Rating dan Underwriting - Buku Asuransi Kesehatan & Managed Care

A. KEMAMPUAN AKHIR YANG DIHARAPKAN

1. Mahasiswa dapat memahami pengertian rating dalam asuransi kesehatan 2. Mahasiswa dapat menjelaskan fungsi underwriting dalam asuransi kesehatan

B. URAIAN DAN CONTOH 1. Pendahuluan

Dalam media online bisnis.com tertulis sebuah artikel berita yang secara umum menyatakan bahwa pada masa pandemi covid-19 perusahaan asuransi kembali meluncurkan produk “murni” asuransi kesehatan tanpa embel-embel investasi. Seperti kita ketahui, di Indonesia banyak bermunculan produk asuransi kesehatan yang digabung dengan investasi dengan nilai premi yang tinggi. Selama masa pandemi, daya beli masyarakat berkurang namun permintaan terhadap asuransi kesehatan tinggi sehingga produk asuransi kesehatan diluncurkan ke pasar kembali ke cara tradisional yaitu tanpa dibarengi dengan investasi (Gunawan, 2020). Penurunan nilai premi asuransi kesehatan akibat perubahan produk asuransi membutuhkan perhitungan yang tepat dengan memperhitungkan berbagai faktor.

Gambar 1 memperlihatkan deficit dana JKN akibat target penerimaan tidak tercapai.

Opsi kenaikan iuran menjadi salah satu keputusan pemeintah Jokowi (sumber:

bisnis.com)

Pada bab ini akan dibahas seleksi dan penentuan risiko calon nasabah asuransi kesehatan serta menjelaskan bagaimana peran underwriting dalam menentukan risiko dan nilai premi asuransi kesehatan.

2. Pengertian Rating

Rating adalah metode untuk menentukan premi asuransi yang harus dibebankan kepada calon nasabah individu atau kelompok. Rating juga berkaitan dengan pemberian harga pada produk asuransi. Perusahaan asuransi tentunya menginginkan agar pendapatan yang diperoleh dari pembayaran premi dan hasil investasi dapat menutupi seluruh klaim dan biaya serta menghasilkan profit (George E. Rejda, 2008).

Proses untuk memprediksi kerugian dan beban insurer serta mengalokasikan biaya- biaya tersebut pada kelompok insured disebut dengan ratemaking (Vaughan &

Vaughan, 2014).

Premi asuransi dan rate ditentukan oleh professional yang khusus menanganinya yaitu Aktuaris (Actuary), seorang ahli matematika terapan dalam perencanaan, pemberian harga dan penelitian yang berkaitan dengan asuransi. Khusus dalam asuransi jiwa (termasuk kesehatan), seorang aktuaria akan mempelajari data-data statistik penting data kelahiran, kematian, pernikahan, penyakit, pekerjaan, pension, dan kecelakaan (George E. Rejda, 2008). Aktuaris umumnya menyelesaikan masalah-masalah aktual di perusahaan bisnis khususnya yang berkaitan dengan risiko (Persatuan Aktuaris Indonesia, n.d.). Pada perusahaan asuransi besar terdapat Departemen Aktuaria yang menentukan harga premi, sementara pada perusahaan kecil melakukan kerjasama dengan perusahaan konsultan aktuaria (Vaughan & Vaughan, 2014).

Rate asuransi yang ditentukan oleh Aktuaris harus cukup untuk menutup biaya operasional, tidak terlalu mahal dan tidak ada diskriminasi. Berkaitan dengan hal tersebut ada dua jenis rate yang dihitung oleh Aktuaris yaitu rate kelompok atau class rate, dan rate individu atau individual rate (Vaughan & Vaughan, 2014).

Rate kelompok atau class rate merupakan metode perhitungan harga premi asuransi untuk seluruh kelompok atau kelas berdasarkan usia atau jenis kelamin. Rate kelompok merupakan metode yang paling banyak digunakan saat ini dalam asuransi kesehatan (Vaughan & Vaughan, 2014). Class rate disebut juga community rating yaitu metode pemeringkatan yang menempatkan seluruh anggota komunitas dalam satu

kumpulan risiko. Dengan metode ini, satu kelompok akan mendapatkan hasil nilai premi yang sama (R. Kongstvedt, 2020).

