BAB III BAB III TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian
3.1.4 Pengkajian Lengkap (Comperhensive Assesment) 1. Keluhan Utama
Pasien terintubasi
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien masuk Rumah sakit Pusat Jantung Nasional Harapan Kita pada tanggal 26/7/2023 jam 17.34 WIB dengan rencana pro CABG tanggal 27/7/2023 didiagnosa dengan CAD3VD + DM Type 2 dan riwayat stroke pada tahun 2019 Hemiparese kiri. Pasien masuk keruang perawatan GP 2 lantai 4 untuk dilakukan persiapan sebelum dilakukan tindakan operasi termasuk kelengkapan administrasi dan inform consent yang harus dilengkapi oleh pasien dan keluarga serta persiapan darah yang
69
diinstruksikan antara lain TC 5 kantong, PRC 500 ml dan FFP 500 ml.
Pasien dilakukan operasi CABG 3x on pump beating heart CABG On Pump Beating Heart 3x (LIMA-LAD, SVG-OM, SVG-RCA) pada tanggal 28 Juli 2023 pukul 07:00 WIB. Masalah OK: Bagian Anestesi : Hemodinamik stabil saat induksi intubasi dan pemasangan monitoring invasif berjalan lancar dengan Pulmonal Hipertensi berat, Lama waktu penggunaan CPB 97 menit . Bagian Bedah : Pemasangan IABP preinsisi pada Artery Femoralis Dextra ukuran 75 fr 30 ml. Saat weaning CPB irama sinus Bradicardia sehingga dilakukan pemasangan pacemaker 2 buah di Ventrikel kanan gambaran EKG menjadi Sinus Pacing.
Hemodinamik awal pra induksi Tekanan darah 140/90 mmHg (MAP) 90 mmHg, HR 76 x/menit, RR 16 x/menit, Suhu 36,4 0C. Hemoglobin awal 13,3 gr/dl, Hematokrit 38,2, WBC 7340, Trombosit 199.000, SGOT 30, SGPT 12, CK 158 CKMB 12, Ureum 33 Kreatinin 1,27, PT 10,8 APTT 26,5, Albumin 4,3, Natrium 138 Kalium 2,7 Clorida 105, Calcium 1,19 Magnesium 0,54, GDS : 142 mg/dl.
Setelah tindakan operasi, hemodinamik stabil support Adrenaline 0,1 mcg/kgBB/menit, Nitrogliserin 0,5 mcg/kgBB/menit, terpasang IABP Ratio 1:1, Augmentasi maximal, Tekanan darah 138/80 mmHg (MAP) 90 mmHg, HR 90 x/menit, CVP 8 mmHg, PAP 75/38 mmHg, Suhu 35,3
0C, Hemoglobin 10,5 gr/dl, ACT 142, GDS : 278 mg/dl. Transfusi PRC 2 kantong (379 ml). Total intake 893 ml, total urine 830 ml, total perdarahan 500 ml dan balance cairan -251 ml. Kemudian pasien tiba di ICU Dewasa jam 12:52 WIB.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien memiliki riwayat sesak napas dan serangan jantung tapi lupa kejadiannya tahun berapa. Pasien memiliki riwayat penyakit Diabetes Mellitus type 2 tapi pasien lupa sejak berapa lama didiagnosis dengan Diabetes Melitus dengan konsumsi obat Glimipiride 2 mg/24 jam/PO dengan nilai HbA1C 5,0. Ada riwayat kolesterol tinggi dengan mengkonsumsi Simvastatin. Pasien memiliki riwayat stroke sejak tahun 2019 dengan Hemiparese kiri dirawat di RS daerah di Tarakan Kalimantan Utara.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan ada riwayat Hipertensi dan Diabetes dari anggota keluarga yaitu ibu pasien. Pasien juga mengatakan kakaknya meninggal akibat serangan jantung. Tidak ada riwayat penyakit keganasan, tidak ada penyakit paru seperti TBC dan Asma dan riwayat terkena COVID 19.
5. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak mengkonsumsi alkohol namun pasien ada riwayat perokok aktif dan pola makan yang tidak sehat.
6. Riwayat Pekerjaan
Keluarga pasien mengatakan pasien seorang pekerja wiraswasta 7. Pemeriksaan fisik
a. Hemodinamik/Tanda-tanda Vital :
Hemodinamik : ABP : 100/70 mmHg, HR : 90 x/menit, RR : 15 x/menit, Temp : 35,6 0C, CVP : 14-15 mmHg, PAP : 75/36 mmHg dengan support obatan-obatan :
- Adrenalin 4 mg/50 ml, dosis 0,1 mcg/kgBB/menit - Nitrogliserine 20 mg/20 ml, dosis 0,5 mcg/kgBB/menit - Morfin 10 mg/50 ml, dosis 20 mcg/kgBB/jam
- Recofol 40 mg/40 ml, dosis 30 mg/jam Terapi obat-obatan yang lainnya : - Cefuroxime 1,5 gram/8 jam/IV - Omeprazole 40 mg/24 jam/IV - Ondansetron 4 mg/12 jam/IV
b. Keadaan umum lemah, tampak tenang kesadaran SAS:1, GCS E1M1VETT.
71 c. Sistem Respirasi
Inspeksi
Terpasang ETT dengan ventilasi mekanik dengan mode ASV 100%
PEEP 5 FiO2 50%, RR 12 x/menit, Volume Tidal 327 ml, saturasi oksigen 100%. Posisi ETT paten dengan kedalaman 22 cm, bibir tidak tampak adanya sianosis, letak trakea berada ditengah, pengembangan dada simetris, pasien mengikuti Ventilasi mekanik dan belum ada usaha napas spontan. Terpasang drain Substernal No.
28 Fr dan drain Intrapleura kiri No. 24 Fr. Suction berfungsi baik dengan tekanan -20 mmHg, undulasi (+), air leak (-), warna merah darah
Palpasi
Tidak teraba adanya krepitasi pada area dada. pergerakan dada teraba simetris. Teraba denyut apeks jantung pada ICS 5 pada garis midklavikula.
Perkusi
Pada perkusi didapatkan suara sonor pada area lobus atas dan bawah paru
Auskultasi
Suara napas vesikuler, suara napas tambahan ronkhi tidak ada, dan wheezing tidak ada.
d. Sistem Kardiovaskuler Inspeksi
Tidak tampak adanya sianosis, kesan tidak terjadi peningkatan JVP, Ictus cordis terlihat pada ICS 4-5. Hemodinamik relatif stabil dengan support inotropik ABP 100/70 mmHg, MAP 80 mmHg, HR 90 x/menit, CVP 14-15 mmHg, gambaran EKG P aci ng Rhytm . Pasien terpasang Monitoring IABP 91/67 mmHg, MAP 83 mmHg, Ratio 1:1, Augmentasi maximal, Trigger EKG, inflasi-deflasi auto.
Terpasang TPM dengan Rate 90 x/menit, Output 10 mA, Sensitivitas 2 mV.
Palpasi
Teraba Ictus cordis pada ICS 4-5. Capillary Refill Time (CRT)< 3 detik. Pulsasi dorsalis pedis-poplitea-femoralis kanan dan kiri teraba, ekstremitas bawah kanan dan kiri teraba dingin, warna kulit tampak merah muda
Perkusi
Batas jantung kiri dengan suara pekak pada daerah ICS 4-6 linea Midclavikula sinistra dan batas jantung kanan pada linea para sternal kanan.
Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan 2 kesan normal, tidak ada bunyi jantung tambahan.
e. Sistem Neurologi Inspeksi
Keadaan umum lemah, riwayat stroke tahun 2019 dengan Hemiparese sinistra kesadaran SAS 1, GCS E1/M1/VETT, Pupil isokor kanan dan kiri 2+/2+, respon terhadap cahaya.
Untuk pasien yang tersedasi skoring tingkat kesadaran menggunakan Metode Riker Sedation Agitation Scale (SAS).
