BAB III BAB III TINJAUAN KASUS
EF 16-18%, TAPSE 15- 16
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi BE : -3,1
SaO2 : 99,9 Asam laktat : 6,8 K : 2,6
Na : 141 Cl : 109 Ca : 1,16 Mg : 0,46
Hasil : Asidosis metabolik dengan hiperlaktatemia, Hipokalemia - Memonitor aritmia : gambaran EKG
VT/VF jam 16.20 dilakukan
resusitasi jantung paru dan DC Shock 1x200 joule kemudian gambaran kembali Sinus ritme tambahan terapi amiodarone 360 mg selama 6 jam - Kolaborasi merubah settingan
ventilator mode CMV TV CMV TV 450 RR 15 x/menit PEEP 5 FiO2 50% Saturasi Oksigen100%
- Monitor bunyi napas tambahan : tidak terdengar adanya bunyi napas
tambahan seperti ronchi dan wheezing
- Kolaborasi pemberian obat Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit - Memantau kondisi pasien setelah
ROSC : TPM sementara dihentikan, pupil isokor 2+/2+, tidak ada tanda fraktur pada sternum
- Kolaborasi pengambilan sampel AGDA post Cardiac Arrest :Hasil jam 18.00 post cardiac arrest :
- Hasil AGDA jam
18.00 post cardiac arrest : pH : 7,35
pCO2 : 32,4 pO2 : 231,9 HCO3 : 18,1 BE : -6,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 9,9 Hasil Elektrolit : K : 2,6
Na : 145 Cl : 112 Ca : 1,21 Mg : 0,43
- Sementara Koreksi Kalium : 50 meq secara bertahap
- Terpasang IABP mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG
- Hasil Echocardiografi (jam 19.50) :
EF 16-18%, TAPSE 15-
115
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
pH : 7,35 pCO2 : 32,4 pO2 : 231,9 HCO3 : 18,1 BE : -6,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 9,9 Hasil Elektrolit :
K : 2,6 Na : 145 Cl : 112 Ca : 1,21 Mg : 0,43 Hasil : Hipokalemia
- Koreksi Kalium : 50 meq secara bertahap
- Penatalaksaan cairan Ringer laktat 50 ml/jam
- Memantau produksi urine : 80-200 ml/jam
- Memantau produksi drain : 0-40 ml/jam
- Lanjutkan intervensi tanggal 29/7/2023
- Terapi inotropik :
Adrenaline 0,1 mcg/kgBB/menit Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit Nitrogliserin 0,25 mcg/kgBB/menit - Produksi drain/7 jam : 265 ml - Produksi urin/7 jam : 880 ml - Balance cairan/7 jam : -341 ml Assessment
Masalah Penurunan curah jantung belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi Penurunan curah
jantung
29/7/2023 (jam 07.30-14.00)
- Memonitor hasil AGDA jam 06.00 WIB :
pH : 7,40 pCO2 : 35,1 pO2 : 151,6 HCO3 : 22 BE : -1,6 SaO2 : 99,8 Asam laktat : 3,4
Hasil : Normal dengan Hiperlaktatemia
Hasil Elektrolit : K : 3,3
Na : 147 Cl : 112 Ca : 1,21 Mg : 0,62
Hasil : Hipokalemia
- Kolaborasi pemberian KCl : 30 meq secara bertahap
- Memonitor gambaran EKG dan aritmia (kelainan irama dan frekuensi) : gambaran EKG sinus ritme (standby TPM)
- Kolaborasi pemberian antiaritmia : lanjutan Amiodarone 540 mg/selama 18 jam
- Kolaborasi pemberian Gelofusin 500 ml
- Kolaborasi Terapi Nitrogliserin dihentikan jam 07.00 WIB digantikan dengan Vascon 0,05
mcg/kgBB/menit
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Gambaran EKG : Sinus ritme (TPM standby)
- Tanda tanda vital :
ABP : 130-90 /70-50 mmHg HR : 110-95 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 37,5 0C CVP : 20-18 mmHg PAP :
- Riwayat aritmia dengan
gambaran EKG VT/VF (tanggal 28/7/2023 jam 16.20 )terapi lanjutan amiodarone 540 mg selama 18 jam berikutnya.