Rate individu diterapkan jika calon insured sangat bervariatif sehingga perhitungannya bukan dalam satu kelompok. Terdapat tiga pendekatan dalam metode rating yaitu: 1) judgment rating; 2) manual rating; 3) schecule rating; 4) experience rating (Morissey, 2008; Vaughan & Vaughan, 2014).

a. Judgment rating adalah metode menentukan rate dengan menggunakan dasar pertimbangan. Metode ini merupakan gabungan pekerjaan ratemaking dengan underwriting, dan rate ditentukan oleh underwriter. Metode ini dipakai ketiga tidak terdapat data-data statistik yang dapat dipercaya, dan umumnya digunakan pada asuransi kelautan/maritime.

b. Manual rating adalah metode rating menggunakan rate based atau dasar pemeringkatan berdasarkan karakteristik individu atau kelompok. Karakteristik individu yang diukur adalah usia, jenis kelamin, domisili, jenis pekerjaan, dan status kesehatan. Cara ini merupakan pendekatan yang sudah lama dilakukan dalam industri asuransi, dan umumnya diterapkan pada calon nasabah individu.

Contoh manual rating sebagaimana digambarkan pada tabel 1 berikut:

Tabel 1. Contoh Metode Manual Rating

Metode Dasar Penetapan Premi

Adjusted community rating (ACR)

Karakteristik komunitas (individu/keluarga) yang telah disesuaikan

Age-attained rating Usia manfaat calon nasabah saat ini Age-at-Issuance rating Usia pertama kali insured membeli

asuransi Community rating by class (CRC,

Class Rating)

Usia, jenis kelamin, jumlah keluarga, status pernikahan, dan jenis pekerjaan

c. Schedule rating adalah metode rating menggunakan jadwal pembayaran premi.

Umumnya digunakan pada asuransi kerugian seperti kebakaran gedung.

d. Experience rating adalah metode rating yang memisahkan risiko yang berbeda- beda pada komunitas (R. Kongstvedt, 2020), yang menetapkan besar premium berdasarkan jumlah klaim saat ini atau sebelumnya dari suatu kelompok. Metode ini terdiri dari dua jenis, yaitu:

1. Prospective experience rating, yaitu metode rating oleh perusahaan asuransi yang menghitung premi berdasarkan jumlah klaim yang sudah terjadi; dan 2. Retrospective experience rating yaitu metode rating yang menetapkan

kelompok calon nasabah akan menanggung sebagian atau seluruh risiko, biasanya diterapkan pada kelompok nasabah perusahaan besar.

3. Penentuan Rate dan Premi

Untuk menghitung besar premi asuransi atau gross premium atau gross rate, formula berikut dapat digunakan

𝐺𝑟𝑜𝑠𝑠 𝑃𝑟𝑒𝑚𝑖𝑢𝑚 = 𝑃𝑢𝑟𝑒 𝑃𝑟𝑒𝑚𝑖𝑢𝑚 (1 − 𝐿𝑜𝑎𝑑𝑖𝑛𝑔 𝑃𝑟𝑒𝑐𝑒𝑛𝑡𝑎𝑔𝑒)

(1)

Pure Premium = premi yang diperoleh dengan cara aktuaria berdasarkan data klaim sebelumnya. Loading percentage atau risk load = penyesuaian untuk menutupi risiko, keuntungan, biaya pemasaran, biaya pengajuan klaim, biaya proses klaim, biaya koordinasi manfaat, dan biaya pembentukan jaringan pelayanan, termasuk memperhitungkan aspek kompetisi. Loading percentage sering disebut dengan expense ratio.Besarnya loading percentage bervariasi di antara berbagai kelompok atau individu (Morissey, 2008; Vaughan & Vaughan, 2014). Studi yang dilakukan Pauly & Percy (2000) menunjukan nilai loading percentage bagi cakupan kelompok sekitar 10%, dan bagi individu sekitar 50% (Pauly et al., 2012).

