122
123
utilization x Provider payment. Karena itu payer harus mengoptimalkan bukan hanya teknik utilisasi (dari faktor volume) namun juga jenis pemabayaran kepada provider (dari sisi harga/biaya) yang efisien.
Gambar 1. Pengendalian Biaya Pelayanan Kesehatan
Bab ini akan membahas tentang metode pembayaran pelayanan kesehatan kepada pemberi pelayanan kesehatan (provider) pada asuransi kesehatan. Sub bab 2 menjelaskan perbedaan antara metode provider payment dengan provider reimbursement. Dilanjutkan dengan menjelaskan pembahasan secara mendalam tentang provider payment. Sub bab terakhir membahas metode pembayaran kepada dokter, pelayanan kesehatan.
2. Provider Payment dan Provider Reimbursement
Tentu dalam pelaksanaan asuransi kesehatan kita sering mendengar istilah provider reimbursement. Provider payment dan provider reimbursement merupakan biaya yang harus dikeluarkan oleh payer, namun keduanya memiliki perbedaan yang mendasar.
Dalam mekanisme provider payment, biaya yang dikeluarkan oleh pasien dan payer merupakan pendapatan akan diterima oleh provider. Sehingga ketika payer berupaya menekan biaya pelayanan kesehatan, maka pendapatan provider akan berkurang.
Artinya keputusan payer untuk mengendalikan biaya mempengaruhi perilaku provider dalam memberikan pelayanan kesehatan.
Kondisi tersebut berbeda dengan provider reimbursement. Misalnya seorang pasien atau peserta asuransi baru saja melakukan pemeriksaan dokter, kemudian kwitansi pembayaran diklaim langsung ke asuransi. Pada kondisi seperti ini, pelayanan yang diberikan provider (yaitu yang memberikan kwitansi kepada pasien) kepada pasien tidak terpengaruh oleh besaran nilai klaim.
Kendali biaya pelayanan
Sisi volume Utilization review Sisi harga Provider
payment
124
Dengan demikian perbedaan keduanya adalah pada pengaruhnya terhadap pelaksanaan pelayanan kesehatan di provider. Pada provider reimbursement, pelayanan kepada pasien oleh provider tidak memperhitungkan efisiensi biaya yang dilakukan oleh payer. Sedangkan pada provider payment, keputusan payer untuk mengefisiensikan biaya berpengaruh terhadap pelaksanaan pelayanan kesehatan di provider.
3. Jenis Provider Payment
Metode provider payment dapat berbeda-beda tergantung kondisi atau jenis pelayanan yang diberikan. Provider payment dapat dibedakan berdasarkan risiko pembiayaan yang mungkin terjadi, sehingga terdapat dua jenis yaitu 1) jenis pembayaran kepada provider dengan memperhitungkan risiko (risk-based provider payment); dan 2) jenis pembayaran kepada provider tanpa memperhitungkan risiko (non-risk-based provider payment).
Risk-based provider payment umumnya terbatas hanya dilakukan pada managed care skema Health Maintanance Organization (HMO). Pada skema pembayaran ini, provider ikut menanggung risiko keuangan akibat biaya pengobatan. Dalam skema HMO, biaya pengobatan mudah diprediksi dibanding skema lainnya sehingga provider bisa ikut dilibatkan dalam mengendalikan biaya. Jika biaya bisa dikendalikan, provider akan mendapatkan pendapatan yang lebih besar. Misalnya: pada skema pembayaran kapitasi kepada pelayanan kesehatan.
Pada skema non-risk-based provider payment, risiko biaya tidak dipertimbangkan.
Artinya metode ini berupaya menghindari risiko, sehingga biaya pelayanan tidak ditekan. Pada skema ini semakin tinggi biaya, maka pendapatan provider semakin besar. Umumnya sebagian besar mekanisme provider payment tidak mempertimbangkan risiko. Misalnya dalam pembayaran dengan metode fee for services.