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
- Hasil AGDA jam 14.00 WIB : pH : 7,47
pCO2 : 36,1 pO2 : 124,8 HCO3 : 26,9 BE : 3,0 SaO2 : 98,9 Asam laktat : 1,6 Hasil Elektrolit : K : 3,6
117
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
- Monitor bunyi napas tambahan : tidak didapatkan bunyi napas tambahan seperti ronchi dan wheezing.
- Pemantauan alat IABP : mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG, tidak tampak adanya tanda tanda ALI, verban sheat tampak bersih.
- Penatalaksaan cairan Ringer laktat 50-100 ml/jam
- Memantau produksi urine : 50-800 ml/jam
- Memantau produksi drain : 0-10 ml/jam
- Lanjutkan intervensi tanggal 30/7/2023
Na : 147 Cl : 109 Ca : 1,16 Mg : 0,46
Hasil : Hipokalemia
- Koreksi Kalium : 23 meq secara bertahap
- Terpasang IABP mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG
- Hasil Echocardiografi (jam 20.41 WIB):
EF 17%,TAPSE 14 Katup dalam batas normal IVC 18/10 ERAP 8 SVR 2489
Efusi pericardiac minimal at inferior LV 0,3 cm dan superior RA 0,5 cm without sign tamponade
Hemodinamik: LVOT VTI 9,1 SV 31 CO 2,7
LUS : B Lines ++/++,efusi pleura sinistra 1,7 cm
- Terapi inotropik dan vasopressore :
Adrenaline 0,05 mcg/kgBB/menit Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit Nitrogliserin 0,25 mcg/kgBB/menit stop jam 07.00 WIB
Tambahan terapi jam 11.00 WIB : Norepineprine 0,05
mcg/kgBB/menit
Dopamin 3 mcg/kgBB/menit Furosemide 40 mg/jam
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi - Produksi drain/7 jam : 55 ml - Produksi urin/7 jam : 2980 ml - Balance cairan/7 jam : -1506 ml - Hasil laboratorium 29/7/2023
jam 06.00 WIB : Hb : 11,4 mg/dl Hematokrit : 33,1 % Leukosit : 17.050 Trombosit :150 CK : 2468 CKMB : 130 Ureum : 50,20 BUN : 23,5 Kreatinin : 2,10 eGFR: 37 Assessment
Masalah Penurunan curah jantung belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan Penurunan curah
jantung
30/7/2023 (jam 07.30-14.00)
- Memonitor hasil AGDA jam 06.00 WIB :
pH : 7,46 pCO2 : 39,8 pO2 : 138,5 HCO3 : 29,1
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
119
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
BE : 5,3 SaO2 : 99,8 Asam laktat : 2,9
Hasil : Normal dengan Hiper laktatemia
Hasil Elektrolit : K : 3,3
Na : 146 Cl : 108 Ca : 1,15 Mg : 0,55
- Kolaborasi pemberian KCl : 30 meq secara bertahap
- Memonitor gambaran EKG dan aritmia (kelainan irama dan frekuensi) : gambaran EKG sinus ritme (standby TPM)
- Kolaborasi pemberian antiaritmia : lanjutan Amiodarone 600 mg/selama 24 jam
- Monitor bunyi napas tambahan : tidak didapatkan bunyi napas tambahan seperti ronchi dan wheezing.
- Pemantauan alat IABP : mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG, tidak tampak adanya tanda tanda ALI, verban sheat tampak bersih.