Pure premium dihitung dengan membagi ekspektasi kerugian (losses) terhadap jumlah insured (exposure units) sehingga (Vaughan & Vaughan, 2014):

𝑃𝑢𝑟𝑒 𝑝𝑟𝑒𝑚𝑖𝑢𝑚 = 𝐿𝑜𝑠𝑠𝑒𝑠 𝐸𝑥𝑝𝑜𝑠𝑢𝑟𝑒 𝑢𝑛𝑖𝑡𝑠

(1)

Misalnya jumlah insured ada 100,000 dan kemungkinan nilai kerugian adalah Rp 30 miliar, maka besarnya pure premium adalah 30 miliar dibagi 100.000 atau sebesar Rp 300.000.

Studi tentang perhitungan premi asuransi kesehatan untuk perawatan rumah sakit pada kontrak asuransi perorangan dan joint life, menunjukkan hasil sebagai berikut (Maysita et al., 2019):

a. Usia tertanggung, tingkat suku bunga, besar santunan, dan jangka waktu polis berpengaruh terhadap besaran premi tahunan asuransi kesehatan perawatan rumah sakit

b. Besaran premi asuransi kesehatan perawatan rumah sakit yang kontraknya diperbaharui tiap tahun cenderung meningkat, meski awalnya terlihat lebih kecil namun saat usia tertanggung semakin bertambah dibanding kontrak yang tidak diperbaharui

c. Premi asuransi kesehatan perawaran rumah sakit yang digabungkan nilainya lebih besar dibandinkan premi asuransi kesehatan skema joint life

4. Fungsi dan Peran Underwriting

Underwriting adalah proses mengidentifikasi karakteristik individu atau kelompok yang memiliki perbedaaan dalam pengajuan klaim, yang digunakan untuk membuat kumpulan asuransi dengan risiko yang wajar dan mencocokkan calon nasabah dengan risiko yang sesuai. Medical underwriting berperan menentukan “lulus” atau tidaknya calon nasabah berdasarkan status kesehatan yang dimilikinya (R. Kongstvedt, 2020).

Underwriting berkaitan dengan proses seleksi, klasifikasi, dan menentukan premi yang tepat untuk calon insured (George E. Rejda, 2008).

Orang atau tenaga yang melakukan fungsi underwriting disebut underwriter. Secara teknis, underwriter turut menyetujui perjanjian asuransi dan menentukan penerimaan risiko bagi sebagian atau seluruhnya. Dikatakan field underwriter, bila pekerjaan underwriting ini dilakukan juga oleh tenaga penjual asuransi (Rovner, 2013). Petugas yang sehari-hari menjalankan teknis underwriting disebut dengan line underwriter (George E. Rejda, 2008).

Proses underwriting membutuhkan pijakan dasar atau kebijakan umum yang disebut dengan underwriting policy yang ditetapkan oleh menajemen level atas yang mengurusi masalah ini. Kebijakan ini sebaiknya sejalan dengan tujuan perusahaan asuransi dan harus dijalankan oleh seluruh petugas underwiter. Secara detail isi dari underwriting policy dijabarkan dalam pedoman underwriting atau underwriting guide.

Pedoman ini secara umum menentukan jenis produk asuransi yang dikerjakan, area yang harus dikembangkan, format dan rating yang digunakan, ketentuan penerimaan/penolakan, nilai asuransi yang dikerjakan, hal-hal yang harus mendapat

persetujuan pimpinan dan sebagainya (George E. Rejda, 2008). Pimpinan/Manajer Underwriter atau Chief Underwiting Officer bertanggung jawab terhadap pelayanan aktuaria secara keseluruhan dan menentukan atau menghitung tarif premi asuransi kesehatan secara umum. Layanan aktuaria pada perusahaan asuransi kesehatan dapat dilakukan oleh konsultan individu atau perusahaan aktuaria. Di beberapa perusahaan asuransi kesehatan, pelayanan aktuaria berada dalam tanggung jawab divisi keuangan (R. Kongstvedt, 2020).

Upaya menentukan rating individu dan/atau kelompok serta besaran premi/iuran, berkaitan dengan masalah seleksi risiko (risk selection). Pada asuransi kesehatan komersial yang persaingannya mengikuti sistem pasar, seleksi risiko sangat berperan.