Contoh kasus kapitasi: klinik mendapat jatah/kuota 5.000 pasien per bulan. Jika tarif pelayanan per pasien adalah 20.000, maka dengan menggunakan metode kapitas, yang dibayarkan ke klinik adalah 5.000 x 20.000 = 100.000.000 per bulan. Jika kunjungan pasien hanya 1.000, maka yang dibayarkan tetap 100.000.000. Jika pasien mencapai 6.000 orang maka yang dibayar juga tetap 100.000.000.
Contoh kasus fee for services: Jika pada kasus di atas, klinik menerapkan merode fee for service maka yang dibayarkan untuk 1.000 pasien adalah 1.000 x 5.000 =
125
5.000.000. Sedangkan untuk 6.000 pasien dibayarkan sebesar 6.000 x 5.000 = 30.000.000.
Selain metode berdasarkan risk tersebut, terdapat metode yang pada dasarnya merupakan pengembangan dari provider payment berdasarkan risiko. Metode ini mempertimbangkan nilai tambah (value-added) yang diberikan proivider kepada peserta, sehingga disebut dengan value-based payment (VBP). Nilai tambah yang diberikan provider kepada peserta antara lain mutu pelayanan dan biaya pelayanan.
Pada skema ini, payer akan membayar provider jika menunjukkan kinerja yang baik dalam mengendalikan mutu/kualitas pelayanan dan biaya pelayanan. Contohnya adalah pembayaran kapitas berbasis kompetensi pada skema JKN.
4. Jenis Pembayaran kepada Dokter
Pembayaran manfaat pelayanan kesehatan kepada dokter dapat dilakukan dengan risk- based atau non-risk-based provider payment. Tabel 1 berikut meringkas berbagai metode pembayaran kepada dokter (R. Kongstvedt, 2020).
Tabel 1. Mekanisme Pembayaran Manfaat Pelayanan Kesehatan kepada Dokter
Non-risk-based physician payment Risk-based physician payment (HMO)
▪ Tarif per pelayanan (Fee for Services or FFS)
− Tarif langsung (straight charges)
− Tarif khusus atau karena alasan tertentu (usual customary and reasonable allowed fees, or UCR fees)
− Tarif berdasarkan jadwal (fee schedule)
− Tarif berdasarkan nilai tambah (Relative Value Scale or RVS)
− Tarif berdasarkan sumberdaya (Resources-based relative value scale or RBRVS)
− Persentase tarif berdasarkan sumberdaya (Percent of RBRVS)
− Tarif berdasarkan penjadwalan khusus (Special fee schedule or RVS multiplier)
▪ FFS yang memperhitungkan risiko (at- risk FFS)
− Tarif FFS dibayar dimuka (fee percentage withhold)
− Tarif FFS yang dianggarkan (budgeted FFS)
▪ Kapitasi (capitation)
− Perhitungan kapitasi berdasar faktor:
usia dan jenis kelamin, tingkat keparahan penyakit, dan lainnya
▪ Pembayaran hanya dokter layanan primer (PCP only)
▪ Pembayaran bertahap (with a withhold)
▪ Pembayaran tanpa bertahap (without a withhold)
▪ Memperhitungkan risiko individu dan kelompok/kumpulan
▪ Pembayaran khusus kepada dokter spesialis
▪ Tarif tambahan fasilitas (facility fee add-on)
▪ Pembayaran secara keseluruhan
▪ Tarif per kasus dan umum (case rates and global fees)
▪ Pembayaran melalui kelompok dokter independen (Indepent Practice
Association)
126
Non-risk-based physician payment Risk-based physician payment (HMO)
▪ Kapitasi berdasarkan kontak dengan peserta/pasien (contact capitation)
Metode Fee for Service (FFS) merupakan metode pembayaran berdasarkan tarif pelayanan yang telah disepakati. Keliatannya metode ini mudah, namun dalam pelaksanaannya agak kompleks. Metode ini dipercaya sebagai penyabab tingginya biaya pelayanan kesehatan karena memberikan rewards yang terlalu besar kepada dokter, tarif yang terlalu mahal, dan cenderung memilih prosedur atau tindakan yang mahal. Pengenaan potongan harga atau discount terhadap tarif pelayanan umumnya disetujui jika pembayaran kepada dokter tidak ditunda atau langsung dibayarkan.
