Pengkajian merupakan tahap awal dalam melakukan asuhan keperawatan. Menurut (Elvira 2020) & (HIPERCCI, 2020), proses pengkajian pada pasien kritis meliputi pre arrival assessment, admission and quick check, comprehensive assessment dan on going assessment
a. Pre arrival assessment
Pengkajian ini dimulai ketika perawat sudah mendapatkan informasi dari unit lain bahwa akan ada pasien kritis yang akan dirawat. Pengkajian ini dilakukan sebelum pasien masuk ke ruang ICU. Untuk pasien post operasi, unit kamar bedah akan memberikan catatan mengenai kondisi pasien selama pre dan intra operasi serta alat-alat kesehatan dan obat-obatan yang akan diberikan ke pasien. Tujuan dilakukan pengkajian ini adalah agar saat pasien datang ke ruang ICU, semua peralatan kesehatan sudah tersedia dan siap digunakan.
b. Admission and quick check
Pengkajian ini dimulai saat pasien masuk dan dirawat di ICU, kemudian perawat mengobservasi secara general dan melakukan pengkajian ABCDE (airway, breathing, circulation, drugs and equipment).
c. Comprehensive assessment
Pengkajian ini merupakan pengkajian lengkap meliputi riwayat kesehatan masa lalu, status kesehatan sekarang, bio psiko, sosio, spiritual dan pengkajian fisik. Pengkajian fisik yang dilakukan meliputi :
1) Status Kardiovakular
Meliputi frekuensi dan irama jantung, tekanan darah arteri, central venous pressure (CVP), tekanan arteri paru, tekanan baji paru/pulmonal capilary wedge pressure (PCWP), bentuk gelombang pada tekanan darah invasif, curah jantung dan cardiacindex, drainase rongga dada, fungsi pacemaker.
41 2) Status Respirasi
Pengkajian terhadap status respirasi bertujuan untuk mengetahui secara dini tanda dan gejala tidak adekuatnya ventilasi dan oksigenasi. Perawat mengkaji status respirasi pasien selama bedah, ukuran endotrakeal tube, masalah yang dihadapi selama intubasi, lama penggunaan alat mesin jantung paru. Selanjutnya kaji gerakan dada, suara nafas, setting ventilator (frekuensi pernafasan/RR, volume tidal, konsentrasi oksigen, Mode, PEEP), kecepatan nafas, tekanan ventilator, saturasi oksigen, analisa gas darah.
3) Status Neurologi
Kesadaran dipantau sejak klien mulia bangun atau masih diberikan obat sedatif. Jika klien mulai bangun maka minta klien untuk menggerakkan seluruh ekstremitas. Kaji juga tingkat responsifitas, ukuran pupil dan reaksi terhadap cahaya, reflex, gerakan ekstremitas, dan kekuatan genggaman tangan.
Untuk pasien yang tersedasi skoring tingkat kesadaran menggunakan Metode Riker Sedation Agitation Scale (SAS).
SKOR ITEM DESKRIPSI KONDISI
7 Agitasi/gelisah berbahaya
Menarik selangETT,mencoba melepas cateter, menaiki bed rail, menyerang staff,berontak ke setiap Sisi
SADAR
6 Sangat gelisah Membutuhkan restrain dan
mengingatkansecara lisan dengan sering, menggit ETT
SADAR
5 Tidak tenang Cemas atau gelisah secara fisik,tenang dengan instruksi lisan
SADAR
4 Tenang dan kooperatif Tenang, mudah bangun dan mengikuti perintah
SADAR
3 Diberikan obat penenang Sulit untuk dibangkitkan tetapi terbangun oleh rangsangan lisan atau digoyangkan,mengikuti perintah sederhana namun kembali ke kondisi tidak sadar.
SADAR
43
2 Sangat tenang (efeksedasi) Bangkit oleh
rangsangan fisik tetapi tidak ada komunikasi dan tidak mengikuti perintah,bisa bergerak seacra spontan
TIDAK SADAR
1 Tidak bangkit (Unarousable) Sedikit atau tidak adarespon terhadap rangsangan berbahaya,tidak
berkomunikasi atau mengikuti perintah
TIDAK SADAR
4) Sistem Pencernaan
Observasi status cairan, asupan nutrisi 5) Status Pembuluh Darah Perifer
Denyut nadi perifer, warna kulit, warna kuku, mukosa bibir, suhu kulit, edema, CRT.