- Penatalaksaan cairan Ringer laktat 50-100 ml/jam
- Memantau produksi urine : 50-800 ml/jam
- Memantau produksi drain : 0-10 ml/jam
Obyektif
- Gambaran EKG : Sinus ritme (TPM standby)
- Tanda tanda Vital
ABP : 120-110 /60-50 mmHg HR : 120-100 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 38,2 0C CVP : 15-12 mmHg PAP : 55/24 mmHg - Riwayat aritmia dengan
gambaran EKG VT/VF jam 28/7/2023 jam 16.20 WIB amiodarone 600/24 jam
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
- Hasil AGDA jam 14.00 WIB:
pH : 7,45 pCO2 : 35,2 pO2 : 181 HCO3 : 25 BE : 1,7 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 1,1 Hasil Elektrolit : K : 3,4
Na : 145 Cl : 107 Ca : 1,14 Mg : 0,38
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
- Koreksi Kalium : 25 meq secara bertahap
- Terpasang IABP mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG
- Terapi inotropik dan vasopressore
Adrenaline 0,05 mcg/kgBB/menit Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit Norepineprine 0,1 mcg/kgBB/menit - Produksi drain/7 jam : 55 ml
- Produksi urin/7 jam : 680 ml - Balance cairan/7 jam : -121 ml - Hasil laboratorium 30/7/2023
jam 06.00 WIB : Hb : 11,1 mg/dl Hematokrit : 33,2%
Leukosit : 22.050 Trombosit :118
APTT 28,1 kontrol 28,9 Basofil absolut : 0,1 Eosinofil absolut : 0,0 Neutrofil absolut : 91,2 Limfosit : 3,6
Monosit absolut : 5,2 Assessment
Masalah Penurunan curah jantung belum teratasi
121
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
Penurunan curah jantung
30/7/2023 Evaluasi Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Gambaran EKG : Sinus ritme (TPM standby)
- Tanda tanda Vital
ABP : 120-110 /60-50 mmHg HR : 120-100 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 38,2 0C CVP : 15-12 mmHg PAP : 55/24 mmHg - Riwayat aritmia dengan
gambaran EKG VT/VF jam 28/7/2023 jam 16.20 WIB amiodarone 600/24 jam
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
- Hasil AGDA jam 20.00 WIB:
pH : 7,47 pCO2 : 37,9 pO2 : 149,3 HCO3 : 27,2
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi BE : 4,5
SaO2 : 99,9 Asam laktat : 1,3 Hasil Elektrolit : K : 4,2
Na : 146 Cl : 106 Ca : 1,09 Mg : 0,50
- Terpasang IABP mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG
- Terapi inotropik dan vasopressore
Adrenaline 0,05 mcg/kgBB/menit Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit Norepineprine 0,1 mcg/kgBB/menit - Produksi drain/7 jam : 55 ml
- Produksi urin/7 jam : 680 ml - Balance cairan/7 jam : -121 ml - Hasil laboratorium 30/7/2023
jam 06.00 WIB : Hb : 11,1 mg/dl Hematokrit : 33,2%
Leukosit : 22.050 Trombosit :118
APTT 28,1 kontrol 28,9 Basofil absolut : 0,1 Eosinofil absolut : 0,0 Neutrofil absolut : 91,2 Limfosit : 3,6
Monosit absolut : 5,2
123
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Assessment
Masalah Penurunan curah jantung belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
c. Risiko ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan efek samping prosedur pembedahan, gangguan mekanisme regulasi (Diabetes) (D.0037)
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Risiko ketidakesimbangan elektrolit
28/7/2023
(Jam 13.00-20.00) - Memonitor EKG : Gambaran EKG pada monitor Pacing Ritme dengan TPM (Rate 90 x/menit, Sensitivitas 2 Output 10)
- Kolaborasi pemeriksaan laboratorium post op : Hb : 11,8 mg/dl Hematokrit :34,6 % Leukosit 22.390 Trombosit 225
- Memonitor saturasi oksigen : saturasi oksigen 100%
- Kolaborasi pemeriksaan nilai analisa gas darah 30 menit setelah pasien masuk jam 13.30 WIB :