Seperti pada tabel 1 di atas, metode FFS banyak sekali varians atau jenis pembayarannya.
Salah satu metode FFS yang sering diterapkan adalah RVS. Metode ini menerapkan pembayaran dengan mempertimbangkan nilai tambah dari provider yang disebut dengan unit nilai tambah (relative value unit atau RVUs). Berdasarkan RVUs, maka pembayaran FFS dengan metode RVS mempertimbangkan komponen-kompen sebagai berikut:
a. Komponen kinerja dokter (physician work component) meliputi:
• Kecepatan pelayanan atau tindakan medis
• Tingkat keterampilan yang dibutuhkan
• Tingkat upaya mental dan pengetahuan yang dapat dilihat berbasarkan jenis pelatihan yang dibutuhkan, dan
• Tingkat stress yang berkaitan dengan risiko penyakit pada pasien b. Komponen biaya praktik (practice expense component) yang meliputi:
• Rata-rata biaya yang dibutuhkan untuk menjalankan praktik dokter seperti biaya gaji, perlengkapan dan sebagainya
• Rata-rata biaya yang dibutuhkan untuk mengadakan alat-alat diagnostic dan terapi
• Biaya modifikasi untuk mengadakan pelayanan yang dibutuhkan pasien
127
c. Komponen asuransi professional (professional liability insurance), yaitu biaya yang dibutuhkan untuk membeli asuransi tanggung gugat untuk melindungi dokter dari malpraktik
Ketika pelayanan kesehatan menambah dokter untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien, maka dibutuhkan biaya untuk memperkuat fasilitas pelayanan. Biaya tambahan ini dapat diperhitungkan ke dalam komponen FFS. Umumnya payer akan meminta provider untuk tidak membebankan biaya tambahan fasilitas terhadap tarif pelayanan ke pasien. Metode ini disebut dengan add-on facility fee.
Jika pembayaran kepada dokter memperhitungkan episode atau masa pelayanan maka metode ini disebut case rate. Misalnya pada pembayaran tindakan bedah dan obstetric yang akan berbeda pada tiaptindakan pada periode 1 hingga 90 hari.
Pada metode risk-based payment, metode yang paling sering dipakai adalah kapitasi.
Dokter akan mendapat pembayaran yang sama tiap bulan berdasarkan kuota pasien yang diberikan sehingga disebut dengan per member per month (PMPM). Dengan metode kapitasi, maka pendapatan dokter dapat diprediksi tiap bulannya sehingga provider dapat fokus untuk mengurangi biaya pelayanan. Sebagian besar managed care dengan HMO menggunakan metode ini dan menerapkan metode utilization review untuk menghemat biaya terutama dengan gatekeeping. Pembayaran kapitasi kepada kelompok dokter, tidak menjamin bahwa setiap dokter di dalamnya dibayar secara kapitasi juga. Beberapa provider menerapkan metode gabungan dengan sistem lain, misalnya FFS.
5. Jenis Pembayaran Kepada Fasilitas Kesehatan
Baik pelayanan kesehatan rumah sakit atau klinik rawat jalan memiliki daftar harga yang berisi ribuan jenis tarif pelayanan kesehatan yang disebut dengan Master Tarif (Chargemaster). Master tarif merupakan dasar bagi pelayanan kesehatan untuk menentukan nilai tagihan yang sangat kompleks serta menentukan metode pembayaran yang akan ditetapkan dalam kontrak dengan payer.
Harga yang terdapat pada master tarif sebagian besar tidak sama satu dengan yang lainnya dan umumnya berkaitan dengan biaya aktual. Hal ini disebabkan oleh sulitnya melakukan penelusuran dan alokasi biaya, serta pelayanan kesehatan umumnya bebas menentukan tarif sesuai yang diinginkan pada master tarif.
