Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh Dokter�
Mohon maaf mengganggu waktunya dokter. Permisi dokter saya Yustika Al Haddad NIM K1B122137 perwakilan coass Minggu Cor yang jaga IGD dokter.
Mohon izin melaporkan pbm dokter�
*Identitas*
Pasien : Tn. La Fahamu Umur : 65 Tahun
*Anamnesis*
KU : Lemas sejak 2 minggu SMRS
AT : Pasien datang dengan rujukan RS Siloam dengan diagnosa CKD G5Ax + azotemia + HT urgensi + anemia renal + dysepsia fungsional. Keluhan saat ini berupa lemas yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga memiliki keluhan nyeri pinggang yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS. Keluhan lain berupa mual (+), muntah (-), nyeri ulu hati (+). Terdapat penurunan nafsu makan.
Riwayat demam (+) sejak 5 hari SMRS. Riwayat bisul di ketiak kiri sejak 5 hari SMRS. BAB dalam batas normal, BAK kesan kurang (sehari 750 ml/24 jam).
Riwayat hipertensi (+) dengan pengobatan yang tidak teratur, riwayat asam urat (+) tanpa pengobatan, riwayat DM disangkal, riwayat penyakit jantung dan ginjal disangkal.
*Pemeriksaan fisik*
*TTV*
TD: 100/60 mmHg RR : 22x/m
HR : 89x/m Suhu : 36,8 C SpO2 : 99%
*Status Generalisata*
KU: Sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis (GCS 15, E4V5M6)
*Status Lokalis*
Kepala : Normocephal Mata : Anemis (+), ikterik (-) Hidung : Rinorrhea (-), epitaksis (-)
Mulut: stomatitis (-), sianosis (-), bibir kering (-) Leher : pembesaran KGB (-)
Thoraks : simetris kanan dan kiri, sonor (+), vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-), tampak abses di regio axilla sinistra, pus (+).
Abdomen: Cekung, ikut gerak napas, peristaltik usus kesan normal, nyeri tekan (+) regio epigastrium, hepar/lien tidak teraba, nyeri ketok CVA (+) dextra et sinistra.
Ekstremitas atas : akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (-) Ekstremitas bawah : akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (-)
*Pemeriksaan Penunjang*
1. Darah rutin (15/10/2023) WBC 10.79 x 10^3/uL (H) RBC 2.40 x 10^6/uL (L) HB 7.6 g/dL (L)
HCT 21.7 % (L) MCV 90.4 fL MCH 31.7 pg MCHC 35.0 g/L PLT 79 x 10^3/uL (L) 2. Kimia darah (15/10/2023) SGPT 9 U/L
SGOT 10 U/L
Ureum 247 mg/dL (H) Kreatinin 12.8 mg/dL (HH)
*Assesment*
CKD pro HD
*Planning*
- Rehindrasi RL 2700 cc habis dalam 6 jam - Omeprazole 40 mg/12 jam /IV
- Ondansentron 1 Ap/IV/8 jam - Ketorolac 30 mg/12 jam/IV - Candesartan 16 mg 1x1 - Amlodipin 10 mg 1x1
- Transfusi PLT 5 kantong & PRC 400 cc
- Rencana pasang CDL besok pagi di OK delima jam 07.00 WITA
Mohon arahan dan bimbingannya dokter, terima kasih banyak sebelumnya dokter
�
