110
111
Gambar 1. Mekanisme Asuransi Kesehatan dan Managed Care
Sesuai gambar 2, secara makro sistem kesehatan suatu negara melibatkan lima pihak antara lain (Amelung, 2019):
1. Individu (individuals) yang terdiri dari empat macam (lihat tabel 1) yaitu:
a. Peserta (member) yaitu individu yang mendapat cakupan MPK melaui kontrak asuransi kesehatan atau managed care. Jika peserta tersebut sedang mendapatkan pelayanan kesehatan dari provider, maka disebut dengan pasien.
Dengan demikian peserta tidak selalu bertindak sebagai pasien.
b. Penerima manfaat (beneficiaries), yaitu individu yang memanfaatkan MPK berdasarkan program yang dipilhnya. Misalnya: peserta Prolanis adalah beneficiaries dari program yang dijalankan dalam Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
: Peserta asuransi memanfaatkan pelayanan kesehatan : Provider pelayanan kesehatan memberikan pelayanan : Provider pelayanan kesehatan menagihkan klaim asuransi : Pengelola dana (insurer) membayarkan klaim asuransi : Peserta (insured) membayar premi asuransi
: Pengelola dana (insurer) menerima premi asuransi INSURED
(Peserta)
PROVIDER (Yankes) INSURER
(Pengelola)
1 2
3
4 5
6
1 2 3 4 5 6
112
c. Pasien, yaitu individu yang mendapatkan pelayanan kesehatan. Namun demikian dalam sistem kesehatan, tidak semua pasien merupakan peserta program kesehatan.
d. Individu tidak terproteksi (uninsured), yaitu individu yang tidak memiliki MPK serta bisa merupakan pasien atau bukan pasien
Tabel 1. Jenis Individu dalam Sistem Kesehatan Suatu Negara Mendapatkan pelayanan
kesehatan
Tidak mendapatkan pelayanan kesehatan Peserta jaminan
kesehatan atau managed care
Pasien & beneficiaries Bukan pasien, tetapi beneficiaries Bukan peserta jaminan
kesehatan atau managed care
Pasien & bukan beneficiaries
Bukan pasien & bukan beneficiaries
2. Pemberi Pelayanan Kesehatan atau PPK (providers), yaitu pihak yang bertugas memberikan tindakan medis atau pelayanan kesehatan kepada individu yang membutuhkan. PPK meliputi dokter, rumah sakit, klinik kesehatan, tenaga kesehatan bersertifikat dan sebagainya.
3. Produsen (manufacturers), yaitu pihak dalam sistem kesehatan yang menghasilkan atau memproduksi obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, perbekalan kesehatan, serta pihak yang mendistribusikannya atau menjual kepada PPK.
4. Penanggung pembayaran (payers atau payors), yaitu pihak yang menanggung risiko sakit beneficiaries secara finansial jika mendapatkan pelayanan kesehatan dari PPK, meliputi asuransi kesehatan, managed care, dan administrator kesehatan pihak ketiga (third-party administrators atau TPA)
113
5. Pembuat kebijakan (regulators), yaitu pihak yang menentukan kebijakan yang mengatur berjalannya sistem kesehatan, seperti pemerintah pusat, pemerintah daerah, pimpinan pelayanan kesehatan, pimpinan pengelola jaminan kesehatan dan sebagainya.
Gambar 2. Pelaku Sistem Kesehatan Suatu Negara 2. Manfaat Pelayanan Kesehatan
Seluruh pihak yang menanggung risiko peserta asuransi kesehatan atau payers wajib mengelola manfaat pelayanan kesehatan yang harus diberikan baik dalam bentuk barang atau jasa. Dalam bentuk barang misalnya pemberian jenis obat, alat kesehatan, atau perbekalan kesehatan lainnya kepada peserta. Sedangkan dalam bentuk jasa adalah pelayanan tidak berwujud seperti pemeriksaan dokter, program wellness dan sebagainya yang dilakukan oleh dokter atau petugas kesehatan profesional.
Dalam hal ini payers harus memutuskan berapa rupiah pelayanan kesehatan yang harus dibayar kepada pemberi pelayanan kesehatan atau langsung kepada beneficiaries.
Dengan demikian mengelola manfaat pelayanan kesehatan memiliki pegertian bahwa payers hanya mengatur besaran benefit yang diterima oleh peserta. Jadi bukan jenis pelayanan kesehatannya, namun dengan jumlah rupiah tertentu jenis pelayanan kesehatan apa saja yang bisa diberikan.
INDIVIDU Bukan pasien,
bukan beneficiaries
Bukan pasien, beneficiaries
Pasien, bukan beneficiaries
Pasien, beneficiaries
PEMBERI PELAYANAN KESEHATAN (PPK) PRODUSEN
PENANGGUNG PEMBAYARAN REGULATOR
REGULATOR REGULATOR
REGULATOR TINGKAT PUSAT (PEMERINTAH PUSAT)
114 3. Jenis Manfaat Pelayanan Kesehatan
Berdasarkan uraian tentang pengertian MPK, maka dipastikan bahwa ada faktor-faktor atau komponen yang menentukan payers dalam mengelola dan menentukan jenisnya.
Komponen tersebut menurut Amelung (2019) terdapat 3 jenis yaitu 1) manfaat yang disepakati atau ditentukan (defined benefit); 2) urun biaya (cost sharing); dan 3) batasan cakupan manfaat (coverage limitations) (Amelung, 2019).
A. Defined Benefit
Pada skema manfaat ini, payers hanya mempertimbangkan manfaat yang didapat peserta yaitu jenis pemberian obat dan alat kesehatan serta pelayanan kesehatan apa yang akan diberikan, tanpa memperhatikan biaya yang harus dikeluarkan.
Skema ini juga tidak memperhatikan kontribusi yang harus ditanggung peserta, atau peserta sama sekali tidak mengeluarkan biaya untuk mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan.
Namun demikian untuk mencegah pelayanan kesehatan yang tidak efisien, payers tetap menentukan aturan-aturan dan persyaratan pelayanan yang harus dijalankan peserta. Misalnya pada skema HMO, peserta dapat memanfaatkan pelayanan kesehatan (bukan emergensi) jika terdapat surat rujukan dari dokter layanan primer, jika dilakukan di pelayanan kesehatan yang telah bekerjasama, dan lain- lain.
Ketentuan lain yang diterapkan adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada peserta hanya ditujukan untuk tujuan medis tertentu yang sudah ditetapkan dalam kontrak. Misalnya tindakan bedah plastik hanya ditanggung jika tujuannya untuk menyembuhkan luka akibat kecelakaan, bukan untuk tujuan kosmetik.
B. Cost Sharing
Pada skema ini, manfaat pelayanan kesehatan diberikan kepada peserta dengan mempertimbangkan urun biaya yang harus dikeluarkan secara mandiri (out of pocket). Manfaat pelayanan kesehatan tersebut berikan berdasarkan kontrak yang telah ditetapkan.
Terdapat tiga jenis mekanisme urun biaya antara payers dengan peserta yaitu:
1. Mekanisme yang mengharuskan payers dan peserta membayar urun biaya sebesar rupiah tertentu. Misalnya: pada pelayanan konsultasi dokter spesialis
115
sebesar Rp 150.000, peserta menanggung Rp 50.000 dan sisanya Rp 100.000 ditanggung payers. Mekanisme ini disebut dengan copayment.
2. Mekanisme yang mengharuskan payers dan peserta membayar urun biaya pelayanan kesehatan dalam persentase tertentu. Misalnya: pada pelayanan konsultasi dokter sebesar Rp 150.000 maka peserta wajib membayar sebesar 20% dari biaya tersebut dan payers membayar sisanya yaitu 80%. Mekanisme ini disebut dengan coinsurance.
3. Mekanisme yang mewajibkan peserta membayar dalam jumlah rupiah tertentu sebelum pelayanan kesehatan diberikan. Misalnya: peserta wajib membayar uang sebesar Rp 500.000,- sebelum menjalani rawat inap.
Ketiga mekanisme tersebut dapat diterapkan pada satu manfaat pelayanan kesehatan. Misalnya: penerapan deductible dan coinsurance pada satu jenis manfaat yaitu terjadi ketika pasien harus menjalani rawat inap. Sesuai kontrak peserta membayar uang terlebih dahulu sebesar 500.000 (mekanisme decuctible).
Lalu dalam kontrak disepakati pasien/peserta menanggung 20% biaya pelayanan.
Jika pasien menerima tagihan rawat inap selama 3 hari sebesar 5.000.000 maka yang wajib dibayarkan adalah 20% (atau 1.000.000) dikurangi pembayaran deductible (500.000) menjadi Rp 500.000,-.
C. Coverage Limitations
Pada skema ini payers memberlakukan pembatasan-pembatasan ketika manfaat pelayanan kesehatan diterima oleh peserta. Misalnya:
• Pelayanan kesehatan (bukan emergensi) dilakukan hanya di provider terdaftar atau yang melakuan kontrak dengan payers. Misalnya dalam JKN peserta hanya diperbolehkan melakukan pemeriksaan di klinik pratama yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Jika di luar itu maka ia harus membayar biaya pelayanan kesehatan secara mandiri (out of pockets)
• Peserta mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan maksimal sebesar nilai rupiah yang dibayarkan payers kepada providers. Misalnya: jika sebuah klinik peserta managed care dibayar sebesar 100.000 untuk pemeriksaan dokter gigi maka manfaat yang diterima peserta paling besar adalah 100.000. Jika lebih dari 100.000 maka sisanya dibayar oleh peserta
116
• Peserta mendapat manfaat pelayanan kesehatan berdasarkan maksimal jumlah obat/alkes atau jumlah pelayanan. Misalnya pada layanan JKN pasien diabetes melitus mendapat obat untuk satu bulan, dan konsultasi dokter spesialis penyakit dalam maksimal 2 kali dalam sebulan.
• Peserta mendapat manfaat pelayanan kesehatan atas indikasi dan kebutuhan medis oleh dokter.
• Peserta mendapat manfaat pelayanan kesehatan jika mampu secara mandiri menjalankannya atau tidak di bawah perwalian orang lain
Gambar 3. Jenis Manfaat Pelayanan Kesehatan
4. Sumber Pendanaan Manfaat Pelayanan Kesehatan
Manfaat pelayanan kesehatan yang diterima peserta membutuhkan biaya untuk menyelenggarakan atau mengadakannya. Biaya tersebut dapat ditutupi dari tiga sumber berikut:
a. Subsidi pemerintah
Pemerintah sesuai dengan amanat undang-undang wajib memberikan perlindungan sosial kepada warganya. Salah satu bentuk perlindungan sosial tersebut adalah jaminan kesehatan. Pada kelompok masyarakat tertentu yang memenuhi syarat, pemerintah memberikan subsidi pendanaan, misalnya program Penerima Bantuan Iuran (PBI) pada JKN. Pada kejadian pandemi covid-19 pemerintah juga mendanai perawatan pasien yang positif, subsidi vaksin, pembelian reagen laboratorium untuk tes swab dan sebagainya.
Tanpa memperhatikan biaya
Defined Benefit
•Peserta tidak berkontribusi atau tidak menanggung biaya
Memperhatikan biaya
Cost Sharing
•Peserta ikut menanggung biaya pelayanan
•Skema: co-insurance, co-payment, deductible
Pembatasan pelayanan kesehatan
Coverage limitations
•Cth: emergency di provider terdaftar
117 b. Pembiayaan mandiri
Pendanaan ini berasal dari individu masing-masing dalam bentuk asuransi kesehatan. Individu dapat membeli produk-produk asuransi kesehatan komersil untuk mendanai pelayanan kesehatan yang dibutuhkannya. Namun biasanya pendanaan ini lebih mahal jika dibandingkan pembiayaan melalui perusahaan atau berkelompok dalam satu komunitas.
c. Perusahaan atau Komunitas/Kelompok Masyarakat
Perusahaan umumnya menyediakan pendanaan untuk menjalankan program/manfaat kesehatan di lingkungannya, dan sering disebut dengan group health benefit plans. Di samping perusahaan, kelompok masyarakat dalam satu wilayah tertentu (komunitas) bisa mengumpulkan dana kesehatan. Contohnya adalah Dana Sehat yang sudah banyak berkembang di desa-desa di wilayah Indonesia.
Gambar 4. Sumber Dana Manfaat Pelayanan Kesehatan
5. Faktor Penentu Eligibilitas Manfaat Pelayanan Kesehatan
Setiap individu harus melewati tahapan seleksi jika akan menjadi peserta manage care dan akan mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan yang ditawarkan. Proses ini disebut dengan penelusuran kepatutan peserta (eligibility). Menurut Institute of Medicine dalam bukunya berjudul “Coverage Matters: Insurance and Healthcare”
Sumber dana manfaaat
yankes
Subsidi pemerintah
Pembiayaan mandiri Perusahaan
atau Komunitas
118
eligibitas individu untuk mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan ditentukan oleh faktor-faktor sebagai berikut (Institute of Medicine, 2001):
a. Asuransi kesehatan yang dimiliki dari perusahaan/organisasi
Eligibilitas untuk mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan ditentukan oleh apakah individu tersebut memiliki atau terdaftar sebagai peserta asuransi kesehatan yang iuran/premi dibayar oleh perusahaan. Jika individu tersebut memiliki asuransi dimaksud, maka kemungkinan eligibilitasnya semakin tinggi.
Kepesertaan individu dalam asuransi kesehatan perusahaan ditentukan oleh dua faktor yaitu: a) karakteristik perusahaan (jumlah karyawan, ukuran perusahaan, kondisi industri, dsb); dan b) nilai premi yang dibebankan kepada perusahaan. Jika premi tersebut mahal, maka kemungkinan individu menjadi peserta asuransi semakin kecil. Besar kecilnya premi yang dibebankan kepada perusahaan ditentukan oleh pajak sesuai dengan ketetapan pemerintah.
b. Asuransi kesehatan individu/mandiri yang dimiliki (bukan kelompok)
Eligibilitas individu semakin tinggi jika memiliki asuransi kesehatan yang didanai secara mandiri dan bukan kelompok. Kepesertaan individu pada asuransi ini sangat dipengaruhi oleh status kesehatannya.
c. Jaminan kesehatan yang diperoleh dari pemerintah
Kepesertaan individu pada jaminan kesehatan yang didanai pemerintah menentukan eligibilitasnya dalam mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan.
Ada empat faktor yang berpengaruh terhadap hal ini yaitu:
− Status kesehatan individu
− Usia dan komposisi keluarga (jumlah tanggungan)
− Pendapatan keluarga
− Kebijakan pemerintah d. Status pekerjaan
Individu dengan status pekerjaan yang menetap (karyawan tetap) tingkat eligibiltasnya lebih baik dibandingkan individu dengan pekerjaan tidak menetap.
Dalam JKN kelompok dengan pendapatan atau upah tetap disebut dengan Pekerja
119
Penerima Upah, sedangkan pekerja dengan upah tidak tetap disebut dengan Pekerja Bukan Penerima Upah.
Gambar 5. Faktor Penentu Eligilitas Mendapat Manfaat Pelayanan Kesehatan (Institute of Medicine, 2001)
6. Kesimpulan
Dalam asuransi kesehatan dan MC sudah tentu layanan yang diberikan adalah pelayanan kesehatan yang merupakan bagian dari manfaat pelayanan kesehatan (MPK) atau healthcare benefits (HB). Pada asuransi kesehatan tradisional, MPK yang diberikan provider sesuai dengan kontrak atau polis. Sementara pada managed care, MPK umumnya diberikan sesuai dengan kontrak antara MCO dengan provider Seluruh pihak yang menanggung risiko peserta asuransi kesehatan atau payers wajib mengelola manfaat pelayanan kesehatan yang harus diberikan baik dalam bentuk barang atau jasa.
Berdasarkan uraian tentang pengertian MPK, maka dipastikan bahwa ada faktor-faktor atau komponen yang menentukan payers dalam mengelola dan menentukan jenisnya.
Komponen tersebut menurut Amelung (2019) terdapat 3 jenis yaitu 1) manfaat yang disepakati atau ditentukan (defined benefit); 2) urun biaya (cost sharing); dan 3) batasan cakupan manfaat (coverage limitations)
120
Manfaat pelayanan kesehatan yang diterima peserta membutuhkan biaya untuk menyelenggarakan atau mengadakannya. Biaya tersebut dapat ditutupi dari tiga sumber berikut yaitu subsidi pemerintah, pembiayaan mandiri, dan perusahaan atau komunitas/kelompok masyarakat.
Menurut Institute of Medicine dalam bukunya berjudul “Coverage Matters: Insurance and Healthcare” eligibitas individu untuk mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan ditentukan oleh faktor-faktor sebagai berikut: asuransi kesehatan yang dimiliki dari perusahaan/organisasi, asuransi kesehatan individu, jaminan kesehatan dari pemerintah, dan status kesehatan.
C. LATIHAN
1. Mengapa dalam managed care perlu dilakukan integrase (penggabungan) antara pelayanan kesehatan dengan pembiayaan?
2. Mengapa regulator termasuk pihak yang berperan penting dalam sistem pelayanan kesehatan di suatu negara?
3. Mengapa manfaat pelayanan kesehatan bukan hanya berbentuk jasa, namun juga berbentuk barang/produk?
4. Bagaimanakah organisasi managed care menentukan cakupan manfaat pelayanan kesehatan berdasarkan defined benefit?
5. Bagaimanakah organisasi managed care menentukan cakupan manfaat pelayanan kesehatan berdasarkan cost sharing?
6. Bagaimanakah organisasi managed care menentukan cakupan manfaat pelayanan kesehatan berdasarkan coverage limitations?
7. Bagaimanakah pendanaan manfaat pelayanan kesehatan yang dibutuhkan peserta managed care?
8. Mengapa individu yang memiliki asuransi kesehatan yang dijamin perusahaan lebih elijibel untuk mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan?
9. Mengapa individu yang memiliki asuransi kesehatan mandiri lebih elijibel untuk mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan?
121
10. Mengapa individu dengan status kesehatan prima lebih elijibel untuk mendapatkan manfaat pelayanan kesehatan?
122