Oliveira Sa et al., 2015).
Hal ini sesuai dengan studi kasus Tn A.M dilakukan pemasangan IABP sebelum dilakukan insisi untuk mencegah terjadinya penurunan curah jantung lebih lanjut pasca CABG. Selain itu penatalaksanaan penggunaan inotropik pasca CABG seperti Adrenalin, Noreadnealin dan Dobutamin juga diberikan untuk meningkatkan kontraktilitas dan meningkatkan denyut jantung sehingga curah jantung diharapkan dapat meningkat. Pemberian dobutamin dikarenakan kontraktilitas jantung pasien mengalami penurunan dari EF. Dobutamin merupakan simpatomimetik 1-agonist dengan efek inotropik positif (meningkatkan kontraktilitas) dan kronotropik (meningkatkan denyut jantung) (Currie, 2019).
Perawatan pascaoperasi berfokus pada pencapaian atau pemeliharaan stabilitas hemodinamik dan pemulihan dari anesthesia umum. Perawat dan tim bedah bekerja secara kolaboratif untuk
156
mencegah komplikasi, mengidentifikasi tanda dan gejala awal komplikasi, dan penentuan penanganan yang sesuai (Hinkle & Cheever, 2018). Pemantauan hemodinamik invasif penting dilakukan pada pasien pasca operasi CABG dengan penurunan curah jantung untuk mendukung dan mengevaluasi perkembangan penyakit pasien sehingga membutuhkan keahlian praktisi yang mumpuni (Magder, 2015). Jika tekanan darah terlalu tinggi dapat menyebabkan anastomosis graft terganggu dan terjadi perfusi jaringan perifer yang buruk, tekanan darah yang terlalu rendah juga menyebabkan perfusi darah yang buruk.
Manajemen LCOS cukup kompleks yang bertujuan untuk meningkatkan oksigen delivery jaringan dan mencegah perburukan disfungsi dan kegagalan organ dengan memberikan dukungan hemodinamik yang adekuat (Vincent & De Backer, 2013). Manajemen LCOS melibatkan berbagai profesi kesehatan termasuk perawat dalam memonitor perkembangan status kesehatan pasien.
Diagnosa risiko ketidakseimbangan elektrolit merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami perubahan kadar elektrolit (SDKI, 2017). Elektrolit seperti kalium, magnesium, kalsium dan fosfat berperan penting dalam metabolisme sel dan transformasi energi, serta dalam pengaturan potensi membran sel, terutama sel otot dan saraf. Menipisnya elektrolit ini dapat menyebabkan berbagai gangguan klinis, termasuk disfungsi neuromuskular dan aritmia parah. Risiko gangguan ini meningkat secara signifikan bila lebih dari satu elektrolit mengalami kekurangan, dan semakin meningkat bila terdapat penyakit jantung iskemik (Ducceschi V et.al (2000). Telah diketahui bahwa hipokalemia dapat menyebabkan aritmia jantung (terutama pada pasien dengan penyakit jantung iskemik dan hipertrofi ventrikel kiri), dan hal ini berhubungan dengan efek samping lain seperti kelemahan otot, rhabdomyolysis, gagal ginjal dan hiperglikemia. Oleh karena itu, pentingnya pengaturan kadar kalium telah diketahui dengan baik di sebagian besar unit perawatan intensif (ICU) dan kadar kalium sering diukur, terutama pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Sebaliknya, elektrolit seperti magnesium, kalsium, dan