Peran underwriter sangat dibutuhkan agar calon nasabah mendapatkan produk asuransi yang terbaik dari sisi harga premi berdasarka kondisi kesehatan yang dimilikinya.

Kondisi tersebut berbeda dengan asuransi kesehatan sosial yang menganggap seluruh individu memiliki kesamaan dalam hal kebutuhan, status kesehatan, dan kontribusi/iuran (Gleeson, 2004). Dalam asuransi kesehatan, Medical Underwriter juga bertugas memastikan perusahaan asuransi kesehatan tidak menjamin individu atau kelompok dengan risiko tinggi (R. Kongstvedt, 2020), serta bertugas menentukan besaran premi/iuran atau cakupan pelayanan yang sesuai bagi calon nasabah (Rovner, 2013), misalnya:

• Kelompok usia tua memiliki kemungkinan pengajuan klaim lebih besar dari usia muda, karena risiko penyakit kronis

• Pada kelompok wanita usia muda kemungkinan klaim lebih besar dibanding kelompok wanita usia lebih tua, karena beban memiliki anak

• Pada kelompok pekerja dengan risiko kecelakaan tinggi, kemungkinan klaim lebih besar dibanding yang risiko kecelakaan rendah

• Kelompok masyarakat kota lebih rentan terhadap penyakit kronis

Pekerjaan underwriting melewati tahapan-tahapan sebagai berikut (George E. Rejda, 2008):

1. Pengisian data calon insured oleh agen penjual asuransi disebut juga dengan field underwriting. Dari pengisian ini diperoleh informasi awal tentang calon insured, apakah termasuk kelompok yang dapat diterima (acceptable), yang masih

meragukan (borderline), atau kemungkinan ditolak (prohibited). Di tahap awal ini, agen penjual asuransi harus dapat melakukan seleksi awal calon insured sesuai dengan kebijakan underwriting yang ditetapkan perusahaan. underwriter mengelompokkan calon nasabah ke dalam kategori risiko yang terdiri dari empat yaitu decline risk, substandard risk, standard risk, dan preferred risk. Kelompok yang dijadikan acuan dalam penentuan premi adalah standard risk. Kelompok substandard risk akan menanggung premi lebih besar dibanding standard risk.

Sementara kelompok decline risk kemungkinan besar ditolak sebagai calon nasabah. Pada kelompok preferred risk kemungkinan premi lebih rendah, namun dalam praktiknya tetap disamakan dengan kelompok standard risk.

2. Pengumpulan informasi tentang data calon insured. Data dan informasi dibutuhkan untuk memastikan apakah calon insured diterima atau ditolak. Pada asuransi kesehatan, data yang dibutuhkan umumnya adalah hasil medical check up terhadap calon insured. Keputusan yang tepat untuk menerima calon insured dapat mencegah terjadinya moral hazard. Sumber informasi asuransi kesehatan dapat diperoleh dari: 1) calon insured atau applicants; 2) laporan agen penjual; 3) laporan inspeksi lapangan; dan 4) pemeriksaan fisik oleh dokter.

3. Penentuan keputusan menerima atau menolak calon insured. Pada dasarnya terdapat tiga jenis keputusan underwriting, yaitu: a) menerima permohonan pertanggungan dan menerbitkan polis asuransi; b) menerima permohonan pertanggungan dengan beberapa pengecualian atau dengan modifikasi; dan c) menolak permohonan berdasarkan standar yang berlaku.

Dalam melakukan proses underwriting terdapat beberapa hal yang harus dijadikan pertimbangan. Pertimbangan tersebut adalah:

a. Untuk menghasilkan kumpulan asuransi (insurance pool) dengan risiko yang wajar, underwriter harus berfokus pada risiko yang bersifat obyektif atau objective risk (Morissey, 2008). Sesuai ketentuan, seorang medical underwriter harus obyektif dalam menentukan risiko calon nasabah. Beberapa metode dilakukan untuk menghasilkan obyektivitas penentuan risiko, antara lain:

1. Medical underwriter hanya diberi hanya diberi kesempatan satu kali untuk menilai risiko calon nasabah, dan penilaian tersebut digunakan selama satu periode kontrak (Gleeson, 2004).