6) Sistem Perkemihan
Observasi produksi urin setiap jam dan perubahan warna yang terjadi akibat hemolisis dan lain-lain. Pemeriksaan ureum kreatinin harus dikerjakan jika fasilitas memungkinkan.
7) Status Cairan Dan Elektrolit
Haluaran semua selang drainase, parameter curah jantung dan indikasi ketidakseimbangan elektrolit
8) Nyeri
Salah satu gangguan yang sering dialami oleh pasien kritis (tidak sadar) yang dirawat di ruang perawatan intensif adalah nyeri dan ketidaknyamanan. Beberapa penelitian mengungkapkan bahwa insiden nyeri pada pasien kritis lebih dari 50%, nyeri dialami dalam proses perawatan khususnya saat menjalani terapi prosedur klinis rutin di ruang ICU. Nyeri saat ini dikenal sebagai tanda vital kelima serta merupakan signal dari menurunnya fungsi fisiologis dari kebanyakan organ tubuh.
Nyeri pada pasien kritis dapat bermanifestasi sebagai gelisah dan delirium.
Nyeri yang tidak ditangani secara optimal mengakibatkan dampak yang buruk terhadap fungsi fisiologis (fluktuasi tanda-tanda vital, infeksi nosokomial), meningkatkan lama rawat inap, dan meningkatkan penggunaan ventilator. Manajemen nyeri harus dilakukan pada pasien kritis baik secara farmakologi maupun non-farmakologi. Manajemen
nyeri pada pasien kritis yang tepat tergantung bagaimana pengkajian atau penilaian nyeri yang dilakukan. Salah satu instrumen atau alat ukur nyeri pada pasien kritis atau tidak sadar adalah Behavioral Pain Scale (BPS).
No Parameter Skor
1 Face (wajah)
• Tenang/rileks
• Mengerutkan alis
• Kelopak mata tertutup
• Meringis
1 2 3 4 2 Anggota badan sebelah atas
• Tidak ada pergerakan
• Sebagian ditekuk
• Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari
• Retraksi permanen
1 2 3 4 3 Ventilasi
• Pergerakan dapat ditoleransi
• Batuk dengan pergerakan
• Melawan ventilator
• Tidak dapat mengontrol dengan ventilasi
1 2 3 4
Keterangan:
0 = Tidak ada nyeri (no pain) 1-3 = Nyeri ringan (mild pain) 4-6 = Nyeri sedang (moderate pain)
≥6 = Nyeri yang tidak terkendali (uncontrolled pain) 9) Status Gastro Intestinal
Auskultasi bising usus, palpasi abdomen, nyeri pada saat palpasi.
10) Status Alat yang Dipakai
Kepatenan alat dan pipa untuk menentukan baik atau tidak kondisinya meliputi, pipa endotrakeal, ventilator, monitor saturasi, kateter arteri paru, infus intravena, pacemaker, sistem drainase dan urin. Selanjutnya jika pasien sudah sadar dan mengalami perkembangan yang baik, perawat harus mengembangkan pengkajian terhadap status psikologis dan emosional pasien dan risiko akan komplikasi.
d. On going assessment
Pada fase ini pengkajian lebih terfokus dan lebih sering dilakukan untuk mengetahui kondisi kestabilan pasien. Pemantauan lanjutan
45
berikutnya,setelah pasien stabil observasi tiap 1 jam sekali. Hal-hal yang dikaji meliputi tanda vital, hemodinamik,respon pasien terhadap obat-obatan yang diberikan, dan patensi alat-alat yang terpasang pada pasien. Selanjutnya jika pasien sudah sadar dan mengalami perkembangan yang baik, perawat harus mengembangkan pengkajian terhadap status psikologis, emosional pasien dan resiko akan komplikasi.