fosfat lebih jarang diukur. Namun, sejumlah besar klinis dan in vitropenelitian telah memberikan bukti kuat bahwa kekurangan magnesium, fosfat, dan kalsium dapat berdampak buruk pada hasil akhir, terutama pada pasien dengan penyakit kardiovaskular. Beberapa penelitian telah dipublikasikan yang menghubungkan hipomagnesemia dengan peningkatan mortalitas di ICU (Rubeiz GJ, et.al (1993) dan di bangsal umum (Chernow B.,at.al 1989). Hipomagnesemia juga dikaitkan dengan hasil yang merugikan pada pasien dengan angina tidak stabil atau infark miokard (Abraham AS.,et.al 1989), dan pemberian magnesium telah terbukti mengurangi angka kematian dan ukuran infark pada pasien ini (Woods KL.,et.al 1992) . Hipomagnesaemia dapat menyebabkan aritmia jantung, iritabilitas neuromuskular, hipertensi dan vasokonstriksi (termasuk penyempitan arteri koroner), serta efek metabolik termasuk penurunan sensitivitas insulin (Weisinger JR et.al 1998) , yang semuanya sangat tidak diinginkan, terutama pada pasien yang telah menjalani operasi jantung (Vink R, et.al 2000) . Selain itu, magnesium tampaknya berperan dalam menangkal radikal bebas dan mencegah cedera reperfusi . Karena cedera reperfusi dianggap memainkan peran penting dalam perkembangan cedera miokard selama dan setelah operasi bypass koroner, terjadinya hipomagnesemia dapat menyebabkan komplikasi ini (Clermont G,.et.al 2002). Hal ini sesuai dengan studi kasus Tn. A.M dimana terjadi ketidakseimbangan elektrolit post operasi yang menyebabkan terjadinya aritmia pasca operasi jantung CABG.
Diagnosa risiko perdarahan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh) dibuktikan dengan adanya tindakan pembedahan, efek agen farmakologis (Heparinisasi) (SDKI, 2017). Perdarahan perioperatif merupakan komplikasi umum dari CABG (Ucar HI, Oc M, Tok M, et al, 2007).
Sekitar 15% hingga 20% pasien mengkonsumsi lebih dari 80% produk darah yang digunakan untuk operasi jantung (Ferraris VA, Brown JR, Despotis GJ, et al. 2011 ). Perdarahan perioperatif yang berlebihan tidak hanya meningkatkan kebutuhan akan transfusi darah tetapi juga
158
menyebabkan operasi ulang dan kematian, dan peningkatan kejadian infark miokard berulang (MI) dan stroke (Liu X, Zhang W, Chen N, et al. 2020). Perdarahan yang berlebihan biasanya disebabkan oleh berbagai faktor. Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi mekanisme hemostatik termasuk karakteristik individu pasien (kondisi inflamasi, jumlah dan disfungsi trombosit, kadar fibrinogen, dan kelainan faktor koagulasi, dll.) dan faktor pembedahan (mode operasi, penggunaan bypass kardiopulmoner, dll. ). Selain itu, penggunaan aspirin, clopidogrel, dan obat lain sebelum operasi pada pasien PJK dapat mempengaruhi fungsi hemostatik dan dapat meningkatkan perdarahan pasca operasi Sangatlah penting untuk memprediksi risiko perdarahan berlebihan pasca operasi dan transfusi darah serta secara aktif mengambil tindakan pencegahan dan terapi yang tepat. Namun, hingga saat ini, belum ada biomarker yang mampu mengidentifikasi pasien berisiko tinggi mengalami pendarahan secara akurat. Dalam beberapa tahun terakhir, banyak penelitian eksperimental telah menyelidiki kemungkinan indikator terkait perdarahan berlebihan dan transfusi darah setelah operasi jantung, seperti jumlah trombosit, kadar fibrinogen, faktor koagulasi, dan obat antiplatelet, namun tidak satupun yang terbukti memprediksi perdarahan dan darah. transfusi setelah operasi jantung (Ranucci M, et al, 2015).