SKOR ITEM DESKRIPSI KONDISI
7 Agitasi/gelisah berbahaya
Menarik selang ETT,mencoba melepas cateter, menaiki bed rail, menyerang staff,berontak ke setiap Sisi
SADAR
6 Sangat gelisah Membutuhkan restrain dan
mengingatkan secara lisan dengan sering, menggit ETT
SADAR
5 Tidak tenang Cemas atau gelisah secara fisik,tenang dengan instruksi lisan
SADAR
4 Tenang dan kooperatif Tenang, mudah bangun dan mengikuti perintah
SADAR
73
3 Diberikan obat penenang Sulit untuk dibangkitkan tetapi terbangun oleh rangsangan lisan atau digoyangkan,mengikuti perintah sederhana namun kembali ke kondisi tidak sadar.
SADAR
2 Sangat tenang (efek sedasi) Bangkit oleh
rangsangan fisik tetapi tidak ada komunikasi dan tidak mengikuti perintah,bisa bergerak seacra spontan
TIDAK SADAR
1 Tidak bangkit (Unarousable) Sedikit atau tidak ada respon terhadap rangsangan berbahaya,tidak
berkomunikasi atau mengikuti perintah
TIDAK SADAR
Palpasi
Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah bagian kiri 3. Sementara kekuatan otot pada ekstremitas atas dan bawah kanan 5 (dikaji pada saat pasien dengan kesadaran compos mentis)
f. Sistem Perkemihan.
Inspeksi
Pasien terpasang kateter urine No. 16 Fr terfiksasi dengan baik, Produksi urine 80-200 cc/jam (1-2 ml/kgBB/jam) warna kuning jernih, tidak ada hematuria.
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada daerah umbilikus g. Sistem Pencernaan
Inspeksi
Pasien sementara dipuasakan, tidak terlihat adanya distensi abdomen Aulskultasi
Pada auskultasi didengar peristaltik usus 5-6 x/menit Perkusi
Pada perkusi terdengar bunyi pekak pada abdomen kuadaran kanan atas sedangkan pada kuadran kiri atas bunyi timpani.
Palpasi
Tidak didapatkan adanya nyeri tekan pada daerah abdomen.
h. Sistem Muskuloskeletal Inspeksi
Tidak terdapat atropi otot dan kontraktur pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah, terdapat luka operasi (insisi graft) diextremitas bawah kanan dan kiri.
Palpasi
Akral teraba dingin, turgor kulit elastis, fungsi motorik masih lemah.
i. Sistem Integumen.
Inspeksi
Turgor kulit baik, tidak terdapat adanya tanda sianosis, akral teraba dingin, tidak terdapat tanda adanya luka decubitus dan terdapat luka operasi di dada (midsternum) dan ekstremitas bawah kiri dan kanan dengan kondisi tertutup dan bersih. Terpasang drain substernal 28 Fr dan drain intrapleura sinistra 24 Fr.
j. Nyeri
Pasien pada saat dikaji dengan score BPS 3/12.
No Parameter Skor
1 Face (wajah)
• Tenang/rileks
• Mengerutkan alis
• Kelopak mata tertutup
• Meringis
1 2 3 4 2 Anggota badan sebelah atas
• Tidak ada pergerakan
• Sebagian ditekuk
• Sepenuhnya ditekuk dengan fleksi jari-jari
• Retraksi permanen
1 2 3 4 3 Ventilasi
• Pergerakan dapat ditoleransi
• Batuk dengan pergerakan
• Melawan ventilator
• Tidak dapat mengontrol dengan ventilasi
1 2 3 4
75 k. Status Pembuluh Darah Perifer
Denyut nadi kuat, warna kulit merah muda ,warna kuku merah muda, mukosa bibir lembab,akral teraba dingin ,tidak ada udema, Capillary Refill Time (CRT)< 3 detik.
l. Status Cairan Dan Elektrolit
Cairan Ringer Laktat 100 ml/jam dengan Produksi urine 80-100 cc/jam warna kuning jernih, produksi drain 25-40 cc/jam warna merah darah.