BAB III PENATALAKSANAAN ASUHAN
B. Masa persalinan
Hari/Tanggal/Jam:Kamis/05 Oktober 2023/04.00 WIB Lokasi: Klinik Darma Husada
1. Kala 1 a. Subjektif
a) Ibu mengatakan mengeluh sudah merasa mulas-mulas teratur
sejak jam 02.00 WIB
b) Ibu mengatakan menstruasi terakhir pada tanggal 20 Desember 2022.
c) Ibu mengatakan riwayat kesehatan sekarang ibu merasa mulas dan kencang-kenacang sejak jam 02.00 WIB.
d) Ibu mengatakan makanterakhir pada jam 20.00 WIB jenis nasi, lauk, pauk, minum 8 gelas/hari mnum terakhir pada jam 05.00 WIB.
b. Objektif
Hari/Tanggal/Jam: Kamis/05 Oktober 2023/04.05 WIB 1) Pemeriksaan umum
Keadaan umum: baik
Vital sign: TD:118/70mmHg, N: 85×/menit, R: 23×/menit, S: 36,3ºC BB : 52 Kg
2) Pemeriksaan Fisik
Abdomen : Pembesaran sesuai dengan usia kehamilan, terdapat linea nigra, gerakan janin aktif,
TFU: 32 cm
Leopold 1 : Bertujuan untuk mengetahui bagian yang berada
di fundus yaitu teraba lunak bokong
Leopold 2 : Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada disebelah kanan dan kiri ibu yaitu presentasi punggung kiri
Leopold 3 : Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang ada di bawah teraba bagian kepala
Leopold 4 : Bertujuan untuk mengetahui bagian janin yang berada di bawah dan mengetahui apakah kepalabayi sudah masuk pintu atas panggul yaitu sudah masuk pintu atas panggul penurunan 3/5 DJJ : 140×/menit, teratur
Genetalia : tidak terdapat odema, tidak terdapat varises, tidak terdapat infeksi, tidak terdapat kelenjar bartholini, anus menonjol.
3) Pemeriksaan Inpartu
Tanda-Tanda persalinan: kontraksi sejak jam 02.00 WIB Kontraksi 3 kali dalam 10 menit dan lama kontraksi 40 detik.
4) Pemeriksaan Dalam Pukul : 04.05 WIB
v/u tenang, dinding vagina licin, porsio lunak, pembukaan 4 cm, ketuban belum pecah, tidak ada molase, penurunan kepala hodge III, UUK jam 5 , AK (-), SLTD (+).
c. Assessment
Ny. T umur 30 tahun G3P2A0 usia kehamilan 41 minggu 2 hari dengan persalinan kala 1 fase aktif normal.
d. Penatalaksanaan
Hari/Tanggal/Jam: Kamis/05 Oktober 2023/04.10 WIB 1) Memberitahu ibu hasil pemeriksaannya
Keadaan umum ibu baik, Vital sign: TD:118/70mmHg, N:
85×/menit, R: 23×/menit, S: 36,3ºC, BB : 52 Kg
v/u tenang, dinding vagina licin, porsio lunak, pembukaan 4 cm, ketuban belum pecah, tidak ada molase, penurunan kepala hodge III, UUK jam 5 , AK (-), SLTD (+).
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaannya.
2) Melakukan dan mengajari suami untuk melakukan pijat endoprin dengan cara ibu duduk menghadap sandaran kursi yang sudah disediakan, dengan posisi ujung jari suami melakukan sentuhan dari pelipis hingga kebelakang telinga, leher, bahu, kedua lengan, dan sepanjang tulang belakang, lakukan berulang sesuai dengan kebutuhan ibu.
Evaluasi : suami paham dan bersedia untuk melakukan pijatan.
3) Melakukan observasi berupa HIS, DJJ, kemajuan pembukaan.
DJJ setiap 30 menit, nadi 30 menit, pemeriksaan dalam 4 jam, tanda vital setiap 4 jam.
Evaluasi : observasi telah dilakukan dengan hasil Keadaan umum ibu baik, Vital sign: TD:118/70mmHg, N: 85×/menit, R:
23×/menit, S: 36,3ºC, BB : 52 Kg, v/u tenang, dinding vagina licin, porsio lunak, pembukaan 4 cm, ketuban belum pecah , tidak ada molase, penurunan kepala hodge III, UUK jam 5 , AK (-), SLTD (+).
4) Menyiapkan partus set dan perlengkapan bayi dan ibu : bak instrumen, gunting tali pusat, gunting jaringan 1/2 keher, klem 2, oksitosin dlama spuit, deele, jarum, benang kulit, penjepit tali pusat, gunting episiotomi, dan baju bayi, bedong bayi, pembalut, celana dalam ibu, underpad.
Evaluasi : telah dipersiapkan partus set dan pelengkapan bayi di meja tindakan.
5) Melakukan pendokumentasian patograf.
Evaluasi : telah dilakukan dokumentasi.
