130
131
sekarang dikenal dengan Managed Care (R. Kongstvedt, 2020). Managed care pertama kali berkembang di Amerika Serikat pada tahun 1973 yang ditandai dengan lahirnya peraturan yang disebut dengan Health Management Organization Act of 1973.
Peraturan ini memberi kewenangan kepada pemerintah federal Amerika Serikat untuk menghimpun dana atau memberikan pinjaman untuk mengembangkan Health Management Organizations atau HMO.
Gambar 1. Sejarah Managed Care di Amerika Serikat periode 1917-1947 (sumber foto: Forum Dokter Primer Indonesia)
Pada periode 1970-1977 ini bermunculan MC berbentuk HMO dengan berbagai variannya, Prefered Provider, serta mulai diadopsi penerapan Utizitation Review oleh perusahaan asuransi kesehatan. Namun diawal-awal, perkembangan MC yang dianggap sebagai asuransi kesehatan modern tidak berjalan mulus “menggantikan”
posisi asuransi kesehatan tradisional. Pada akhir tahun 1990-an ketika variasi dari HMO bermunculan (Preferred Profiver Organiation, Point-of-Service), di Amerika Serikat muncul gerakan yang disebut dengan Anti-managed care dengan yang terkenal dengan gerakan “Managed-care Backlash”. Hal ini disebabkan managed-care dianggap gagal menurunkan biaya pelayanan yang terus meningkat. Pada saat itu banyak pengusaha yang membebaskan karyawannya untuk memilih antara managed care atau asuransi kesehatan tradisional, meskipun biaya penggantian tradisional lebih
132
mahal dibanding MC. Untungnya kondisi kemunduran MC di AS ini bertahan hanya sampai tahun 2000, setelah berbagai data menunjukkan biaya pelayanan kesehatan naik kembali pasca HMO mulai ditinggalkan. Hingga akhirnya setelah tahun 2010 MC kembali mendominasi berdasarkan laporan Kaiser Family Foundation tahun 2016 proporsi karyawan yang menggunakan skema PPO mencapai 48%, HMO 15%, dan POS 8%. Sementara proporsi pengguna asuransi kesehatan traditional hanya 1% (R.
Kongstvedt, 2020).
Di Indonesia sendiri belum diperoleh data yang pasti mengenai perkembangan managed care. Namun dalam sebuah rilis di media massa, salah satu perusahaan asuransi swasta besar di Indonesia melaporkan bahwa kontribusi produk managed care terhadap premi selama kuartal-III tahun 2017 mencapai 60% dari total premi.
Gambar 2. Unitedhealthcare adalah perusahaan managed care terbesar di dunia tahun 2019 versi BHM Healthcare Solutions dengan jumlah peserta mencapai sekitar 3 juta
(sumber: bhmpc.com) 2. Pengertian Managed Care
Para ahli di bidang pembiayaan kesehatan dan asuransi kesehatan telah mendefinisikan managed care dalam berbagai versi dan sudut pandang. Definisi managed care menurut Marcinko & Hetico (2006) ada tiga pengertian antara lain (Marcinko &
Hetico, 2006):
133
1. Suatu sistem yang mengintegrasikan asuransi kesehatan, pembiayaan dan fungsi pelayanan kesehatan termasuk risk sharing dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan dan menentukan jaringan provider (PPK);
2. Suatu sistem pembiayaan kesehatan atau pelayanan kesehatan yang dirancang agar sebuah plan asuransi kesehatan dapat mengontrol dan mengkoordinasikan pelayanan kesehatan dengan mewajibkan anggotanya untuk menekan belanja kesehatan dan meningkatkan kualitas
3. Suatu pendekatan terhadap pemberian pelayanan kesehatan dan pemberian manfaat, yang dirancang dengan mengintergrasikan pengelolaan dan koordinasi pelayanan dengan pembiayaan, yang diharapkan dapat mempengaruhi utilisasi, biaya, kualitas, dan hasil.
Dari definisi di atas, Managed Care merupakan sebuah sistem yang menggabungkan antara pelayanan kesehatan, pembiayaan kesehatan, dan upaya-upaya untuk memindahkan risiko sehingga diperoleh efisiensi dalam pemberian pelayanan kepada pasien.
Green & Rowell (2011) menyatakan managed care dibentuk untuk mengembangkan suatu metode/cara yang dapat menghasilkan pelayanan kesehatan yang terjangkau dan komprehensif (menyeluruh) bagi pasien atau anggota managed care. Sering orang menyebutnya sebagai asuransi kesehatan modern yang bersifat lebih kompleks dibanding asuransi kesehatan konvensional (Green & Rowell, 2011).
