A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian
3. Perencanaan keperawatan
7) Pola napas membaik SIKI :
Manajemen jalan napas (I.01011) 1) Observasi
a) Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) R: penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronchi indikasi akumulasi sekret atau ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat
b) Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering
R: penurunan bunyi napas dapat menunjukkan atelektasis ronchi, mengi menunjukkan akumulasi cairan ataupun sekret.
c) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
R: sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi atau intervensi lanjut.
2) Teraupetik
a) Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin lift (jaw hrust jika curiga trauma servikal)
R: untuk membantu saluran pernapasan b) Posisikan semi fowler atau fowler
R: untuk membantu bernapas dan ekspansi dada serta ventilasi lapangan paru basilar
c) Berikan minum hangat
R: membantu mengencerkan dahak
d) Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
R: dapat membebaskan jalan napas dari penumpukan lendir ataupun cairan
e) Berikan oksigen jika perlu
R: untuk membantu menurunkan distres pernapasan yang disebabkan oleh hipoksemia
3) Edukasi
a) Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi
R: pemasukan tinggi cairan membantu untuk mengencerkan sekret, membuatnya mudah dikeluarkan b) Ajarkan teknik batuk efektif
R: meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas sehingga dapat membantu mengeluarkan sekresi dan mempertahankan potensi jalan napas
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
R: menurunkan kekentalan sekret lingkaran ukuran lumen trakeabronkial berguna jika terjadi hipoksia pada kavitas yang luas.
b. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya nafas (D.0005)
SLKI :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka pola napas (L.01004) dapat membaik dengan kriteria hasil:
1) Kapasitas vital meningkat 2) Tekanan ekspirasi meningkat 3) Tekanan inspirasi meningkat 4) Dispnea menurun
5) Penggunaan otot bantu nafas menurun 6) Pernafasan cuping hidung menurun 7) Frekuensi nafas membaik
8) Kedalaman nafas membaik
9) Ekskursi dada membaik SIKI :
Pemantauan respirasi 1) Observasi
a) Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas R: untuk mengetahui keabnormalan pernapasan pasien b) Monitor pola napasdistres pernapasan
R: distress pernapasan yang dibuktikan dengan bradipnea dan takipnea sebagai indikasi penurunan kemampuan menyediakan oksigen bagi jaringan
c) Monitor kemampuan batuk efektif
R: ketidakmampuan batuk menyebabkan bersihan jalan napas tidak tidak efektif yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernapasan dan peningkatan kerja pernapasan
d) Monitor adanya produksi sputum
R: dengan adanya produksi sputum menandakan adanya sumbatan pada jalan napas
e) Monitor adanya sumbatan jalan napas
R: adanya sumbatan pada jalan napas dapat menghambat pertukaran oksigen dan karbondioksida f) Monitor saturasi oksigen
R: untuk mengetahuikadar oksigen dalam darah g) Monitor nilai AGD
R: menurunnya saturasi oksigen (PaO2) atau meningkatnya PCO2 menunjukkan perlunya penanganan yang lebih adekuat atau perubahan terapi 2) Teraupetik
a) Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien R: pemantauan yang rutin dapat meminimalkan keabnormalan status pernapasan pasien
b) Dokumentaskan hasil pemantauan
R: pendokumentasian sangat penting selain sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dapat sebagai acuan dalam merencanakan tindakan selanjutnya 3) Edukasi
a) Jelaskan tujuan dan prsedur pemantauan
R: memberikan informasi kepada pasien dan keluarga terkait tindakan yang akan diberikan
b) Informasikan hasil pemantauan, jika, perlu
R: meningkatkan pengetahuan pasien dan keluarga mengenai kondisi terkait masalah kesehatannya
c. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
SLKI :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka tingkat nyeri (L.08066) dapat menurun dengan kriteria hasil:
a) Keluhan nyeri menurun b) Meringis menurun
c) Sikap proktektif menurun d) Gelisah menurun
e) Kesulitan tidur menurun f) Frekuensi nadi membaik g) Nafsu makan membaik h) Pola tidur membaik SIKI :
Manajemen nyeri (I.08238) 1) Observas
a) Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
R: guna mengetahui keefektifan obat dan kemajuan penyembuhan
b) Identifikasi respon nyeri non verbal
R: untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan 2) Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri R: meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