LEMBAR OBSERVASI
Tgl/Jam His Keterangan
05 Oktober 2023/04.00 WIB
3×10”40’ TD : 118/70 mmHg N : 85×/menit S : 36,3 ºC
DJJ : 140 ×/menit teratur
VT: v/u tenang, dinding vagina licin, porsiolunak, pembukaan 4 cm, ketuban belum pecah, tidak ada molase, penurunan kepala hodge III, AK (-), SLTD (+)
05 Oktober 2023/04.30 WIB
3×10”40’ DJJ : 140 ×/menit teratur N : 85×/menit
05 Oktober 2023/05.00 WIB
3×10”40’ DJJ : 149 ×/menit teratur N : 81×/menit
05 Oktober 2023/05.30 WIB
3×10”40’ DJJ : 155 ×/menit teratur N : 85×/menit
05 Oktober 2023/06.00 WIB
4×10”40’ DJJ: 145×/menit teratur N : 85×/menit
05 Oktober 2023/06.30 WIB
4×10”40’ DJJ : 145×/menit teratur N: 85×/menit
05 Oktober 2023/07.00 WIB
4×10”40’ DJJ : 148 ×/menit teratur N : 84×/menit
05 Oktober 2023/07.30 WIB
4×10”40’ DJJ :148×/menit teratur N : 80×/menit
05 Oktober 2023/08.00 WIB
4×10”40’ TD : 120/80 mmHg N : 87 ×/menit S : 36,3 ºC
DJJ : 155 ×/menit teratur
VT : v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah, tidak ada molase, penurunan hodge IV, UUK jam 12, AK (+), SLTD (+)
2. Kala II
Hari/Tanggal/Jam : Kamis/5 Oktober 2023/08.00 WIB
a. Subjektif : ibu mengatakan sudah merasa mulas dan sudah merasa ingin buang kecil, dan ibu merasa sudah merasa ingin meneran.
b. Objektif
Hari/Tanggal/Jam : Kamis/5 Oktober 2023/08.00 WIB TD : 120/80 mmHg R : 23 kali/menit N : 87 kali/menit S : 36,3 ºC
Pemeriksaan Dalam : v/u tenang, dinding vagina licin, porsio tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah, tidak ada molase, penurunan kepala hodge IV, UUK jam 12, AK (+), SLTD (+) c. Assesment
Ny. T umur 30 tahun G3P2A0 usia kehamilan 40 minggu 1 hari , dalam persalinan kala 2 normal.
d. Pentalaksanaan
1) Memberitahukan hasil pemeriksaannya TD : 120/80 mmHg, N : 87 kali/menit, R : 23 kali/menit, S : 36,3 ºC
5) Pemerikasan dalam v/u tenang, dinding vagina licin, porsio.
tidak teraba, pembukaan 10 cm, ketuban pecah, tidak ada molase, penurunan kepala hodge IV, UUK jam 12, AK (+), SLTD (+)
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaanya.
2) Melakukan pertolongan persalinan
a) Mengatur posisi ibu senyaman mungkin dengan posisi dorsa recumbent
b) Menjaga posisi ibu
c) Memastikan lelengkapan alat dan dekatkan alat.
d) Mencuci tangan 6 langkah e) Memakai APD
f) Meletakkan handuk atau kain diatas perut ibu untuk mengeringkan bayi.
g) Menganjurkan ibu untuk meneran h) Memakai handscoon pada tangan kanan i) Mengambil oksistisin 10 iu
j) Memakai handscoon pada tangan kiri.
k) Pemeriksaaan DJJ : 141 kali/ menit
l) Menyiapkan ibu utnuk meneran dengan mengambil nafas dari mulut ambil dari hidung
m) Memposisikan ibu senyaman mungkin n) Meletakkan kain segitiga didepan vagina o) Memimpin ibu untuk meneran
p) Menekan perineum setelah nampak diameter 5-6 cm dengan melindungi perineum dengan tangan kanan
q) Melahirkan kepala dengan tangan kiri divertek untuk
mencegah disleksi maksimal dan membantu melahirkan kepala.
r) Memeriksa adanya lilitan tapi pusat
s) Menunggu utaran paksi luar setelah kepala bayi lalu tangan memegang kepala bayi secara biparetal.
t) Melahirkan bahu depan u) Melahirkan bahu belakang
v) Susur dengan menggunakan tangan kiri menyusur pada lengan, leher, dada dan punggung sampai dengan kedua kaki.
w) Menilai sesaat posisikan bayi 15 derajat lebih rendah dengan menilai menagis kuta , kulit kemerahan, gerakan aktif
x) Meletakkan bayi diatas perut ibu keringkan tubuhbayi mulai dari muka, kepala, dan bagian tubuh lainnya kecuali kedua tangan.
Evaluasi : telah dilakukan asuhan persalinan normal kala II bayi lahir spontan, tangal 05 Oktober 2023 pukul 08.30 WIB menangis kuat, tonus otot kuat, kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan.