pH : 7,33 pCO2 : 40,8
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Gambaran EKG : Off TPM : Sinus ritme
- Tanda tanda Vital :
ABP : 120-60/70-20 mmHg HR : 200-70 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 36,4 0C CVP : 18-14 mmHg PAP : 74/35 mmHg
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi pO2 : 187
HCO3 : 21,9 BE : -3,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 6,8 K : 2,6
Na : 141 Cl : 109 Ca : 1,16 Mg : 0,46
Hasil : Asidosis metabolik dengan hiperlaktatemia, Hipokalemia - Memonitor aritmia : gambaran EKG
VT/VF jam 16.20 dilakukan resusitasi jantung paru dan DC Shock 1x200 joule kemudian gambaran kembali Sinus ritme tambahan terapi amiodarone 360 mg selama 6 jam
- Kolaborasi pengambilan sampel AGDA post Cardiac Arrest :Hasil jam 18.00 post cardiac arrest :
pH : 7,35 pCO2 : 32,4 pO2 : 231,9 HCO3 : 18,1 BE : -6,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 9,9 Hasil Elektrolit :
K : 2,6 Na : 145 Cl : 112
- Riwayat aritmia dengan gambaran EKG VT/VF jam 16.20 dilakukan resusitasi jantung paru dan DC Shock 1x200 joule kemudian gambaran kembali Sinus ritme tambahan terapi amiodarone 360 mg selama 6 jam dilanjutkan 540 mg selama 18 jam berikutnya
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
- Hasil AGDA jam
18.00 post cardiac arrest : pH : 7,35
pCO2 : 32,4 pO2 : 231,9 HCO3 : 18,1 BE : -6,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 9,9 Hasil Elektrolit : K : 2,6
Na : 145 Cl : 112 Ca : 1,21 Mg : 0,43
- Sementara Koreksi Kalium : 50 meq secara bertahap
- Terpasang IABP mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG
125
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Ca : 1,21 Mg : 0,43 Hasil : Hipokalemia
- Koreksi Kalium : 50 meq secara bertahap
- Penatalaksaan cairan Ringer laktat 50 ml/jam
- Memantau produksi urine : 80-200 ml/jam
- Memantau produksi drain : 0-40 ml/jam
- Lanjutkan intervensi tanggal 29/7/2023
- Hasil Echocardiografi (jam 19.50) :
EF 16-18%, TAPSE 15- 16
Katup dalam batas normal IVC 23/22
Efusi pleura sinistra 150-200 ml Efuis pleura dextra (-)
Efusi pericardiac 0,3 cm di anterolateral LV
- Produksi drain/7 jam : 265 ml - Produksi urin/7 jam : 880 ml - Balance cairan/7 jam : -341 ml Assessment
Masalah risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
Risiko
ketidakesimbangan elektrolit
29/7/2023 (Jam 07.00-14.00)
- Memonitor hasil AGDA jam 06.00 WIB :
pH : 7,40 pCO2 : 35,1 pO2 : 151,6
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi HCO3 : 22
BE : -1,6 SaO2 : 99,8 Asam laktat : 3,4
Hasil : Normal dengan Hiperlaktatemia
Hasil Elektrolit : K : 3,3
Na : 147 Cl : 112 Ca : 1,21 Mg : 0,62
Hasil : Hipokalemia
- Kolaborasi pemberian KCl : 30 meq secara bertahap
- Memonitor gambaran EKG dan aritmia (kelainan irama dan frekuensi) : gambaran EKG sinus ritme (standby TPM)
- Kolaborasi pemberian antiaritmia : lanjutan Amiodarone 540
mg/selama 18 jam
- Kolaborasi pemberian Gelofusin 500 ml
- Penatalaksaan cairan Ringer laktat 50-100 ml/jam
- Memantau produksi urine : 50-800 ml/jam
- Memantau produksi drain : 0-10 ml/jam
Lanjutkan intervensi tanggal 30/7/2023
Obyektif
- Gambaran EKG : Sinus ritme (TPM standby)
- Tanda tanda vital :
ABP : 130-90 /70-50 mmHg HR : 110-95 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 37,5 0C CVP : 20-18 mmHg PAP :
- Riwayat aritmia dengan
gambaran EKG VT/VF (tanggal 28/7/2023 jam 16.20 )terapi lanjutan amiodarone 540 mg selama 18 jam berikutnya.