Menurut Veeder (2013) “managed care is a complex health and behavior health care services delivery system”, atau managed care merupakan sistem pemberian pelayanan kesehatan yang kompleks. Kompleksitas ini disebabkan dua tujuan utama dari managed care yaitu efisiensi biaya dan efektifititas dalam pelayanan kesehatan.
Bahkan Veeder (2013) menyatakan managed care bukan hanya meningkatkan kesehatan pasien namun juga memperbaiki perilaku kesehatan masyarakat.
Sementara Amelung (2019), mendefinisikan managed care sebagai berikut:
“Managed care is the application of general management principles and at least partially the integration of the purchasing and the provision of services as well as the selective contracting with chosen service providers.
It aims to efficiently manage the costs and quality of healthcare. Managed care includes models of organization and control instruments which
134
improve the structures of care from the perspective of the patient. Thus, the approach is a consistent optimisation of the value chain from the patient perspective”
Secara bebas dapat diterjemahkan bahwa managed care merupakan pengaplikasian prinsip-prinsip manajemen secara umum dan secara parsial mengintergrasikan fungsi pembelian dan pemberian pelayanan dengan menggunakan kontrak asuransi yang selektif dalam pemilihan provider. Managed care bertujuan mengendalikan biaya dan mutu pelayanan kesehatan secara efisien. Managed care meliputi model-model organisasi (skema MC) dan penerapan instrumen pengendalian untuk meningkatkan struktur pelayanan dengan menempatkan pasien sebagai pusat pelayanan. Dengan demikian managed care merupakan pendekatan yang konsisten digunakan untuk membentuk rantai nilai bagi pasien.
Dengan demikian, managed care pada dasarnya adalah bentuk asuransi kesehatan yang lebih modern karena mengintegrasikan tiga komponen yaitu insurer, insured, dan provider pelayanan kesehatan. Pengintegrasian ini bertujuan untuk menghasilkan biaya pelayanan kesehatan yang efisien serta kualitas pelayanan yang lebih baik.Gambar 1 dan 2 berikut menjelaskan perbedaan antara skema asuransi tradisional dengan managed care (asuransi kesehatan modern).
Dalam perkembangannya MC memberikan kontribusi positif yang signifikan bagi sistem pelayanan kesehatan, diantaranya adalah:
a. HMO berkontribusi terhadap peningkatan kinerja pada layanan rujukan
b. HMO membuktikan bahwa jumlah hari perawatan pasien dapat dikurangi tanpa memperhatikan jenis penyakitnya
c. Upaya pencegahan (preventif) yang dijalankan dalam HMO diadopsi dalam kebijakan sistem kesehatan yang selama ini lebih fokus pada pengobatan (kuratif) d. Membantu dalam memperluas implementasi pengukuran kualitas dan
pengendalian kualitas di pelayanan kesehatan
Namun MC juga pernah memberikan kontribusi negatif dalam sistem pelayanan kesehatan ketika variasi skema pembiayaan HMO bertambah seperti PPO dan POS.
Pertambahan skema tidak diimbangi dengan kebijakan yang kuat untuk mengurangi biaya pelayanan kesehatan, sehingga sempat terjadi gerakan Anti Managed-care.
135
Gambar 1. Skema Asuransi Kesehatan Tradisional. Setiap pelaku asuransi independen atau tidak terintegrasikan
Gambar 2. Skema Asuransi Kesehatan Modern (Managed Care). Seluruh pelaku asuransi terintegrasi
INSURED (Peserta)
PROVIDER (Yankes) INSURER
(Pengelola)
1 2
3
4 5
6
: Peserta asuransi memanfaatkan pelayanan kesehatan : Provider pelayanan kesehatan memberikan pelayanan : Provider pelayanan kesehatan menagihkan klaim asuransi : Pengelola dana (insurer) membayarkan klaim asuransi : Peserta (insured) membayar premi asuransi
: Pengelola dana (insurer) menerima premi asuransi INSURED
(Peserta)
PROVIDER (Yankes) INSURER
(Pengelola)
1 2
3
4 5
6
1 2 3 4 5 6
136 3. Karakteristik Managed Care
Berdasarkan definisi yang dijelaskan pada sub bab sebelumnya, Managed Care memiliki karakteristik sebagai berikut:
a. Penyelenggara atau pengelola managade care (Managed Care Organization atau MCO) dapat dilakukan oleh rumah sakit atau kelompok dokter, perusahaan asuransi melalui heath plan (produk asuransi kesehatan), pemerintah melalui sistem kesehatan (health system) seperti halnya Jaminan Kesehatan Nasional di Indonesia. Organisasi ini bertanggung jawab terhadap kesehatan anggota atau kelompok pasien yang mendaftar managed care.