3) Edukasi
a) Jelaskan penyebab, priode dan pemicu nyeri
R: agar pasien mengetahui efek samping dan tindakan yang diberikan
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
R: agar pasien mampu melakukan tindakan nonfarmakologis dalam mengurangi nyeri
4) Kolaborasi
a) Kolaborasi dalam pemberian analgetik
R: analgetik berfungsi untuk mengurangi nyeri
d. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (D.0130) SLKI :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka termoregulasi (L.14134) dapat membaik dengan kriteria hasil:
a) Menggigil menurun b) Kulit merah menurun c) Suhu tubuh membaik d) Tekanan darah membaik SIKI :
Manajemen hipertermia (I.15506) 1) Observasi
a) Identifikasi penyebab hipertermia
R: dengan mengetaui penyebab dapat dengan mudah mengatasi masalah hipertermia
b) Monitor suhu tubuh
R: untuk mengetahui kenaikan suhu tubuh secara tiba-tiba dan meminimalkan dampak dari peningkatan suhu tubuh c) Monitor haluaran urine
R: untuk mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan
d) Monitor komplikasi akibat hipertermia
R: hipertermia yang tidak tertangani dapat menimbulkan berbagai komplikasi seperti kejang
2) Terapeutik
a) Sediakan lingkungan yang dingin
R: kehilangan panas dapat terjadi ketika kulit dipanjankan pada lingkungan yang dinggin
b) Longgarkan atau lepaskan pakaian
R: pakaian yang tipis dan longgar dapat membantu melancarkan penguapan
c) Berikan cairan oral
R: sebagai upaya rehidrasi untuk menggantikan cairan yang keluar
d) Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
R: menurunkan kehilangan panas melalui evaporasi
e) Lakukan pendinginan eksternal (mis, kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, dan aksilia)
R: pada daera leher, dahi, dada, abdomen dan aksila merupakan daerah yang terdapat pembuluh darah besar.
Kompres pada daerah pembuluh darah besar dapat dengan cepat menurunkan demam karena mudah terjadi evaporasi
f) Berikan oksigen, jika perlu
R: peningkatan suhu tubuh dapat terjadi peningkatan laju metabolisme sehingga terjadi peningkatan kebutuhan oksigen
3) Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
R: aktivitas fisik yang berlebihan dapat meningkatkan suhu tubuh
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena, jika perlu R: mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
e. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)
SLKI :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka toleransi aktivitas (L.05047) dapat meningkat dengan kriteria hasil:
1) Saturasi oksigen meningkat
2) Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat 3) Keluhan lelah menurun
4) Dispnea saat aktivitas menurun 5) Dispnea setelah aktivitas menurun 6) Tekanan darah membaik
7) Frekuensi nafas membaik SIKI :
Manajemen energi (I.05178) 1) Observasi
a) Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan
R: mengidentifikasi pencetus terjadinya kelelahan dan rencana tindakan berikutnya yang dapat dilakukan
b) Monitor kelelahan fisik dan emosional R: untuk mengetahui koping klien c) Monitor pola dan jam tidur
R: menghindari kelelahan akibat kurang istirahat d) Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama aktivitas
R: mengetahui kemampuan dan batasan pasien terkait aktivitas yang akan dilakukan
2) Terapeutik
a) Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (mis.
cahaya, suara, kunjungan)
R: agar memberikan rasa aman dan nyaman kepada klien b) Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif
R: membantu meningkatkan rentang gerak klien dalam beraktivitas
c) Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan R: memberikan rasa nyaman pada klien
d) Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, jika tidak dapat berpindah atau berjalan
R: mengurangi resiko jatuh/sakit pada klien 3) Edukasi
a) Anjurkan tirah baring
R: istrahat yang lebih dan mengurangi aktivitas dapat memulihkan energi kembali
b) Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
R: melatih kekuatan otot dan pergerakkan pasien agar tidak terjadi kekakuan otot maupun sendi
c) Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang
R: untuk mengidentifikasi rencana tindakan selajutnya yang dapat dilakukan oleh perawat
d) Ajarkan koping untuk mengurangi kelelahan
R: memiliki kemampuan mengatasi kemampuan mengatasi masalah (coping skill) bermanfaat untuk mencegah komplikasi kesehatan yang mungkin nanti akan timbul 4) Kolaborasi
Kolaborasi dengan ahli tentang cara meningkatkan asupan makanan
R: pemberian gizi yang cukup dapat meningkatkan energi klien.
f. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan irama jantung (D.0008)
SLKI :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka curah jantung (L.02008) dapat meningkat dengan kriteria hasil:
1) Palpitasi cukup menurun 2) Takikardi cukup menurun
3) Gambaran EKG aritmia cukup menurun SIKI :
Perawatan jantung (I.02075) 1) Obsevasi
a) Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung R: penurunan curah jantung dapat diidentifikasi melalui gejala yang muncul meliputi dyspnea, kelelahan, edema, ortopnea, dan adanya peningkatan CVP
b) Monitor tekanan darah
R: tekanan darah pada pasien dengan curah jantung perlu untuk dimonitor karna penting untuk membantu penegakan diagnostik
c) Monitor saturasi oksigen
R: mengetahui saturasi oksigen pada pasien
d) Monitor aritmia
R: mengetahui adanya kelainan irama dan frekuensi jantung pada paien
2) Terapeutik
a) Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan kaki ke bawah atau posisi nyaman
R: Posisi semi fowler atau fowler diberikan agar klien nyaman dan membuat sirkulasi darah berjalan dengan baik
b) Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
R: Gaya hidup yang sehat dapat membantu perubahan pola hidup, sehingga pasien dapat tetap ada dalam ruang lingkup sehat jika gaya hidup diubah menjadi lebih sehat c) Berika terapi relaksasi untuk mengurangi stress, jika perlu
R: agar pasien merasa lebih rileks
d) Berikan oksigen untukmempertahankan saturasi oksigen >
94%
R: untuk memenuhi suplai oksigen pasien 3) Edukasi
a) Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi R: melatih pasien beraktivitas sesuai toleransi b) Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
R: melatih pasien beraktivitas secara bertahap 4) Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian antiaritmia
R: Antiaritmia adalah obat yang digunakan untuk menangani kondisi aritmia atau ketika denyut jantung berdetak terlalu cepay/ terlalu lambat dan tidak teratur
g. Resiko defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mengabsorbsi nutrient (D.0032)
SLKI :
Setelah dilakukan intervensi keperawatan maka status nutrisi (L.03030) dapat membaik dengan kriteria hasil:
a) Porsi makan yang di habiskan cukup membaik b) Kekuatan otot menelan cukup membaik
c) Frekuensi makan cukup membaik d) Nafsu makan cukup membaik e) Bising usus cukup membaik SIKI :
Manajemen nutrisi (I.03119) 1) Observasi
a) Identifikasi status nutrisi
R: pengkajian penting dilakukan untuk mengetahui status nutrisi klien sehingga dapat menentukan intervensi yang diberikan
b) Identifikasi makanan yang disukai
R: dengan mengetahui makanan yang disukai dapat meningkatkan kebutuhan nutrisi melalui peningkatan selera makan
c) Monitor berat badan
R: dengan mengetahui berat badan pasien dapat dengan mudah tingkat da status nutrisi pasien
2) Terapeutik
a) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
R: kebersihan mulut dapat meningkatkan status nutrisi pada individu dengan resiko defisit nutrisi
b) Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi R: serat berfungsi untuk menyerap air kedalam usus besar sehingga memperlancar proses pencernaan
c) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
R: sebagai sumber energy tubuh agar dapat mengoptimalkan terjadinya resiko defisit nutrisi
3) Edukasi
Anjurkan posisi duduk, jika perlu
R: melonggarkan abdomen dari penekanan diafragma bila posisi terlentang
4) Kolaborasi
Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan, jika perlu R: mengatasi atau menghilangkan rasa mual muntah atau kekambuhan.