BAB III BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.6 Data Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium
Tabel 3. Hasil Analisis Gas Darah Arteri
Nilai Gas Darah 28/7/2023
Hari ke 0 Jam 13.30
Satuan Nilai Normal
pH 7,33 7.35-7.45
pCO2 40,8 mm Hg 35.0-45.0
pO2 189,7 mm Hg 80.0-100.0
HCO3 21,9 mmol/L 21.0-28.0
BE -3,1 mmol/L (-2)-(+3)
SaO2 99,9 % 95.0-98.0
K 2,6 mmol/L 3.5-5.1
Na 141 mmol/L 136-145
Cl 109 mmol/L 98-107
Ca 1,16 mmol/L 1.09-1.30
Mg 0,46 0.60
Asam Laktat 6,8 0.7-2.5
GDS 343 74-99: bukan diabetes
melitus, 100-199:
Belum pasti diabetes melitus>=200:
Diabetes melitus
Keterangan ASV
100%
PEEP 5 FiO2 50%
Hasil AGD Asidosis metabolik dengan Hipokalemia, Hiperlaktatemia dan Hiperglikemia
77
Tabel 4. Hasil Laboratorium Hematologi, Kimia, PT/APTT
Jenis Pemeriksaan 28/7/2023 Jam 13.30 Hari ke 0
Satuan Nilai normal
Hemoglobin 11,8 g/dL 13-16.6
Hematokrit 34,6 % 41.3-52.1
Leukosit 22.390 /µL 3580-8150
Trombosit 225 ribu/ µL 172-359
Bilirubin total - mg/dL 0-1.4
Basofil absolut - / µL 20-70
Eosinofil absolut - / µL 40-350
Neutrofil absolut - / µL 1570-4590
Limfosit absolut - / µL 1130-3020
Monosit absolut - / µL 230-630
CK - U/L < 190
CKMB - U/L < 25
Ureum - Mg/dL
-BUN - mg/dL 6.0-20.0
Kreatinin - mg/dL 0.67-1.17
eGFR - mL/mnt/1.
73m2
≥90 : Normal 60-89:Mildly decreased 45-59:
Mildly to moderately decreased 30-44:
Moderately to severely decreased 15-29:
Severely decreased <15 : Kidney failure KDIGO 2012
PT/APTT 11,8/28,2 detik 23.0-34.7
Kontrol 28,9 detik
Fibrinogen 256 ng/mL
INR 1,14 mg/L
Keterangan Leukositosis
2. Pemeriksaan Foto Thorax
a. Foto Thorax Post op tanggal 28/07/2023
Gambar 16. Thorax Post Operasi Interpretasi :
• CTR membesar dan bentuk jantung normal.
• Trakea di tengah. Mediastinum superior tidak melebar.
• Kedua hilus tidak menebal.
• Corakan bronkovaskuler normal
• Tak tampak infiltrat kedua parenkim paru.
• Diafragma licin, sudut costophrenicus kanan lancip dan kiri tumpul
• Tulang-tulang dan jaringan lunak baik.
• Tampak ETT pada trakea antara intercostal space 3 & 4
• Tampak ujung IABP di antara intercostal 2-3
• Tampak kateter Swan Ganz dari vena jugularis dextra ke vena cava superior masuk ke artery pulmonal
• Tampak CVC dari arteri subclavia sinistra ke atrium dextra
• Tampak draine di substernal dan intra pleura kiri Kesan: Kardiomegali Efusi pleura sinistra
minimal
79 3. Pemeriksaan Echokardiografi
a. Pemeriksaan ECHO Pre Op tanggal 15/02/2022 (RS. Pelni) - RA, RV, LA dan LV dilatasi
- Fungsi sistolik LV menurun EF Teicholz 24% dan Simpson 28%
- MR mild, TR mild
- Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 9 mm - Fungsi diastolik LV tidak dapat dievaluasi - Efusi perikardial (+) minimal
b. Pemeriksaan ECHO post Op tanggal 28/07/2023 jam 19:45 WIB - EF 16-18%,TAPSE 15-16
- Katup dalam batas normal - IVC 23/22
- Efusi pleura sinistra 150-200 ml - Efuis pleura dextra (-)
- Efusi pericardiac 0,3 cm di anterolateral LV 4. Pemeriksaan EKG
a. EKG Pre Operasi tanggal 27/07/2023 jam 15.52 WIB
Gambar 18. EKG Pre Operasi Interpretasi EKG
Irama : Reguler HR : 70 x/menit
Gel P : Positif di semua lead kecuali lead aVR PR Interval : 0,12 detik
QRS : 0,8 detik
ST Segmen : ST Elevasi V1-V4, ST Depresi II,III,AVF
Gel T : tak tampak T inversi Axis : Normoaxsis
Hipertropi : Tidak ada
