72
73
4. Legal hazard, yaitu sistem atau lingkungan legal/hukum dapat memicu potensi kerugian. Misalnya: putusan hakim yang tidak adil, kebijakan yang meminta perusahaan asuransi menanggung manfaat dalam asuransi kesehatan seperti menjamin peminum alkohol, dan kebijakan yang melarang perusahaan asuransi mundur dari perjanjian meskipun ada kesalahan dalam menilai risiko.
Dalam menjalankan usaha asuransi kesehatan terdapat dua tantangan yang harus dihadapi oleh insurer yaitu 1) adverse selection; dan 2) moral hazard (Morissey, 2008). Dalam praktiknya terdapat pemahaman yang saling tertukar antara adverse selection dan moral hazard, karena keduanya muncul akibat asymmetric information yaitu suatu kondisi ketidakseimbangan informasi antara pihak satu dengan yang lain yang berpotensi merugikan satu pihak atau menguntungkan pihak lainnya.
Konsep moral hazard pertama kali dikenal dalam asuransi kebakaran. Sebuah rumah terbakar bisa disebabkan oleh berbagai risiko seperti instalasi listrik yang buruk, ledakan kompor gas, lilin yang lupa dimatikan, bahkan disebabkan oleh kesengajaan pemilik rumah agar dapat penggantian kerugian. Penyebab yang disebutkan terakhir inilah yang disebut dengan moral hazard. Menurut Ibrahim dan Ragimun (NA) moral hazard sering terjadi dalam industri asuransi, yaitu kemungkinan tindakan pemegang asuransi dengan sengaja melakukan upaya-upaya yang dapat merugikan barang yang diasuransikannya dengan harapan mendapat klaim penggantian.
2. Pengertian Moral Hazard
Dalam Kamus Asuransi Kesehatan yang ditulis oleh Marcinko & Hetico (2006), definisi moral hazard adalah dampak dari reputasi, karakter, jaringan, gaya hidup, tanggung jawab keuangan, dan lingkungan hidup seseorang terhadap perilaku seseorang dalam menjalankan kontrak asuransi (Marcinko & Hetico, 2006). Dengan demikian moral hazard sangat berkaitan dengan perilaku terutama insured.
Dalam konteks asuransi kesehatan, moral hazard merupakan:
a. Tindakan seseorang yang umumnya dilakukan oleh mereka yang memiliki satu polis asuransi kesehatan namun menggunakan lebih dari satu pelayanan kesehatan (Morissey, 2008)
74
b. Perubahan perilaku insured (baik individu atau kelompok) yang mengakibatkan kerugian pada pihak insurer karena kondisi dari kontrak asuransi itu sendiri (R.
Kongstvedt, 2020).
c. Perilaku insured dengan pola sebagai berikut (Bhattacharya et al., 2014):
− Seseorang menghadapi berbagai risiko kejadian yang merugikan, dan ia bertindak secara sengaja untuk meningkatkan atau menurunkan risiko;
− Seseorang membeli kontrak asuransi yang dapat membayar kerugian terhadap kejadian tertentu, namun saat mengalami kejadian nilai penggantian menjadi rendah dibanding nilai yang dibebankan kepada orang tersebut;
− Seseorang mengubah perilakunya agar mengalami kejadian dan mendapatkan penggantian kerugian, bisa disebabkan perubahan harga;
d. Dalam teori ekonomi, moral hazard berkaitan dengan perilkau insured yang tidak nampak akibat adanya perlindungan risiko atau berbentuk subsidi. Perilaku insured yang muncul akibat adanya subsidi (perlindungan finansial) terhadap kerugian yang mungkin ditimbulkan akibat adanya kejadian atau musibah. Subsidi akan mengurangi biaya marjinal atau biaya yang harus dikeluarkan oleh insured sehingga cenderung akan lebih sering memanfaatkan pelayanan kesehatan (Paolucci, 2011).
Dari pengertian tersebut, moral hazard merupakan perilaku yang bertentangan dengan konsep efisiensi dalam pelayanan kesehatan, sebagaimana dijelaskan pada tabel 1 berikut (Fradin, 2010):
Tabel 1. Perbandingan Konsep Moral Hazard & Efisiensi Pelayanan Kesehatan Efisiensi Pelayanan Kesehatan Moral Hazard
• Pasien mendapat pelayanan sesuai dengan yang ia bayar
• Pasien mendapat pelayanan melebihi atau kurang dari yang ia bayarkan
• Pasien mengikuti/menolak saran pemeriksaan dokter berdasarkan literatur medis, tanpa ada
kepentingan ekonomis
• Pasien mengikuti/menolak saran pemeriksaan dokter berdasarkan literatur medis, diikuti dengan adanya kepentingan ekonomis
• Pasien mendapat benefit perawatan yang maksimum dengan biaya yang rendah
• Pasien mendapat benefit perawatan yang maksimum tetapi dengan biaya yang tinggi
75
Perusahaan asuransi (insurer) membuat kontrak asuransi yang bertujuan mencegah perilaku berisiko insured namn terjadi kondisi asymmetric information yaitu perusahaan asuransi (insurer) tidak dapat mengobservasi perubahan perilaku insured.