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
- Hasil AGDA jam 14.00 WIB : pH : 7,47
pCO2 : 36,1 pO2 : 124,8 HCO3 : 26,9 BE : 3,0 SaO2 : 98,9 Asam laktat : 1,6 Hasil Elektrolit : K : 3,6
Na : 147 Cl : 109 Ca : 1,16 Mg : 0,46
127
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Hasil : Hipokalemia
- Koreksi Kalium : 23 meq secara bertahap
- Terpasang IABP mode autopilot ratio 1:1 trigger EKG
- Hasil Echocardiografi (jam 20.41 WIB):
EF 17%,TAPSE 14 Katup dalam batas normal IVC 18/10 ERAP 8 SVR 2489
Efusi pericardiac minimal at inferior LV 0,3 cm dan superior RA 0,5 cm without sign tamponade
Hemodinamik: LVOT VTI 9,1 SV 31 CO 2,7
LUS : B Lines ++/++,efusi pleura sinistra 1,7 cm
- Produksi drain/7 jam : 55 ml - Produksi urin/7 jam : 2980 ml - Balance cairan/7 jam : -1506 ml - Hasil laboratorium 29/7/2023
jam 06.00 WIB : Hb : 11,4 mg/dl Hematokrit : 33,1 % Leukosit : 17.050 Trombosit :150 CK : 2468 CKMB : 130 Ureum : 50,20 BUN : 23,5 Kreatinin : 2,10 eGFR: 37
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi Assessment
Masalah risiko ketidakseimbangan elektrolit belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan Risiko
ketidakesimbangan elektrolit
30/7/2023 (Jam 07.00-14.00)
- Memonitor hasil AGDA jam 06.00 WIB :
pH : 7,46 pCO2 : 39,8 pO2 : 138,5 HCO3 : 29,1 BE : 5,3 SaO2 : 99,8 Asam laktat : 2,9
Hasil : Normal dengan Hiper laktatemia
Hasil Elektrolit : K : 3,3
Na : 146 Cl : 108 Ca : 1,15 Mg : 0,55
- Kolaborasi pemberian KCl : 30 meq secara bertahap
- Memonitor gambaran EKG dan aritmia (kelainan irama dan frekuensi) : gambaran EKG sinus
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Gambaran EKG : Sinus ritme (TPM standby)
- Tanda tanda Vital
ABP : 120-110 /60-50 mmHg HR : 120-100 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 38,2 0C CVP : 15-12 mmHg PAP : 55/24 mmHg - Riwayat aritmia dengan
gambaran EKG VT/VF jam 28/7/2023 jam 16.20 WIB amiodarone 600/24 jam
129
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
ritme (standby TPM) - .
- Penatalaksaan cairan Ringer laktat 50 ml/jam
- Memantau produksi urine : 50-800 ml/jam
- Memantau produksi drain : 0-10 ml/jam
- Tidak ada suara napas tambahan (ronchi dan wheezing)
- Hasil AGDA jam 14.00 WIB:
pH : 7,45 pCO2 : 35,2 pO2 : 181 HCO3 : 25 BE : 1,7 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 1,1 Hasil Elektrolit : K : 3,4
Na : 145 Cl : 107 Ca : 1,14 Mg : 0,38
- Koreksi Kalium : 25 meq secara bertahap
- Produksi drain/7 jam : 55 ml - Produksi urin/7 jam : 680 ml - Balance cairan/7 jam : -121 ml - Hasil laboratorium 30/7/2023
jam 06.00 WIB : Hb : 11,1 mg/dl Hematokrit : 33,2%
Leukosit : 22.050 Trombosit :118 Assessment
Masalah risiko ketidakseimbangan
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi elektrolit belum teratasi Planning
Intervensi dilanjutkan Risiko
ketidakesimbangan elektrolit
30/7/2023 Evaluasi Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Gambaran EKG : Sinus ritme (TPM standby)
- Tanda tanda Vital
ABP : 120-110 /60-50 mmHg HR : 120-100 x/menit
RR : 15 x/menit Temp : 38,2 0C CVP : 15-12 mmHg PAP : 55/24 mmHg - Riwayat aritmia dengan
gambaran EKG VT/VF jam 28/7/2023 jam 16.20 WIB amiodarone 600/24 jam - Hasil AGDA jam 20.00 WIB:
pH : 7,47 pCO2 : 37,9 pO2 : 149,3 HCO3 : 27,2 BE : 4,5
131
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
SaO2 : 99,9 Asam laktat : 1,3 Hasil Elektrolit : K : 4,2
Na : 146 Cl : 106 Ca : 1,09 Mg : 0,50
- Produksi drain/7 jam : 55 ml - Produksi urin/7 jam : 680 ml - Balance cairan/7 jam : -121 ml - Hasil laboratorium 30/7/2023
jam 06.00 WIB : Hb : 11,1 mg/dl Hematokrit : 33,2%
Leukosit : 22.050 Trombosit :118 Assessment
Masalah risiko ketidakseimbangan elektrolit
belum teratasi Planning
Intervensi dilanjutkan
d. Risiko perdarahan dibuktikan dengan tindakan pembedahan (operasi CABG) (D.0012)
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Risiko perdarahan 28/7/2023 (Jam 14.00-20.00)
- Memantau drain yang terpasang didaerah sternum : Terpasang drain substernal dan intrapleura kiri tersanbung dengan WSD dengan suction berfungsi dengan baik, undulasi (+) bubble (-)
- Memonitor tanda tanda perdarahan : Produksi drain : 0-40 ml/jam - Penatalaksanaan Transfusi darah :
Transfusi FFP 210 ml dan transfusi PRC 194 ml
- Memantau kondisi luka dan dressing: tampak bersih dan tidak ada rembesan.