Interpretasi : Sinus rithym dengan Elevasi V1-V4, ST Depresi II,III,AVF
b. EKG post operasi tanggal 28/07/2023 jam 13.06 WIB
Gambar 19. EKG Post Operasi Interpretasi EKG
Irama : Reguler On Pacing TPM (Rate 90, Sensitivitas 2 mV dan Output 10 mA)
HR : 90 x/menit Kesimpulan : Pacing Rhytm
c. EKG post operasi tanggal 28/07/2023 jam 13.06 WIB
Gambar 19. EKG Post Operasi
81 Interpretasi EKG Irama : Reguler
HR : 70 x/menit
Gel P : Positif di semua lead kecuali lead aVR PR Interval : 0,12 detik
QRS : 0,8 detik
ST Segmen : ST Elevasi V1-V4, ST Depresi II,III,AVF Gel T : tak tampak T inversi
Axis : Normoaxsis Hipertropi : Tidak ada
Interpretasi : Sinus rithym dengan Elevasi V1-V4, ST Depresi II,III,AVF
5. Pemeriksaan Duplex sonography ekstremitas bawah : (tanggal 6/6/2023)
• Penebalan intima media pada artery femoralis communis kanan
• Chronic Venous Insuficiency sedang pada vena vena dalam kedua tungkai
• Chronic Venous Insuficiency berat pada vena saphena magna below the knee kanan
• Chronic Venous Insuficiency negatif pada vena saphena magna below the knee kiri
• Tidak ditemukan trombus pada vena vena dalam dikedua tungkai
• Normal flow arteri pada kedua tungkai
6. Pemeriksaan Duplex sonography artery carotis : (tanggal 19/5/2023)
• Plaque stabil pada bifurcatio arteri carotis kanan
• Penebalan intima media pada arteri carotis communis kanan, arteri carotis interna kiri
• Normal flow pada semua level arteri carotis kanan-kiri
• Normal flow dan diameter arteri vertebralis kanan-kiri 7. Pemeriksaan Angiografi : (tanggal 17/4/2023)
• LM : normal
• LAD : diskret stenosis 80% diproximal, subtotal oklusi di mid
• LCx : subtotal oklusi di distal
• RCA : CTO diproximal, distal mendapat aliran dari kontralateral (RENTROP II)
Kesimpulan : CAD3VD Saran : KB Koroner 3.1.7 Terapi Tabel 5. Terapi Obat
No. Nama Obat Dosis Cara Pemberian
1. Adrenalin 0,1 mcg/kgBB/menit Drip
2. Dobutamin 5 mcg/kgBB/menit Drip
3. Nitrogliserin 0,5 mcg/kgBB/menit Drip
5. Morphin 20 mcg/kgBB/jam Drip
6. Recofol 30 mg/jam Drip
9. Cefuroxime 3x1,5 gr Intravena
10. Omeprazole 1x40 mg Intravena
11. Ondancentron 2x4 mg Intravena
83 3.2 Analisa Data
Tabel 6. Analisa Data,Tanggal 28/07/2023
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS :
- Pasien sementara tersedasi dan terintubasi DO :
- Masalah Intra Operasi : Pemasangan IABP pre insisi di artery femoralis dextra 30 ml 75 Fr dan saat weaning CPB irama sinus bradicardia sehingga dilakukan pemasangan Pacemaker 2 buah di ventrikel (Pacing Rhytm)
- Terpasang TPM : Rate 90 x/menit, Sensitivitas 2 Output 10)
- Terpasang IABP pada artery Femoralis dextra Mode Autopilot Ratio 1:1 Trigger EKG
- Lama waktu CPB : 97 menit
- Total intake dan output Intra Operasi : Total intake 893 ml, total urine 830 ml, total perdarahan 500 ml dan balance cairan -251 ml
- Lab Hematologi : Hb : 11,8 mg/dl, Hematokrit :34,6
%, Leukosit 22.390, Trombosit 225
- Hasil Foto thoraks Post Operasi : Hasil Foto thoraks Post Op 28/7/2023 : Cardiomegali dengan efusi pleura sinistra minimal
Perubahan prelaod, afterload, kontraktilitas dan perubahan irama jantung
Penurunan curah jantung
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH - Hasil Lab AGDA 28/7/2023 jam 13.30:
pH : 7,33 pCO2 : 40,8 pO2 : 187 HCO3 : 21,9 BE : -3,1 SaO2 : 99,9 Asam laktat : 6,8
Hasil : Asidosis metabolik dengan hiperlaktatemia.