3. Klasifikasi Moral Hazard
Berdasarkan waktu terjadinya, terdapat dua jenis moral hazard, yaitu 1) ex ante moral hazard; dan 2) ex post moral hazard. Lihat gambar 1.
1. Ex ante moral hazard
Merupakan perilaku moral hazard yang dilakukan sebelum mengalami suatu kejadian misalnya sakit (Louberge, 2013b). Pada ex ante moral hazard, seseorang yang menghadapi risiko kejadian (seperti kebakaran, kecelakaan, atau kemalingan) umumnya dapat melakukan berbagai cara untuk mengurangi risiko (Winter, 2013).
Ex ante moral hazard dianalogikan dengan sikap sebagai berikut: “bila saya memilki asuransi kesehatan maka ketika sakit biaya pengobatan akan ditanggung, sehingga saya tidak perlu lagi mengeluarkan biaya untuk memelihara kesehatan karena sudah ditanggung oleh pihak lain, dan saya akan tetap melakukan gaya hidup yang tidak sehat seperti merokok, malas bergerak dan sebagainya”
(Finkelstein, 2015). Contoh perilaku ex ante moral hazard lainnya adalah: karena sudah memiliki asuransi kesehatan, seseorang menghindari vaksinasi, tetap konsumsi makan cepat saji, atau melakukan olahraga ekstrim.
2. Ex post moral hazard
Merupakan perilaku moral hazard yang dilakukan saat atau setelah mengalami satu kejadian tertentu misalnya sakit (Louberge, 2013b). Ex post moral hazard terjadi umumnya pada pelayanan kesehatan, dimana seseorang ketika dinyatakan oleh dokter membutuhkan pengobatan/perawatan maka orang tersebut berupaya memperoleh pelayanan kesehatan yang banyak di luar cakupannya (Winter, 2013).
76
Finkelstein (2015) menganalogikannya dengan sikap sebagai berikut: “pada kondisi sakit/sehat seperti apapun, saya akan menggunakan lebih banyak perawatan kesehatan karena harganya terjangkau” (Finkelstein, 2015). Contoh perilaku ex post moral hazard lainnya adalah: seseorang yang memilih tidak menjalani operasi lutut, akan tetapi mengkonsumsi obat penghilang nyeri yang harganya lebih mahal dari operasi.
Gambar 1. Jenis Moral Hazard dalam Asuransi Kesehatan
4. Faktor Penyebab Moral Hazard
Faktor determinan penyebab moral harzard terdiri dari (lihat gambar 2):
a. Perbedaan nilai pertanggungan
Perbedaan ini disebut dengan price distortion yaitu perbedaan antara nilai yang harus ditanggung insured dengan nilai penggantian insurer atau sebagai jumlah pendapatan insured yang mungkin hilang. Semakin kecil perbedaan harga, semakin kecil kemungkinan terjadi moral hazard. Pada kontrak asuransi yang memiliki cakupan lengkap/paripurna, perbedaan harga sangat tinggi atau kemungkinan insured membayar kerugian dari pendapatannya kecil karena seluruh risiko ditanggung insurer dan kemungkinan terjadi moral hazard tinggi.
Sementara pada kontrak yang tidak paripurna, insured ikut menanggung sebagian biaya penggantian pelayanan kesehatan dan kemungkinan terjadi moral hazard rendah. Seseorang merespon perubahan harga dengan mengubah perilakunya menjadi lebih mengambil risiko (risk taker) atau meminta pelayanan kesehatan yang lebih banyak (Bhattacharya et al., 2014).