128
Dalam melakukan pembayaran terhadap fasilitas kesehatan, terdapat sembilan faktor yang harus dipertimbangkan. Faktor-faktor tersebut antara lain:
A. Variasi nilai terhadap tarhadap tarif dasar
Tarif yang diberikan kepada pasien antar fasilitas kesehatan dapat bervariasi.
Variasi tersebut dapat disebabkan oleh modifikasi tarif agar memberi keuntungan bagi fasilitas kesehatan yaitu dengan melakukan mark-up harga. Kondisi ini dalam managed care disebut dengan carve-outs terhadap tarif. Mark-up harga terjadi karena adanya peningkatan harga pembelian alat kesehatan dan obat-obatan yang kadang
B. Potongan harga terhadap tarif dasar
Tarif dasar beberapa pelayanan kesehatan dapat memiliki kesamaan maupun perbedaan. Pada layanan yang sifatnya generik cenderung memiliki kesamaan harga, misalnya harga obat, harga tindakan yang sudah umum dilakukan.
Sementara pada layanan yang bersifat khusus umumya memiliki perbedaan tarif karena setiap layanan kesehatan memiliki perbedaan sumberdaya.
Akibatnya pelayanan kesehatan akan memberlakukan potongan harga dalam rangka memberikan akses yang mudah bagi pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan atau memberikan pelayanan terbaik bagi pasien. Pembayaran manfaat kesehatan kepada pelayanan kesehatan tergantung pada potongan harga yang diberikan. Jenis pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan oleh besarnya potongan harga.
C. Waktu/lama pelayanan oleh fasilitas kesehatan
Jenis pelayanan atau tindakan kepada pasien membutuhkan waktu yang berbeda- beda tergantung kompleksitas dan kebutuhan sumberdaya. Pelayanan yang membutuhkan waktu lama umumnya dibayar dengan metode Fee for Service.
D. Faktor lainnya turut berpengaruh antara lain: diagnosa penyakit, kasus tertentu, kepatuhan kontrak, kuota pasien, jenis/kelompok pasien, dan pembayaran mempertimbangkan kinerja.
129 6. Kesimpulan
Upaya pengendalian biaya pelayanan kesehatan dapat dilakukan dengan melihat dua aspek yaitu aspek volume dan aspek harga. Aspek volume merupakan jenis pelayanan yang diberikan kepada pasien dan dapat dikendalikan dengan utilization review.
Sedangkan aspek harga dikendalikan dengan metode provider payment.
Pada provider reimbursement, pelayanan kepada pasien oleh provider tidak memperhitungkan efisiensi biaya yang dilakukan oleh payer. Sedangkan pada provider payment, keputusan payer untuk mengefisiensikan biaya berpengaruh terhadap pelaksanaan pelayanan kesehatan di provider.
Provider payment dapat dibedakan berdasarkan risiko pembiayaan yang mungkin terjadi, sehingga terdapat dua jenis yaitu 1) jenis pembayaran kepada provider dengan memperhitungkan risiko (risk-based provider payment); dan 2) jenis pembayaran kepada provider tanpa memperhitungkan risiko (non-risk-based provider payment).
C. LATIHAN
1. Mengapa provider payment merupakan keputusan penting dalam pengelolaan managed care
2. Mengapa provider reimbursement berbeda dengan provider payment?
3. Bagaimanakah mekanisme provider payment jika dilihat dari risiko yang akan dihadapi?
4. Bagaimanakah mekanisme provider payment dilihat dari nilai tambah (value added) yang diberikan provider?
5. Bagaimanakah perbedaan antara metode FFS dengan kapitasi?
6. Mengapa metode FFS dianggap menyebabkan biaya pelayanan kesehatan menjadi tinggi?
7. Bagaimanakah mekanisme pembayaran kepada dokter yang mempertimbagkan nilai tambah kepada pasien?
130