A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian
4. Discharge Planning
Terpanjan asap rokok Presipitasi
Melalui inhalasi masuk ke dalam saluran
Menyebabkan kerusakan epitel bersilia
Menurunkan klirens mukosiliar serta menekan
aktifitas fagosit dan efek baterisida sehingga mengganggu pertahanan
paru-paru Tirah baring lama
Kontraksi intrakostal dan diafragma tidak maksimal
Mekanisme batuk (-) Efisiensi silia (-) Penumpukan mucus
yang berlebih Kepadatan tempat
tinggal Ventilasi berkurang
Pertukaran udara terhambat Virus, bakteri dan
mikroorganisme
Melalui inhalasi masuk kedalam saluran pernapasan atas Berkolonialisasi dan menyebabkan peradangan dan inflamasi pada saluran pernapasan atas (ISPA) tidak
tertangani Virus antigen masuk dan
berkolonisasi disaluran pernapasan bawah Predisposisi
Usia ≥ 60 tahun Pembentukan sistem
imuntutas (iimmunoglobulin A)
belum sempurna Penurunan kekebalan terhadap virus, bakteri dan mikroorganisme
pada membrane mukosa hidung
Infeksi mencapai paru-paru (alveoli)
PNEUMONIA
TG : suhu tubuh : 38,2°C SDKI : hipertermi
SLKI : termoregulasi membaik SIKI : manajemen hipertermi Merangsang sel globet
Respon inflamasi
Peningkatan aliran dan pemeabilitas kapiler Stadium I : ≤ 24 jam
kongesti
Sel mast melepaskan
mediator kimiawi Kuman melepaskan zat pirogenik
Merangsang histamine dan postatglandin
Perpindahan eksudat plasma ke dalam ruang
interstitium Penimbunan cairan
Edema
Fagosit melepaskan endogenus pirogen
Masuk ke dalam aliran darah
bakteremia Masuk ke pembuluh darah otak dan menyerang lapisan
meningen dan system saraf di otak
Terjadi perubahan fungsi dan kerja
system saraf Mengeraskan paru
dan menurunkan kapasitas paru Penurunan
saturasi O2
Penurunan produksi surfaksian Peningkatan produksi mukus
Penumpukan secret di jalan napas
B1 (Breathing)
TG : sesak, batuk berlendir, bunyi suara napas tambahan ronkhi
SDKI : bersihan jalan napas tidak efektif
SLKI : bersihan jalan napas SKI : latihan batuk efektif
Penurunan kesadaran
O2 dalam darah menurun
Proses glikolisis terganggu
Produksi energy menurun
Pus terkumpul dalam ruang pleura
Peningkatan tekanan pada paru
Pembentukan jaringan perut
Paru sulit bekerja dengan baik
Jaringan paru menjadi rusak dan terluka Proses metabolisme tertanggu dan
terjadi prembesan eritrosit dan leukosit dari kapiler paru
Alveoli penuh dengan cairan leukosit dan eritrosit
Paru-paru tidak berisi O2 dan berwarna merah
Terakumulasi di seluruh daerahyang cedera dan terjadi
fagositosis sisa-sisa sel
Stadium II : hepatisasi
merah (terbentuk fibrin pada)
Sisa-sisa sel yang mati di alveoli mulai direabsobsi
Lobus tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit
Warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler tidak
mengalami kongesti
Stadium III : hepatisasi
kelabu (2-3 paru tampak coklat gelapread cell yang mati)
Penurunan produksi surfaksian
Menurunkan compliance
Menimbulkan atelektasis dan kolaps alveolit
Tekanan O2 berkurang
Penurunan O2 di dalam paru-paru
Gangguan fungsi paru pada proses disfusi dan transportasi oksigen menuju
ke jantung
Penurunan oksigen ke jantung
Hipoksia jantung
B3 (Brain) TG: Penurunan
kesadaran, peningkatan tekanan darah SDKI: Penurunan Kapasitas adaptif
intrakranial SLKI: Kapasisitas adaptif intrakranial SIKI: Pemantauan
intrakranial
B6 (Bone) TG: Bedrest total, tirah baring lama, penekanan daerah
tertentu SDKI: Resiko luka
tekan SLKI: Integritas kulit dan jaringan SIKI: Pencegahan
luka tekan
Irreversible/ kematian otot jantung
Gagal jantung KEMATIAN Eksudat semakin berkurang dalam
alveoli karena sisa fibrin dan lisis
direabsorbsi oleh sel makrofag Fibrosis paru
Oksigen sulit masuk kedalamaliran darah
Sindrom respon inflamatori sistemik (SIRS)
Sepsis 1. Suhu meningkat 38,2°C
2. HR ≥ 20x/ menit 3. Leukosit ≥ 12.00
Peningkatan aliran limfe pada daerah
inflamasi Pembuluh darah di
limfe merenggang Cairan interstitial masuk ke pembuluh
darah limfe Kandungan protein dan sel dari cairan limfe dan
cairan intratitial bercampur Sistem gastrointestinal