2. Diagnosa
Standar Diagnosa keperawatan berdasarkan (PPNI, Standar Diagnosis dan Indikator Diagnostik, 2017) yang mungkin terjadi antara lain : a. Risiko Penurunan curah jantung (D.0008).
b. Gangguan ventilasi spontan (D.0004).
c. Nyeri akut (D.0077).
d. Risiko perdarahan (D.0012) e. Risiko Infeksi (D.0142)
3. Intervensi keperawatan
a. Risiko Penurunan curah jantung (D.0008).
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Risiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan (b.d)
Perubahan irama jantung
Perubahan preload
Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas Ditandai dengan (d.d)
Palpitasi (dada terasa berdebar kencang)
Bradikardia/takikardia
Gambaran EKG Aritmia atau gangguan konduksi
Lelah
Edema
Distensi vena jugularis Central venous pressure (CVP)
meningkat/menurun
Hepatomegali
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama … x … Jam, maka curah jantung
meningkat (L.02008), dengan kriteria hasil:
Kekuatan nadi perifer
meningkat
Ejection fraction (EF) meningkat
Palpitasi menurun
Bradikardia menurun
Takikardia menurun
Gambaran
Perawatan jantung (I.02075)
Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi, merawat, dan
membatasi komplikasi akibat
ketidakseimbangan antara suplai dan konsumsi oksigen miokard.
Observasi
Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi:
dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, PND, peningkatan CVP).
Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi:
peningkatan berat badan, hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik, jika perlu)
Monitor intake dan output cairan
Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama
Dispnea (sesak napas)
Tekanan darah meningkat/menurun
Nadi perifer teraba lemah
Capillary refill time (CRT) > 3 detik
Oliguria
Warna kulit pucat dan/atau sianosis
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Ortopnea
Batuk
Terdengar suara jantung S3 dan/atau S4
Ejection fraction (EF) menurun
EKG Aritmia menurun
Lelah menurun
Edema menurun
Distensi vena jugularis menurun
Dispnea menurun
Oliguria menurun
Pucat/sianosis menurun
Paroximal nocturnal dyspnea (PND) menurun
Ortopnea menurun
Batuk menurun
Suara jantung S3 menurun Suara jantung
S4 menurun
Tekanan darah membaik
Pengisian kapiler membaik
Monitor saturasi oksigen
Monitor keluhan nyeri dada (mis: intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presipitasi yang mengurangi nyeri)
Monitor EKG 12 sadapan
Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
Monitor nilai
laboratorium jantung (mis: elektrolit, enzim jantung, BNP, NTpro- BNP)
Monitor fungsi alat pacu jantung
Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah aktivitas
Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat (mis: beta blocker, ACE Inhibitor, calcium channel blocker, digoksin)
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Terapeutik
Posisikan pasien semi- fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
Berikan diet jantung yang sesuai (mis: batasi asupan kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
Gunakan stocking elastis atau pneumatik
intermitten, sesuai indikasi
Fasilitasi pasien dan keluarga untuk
modifikasi gaya hidup sehat
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
Berikan dukungan emosional dan spiritual
Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen > 94%
Edukasi
Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
Anjurkan berhenti merokok
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian
Ajarkan pasien dan keluarga mengukur intake dan output cairan harian
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
Rujuk ke program rehabilitasi jantung
Perawatan jantung akut (I.02076)
Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi, dan mengelola pasien yang baru mengalami episode ketidakseimbangan antara ketersedian dan kebutuhan oksigen miokard.