2. Medical underwriter hanya diperbolehkan menurunkan atau menilai ulang rating risiko calon nasabah berdasarkan kondisi kesehatannya, dan tidak boleh menaikkan rating risiko dengan alasan apapun. Tingkat kemungkinan penyakit dapat diasuransikan tergantung pada tahap pengobatan, tingkat keparahan, kepatuhan pasien terhadap pengobatan, dan hasil pengobatan.

Sehingga bisa saja, seseorang dengan penyakit tertentu dapat dijamin sedangkan yang lain dengan penyakit yang sama tidak dijamin (Gleeson, 2004).

3. Underwriter disarankan memperhitungkan perbedaan rata-rata jumlah klaim dalam kelompok, nilai kerugian yang diperkirakan, dan jumlah cakupan pelayanan, sebagaimana rumus berikut:

𝑂𝑏𝑗𝑒𝑐𝑡𝑖𝑣𝑒 𝑟𝑖𝑠𝑘 = 𝜎 𝜇(√𝑁)

(1)

 = perbedaan rata-rata jumlah klaim pada suatu kelompok

 = kerugian yang diperkirakan

N = jumlah cakupan

b. Underwriter harus mengikuti standar underwriting yang berlaku di perusahaan dalam melakukan seleksi calon insured/nasabah. Tujuan ditetapkan standar adalah untuk menghindari munculnya adverse selection³ yaitu satu kondisi dimana insured harus membayar premi yang tidak sesuai dengan klasifikasi risikonya (George E. Rejda, 2008).

c. Underwriter harus memastikan bahwa premi yang ditetapkan kepada insured sesuai dengan klasifikasi risiko (rating) (George E. Rejda, 2008).

d. Underwriter harus mempertimbangkan keadilan di antara pemilik polis, dalam arti terjadi risk sharing di antara kelompok insured (George E. Rejda, 2008).

e. Mempertimbangkan kebijakan jaminan (guaranteed issue) dan komitmen pembaharuan manfaat (renewability). Kedua hal ini bertujuan memastikan tidak ada individu atau kelompok yang meyangkal/menolak manfaat asuransi sesuai dengan plan/paket yang sudah ada. Guaranteed Issue merupakan kebijakan yang dikeluarkan perusahaan asuransi kesehatan untuk memastikan calon nasabah yang

3 Pembahasan adverse selection akan diberikan pada sesi tersendiri

mendaftar tidak gagal membayar premi dan tidak melakukan kecurangan (fraud) pada periode waktu tertentu, umumnya 60 hari. Sedangkan renewability merupakan komitmen bahwa setiap calon nasabah asuransi kesehatan baik individu atau kelompok memiliki kesempatan untuk memperbaharui manfaat yang diterimanya sepanjang patuh membayar premi dan tidak melakukan kecurangan (R. Kongstvedt, 2020).

f. Mempertimbangkan rasio kerugian medis (Medical Limitation Ratio atau MLR), yaitu jumlah persentase premi yang dipakai untuk membiayai layanan kesehatan dan upaya-upaya untuk meningkatkan kualitas pelayanan. ACA membatasi rasio tersebut yaitu 85% pada kelompok nasabah besar, serta 80% pada kelompok nasabah kecil atau individu (R. Kongstvedt, 2020).

g. Mempertimbangkan batasan usia (Age banding atau age brackets). Faktor ini memiliki pengertian agar perusahaan asuransi kesehatan menerapkan premi yang berbeda-beda berdasarkan batasan usia atau rata-rata usia. Umumnya individu berusia tua cenderung membutuhkan biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar dibanding usia muda. Menurut ACA rata-rata perbandingan biaya antara kelompok tua dengan muda adalah 1:3. Dengan demikian age banding bertujuan menghindari kelompok usia tua mendapatkan biaya pelayanan kesehatan yang rendah, dan sebalikya (R. Kongstvedt, 2020).