3. Kala III
Hari/Tanggal/Jam: kamis/05 September 2023/08.30 wib
a. Subjektif : ibu mengatakan senang dengan kelahiran anaknya dan ibu merasa masih merasa mulas di perutnya.
b. Objektif
Keadaan umum baik
TD : 120/83 mmHg R : 23 kali /menit
N : 80 kali/menit S : 36,8 C
Abdomen : konraksi uterus bak, keras
Genetalia : terdapat getaran pada tali pusat yang diregangkan terdapat robekan jalan lahir derajat 1, pendarahan ± 100 cc
c. Assesment
Ny. T umur 30 tahun P3A0Ah3 dalam persalinan kala 3 normal.
d. Penatalaksanaan
1) Memastikan janin tunggal
2) Memberitahu ibu bahwa akan disuntikkan oksitosin 10 international unit (IU) agar kontraksi baik
3) Memberikan injeksi oksitosin dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir
4) Setelah 2 menit lakukan pemotongan tali pusat dengan satu tangan searah lantai kemudian klem
5) Meyususr 2-3 cm dari pusat bayi kemudian klem umbilikus lalu
urut kedepan dan klem.
6) Melakukan pemotongan dengan tangan memegang tali pusat dan melindungi bayi dengan cara menyelimutinya.
7) Membiarkan tali pusat dengan menjepit umbilikus
8) Melakukan IMD, dengan mengeringkan bayi , kemudian posisikan bayi telungkup di atas badan ibu, posisi kaki seperti katak, dengan bagian kepala bayi letakkan diantara payudara untuk membiarkan bayi mencari puting ibu sendiri, selimuti badan bayi dan pakaikan topi agar bayi tetap hangat, dilakukan selama ± 1 jam.
9) Mendekatkan klem ke arah vulva 10) Meletakkan tangan kiri diatas simpisis
11) Melakukan penegangan tali pusat terkendali saat uterus berkontraksi dengan tangan kanan dan kiri menekan uterus ke arah dorsa rekumben
12) Dekatkan lagi klem, kemudian ulangi tangan kiri menekan uterus dan kanan menarik searah lantai
13) Melakukan penegangan tali pusat terkendali dan dorongan dorsa cranial hingga plasenta longgar.
14) Setelah plasenta tampak, tangkap dan pilin hingga plasenta lahir 15) Masasse uterus 15 detik
16) Membersihkan dan memastikan kelengkapan plasenta
17) Meletakkan plasenta di kendi
18) Memastikan adanya luka laserasi 1 pada perineum jahit dan oles dengan kasa betadin
19) Mendekontaminasi alat
20) Membersihkan ibu dengan air DTT 21) Melepaskan handscoon
22) Mencuci tangan 23) Melepaskan APD
24) Memberitahu ibu bahwa tindakaan telah selesai dan akan dilakukan manajemen kala 4
Evaluasi : plasenta lahir lengkap pada tanggal 05 Oktober 2023 08.40 WIB dan menempatkan plasenta pada tempat yang telah disediakan.
4. Kala IV
Hari/tanggal/Jam: kamis/05 September 2023/08.40 WIB
a. Subjektif : ibu mengatkan masih merasa sedikit mulas dan nyeri dari jalan lahir.
b. Objektif
Keadaan umum ibu baik
TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C
N : 84 kali/menit R : 23 kali /menit Abdomen : Tfu sepusat, kontraksi uterus kuat
Genetalia : terdapat luka laserasi derajat 1, pendarahan ± 110 ml c. Asessment
Ny. T umur 30 tahun P3A0AH3 dalam persalinan kala 4 normal d. Penatalaksanaan
1) Memberitahukan ibu hasil pemeriksaannya keadaan umum ibu baik, tanda vital dalam batas normal, kontraksi kuat, terdapat luka laserasi
Evaluasi : ibu mengetahui hasil pemeriksaan dan merasa tenang karena keadaanya baik-baik saja.
2) Memberitahu ibu reaksi yang dirasakan ibu adalah hal yang normal karena proses pemulihan rahim atau biasa disebut masa nifas sehingga menyebabkan kontraksi dan ibu tidak perlu khawatir karena itu hal yang normal.
Evaluasi : ibu paham dengan keluhannya dan merasa senang setelah mendapatkan penjelasan.
3) Memberitahu ibu tanda bahaya nifas seperti pendarahan yang banyak, berbau, nyeri pada jalan lahir, pusing, demam dan lemas Evaluasi : ibu paham tentang bahaya nifas dan merasa senang mendapat informasi baru.
4) Menganjurkan ibu mobilisasi bertujuan untuk mempertahankan fungsi tubuh dan mempercepat proses pemulihan dengan belajar berjalan, berdiri atau jongkok dengan dampingan suami dan
keluarga.
Evaluasi : ibu bersedia untuk melakukan mobilisasi dengan dampingan suami dan keluarga.
5) Memberiahu ibu untuk makan makanan yang berprotein tinggi seperti putih telur, ikan gabus untuk membantu pemulihan luaka laserasi
Evaluasi : ibu bersedia mengonsumsi makanna berprotein tinggi 6) Memberitahu ibu untuk rutin mengganti pembalut dan jangan
menahan BAK
Evaluasi : ibu paham serta bersedia untuk rutin mengganti pembalut dan jangan menahan BAK.
7) Melakukan dokumentasi
Evaluasi : telah dilakukan dokumentasi melakukan pencatatan tanggal dan asuhan yang diberikan.