Faktor risiko umum perdarahan pasca operasi adalah rendahnya kadar fibrinogen, Hal ini mungkin karena kadar fibrinogen adalah yang pertama kali terkuras pada perdarahan masif dan hemodilusi (Bolliger D, 2010). Pada studi kasus Tn. A. M dilakukan pemeriksaan biomarker untuk mengantisipasi kejadian perdarahan antara lain pemeriksaan faktor koagulasi (PT/APTT,INR) dan pemeriksaan hematologi rutin seperti pemeriksaan Hb dan trombosit serta dilakukan pemantauan ketat produksi drain yang terpasang pada pasien dan dilakukan penatalaksanaan transfusi produk darah (Trombosit Concentrate (TC) dan Fresh Frozen Plasma (FFP).
Diagnosa Risiko ketidakstabilan kadar glukosa darah merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai risiko terhadap variasi kadar glukosa darah naik atau turun dari rentang normal dibuktikan
dengan hiperglikemia (SDKI, 2017). Pada pengkajian studi kasus Tn.
A.M didapatkan riwayat DM type 2 dengan nilai HbA1c 5 sehingga kadar glukosa darah meningkat. Hampir 30% hingga 40% pasien yang menjalani operasi jantung memiliki riwayat diabetes (Szabo Z, 2002) dan sekitar 60% pasien tanpa diabetes mengalami hiperglikemia akibat stres, yang didefinisikan sebagai glukosa darah lebih besar dari 140 mg/dL (Schmeltz LR, et al,2007) Sejumlah penelitian telah melaporkan bahwa, pada pasien sakit kritis dan pasien bedah jantung, mereka yang mengalami hiperglikemia mempunyai risiko morbiditas dan mortalitas yang lebih tinggi (Schmeltz LR, et al,2007). Hiperglikemia perioperatif, pada pasien dengan dan tanpa diabetes, berhubungan dengan tingkat infeksi luka, gagal ginjal akut, rawat inap yang lebih lama, dan mortalitas perioperatif yang lebih tinggi dibandingkan dengan mereka yang tidak mengalami hiperglikemia (Morricone L, et al. 1999). Pasien tanpa diabetes yang mengalami hiperglikemia akibat stres selama operasi CABG atau selama dirawat di unit perawatan intensif (ICU) memiliki hasil yang lebih buruk dibandingkan dengan mereka yang memiliki riwayat diabetes sebelumnya (Krinsley JS, et al, 2017).
Terapi insulin efektif dalam mencapai dan mempertahankan kontrol glikemik pada pasien diabetes dan hiperglikemia stres di ICU. Beberapa protokol telah dipublikasikan, baik algoritma berbasis keperawatan maupun algoritma yang dihasilkan komputer, yang telah divalidasi keamanan dan kemanjurannya (Kreider KE, 2015).Tidak ada protokol ideal untuk penatalaksanaan hiperglikemia pada pasien kritis. Selain itu, tidak ada bukti jelas yang menunjukkan keunggulan satu protokol/algoritma dibandingkan protokol/algoritma lainnya. Sebagian besar institusi memiliki protokol standar yang didorong oleh keperawatan untuk memfasilitasi titrasi insulin dan untuk menghindari kesalahan dalam pemberian dosis insulin. Elemen penting yang meningkatkan keberhasilan protokol adalah (1) penyesuaian laju yang mempertimbangkan nilai glukosa saat ini dan sebelumnya serta laju infus insulin saat ini, (2) penyesuaian laju yang mempertimbangkan laju perubahan (atau kurangnya perubahan) dari pembacaan sebelumnya, dan
160
(3) pemantauan glukosa secara berkala (setiap jam sampai glikemia stabil tercapai dan kemudian setiap 2-3 jam) (Gianchandani R, 2015)
Diagnosa Risiko perfusi perifer tidak efektif adalah diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh dibuktikan dengan prosedure endovaskuler (pemasangan IABP) (SDKI, 2017). Pada studi kasus Tn. A.M dilakukan pemasangan IABP preinsisi. IABP adalah salah satu alat bantu peredaran darah yang paling umum digunakan pada pasien sakit kritis dengan gangguan fungsi jantung (Pariss H et al, 2016). Teknik ini telah digunakan selama berbagai prosedur bedah jantung, termasuk setelah infark miokard akut (MI) dan selama syok kardiogenik (CS), untuk meningkatkan aliran darah koroner dan menurunkan afterload ventrikel kiri (Van Nunen LX et.al, 2016). Sebuah tinjauan yang mengamati komplikasi vaskular setelah pemasangan IABP selama periode 26 tahun menemukan bahwa kejadian komplikasi vaskular terkait IABP bervariasi dari 0,94% hingga 31,1%, dengan komplikasi vaskular yang paling sering dilaporkan adalah iskemia ekstremitas (kisaran: 0,9 % -26,7 %) (De Jong MM et.al (2018).