- Lanjutkan intervensi tanggal 29/7/2023
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Pasien sementara bedrest dengan posisi semi fowler
- Selesai Transfusi FFP 210 ml - Selesai Transfusi PRC 194 ml - Terpasang drain substernal dan
intrapleura kiri tersanbung dengan WSD dengan suction berfungsi dengan baik, undulasi (+) bubble (-)
- Produksi drain/7 jam : 265 ml
- Hasil lab post operasi tanggal 28/7/2023:
Hb :11,8 Ht : 34,6
Trombosit: 225 PT:11,8 APPT:28,2 kontrol 28,9
Assessment
Masalah risiko perdarahan belum teratasi
133
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Planning
Intervensi dilanjutkan Risiko perdarahan 29/7/2023
(Jam 07.00-14.00)
- Memantau drain yang terpasang didaerah sternum : Terpasang drain substernal dan intrapleura kiri tersanbung dengan WSD dengan suction berfungsi dengan baik, undulasi (+) bubble (-)
- Memonitor tanda tanda perdarahan : tidak ada tanda tanda perdarahan misalnya gusi yang berdarah serta produksi darin yang banyak - Memantau kondisi luka dan
dressing: tampak bersih dan tidak ada rembesan.
- Produksi drain : 0-15 ml/jam - Lanjutkan intervensi tanggal
30/7/2023
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Pasien sementara bedrest dengan posisi semifowler
- Terpasang drain substernal dan intrapleura kiri
- Produksi drain/7 jam : 55 ml - Hasil laboratorium 29/7/2023 jam
06.00 WIB:
Hb :11,4 Ht : 33,1 Trombosit: 150 CK:2468 CKMB:130 Ureum : 50,20 BUN : 23,5 Kreatinin : 2,10 eGFR: 37
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi Assessment
Masalah risiko perdarahan sebagian teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
Risiko perdarahan 30/7/2023 (Jam 07.00-14.00)
- Memantau drain yang terpasang didaerah sternum : Terpasang drain substernal dan intrapleura kiri tersanbung dengan WSD dengan suction berfungsi dengan baik, undulasi (+) bubble (-)
- Memonitor tanda tanda perdarahan : tidak ada tanda tanda perdarahan misalnya gusi yang berdarah serta produksi darin yang banyak - Memantau kondisi luka dan
dressing: tampak bersih dan tidak ada rembesan.
- Produksi drain : 0-10 ml/jam
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Pasien sementara bedrest dengan posisi semifowler
- Terpasang drain substernal dan intrapleura kiri
- Kondisi luka dan dressing: tampak bersih dan tidak ada rembesan.
- Produksi drain/7 jam : 55 ml
- Hasil lab post operasi jam 06.00 WIB:
Hb :11,1 Ht : 33,2 Trombosit:
118 PT:11,8 APPT:28,1 kontrol 28,9
Basofil 0,1
Eosinofil 0,0 Neutrofil batang 0,0 Neutrofil segmen 91,2
Limfosit 3,6 Neutrofil lymp ratio
135
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
91,2, Monosit 5,1 Assessment
Masalah risiko perdarahan belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
Risiko perdarahan 30/7/2023 Evaluasi Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Pasien sementara bedrest dengan posisi semifowler
- Terpasang drain substernal dan intrapleura kiri
- Kondisi luka dan dressing: tampak bersih dan tidak ada rembesan.