Observasi
Identifikasi karakteristik nyeri dada (meliputi faktor pemicu dan Pereda, kualitas, lokasi, radiasi, skala, durasi, dan frekuensi)
Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
Monitor EKG 12 sadapan untuk perubahan ST dan T
Monitor elektrolit yang dapat meningkatkan risiko aritmia (mis:
kalium, magnesium serum)
Monitor enzim jantung (mis: CK, CK-MB, Troponin T, Troponin I)
Monitor saturasi oksigen
Identifikasi stratifikasi pada sindrom koroner akut (mis: skor TIMI, Killip, Crusade)
Monitor bunyi napas tambahan
(misalnya:
gurgling, mengi, wheezing, ronchi kering)
Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik
Pertahankan tirah baring minimal 12 jam
Pasang akses intravena
Puasakan hingga bebas nyeri
Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi ansietas dan stress
Sediakan lingkungan yang kondusif untuk beristirahat dan pemulihan
Siapkan menjalani intervensi koroner perkutan, jika perlu
Berikan dukungan emosional dan spiritual
Edukasi
Anjurkan segera melaporkan nyeri dada
Anjurkan menghindari manuver Valsava (mis:
mengedan saat BAB atau batuk)
Jelaskan Tindakan yang dijalani pasien
Ajarkan Teknik
menurunkan kecemasan dan ketakutan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antiplatelet, jika perlu
Kolaborasi pemberian antianginal (mis:
nitrogliserin, beta
blocker, calcium channel blocker)
Kolaborasi pemberian morfin, jika perlu
Kolaborasi pemberian inotropic, jika perlu
Kolaborasi pemberian obat untuk mencegah manuver Valsava (mis:
pelunak tinja, antiemetik)
Kolaborasi pencegahan trombus dengan
antikoagulan, jika perlu
Kolaborasi pemeriksaan x-ray dada, jika perlu
b. Gangguan ventilasi spontan (D.0004).
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Gangguan ventilasi spontan
berhubungan dengan (b.d)
Gangguan metabolism
Kelelahan otot pernapasan Ditandai dengan (d.d)
Penggunaan otot bantu napas meningkat
Volume tidak menurun
PCO2 meningkat
PO2 menurun
SaO2 menurun
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama
… x … Jam, maka ventilasi spontan meningkat
(L.01007), dengan kriteria hasil:
Dispnea menurun
Penggunaan otot bantu napas menurun
Volume tidak membaik
PCO2 membaik
PO2 membaik
SaO2 membaik
Pemantauan respirasi (I.01014)
intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas
Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas
Monitor pola napas (seperti bradypnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes, biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif
Monitor adanya produksi sputum
Monitor adanya sumbatan jalan napas
Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Auskultasi bunyi napas
Monitor saturasi oksigen
Monitor nilai analisa gas darah
Monitor hasil -ray thoraks Terapeutik
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
Informasikan hasil pemantauan, jika perlu.
c. Nyeri akut (D.0077).
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Nyeri akut berhubungan dengan (b.d)
Agen pencedera fisiologis (mis:
inflamasi, iskemia, neoplasma)
Agen pencedera kimiawi (mis:
terbakar, bahan kimia iritan)
Agen pencedera fisik (mis: abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, Latihan fisik berlebihan).
Ditandai dengan (d.d)
Mengeluh nyeri
Tampak meringis
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama … x … Jam, maka tingkat Nyeri menurun (L.08066), dengan kriteria hasil:
Keluhan nyeri menurun
Meringis menurun
Sikap protektif menurun
Gelisah menurun
Kesulitan tidur menurun
Frekuensi nadi membaik
Manajemen Nyeri (I.08238)
Intervensi yang dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Observasi
Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Identifikasi skala nyeri
Idenfitikasi respon nyeri non verbal
Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
Monitor efek samping penggunaan analgetik
Bersikap protektif (mis:
waspada, posisi menghindari nyeri)
Gelisah
Frekuensi nadi meningkat
Sulit tidur
Terapeutik
Berikan Teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri (mis:
TENS, hypnosis, akupresur, terapi music, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, Teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
Fasilitasi istirahat dan tidur
Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi
Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Jelaskan strategi meredakan nyeri
Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Pemberian analgetik (I.08243)
Intervensi yang
dilakukan oleh perawat untuk menyiapkan dan memberikan agen farmakologis untuk mengurangi atau
menghilangkan rasa sakit
Anjurkan menggunakan analgesik secara tepat
Ajarkan Teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu Observasi
Identifikasi karakteristik nyeri (mis: pencetus, pereda, kualitas, lokasi, intensitas, frekuensi, durasi)
Identifikasi Riwayat alergi obat