- Hasil EKG Post Operasi 28/7/2023: Sinus rithym dengan Elevasi V1-V4, ST Depresi II,III,AVF - Pemeriksaan Angiografi : (tanggal 17/4/2023)
LM : normal
LAD : diskret stenosis 80% diproximal, subtotal oklusi di mid
LCx : subtotal oklusi di distal
RCA : CTO diproximal, distal mendapat aliran dari kontralateral (RENTROP II)
Kesimpulan : CAD3VD
- Hasil Echocardiografi tanggal 15/2/2022:
RA, RV, LA dan LV dilatasi
Fungsi sistolik LV menurun EF Teicholz 24% dan Simpson 28%
MR mild, TR mild
Kontraktilitas RV menurun, TAPSE 9 mm
85
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
Fungsi diastolik LV tidak dapat dievaluasi Efusi perikardial (+) minimal
2. DS :
- Pasien sementara tersedasi dan terintubasi DO :
- Terpasang Endotracheal Tube (ETT) no. 8
kedalaman 22 cm dengan Ventilasi mekanik mode ASV 100% PEEP 5 FiO2 50%
- Hasil Foto thoraks Post Op 28/7/2023 :
Cardiomegali dengan efusi pleura sinistra minimal dan tampak ETT pada trakea antara intercostal space 3 & 4
- Efek agen farmakologis : pemberian sedasi (Morphin dan Recofol)
- Pada pemeriksaan sistem pernapasan :
pengembangan dada simetris, pasien mengikuti irama ventilasi mekanik dan belum ada usaha napas spontan. Tidak didapatkan suara napas tambahan (ronchi maupun wheezing)
- Hasil Lab AGDA 28/7/2023 jam 13.30:
pH : 7,33 pCO2 : 40,8 pO2 : 187 HCO3 : 21,9 BE : -3,1 SaO2 : 99,9
Kelemahan otot pernapasan (efek farmakologis)
Gangguan ventilasi spontan
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH Asam laktat : 6,8
Hasil : Asidosis metabolik dengan hiperlaktatemia
3. Faktor risiko:
- Tindakan pembedahan (CABG) dengan On pump - Terpasang drain Substernal dan Intrapleura Sinistra
dengan jumlah drain inisiasi dari kamar operasi : 83 ml
- Jumlah perdarahan Intra Operasi : 500 ml - Nilai lab : Kalium 2,6 mmol/L
- Riwayat penyakit DM Type 2, GDS PreOp : 142 mg/dl, HbA1c 5,0
- Risiko ketidakseimbangan
elektrolit
4. Faktor risiko :
- Tindakan pembedahan (CABG) dengan On pump dan penggunaan Heparine
- Terpasang drain Substernal dan Intrapleura Sinistra dengan jumlah drain inisiasi dari kamar operasi : 83 ml
- Jumlah perdarahan Intra Operasi : 500 ml - Hasil laboratorium koagulasi pre Op PT:10,8
APPT:26,5 kontrol 28,9 INR 1,04 dan post Op PT:11,8 APPT:28,2 kontrol 28,9, INR 1,14
- Risiko perdarahan
87
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH
5. DS :
- Pasien sementara tersedasi dan terintubasi DO :
- Riwayat penyakit DM Type 2, GDS PreOp : 142 mg/dl, HbA1c 5,0, GDS IntraOp : 278 mg/dl - Hasil Glukosa darah sewaktu Post Operasi: 343
mg/dl (tinggi)
- Riwayat obat DM pre op : Glimipiride 2 mg/24 jam/PO
Hiperglikemia : Resistensi insulin
Ketidakstabilan glukosa darah
6. Faktor risiko :
- Prosedur Endovascular (Pemasangan IABP)
- Pemeriksaan fisik cardiavaskular yg berhub dengan perfusi
- Pemeriksaan Duplex sonography ekstremitas bawah : (tanggal 6/6/2023)
• Penebalan intima media pada artery femoralis communis kanan
• Chronic Venous Insuficiency sedang pada vena vena dalam kedua tungkai
• Chronic Venous Insuficiency berat pada vena saphena magna below the knee kanan
• Chronic Venous Insuficiency negatif pada vena
- Risiko perfusi perifer tidak efektif
NO. DATA ETIOLOGI MASALAH saphena magna below the knee kiri
• Tidak ditemukan trombus pada vena vena dalam dikedua tungkai
• Normal flow arteri pada kedua tungkai
7. Faktor risiko :
- Efek Prosedure invasif : pemasangan alat ; ETT, CVC,Arteryline, Swan ganz kateter, Drain
substernal dan intrapleura, sheat IABP, dan kateter urine
- Dressing luka dan alat invasif tampak bersih dan tidak ada rembesan darah dan kondisi kulit disekitar pemasangan alat invasif tidak tampak adanya kemerahan
- Hasil laboratorium Leukosit pre Op : 6770 dan Leukosit direct post Op : 22.390
- Risiko infeksi
89