Asam lambung Gangguan pada lapisan lambung Perdarahan pada
dinding mukosa lambung Inflamasi dan proses
peradangan Sistem kardiovaskuler
Disfungsi mikrosirkulasi Kegagalan respon terhadap peningkatan
kebutuhan O2 Distress pernapasan Penurunan saturasi O2 Pelepasan penurunan
nutria oksida Jaringan kembali ke
struktur semula Peradangan mereda/penyembuhan
Stadium IV : Reabsorbsi (perbaikan struktur
paru)
TG: Bradipnu, tampak pasien sesak, akral dingin
SDKI : Pola napas tidak efektif SLKI : pola napas
SIKI : pemantauan respirasi
Pembengkakan (LIMFADENOPATI)
TG: Nyeri, penyempitan saluran pernapasan SDKI : Nyeri akut SLKI : tingkat nyeri SIKI: manajemen nyeri B5 (Bowel)
TG: Nafsu makan menurun Bising usus menurun Otot menelan terganggu
SDKI : Resiko defisit nutrisi SLKI : status nutrisi
SIKI : manajemen nutrisi Vasodilatasi pembuluh
darah Hipoksia jaringan
MODS (kegagalan dan kematian lebih dari satu
porgan)
KEMATIAN
B2 (Blood)
TG: nadi ireguler, TD meningkat dan JVP meningkat SDKI : Penurunan curah jantung SLKI : curah jantung
SIKI : perawatan jantung Jantung memompa
lebih cepat
T&G: sesak, nyeri saat melakukan aktivitas, nadi ireguler, TD meningkat dan JVP meningkat
SDKI : intoleransi aktivitas SLKI : toleransi aktivitas SIKI : manajemen energi Tejadinya peningkatan
tekanan darah
Peningkatan TIK
Herniasi otak
Disfungsi neoronal Syok sepsis tidak
tertangani
Neurogenik bladder B4 (Bladder)
SDKI:Gangguan eliminasi urini
SLKI :Eliminasi urine SLKI:Manajemen eliminasi urine
43 BAB III
PENGAMATAN KASUS
Pasien Ny. “F” umur 47 tahun jenis kelamin perempuan dan pekerjaannya sebagai guru, masuk IGD pelamonia pada tanggal 28 April 2023 dengan keluhan utama sesak napas, demam dan batuk di sertai nyeri dada sebelah kanan dialami ± 2 hari yang lalu, dan di peroleh hasil TTV TD: 135/100mmHg, N: 110x/menit, P: 25x/menit, S: 38,6°C, SPO2:
93%, dan langsung dilakukan pemberian oksigen nasal kanul 5lpm, terpasang infus, dan pemberian obat parasetamol infus, pasien juga mengatakan asmanya kambuh saat melakukan aktivitas terlalu panjang, kemudian pasien dipindahkan diruangan Aster untuk rawat inap, kondisi pasien makin memberat pada tanggal 29 April 2023. Pasien kemudian di bawah keruangan ICU Pelamonia pukul 22:15 WITA untuk melakukan observasi lebih lanjut lagi. Pada saat pengkajian tanggal 29 April 2023 pasien mengatakan sesak napas, mual, lemas dan nyeri dada sebelah kanan saat pasien batuk, pasien mengatakan sudah 4 hari tidak BAB.
Pada saat pengkajian tampak pasien sesak, tampak pasien lemas di tempat tidur, tampak pasien meringis saat batuk, tampak sebagian aktivitas pasien di bantu oleh keluarga dan perawat, tampak pasien diberikan oksigen NRM 10 Liter/menit, terpasang infus pump cairan Dextrose 0.5% 500ml\24 jam ditangan kiri, tampak terpasang terpasang kateter. Kesadaran pasien compos mentis dengan GCS 15, tanda-tanda vital: Tekanan darah: 131/93 mmHg, Nadi: 107 x/menit, Suhu 36,7 oC, Pernapasan: 30 x/menit, SPO2: 88%. Hasil pemeriksaan Foto Thorax PA menunjukkan: Pneumonia dextra DD/ massa. Saat ini pasien mendapatkan terapi obat Ceftriaxone 1gr/ 12 jam/ IV, Omeprazole 40 mg/
12 jam/ IV, Pulmicord + Combiven (Nebulezer) / 8 jam, Pemeriksaan darah rutin: WBC:18.02 10^3/uL, MCV:83.3 fL, RDW-SD:36.1 %, PDW:10.3 fL, NEUT#:14.63 10^3/uL, MONO#: 1.43 10^3/uL, NEUT%:81.2%, LYMPH%:10.3 %, IG%: 0.6 %, LED:69 mm.
Dari data diatas, penulis mengangkat tiga diagnosis keperawatan yaitu: bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret yang tertahan, penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung, resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien.
RUANG INTENSIVE CARE UNIT
Nama Mahasiswa : Makdalena Barloy dan Margalena Desti
Tanggal : 29 April 2023
Nama Pasien / Usia : Ny. F/ 47 tahun Diagnosa Medis : Pneumonia Dextra
1. Pengkajian Primer: (Meliputi:B-1/Breath,B-2/Bleed/Sirkulasi,B- 3/Brain,B-4/Bladder, B-5/Bowel dan B-6/Bone)
Breath (B1)
Pergerakan dada Tampak pergerakan dada simetris antara dada kiri dan kanan.