Identifikasi kesesuaian jenis analgesik (mis:
narkotika, non-narkotik, atau NSAID) dengan tingkat keparahan nyeri
Monitor tanda-tanda vital sebelum dan sesudah pemberian analgesik
Monitor efektifitas analgesik
Terapeutik
Diskusikan jenis analgesik yang disukai untuk
mencapai analgesia optimal, jika perlu
Pertimbangkan
penggunaan infus kontinu, atau bolus opioid untuk mempertahankan kadar dalam serum
Tetapkan target efektifitas analgesik untuk
mengoptimalkan respons pasien
Dokumentasikan respons terhadap efek analgesik dan efek yang tidak diinginkan
Edukasi
Jelaskan efek terapi dan efek samping obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis dan jenis analgesik, sesuai indikasi
d. Risiko perdarahan (D.0012)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Intervensi
Risiko perdarahan dibuktikan dengan (d.d)
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (misalnya ulkus lambung, polip, varises)
Gangguan fungsi hati (misalnya sirosis hepatis)
Komplikasi kehamilan
(misalnya ketuban pecah sebelum waktunya)
Komplikasi pasca partum (misalnya atoni uterus, retensi plasenta)
Gangguan koagulasi (misalnya
trombositopenia)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama … x … Jam, maka tingkat perdarahan menurun (L.02017), dengan kriteria hasil:
Membran mukosa lembab meningkat
Kelembaban kulit
meningkat
Hemoptisis menurun
Hematemesis menurun
Hematuria menurun
Pencegahan perdarahan (I.02067)
Intervensi yang
dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko atau komplikasi
stimulus yang menyebabkan
perdarahan atau risiko perdarahan.
Observasi
Monitor tanda dan gejala perdarahan
Monitor nilai
hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah
Monitor tanda-tanda vital ortostatik
Monitor koagulasi (mis:
prothrombin time (PT), partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen,
degradasi fibrin dan/atau platelet)
Terapeutik
Pertahankan bed rest selama perdarahan
Batasi tindakan invasive, jika perlu
Gunakan kasur pencegah decubitus
Hindari pengukuran suhu rektal
Efek agen farmakologis
Tindakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan
Proses keganasan
Hemoglobin membaik
Hematokrit membaik
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi
Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
Kolaborasi pemberian produk darah, jika perlu
Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
e. Risiko infeksi (D.0142)
Diagnosis Luaran Intervensi Rasional Implementasi
Risiko Infeksi dibuktikan dengan (d.d)
Penyakit kronis (mis: diabetes melitus)
Efek prosedur invasif
Malnutrisi
Peningkatan paparan organisme patogen
lingkungan
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer (gangguan peristaltik;
kerusakan integritas kulit;
perubahan sekresi pH; penurunan kerja siliaris;
ketuban pecah lama; ketuban pecah sebelum waktunya;
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama … x … Jam, maka tingkat infeksi menurun
(L14137), dengan kriteria hasil:
Demam menurun
Kemerahan menurun
Nyeri menurun
Bengkak menurun
Kadar sel darah putih membaik
Pencegahan Infeksi (I.14539)
Intervensi yang
dilakukan oleh perawat untuk mengidentifikasi dan menurunkan risiko terserang organisme patogenik
Observasi
Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik Terapeutik
Batasi jumlah pengunjung
Berikan perawatan kulit pada area edema
Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Pertahankan teknik aseptic pada pasien berisiko tinggi Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
Ajarkan etika batuk
Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
merokok; statis cairan tubuh)
Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
(penurunan hemoglobin;
imunosupresi;
leukopenia; supresi respon inflamasi;
vaksinasi tidak adekuat)
Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
4. Implementasi
Implemetasi keperawatan adalah kategori serangkaian perilaku perawat yang berkoordinasi dengan pasien, keluarga, dan anggota tim kesehatan lain untuk membantu masalah kesehatan pasien yang sesuai dengan perencanaan dan kriteria hasil yang telah ditentukan dengan cara mengawasi dan mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.
5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah terakhir dari proses keperawatan untuk mengetahui sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai. Evaluasi ini dilakukan dengan cara membandingkan hasil akhir yang teramati dengan tujuan dan kriteria hasil yang dibuat dalam rencana keperawatan. Evaluasi ini akan mengarahkan asuhan keperawatan, apakah asuhan keperawatan yang dilakukan ke pasien berhasil mengatasi masalah pasien ataukan asuhan yang sudah dibuat akan terus berkesinambungan terus mengikuti siklus proses keperawatan sampai benar-benar masalah pasien teratasi.
BAB III