b. Metode pembayaran daro MCO kepada pelayanan kesehatan umumnya menggunakan metode kapitasi (capitation payment). Dengan metode ini, MCO akan membayar dalam jumlah tetap setiap periode waktu tertentu, tanpa memperhatikan jumlah pasien yang berkunjung atau menerima pelayanan kesehatan.
c. Peran fasilitas pelayanan primer sebagai Gatekeeper. Dalam managed care, seluruh pasien harus melalui pelayanan di fasilitas kesehatan tingkat pertama (FKTP) yang ditunjuk. Peran FKTP antara lain bertanggung jawab terhadap pengawasan dan koordinasi pelayanan kesehatan, menyetujui dan memberikan surat rujukan kepada fasilitas kesehatan tingkat rujukan lanjut (FKTRL). Dengan demikian peran FKTP adalah sebagai gatekeeper agar pelayanan kesehatan yang diberikan berbiaya rendah, tidak pelayanan yang irasional, dan memiliki sistem rujukan pelayanan yang sesuai.
d. Terdapat kendali mutu dan kendali biaya. Dalam managed care, penyelenggara akan secara rutin melakukan pengawasan terhadap mutu pelayanan (quality control) yang diberikan oleh organisasi managed care. Pengukuran kualitas pelayanan diselenggarakan sesuai dengan standar mutu pelayanan kesehatan.
Misalnya pengawasan oleh lembaga berwenang, survey kepuasan pasien, data keluhan pasien, dan penilaiain oleh lembaga independen. Metode lain dalam kendali mutu dan biaya adalah dengan menerapkan manajemen utilitas (utility management). Pembahasan tentang ini dapat dibaca pada bab utilization review.
137
4. Faktor Pendorong dan Penghambat Managed Care A. Penerapan kontrak selektif
Perkembangan produk asuransi kesehatan berbentuk managed care makin bertambah karena skema ini memiliki keunggulan dibanding kontrak asuransi kesehatan indemnitas, dengan menerapkan kontrak selektif (selective contracting).
Pada asuransi kesehatan kesehatan tradisional, kontrak asuransi antara insured dengan insurer tidak mempertimbangkan biaya yang dikeluarkan oleh pelayanan kesehatan. Jika sebuah perusahaan asuransi setuju menerima tawaran sebuah RS/klinik untuk menjadi provider pelayanan kesehatan, maka perusahaan asuransi tersebut tidak memiliki kewenangan untuk mengendalikan biaya untuk menghasilkan pelayanan kesehatan di RS/Klinik tersebut. Artinya pada kondisi ini perusahaan asuransi tidak memiliki kewenangan untuk kendali biaya dan kendali mutu. Hal tersebut berbeda dengan kontrak Managed Care.
Menurut Dictionary of Health Insurance and Managed Care, kontrak selektif atau selective contracting adalah jenis kontrak asuransi kesehatan yang memungkinkan perusahaan asuransi mengembangkan sistem kontrak yang kompetitif bagi pelayanan kesehatan (Marcinko & Hetico, 2006). Dengan jenis kontrak ini, perusahaan asuransi dapat menekan biaya untuk memberikan pelayanan kepada beberapa pasien. Sedangkan menurut Morissey (2008) secara sederhana selective contracting mengandung arti bahwa ada provider yang menjalankan (menandatangani) kontrak dan ada yang tidak. Dengan demikian, insurer setuju untuk membayar hanya kepada layanan Rumah Sakit dan Dokter yang diajukan oleh sekelompok kecil rumah sakit, dokter, ahli terapi, dan apotik (Morissey, 2008).
B. Keterbatasan sumber pembiayaan dan metode pembiayaan campuran
Sudah menjadi hal yang umum bahwa sistem pelayanan kesehatan di berbagai negara mengalami kekurangan pembiayaan. Menurut laporan lembaga Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) tahun 2016, seluruh negara di dunia (kecuali Jerman, Islandia, Belanda, dan Swiss) mengalami kenaikan dalam pembiayaan kesehatan. Akibatnya berbagai strategi pembiayaan dikerahkan oleh negara-negara di dunia, termasuk penerapan managed care.
138
Disamping itu kombinasi pembiayaan asuransi kesehatan swasta dan sosial diterapkan untuk menutup kekurangan pembiayaan (Amelung, 2019).