Ex ante moral hazard
• Dilakukan sebelum mendapat pelayanan kesehatan
Ex post moral hazard
• Dilakukan setelah mendapat pelayanan kesehatan
77 b. Elastisitas nilai pertanggungan
Kondisi ini disebut juga dengan price elasticity atau price sensitivity yaitu tingkat perubahan permintaan barang karena adanya perubahan harga. Dalam hal ini permintaan barang adalah kejadian risiko atau kerugian sedangkan harga adalah nilai pertanggungan atau ganti rugi. Nilai price elasticity tergantung pada jenis risiko yang ditanggung oleh insurer dan seberapa besar risiko tersebut dapat dikendalikan oleh insured. Terdapat beberapa risiko yang tidak mungkin dikendalikan oleh insured meskipun telah bertindak hati-hati yang disebut natural hazards, misalnya penyakit akibat genetik/keturunan. Di sisi lain terdapat risiko yang sepenuhnya dapat dikendalikan oleh insured misalnya tangan tersayat pisau ketika menyiapkan bumbu masakan. Semakin risiko sulit dikendalikan makan semakin tinggi elastisitas harga, dan kemungkinan terjadi moral hazard semakin tinggi (Bhattacharya et al., 2014). Kondisi risiko yang tidka dapat dikendalikan karena bawaan/genetik disebut juga dengan inherent vice (R. Kongstvedt, 2020).
c. Jumlah risiko yang ditanggung dalam kontrak asuransi.
Pasar asuransi yang ideal adalah seluruh insured memiliki risiko yang sama sehingga insurer terhindar dari kerugian. Namun kenyataannya sulit menghasilkan kumpulan risiko insured yang sama. Perusahaan asuransi mengatasi hal ini dengan membuat rating risiko dan menjalankan fungsi underwriting (R. Kongstvedt, 2020). Semakin banyak jenis risiko yang ditanggung oleh asuransi kesehatan, kemungkinan terjadi moral hazard semakin tinggi (Bhattacharya et al., 2014).
Dalam asuransi kesehatan, risiko insured yang tidak sama disebabkan oleh adanya karakteristik yang berbeda seperti usia dan tingkat keparahan/kronis penyakit (R.
Kongstvedt, 2020). Misalnya polis asuransi kesehatan yang menanggung penyakit yang jarang sekali terjadi (seperti Huntington’s disease) akan jarang terjadi moral hazard (Bhattacharya et al., 2014).
d. Informasi tidak simetris (Asymmetric information)
Disebut juga asymmetric knowedge (R. Kongstvedt, 2020). Terdapat tiga penyebab munculnya asymmetric information dalam kontrak asuransi yakni (Winter, 2013):
1. Karakteristik insured yang tidak nampak dan bersifat menetap
78
Asymmetric information dapat terjadi karena adanya karakteristik- karakteristik yang tak nampak (hidden characteristics) bersifat menetap (fixed) pada seseorang, seperti: bakat, kemampuan, atau kualifikasi seseorang.
Misalnya seseorang membeli asuransi kesehatan dengan kondisi kesehatan yang tidak baik dan tidak diketahui oleh pihak perusahaan asuransi. Situasi inilah menyebabkan timbulnya adverse selecion;
2. Tindakan/informasi insured yang tidak nampak dan bervariatif
Asymmetric information dapat terjadi karena adanya kegiatan atau informasi yang tak nampak (hidden action/information) yang bersifat variatif dan tidak dapat diidentifikasi berdasarkan informasi/data-data masa lalu, seperti: usaha, ketekunan, kejujuran, atau keinginan baik. Situasi inilah menyebabkan timbulnya moral hazard. Menurut Paulocci (2012), insurer baru mengetahui adanya hidden action setelah kontrak asuransi disetujui, sedangkan hidden information saat kontrak diproses (Paolucci, 2011).
3. Niat insured yang terselubung dan bervariatif
Asymmetric information dapat terjadi karena adanya hasrat/keinginan yang tak nampak (hidden intention) yang bersifat variatif namun dapat teridentifikasi berdasarkan informasi/data-data sebelumnya.
e. Permintaan pelayanan kesehatan yang dipaksakan
Kondisi ini disebut dengan induce demand yaitu satu kondisi insured mendapatkan pelayanan kesehatan melebihi yang seharusnya diberikan dan muncul kesan dipaksakan. Induced demand dapat terjadi dalam dua kondisi yaitu (R. Kongstvedt, 2020):
1. Permintaan pelayanan kesehatan yang dipaksakan oleh insured. Insured yang dinyatakan sakit oleh dokter cenderung akan:
− Meningkatkan nilai pelayanan kesehatan yang seharusnya diterima
− Berupaya mengurangi biaya yang harus dikeluarkan secara individu (out of pocket)
− Berupaya meninggikan biaya pelayanan agar mendapat pengembalian klaim yang lebih besar
2. Permintaan pelayanan kesehatan yang dipaksakan oleh pemberi pelayanan kesehatan
79
Kondisi ini disebut juga agent-principal problem dan lebih banyak disebabkan oleh perilaku insured (atau sebagai principal) yang mempengaruhi provider pelayanan kesehatan (sebagai agent), misalnya pasien memaksa dokter untuk memberikan pelayanan kesehatan yang lebih mahal. Umumnya pelayanan kesehatan tidak berani menolak karena alasan hubungan baik dengan konsumen. Kondisi tersebut diperburuk oleh perilaku pelayanan kesehatan yang memaksakan memberi pelayanan kesehatan di luar kondisi sebenarnya (disebut provider-induced demand atau supplier-induced moral hazard) untuk mendapat keuntungan yang besar.