- Produksi drain/24 jam : 240 ml - Hasil lab post operasi tanggal
30/7/2023 jam 06.00 WIB:
Hb :11,1 Ht : 33,2 Trombosit:
118 PT:11,8 APPT:28,1 kontrol 28,9
Basofil 0,1
Eosinofil 0,0 Neutrofil batang 0,0
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi Neutrofil segmen 91,2
Limfosit 3,6 Neutrofil lymp ratio 91,2, Monosit 5,1
Assessment
Masalah risiko perdarahan sebagian teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
e. Ketidakstabilan glukosa darah berhubungan dengan hiperglikemia, nilai gula darah tinggi (D.0027)
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Ketidakstabilan glukosa darah
28/7/2023 (Jam 13.00-20.00)
- Memonitor hasil glukosa darah : hasil dari ruangan OK : GDS : 343 mg/dl
- Penatalaksanaan pemberian insuline : 8 unit/jam
- Memonitor hasil glukosa darah 2 jam setelah pemberian insulin : 238 mg/dl
- Penatalaksanaan pemberian insuline : 5 unit/jam
- Lanjutkan intervensi tanggal 29/7/2023
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Hasil glukosa darah : 266 mg/dl (jam 19.00)
- Terapi Insulin 5 unit/jam Assessment
137
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Masalah Ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan Ketidakstabilan
glukosa darah
29/7/2023 (Jam 07.00-14.00)
- Memonitor hasil glukosa darah : 148 mg/dl (jam 06.00)
- Penatalaksanaan pemberian insuline : 1 unit/jam
- Memonitor hasil glukosa darah : 172 mg/dl (jam 14.00)
- Penatalaksanaan pemberian insuline : 1 unit/jam
- Lanjutkan intervensi tanggal 30/7/2023
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Hasil glukosa darah : 148 mg/dl (jam 06.00)
- Hasil glukosa darah : 172 mg/dl (jam 14.00)
- Terapi Insulin : 1 unit/jam Assessment
Masalah Ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi Ketidakstabilan
glukosa darah
30/7/2023 (Jam 07.00-14.00)
- Memonitor hasil glukosa darah : 118 mg/dl (jam 06.00)
- Penatalaksanaan pemberian insuline : dihentikan sementara - Memonitor hasil glukosa darah :
177 mg/dl (jam 14.00) - Penatalaksanaan pemberian
insuline : dihentikan sementara
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Hasil glukosa darah : 118 mg/dl (jam 06.00)
- Hasil glukosa darah : 177 mg/dl (jam 14.00)
- Terapi Insulin : dihentikan sementara
Assessment
Masalah Ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
Ketidakstabilan glukosa darah
30/7/2023 Evaluasi Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Hasil glukosa darah : 118 mg/dl
139
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
(jam 06.00)
- Hasil glukosa darah : 177 mg/dl (jam 14.00)
- Hasil glukosa darah : 160 mg/dl (jam 20.00)
- Terapi Insulin : dihentikan sementara
Assessment
Masalah Ketidakstabilan glukosa darah belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan
f. Risiko perfusi perifer tidak efektif dibuktikan dengan prosedur Pemasangan IABP, kurang pergerakan pada ekstremitas bawah (D.0015)
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Risiko perfusi perifer tidak efektif
28/7/2023 (jam 13.00-20.00)
- Pasien terpasang alat IABP mode autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG pada artery femoralis dextra
- Memeriksa sirkulasi perifer secara berkala untuk
mendeteksi dini tanda tanda
Subyektif
Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
Pasien sementara bedrest
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi ALI :
Pulsasi ekstemitas:
Dorsalis pedis ka/ki +/+
Poplitea pedis ka/ki +/+
Femoralis pedis ka/ki +/+
Kehangatan:
Ekstemitas kanan : teraba hangat
Ekstremitas kiri : teraba hangat Warna kulit:
Ekstremitas kanan : merah muda Ekstremitas kiri: merah muda - Mengidentifikasi kepatenan alat
IABP yang terpasang : selang IABP tidak tertekuk ataupun terjepit
- Memasang blanket warmer - Memantau dressing sheat IABP :
tampak bersih dan tidak ada rembesan darah.