Oleh sebab itu, Sebelum pemasangan IABP, dilakukan penilaian dasar dari perfusi ekstremitas bawah dan atas. Ini berfungsi sebagai dasar untuk penilaian pasca pemasangan IABP. Penilaian ekstremitas atas sangat penting untuk mengetahui migrasi balon yang menghalangi aliran darah ke arteri subklavia kiri dapat dideteksi dengan segera. Demikian juga ekstremitas bawah dilakukan penilaian yang melibatkan dokumentasi palpasi denyut nadi yang relevan, menilai pengisian kapiler, suhu dan kulit. Serangkaian tanda-tanda vital dasar dicatat detak jantung, tekanan darah, laju pernapasan, saturasi oksigen, dan suhu, yang digunakan untuk menilai perbaikan atau penurunan dalam kondisi pasien.
Risiko infeksi merupakan diagnosis keperawatan yang didefinisikan sebagai berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik dibuktikan dengan efek prosedur tindakan invasif (SDKI, 2017). Pada studi kasus Tn. A.M yang dilakukan operasi CABG terpasang alat alat invasive antara lain ETT, CVC, IABP, Arteryline,Sheat port, kateter urin
dan luka operasi dan drain menjadi dapat menjadi port the entry dari bakteri/kuman yang dapat menyebabkan infeksi. Infeksi nosokomial bisa terjadi pada pasien, perawat, dokter, serta pekerja atau pengunjung rumah sakit. Beberapa contoh penyakit yang dapat terjadi akibat infeksi nosokomial adalah infeksi aliran darah, pneumonia, infeksi saluran kemih (ISK), dan infeksi luka operasi (ILO). Pasien di unit perawatan intensif (ICU) berisiko tinggi terkena infeksi yang didapat dari layanan kesehatan (HAI) karena tingginya prevalensi prosedur dan perangkat invasif, imunosupresi yang disebabkan, penyakit penyerta, kelemahan, dan bertambahnya usia. Selama dekade terakhir kita telah melihat keberhasilan penurunan kejadian HAI terkait prosedur dan perangkat invasif. Namun, tingkat infeksi yang didapat di ICU masih tinggi. Dalam konteks ini, kemunculan patogen baru yang terus berlanjut semakin mempersulit pengobatan dan mengancam hasil akhir pasien. Selain itu, pandemi SARS-CoV-2 (COVID-19) menyoroti tantangan yang ditimbulkan oleh patogen baru dalam mengadaptasi tindakan pencegahan terkait risiko paparan terhadap perawat dan kebutuhan untuk menjaga kualitas layanan. Perawat ICU mempunyai peran khusus dalam pencegahan dan penanganan HAI karena mereka terlibat dalam perawatan higienis dasar, mengarahkan dan melaksanakan inisiatif peningkatan kualitas, pengambilan sampel mikrobiologi yang benar, dan aspek pengelolaan antibiotik. Infeksi yang didapat di ICU yang paling sering adalah pneumonia (termasuk pneumonia terkait ventilator (VAP), infeksi lokasi bedah (SSI), infeksi aliran darah terkait kateter (CRBSI) dan infeksi saluran kemih terkait kateter (CAUTI) (Vincent et al. , 2009 , Vogelaers dkk., 2010 ).