f. Kebijakan subsidi pelayanan kesehatan
Moral hazard dapat pula disebabkan oleh kebijakan atau klausul dalam kontrak asuransi kesehatan yang mendorong perilaku moral hazard yaitu subsidi terhadap pelayanan kesehatan. Misalnya: dengan diterapkan kebijakan subsidi silang pada bedah kosmetik menyebabkan biayanya menjadi rendah. Hal ini mendorong insured untuk lebih sering melakukan tindakan bedah dari biasanya (disebut subsidies-induced overconsumption). Salah satu cara untuk menghindari moral hazard adalah dengan mengenakan pajak pada pelayanan tesebut (Paolucci, 2011).
Pengaruh pemberian subsidi terhadap moral hazard sangat dipengaruhi oleh elastisitas harga/nilai pertanggungan dari kondisi penyakit. Misalnya: subsidi diberikan pada pelayanan transplantasi paru cenderung tidak menimbulkan moral hazard jika dibandingkan subsidi terhadap pengobatan dengan Viagra. Elastisitas harga pengobatan Viagra lebih tinggi dibandingkan transplantasi paru (Paolucci, 2011). Subsidi iuran Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) juga memicu tindakan moral hazard pada peserta, misalnya menjalani gaya hidup tidak sehat, dan mengaku dalam kelompok masyarakat tidak mampu.
80
Gambar 2. Faktor Penyebab Moral Hazard Asuransi Kesehatan
5. Mencegah Moral Hazard
Berdasarkan kondisi dari penyebab terjadinya moral hazard maka dapat diupayakan pencegahan (lihat gambar 3) sebagai berikut (Bhattacharya et al., 2014):
a. Cost sharing
Moral hazard terjadi bila marginal cost (biaya marjinal) yang harus ditanggung insured adalah 0 (nol) atau insured sama sekali tidak menanggung biaya dan biasanya terjadi pada kontrak asuransi yang lengkap (full-insurance contract).
Cost sharing merupakan metode yang standar digunakan oleh perusahaan asuransi kesehatan dan disebut juga partial-insurance contract. Dengan cost sharing diharapkan insured ikut “membiayai” harga pelayanan kesehatan.
Terdapat dua jenis metode cost sharing yang biasa dijalankan untuk menghindari moral hazard yaitu:
1. Coinsurance. Pada kontrak asuransi dengan coinsurance, pihak insured ikut membiayai pelayanan kesehatan dalam persentase tertentu dan insurer membiayai sisanya. Misalnya pelayanan operasi sebesar Rp 10.000.000 ditanggung 30% (Rp 3.000.000) oleh insured, 70% (Rp 7.000.000) oleh pihak insurer.
2. Copayment. Pada copayment, pihak insured membiayai pelayanan kesehatan dengan jumlah yang tetap (disebut copay), kemudian pihak insurer akan
Moral hazard asuransi kesehatan
Perbedaan nilai pertanggung
an
Elastisitas nilai pertanggunga
n
Jumlah risiko yang ditanggung
Informasi tidak seimbang
Permintaan yankes yang dipaksanakan
Kebijakan subsidi
81
seluruh biaya yang dikeluarkan. Misalnya pelayanan operasi sebesar Rp 10.000.000 ditanggung oleh insured sebesar maksimal Rp 2.000.000, dan sisanya oleh pihak insurer sebesar Rp 8.000.000.
b. Deductible
Istilah “deductible” berasal dari akar kata “deduct” yang berarti mengurangi, sehingga dalam konteks ini artinya mengurangi biaya yang ditanggung oleh insurer. Pada kontrak dengan deductible, pihak insurer menentukan batas minimal pembiayaan yang dapat ditanggung atau diberikan untuk menggantikan biaya pelayanan kesehatan kepada insured. Semakin tinggi nilai deductible, kemungkinan terjadi moral hazard semakin kecil. Biasanya kontrak asuransi menggabungkan deductible dengan coinsurance dan copayment. Misalnya pelayanan operasi sebesar Rp 10.000.000 ditanggung minimal oleh insurer sebesar Rp 7.000.000, sisanya ditanggung insured Rp 2.000.000,-.
c. Monitoring dan Gatekeeping
Cara ini merupakan metode mengurangi moral hazard dengan secara langsung
“melawan” asymmetric information. Perbedaan monitoring dan gatekeeping terdapat pada waktu pelaksanaannya. Monitoring dilakukan saat pelayanan kesehatan telah dilakukan, sedangkan gatekeeping saat pelayanan kesehatan akan/belum dilakukan.