C. Kebijakan ekonomi yang menerapkan persaingan
Sejak pertengahan tahun 1970 negara-negara industri menerapkan faktor persaingan (competition) dalam sektor kesehatan, terutama akibat pengaruh kebijakan ekonomi yang diterapkan saat pemerintahan presiden Ronald Reagen di AS dan Perdana Menteri Margareth Tatcher di Inggris. Akibat perubahan kebijakan ini, dibutuhkan efisiensi pada berbagai pelayanan kesehatan, dan salah satu instrumen yang dipakai adalah managed care (Amelung, 2019).
D. Perubahan pola penyakit dan komposisi penduduk
Sejak awal tahun 2000 terjadi perubahan yang signifikan terhadap pola penyakit yakni meningkatnya multi-morbiditas dan penyakit kronik yang menyebabkan beban penyakit (disease burden) termasuk angka kematian. Hal ini berdampak pada meningkatnya permintaan pelayanan kesehatan yang terintegrasi. Managed care merupakan pilihan tepat untuk permasalahan tersebut karena yang skema ini dijalankan dengan mengintegrasikan berbagai tingkat pelayanan (Amelung, 2019).
E. Perubahan peran dalam komunitas kedokteran/medis
Pasar pelayanan kesehatan secara mantap dan meyakinkan menempatkan pasien sebagai pusat dalam pelayanan kesehatan (patient-centered health services).
Termasuk dalam aspek gender tenaga kesehatan, yang lambat laun didominasi oleh tenaga perempuan dibanding laki-laki. Kondisi ini dianggap beberapa ahli turut berperan dalam menciptakan lingkungan kerja yang menempatkan pasien sebagai pusat pelayanan yaitu managed care (Amelung, 2019).
F. Perkembangan teknologi baru
Perkembangan teknologi, terutama teknologi informasi mendorong kebutuhan pelayanan kesehatan yang dapat dengan cepat memproses dan meyimpan data- data pasien. Penerapan teknologi akan mudah diterapkan jika pelayanan kesehatan mengintegrasikan berbagai sumberdaya pelayanan.
Disamping faktor pendorong, terdapat dua faktor dalam sejarah perkembangan managed care yang menghambat pertumbuhannya, yaitu:
139
1. Managed care larut dengan keunggulannya dibanding asuransi kesehatan tradisional dan merasa percaya diri bahwa skema ini adalah yang terbaik, sehingga tidak ada niat atau keinginan untuk melakukan efisiensi biaya. Pada kenyataannya, skema managed care pernah mengalami kegagalan yaitu dalam bentuk tingginya biaya, sehingga pada periode waktu tertentu (tahun 1990an) secara beramai-ramai orang mulai meninggalkan managed care.
2. Tingkat keyakinan masyarakat atau publik terhadap keberhasilan skema manged care yang masih belum tinggi.
5. Kesimpulan
Managed care lahir pertama kali Amerika Serikat pada tahun 1970an untuk merespon pembiayaan kesehatan yang terus meningkat dari sektor asuransi dan publik.
Managed care merupakan upaya yang dilakukan oleh perusahaan asuransi atau organisasi pembiayaan kesehatan untuk mengendalikan biaya dan mutu pelayanan dengan sistem yang mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan dengan tetap mempertimbangkan pembagian risiko. Dengan sistem ini memungkinkan terjadinya selective contract antara penyelenggara asuransi kesehatan dengan pemberi pelayanan kesehatan dan peserta asuransi.
C. LATIHAN
Jawablah pertanyaan berikut:
1. Apa yang menyebabkan managed care pernah mengalami kemunduran pada tahun 1990an di Amerika Serikat?
2. Apa yang membedakan asuransi kesehatan tradisional dengan managed care?
3. Mengapa managed care dianggap lebih efisien dibanding asuransi kesehatan tradisional?
4. Mengapa peningkatan penyakit kronis berpengaruh terhadap perkembangan managed care?
5. Sebutkan karakteristik dari managed care !
140
Jawablah pertanyaan berikut dengan Benar/Salah dan berikan alasannya.
6. Kebijakan ekonomi yang menerapkan persaingan memicu perkembangan managed care (Benar/Salah)
7. Managed care pertama kali berkembang di Amerika Serikat pada tahun 1973 yang ditandai dengan lahirnya peraturan yang disebut dengan Health Management Organization Act of 1973. (Benar/Salah)
8. Patient-centered health service berpengaruh terhadap peningkatan penggunaan skema managed-care (Benar/Salah)
9. Managed care mengintegrasikan tiga pihak pada asuransi kesehatan yaitu insurer, insured, dan provider (Benar/Salah)
10. Unitedhealthcare adalah perusahaan managed care terbesar di dunia tahun 2019 versi BHM Healthcare Solutions dengan jumlah peserta mencapai sekitar 3 juta (Benar/Salah)
141