h. Mempertimbangkan faktor lainnya, seperti:

a. Kebiasaan merokok pada calon nasabah yang akan meningkatkan nilai premi sebesar 50%

b. Aktivitas dalam program kesehatan (wellness program). Semakin aktif maka akan diberikan potongan premi/iuran kesehatan. Terkait hal ini ada dua tipe insentif premi dalam wellness program yaitu 1) diberikan jika aktif tanpa memperhitungkan hasil yang diperoleh (activitiy-only); dan 2) diberikan jika diperoleh hasil tertentu (outcome-based) misalnya penurunan berat badan, berhenti merokok diberikan insentif 30-50%.

c. Urun biaya (cost sharing) dan rancangan produk (product design). Semakin tinggi urun biaya yang dibebankan kepada calon nasabah maka nilai premi semakin rendah.

d. Ukuran polis atau kontrak (policy or contract size). Faktor ini menentukan besar kecilnya premium karena berkaitan dengan sbesar nilai manfaat yang akan diterima. Umumnya ada empat jenis kontrak/polis yaitu 1) lajang dengan manfaat tunggal (single coverage only); 2) menikah tanpa anak (two adult only); 3) suami/istri plus 1-2 anak (one adult plus one or more children); dan 4) pasangan suami istri plus 1-2 anak (two adults plus one or more children).

e. Rating (lihat penjelasan sub bab tentan rating)

Disamping itu underwriter harus mempertimbangkan biaya-biaya yang telah dikeluarkan untuk memperoleh data dan informasi yang benar tentang calon nasabah.

Pencocokkan calon nasabah dengan risiko yang sesuai, harus didasarkan pada informasi yang benar tentang identitas dan karakteristik calon. Kumpulan data dan informasi penting tentang calon nasabah yang akan digunakan dalam keputusan underwriting ini disebut Material Fact.

Memperoleh status kesehatan calon nasabah merupakan pekerjaan yang kompleks, karena perusahaan asuransi harus menemui dokter pribadi atau dokter yang pernah memeriksa pasien, serta melakukan medical check up. Terdapat beberapa cara untuk memperoleh informasi status kesehatan calon nasabah, antara lain dengan:

1. Medical check up atau skrining kesehatan yang dapat dilakukan langsung di lapangan oleh tenaga penjual asuransi, termasuk menentukan premi yang sesuai yang disebut dengan Field Underwriting (Rovner, 2013).

2. Membuat pertanyaan tentang status kesehatan di formulir aplikasi. Misalnya pertanyaan “Apakah Anda merokok?” atau “Apakah Anda memiliki penyakit jantung?”. Permasalahannya adalah umumnya calon nasabah berusaha menunjukkan kalau mereka dalam kondisi yang sehat. Untuk mengatasi masalah ini, perusahaan asuransi dapat menyampaikan haknya untuk membatalkan perjanjian asuransi jika di kemudian hari calon nasabah ternyata dinyatakan menderita penyakit akibat merokok, seperti COPD.

Berdasarkan uraian di atas maka pada dasarnya peran underwriting adalah sebagai berikut (R. Kongstvedt, 2020):

a. Mengantisipasi risiko pada suatu kejadian, misalnya dengan menerbitkan polis asuransi kesehatan

b. Menganalisis kelompok untuk menentukan rating dan manfaat asuransi kesehatan, atau untuk memutuskan apakah kelompok tersebut dapat dijamin dengan asuransi atau diberikan manfaat asuransi kesehatan

c. Mendeteksi status kesehatan pada setiap individu serta memutuskan apakah menolak permohonan individu untuk menanggung risiko kesehatan yang dimilikinya

5. Kesimpulan

Rating adalah metode untuk menentukan premi asuransi yang harus dibebankan kepada calon nasabah individu atau kelompok. Terdapat tiga pendekatan dalam metode rating yaitu: 1) community rating; 2) manual rating; dan 3) experience rating.

C. LATIHAN

1. Apakah yang dimaksud dengan rating?

2. Jelaskan metode rating dalam asuransi kesehatan.

3. Bagaimana caranya agar underwriter menilai risiko secara obyektif?

4. Apakah yang dimaksud underwriting?

5. Bagaimanakan peran medical underwriter dan field underwriter?

6. Faktor apa saja yang harus diperhatikan underwriter dalam menentukan premi asuransi kesehatan?

Dalam dokumen Buku Asuransi Kesehatan & Managed Care (Halaman 39-50)