Prinsip monitoring adalah memastikan pelayanan kesehatan yang diterima insured sesuai dengan polis asuransi. Contoh metode monitoring antara lain melakukan pengawasan terhadap pelayanan kesehatan yang diterima oleh insured, memverifikasi biaya pelayanan kesehatan dengan bukti-bukti yang ada, dan sebagainya.
Prinsip gatekeeping adalah memastikan biaya pelayanan kesehatan diberikan seoptimal mungkin (kendali biaya). Contoh gatekeeping misalnya program yang menunjang gaya hidup sehat pasien, memberikan motivasi dan insentif kepada pasien yang bisa menerapkan gaya hidup sehat, senam prolanis pada peserta JKN, dan sebagainya.
82
Gambar 3. Pencegahan Moral Hazard Asuransi Kesehatan 6. Kesimpulan
Hazard berkaitan dengan pengendalian risiko dan terdiri dari empat jenis yaitu physical hazard, moral hazard, attitudinal (morale) hazard, dan legal hazard. Dalam industri asuransi khusus asuransi kesehatan, moral hazard merupakan kondisi yang paling sering dijumpai.
Moral hazard dalam asuransi kesehatan berkaitan dengan perubahan perilaku individu karena dirinya merasa telah dilindungi oleh asuransi. Perilaku ini umumnya cenderung dapat meningkatkan biaya pelayanan kesehaan dan merugikan insurer, sehingga bertentangan dengan efisiensi dalam pelayanan kesehatan.
Terdapat moral hazard yang dilakukan sebelum insured mendapatkan pelayanan kesehatan yang disebut dengan ex-ante moral hazard. Di lain pihak ada yang dilakukan setelah insured mendapat pelayanan kesehatan dan disebut dengan ex-post moral hazard.
Moral hazard dalam asuransi kesehatan disebabkan oleh adanya perbedaan nilai pertanggungan, sifat elastisitas dari nilai pertanggungan, jumlah risiko yang ditanggung dalam kontrak asuransi, informasi yang tidak simetris, adanya pemintaan pelayanan kesehatan yang dipaksakan oleh salah satu pihak, dan adanya kebijakan subsidi manfaat asuransi kesehatan.
Pencegahan moral hazard dapat dilakukan dengan menjalankan mekanisme cost sharing (antara lain co-insurance dan co-payment), deductible, dan monitoring &
gatekeeping.
Pencegahan Moral Hazard
Cost sharing
Co-insurance Co-payment Deductible
Monitoring &
Gatekeeping
83 C. LATIHAN
Apakah pernyataan berikut ini BENAR atau SALAH
1. Kemungkinan tidak terjadi moral hazard, ketika elastisitas harga = 0
2. Seorang pasien yang tidak memiliki jaminan/asuransi yang terus-menerus dapat ke dokter kalau sakit (walaupun sakit ringan) merupakan contoh moral hazard.
3. Seseorang yang selalu menggunakan perapian/tungku api untuk menghangati rumah, setelah dirinya membeli asuransi kerugian rumah merupakan contoh moral hazard 4. Seorang karyawan yang tadinya tidak memiliki asuransi kesehatan tiba-tiba membeli
asuransi yang ditawarkan perusahaan karena didiagnosa menderita penyakit berat, merupakan contoh moral hazard
5. Cara yang paling ampuh menghindari moral hazard bagi insurer adalah dengan copayment, dan cara lain tidak ada.
6. Perusahaan asuransi yang melakukan pengawasan terhadap biaya pelayanan kesehatan yang diberikan kepada insured merupakan full-insurance contract tanpa moral hazard 7. Moral hazard merupakan masalah yang umum terjadi pada kontrak asuransi dengan
beragam risiko
8. Kebiasaan meninggalkan kendaraan dalam keadaan tidak terkunci termasuk dalam moral hazard
9. Orang yang telah dilindungi dari risiko/kerugian dengan asuransi, cenderung melakukan moral hazard
10. Ex-ante moral hazard dilakukan setelah insured mendapat pelayanan kesehatan
84