- Lanjutkan intervensi 29/8/2023
Terpasang IABP mode autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG pada artery femoralis dextra
Pulsasi ekstemitas:
Dorsalis pedis ka/ki +/+
Poplitea pedis ka/ki +/+
Femoralis pedis ka/ki +/+
Kehangatan:
Ekstemitas kanan : teraba hangat Ekstremitas kiri : teraba hangat
Warna kulit:
Ekstremitas kanan : merah muda Ekstremitas kiri: merah muda Assessment
Masalah risiko perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan Risiko perfusi perifer
tidak efektif
29/7/2023 Jam 07.00-14.00)
- Pasien terpasang alat IABP mode autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG pada artery femoralis dextra
- Memeriksa sirkulasi perifer secara berkala untuk
mendeteksi dini tanda tanda ALI :
Pulsasi ekstemitas:
Dorsalis pedis ka/ki +/+
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Pasien sementara bedrest
- Terpasang IABP mode autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG pada artery
141
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi
Poplitea pedis ka/ki +/+
Femoralis pedis ka/ki +/+
Kehangatan:
Ekstemitas kanan : teraba hangat
Ekstremitas kiri : teraba hangat Warna kulit:
Ekstremitas kanan : merah muda Ekstremitas kiri: merah muda - Mengidentifikasi kepatenan alat
IABP yang terpasang : selang IABP tidak tertekuk ataupun terjepit
- Memasang blanket warmer - Memantau dressing sheat IABP :
tampak bersih dan tidak ada rembesan darah
femoralis dextra - Pulsasi ekstemitas:
Dorsalis pedis ka/ki +/+
Poplitea pedis ka/ki +/+
Femoralis pedis ka/ki +/+
- Kehangatan:
Ekstemitas kanan : teraba hangat Ekstremitas kiri : teraba hangat - Warna kulit:
Ekstremitas kanan : merah muda Ekstremitas kiri: merah muda Assessment
Masalah risiko perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan Risiko perfusi perifer
tidak efektif
30/7/2023 Jam 07.00-14.00)
- Pasien terpasang alat IABP mode autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG pada artery femoralis dextra
- Memeriksa sirkulasi perifer secara berkala untuk
mendeteksi dini tanda tanda ALI
Pulsasi ekstemitas:
Dorsalis pedis ka/ki +/+
Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Pasien sementara bedrest
- Terpasang IABP mode autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG pada artery
femoralis dextra
Diagnosis Tanggal Implementasi Evaluasi Poplitea pedis ka/ki +/+
Femoralis pedis ka/ki +/+
Kehangatan:
Ekstemitas kanan : teraba hangat
Ekstremitas kiri : teraba hangat Warna kulit:
Ekstremitas kanan : merah muda Ekstremitas kiri: merah muda - Mengidentifikasi kepatenan alat
IABP yang terpasang : selang IABP tidak tertekuk ataupun terjepit
- Memasang blanket warmer - Memantau dressing sheat IABP :
tampak bersih dan tidak ada rembesan darah
- Pulsasi ekstemitas:
Dorsalis pedis ka/ki +/+
Poplitea pedis ka/ki +/+
Femoralis pedis ka/ki +/+
- Kehangatan:
Ekstemitas kanan : teraba hangat Ekstremitas kiri : teraba hangat - Warna kulit:
Ekstremitas kanan : merah muda Ekstremitas kiri: merah muda Assessment
Masalah risiko perfusi perifer tidak efektif belum teratasi
Planning
Intervensi dilanjutkan Risiko perfusi perifer
tidak efektif
30/7/2023 Evaluasi Subyektif
- Pasien sementara terintubasi dan tersedasi
Obyektif
- Pasien sementara bedrest
- Terpasang IABP mode autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG pada artery
femoralis dextra - Pulsasi ekstemitas:
Dorsalis pedis ka/ki +/+