Tampak tidak ada kelainan bentuk dinding dada.
Pemakaian otot bantu pernapasan
Tampak ada penggunaan otot bantu napas
Jenis: otot dada
Palpasi Vocal premitus: teraba getaran lapang paru kanan lemah
Nyeri tekan : Tidak ada Krepitasi : Tidak ada
Perkusi Terdengar pekak
Lokasi : pada kedua lapang paru kiri dan kanan bagian bawah.
Suara napas Terdengar ronchi
Lokasi : auskultasi pada kedua lapang paru kiri dan kanan terdengar suara napas tambahan ronchi
Batuk Produktif
Sputum Tampak kental, warna kadang putih dan kuning Alat bantu pernapasan Ada
Tampak pasien terpasang NRM 10 liter/menit
Lain-lain Hasil foto thorax PA:
- Konsolidasi paru kanan
- Cor CTI dalam batas normal, Aorta normal
- Kedua sinus dan diafragma baik - Tulang-tulang intak Kesan :
Pneumonia Dextra DD/massa
- Frekuensi pernapasan 30x/menit
SPO2: 88%
Blood (B2)
Suara jantung Bunyi gallop
Bunyi jantung I dan II terdengar tunggal Irama jantung Irregular
CRT <3 detik
JVP Meningkat (5+3 cmH2O)
CVP Tidak Terpasang
Edema Tidak ada
EKG Sinus Aritmia
Lain-lain Tanda-tanda vital
TD : 131/93 mmHg N : 107 x/menit S : 36,7 oC P : 30x/menit SPO2 : 88%
MAP : 105,6 perfusi ginjal memadai
Brain (B3)
Tingkat kesadaran
Kualitatif : Compos mentis Kuantitatif (GCS): 15
E: 4 V: 5 M: 6 Reaksi pupil
Kanan
Kiri
Ada : Tampak reflex pupil mengecil saat diberikan cahaya (isokor)
Diameter : 4 mm
Ada : Tampak reflex pupil mengecil saat diberikan cahaya (isokor)
Diameter : 4 mm
Reflex fisiologis Ada : Tricep positif, Bicep positif, Patella positif, Achiles positif
Reflex patologis Reflex babinsky negative Meningeal sign Tidak ada
Lain-lain -
Bladder (B4)
Urin Jumlah: 650 cc / 7 jam
Warna: Kuning pekat
Kateter Ada, hari ke 2
Jenis: Chateter menetap Kesulitan BAK Tidak ada
Lain-lain Tidak ada
Bowel (B5)
Mukosa Bibir Tampak mukosa bibir pasien lembab
Lidah Tampak lidah pasien kotor
(tampak lidah pasien kotor berwarna putih)
Keadaan Gigi Tampak gigi pasien lengkap Nyeri Telan Tidak ada nyeri telan
Abdomen Tidak distensi
Peristaltik Usus Menurun Nilai: 4x/menit
Mual Ya
Muntah Tidak Ada
Hematemesis Tidak Ada
Melena Tidak Ada
Terpasang NGT Tidak ada Terpasang
Colostomy Bag
Tidak Ada
Diare Tadak Ada
Konstipasi Ya
Sejak : 4 hari yang lalu
Asites Tidak Ada
Lain-lain Tampak pasien terpasang infus pump dextrose 0.5%
BB: 47 kg TB: 160 m
IMT: 18,36 kg/m2 Bone
(B6)
Tugor Tampak turgor kulit
pasien baik
Teraba kulit pasien lembab dan elastis
Perdarahan kulit Tidak ada perdarahan kulit
Icterus Tidak ada icterus
Akral Teraba akral pasien
hangat
Pergerakan sendi Tampak pergerakan sendii pasien bebas
Fraktur Tidak ada
Luka Tidak ada
Lain-lain -
Tabel 3.1 Pengkajian Primer (B1-B6)
2. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Data Yang Diperoleh Saat Pengkajian Primer)
B-1: - Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas di tandai dengan sputum berlebih, batuk tidak efektif dan suara ronchi (D.0149)
B-2: Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung ditandai dengan palpitasi, takikardi dan gambaran EKG Sinus Aritmia
B-3: Tidak Ada B-4: Tidak Ada B-5: Tidak Ada B-6: Tidak Ada
3. Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan (Berdasarkan diagnosis) a. B1 :
1) Memberikan O2 NRM 10 liter/menit
Hasil : Tampak pasien terpasang O2 NRM 10 liter/menit 2) Memberikan terapi oksigen inhalasi
Hasil : Tampak diberikan terapi nebulizer (obat combivent dan pulmicord)
3) Memberikan posisi fowler
Hasil : Tampak pasien merasa nyaman diberikan posisi fowler b. B2 :
1) Memonitor tekanan darah pasien
Hasil : Tampak TD: 125/90 mmHg dan N: 98 x/menit 2) Memonitor frekuensi pernapasan
Hasil : Tampak pernapasan pasien: 26 x/menit 3) Memonitor saturasi pasien
Hasil : Tampak saturasi pasien 95 x/menit