BAB I
BAB I
LATAR BELAKANG
LATAR BELAKANG
A.
A. LaLatatar r BeBelalakakangng
Ginjal merupakan organ penting dalam tubuh dan berfungsi untuk membuang sampah metabolisme dan racun tubuh dalam bentuk urin, yang kemudian dikeluarkan dari tubuh. Akan tetapi pada kondisi tertentu karena adanya gangguan pada ginjal, fungsi tersebut akan berubah. Gagal ginjal kronik biasanya terjadi secara perlahan-lahan sehingga biasanya diketahui setelah jatuh dalam kondisi parah. Gagal ginjal kronik tidak dapat disembuhkan. Gagal ginjal kronik dapat terjadi pada semua umur dan semua tingkat sosial ekonomi.
Gagal ginjal kronik sudah merupak an masalah kesehata n masyarakat diseluruh dunia (Perhimpunan Nefrologi Indonesia, !!"#. $aporan %he &nited 'tates enal )ate 'ystem (&')'# pada tahun !!* menunjukkan adanya peningkatan populasi penderita gagal ginjal kronik di Amerika 'erikat dibandingkan tahun-tahun sebelumnya, dimana pre+alensi penderita gagal ginjal kronik mencapai ./ orang per sejuta penduduk (0arliana1ati, !!*#. 'edangkan jumlah penderita gagal ginjal di Indonesia saat ini terbilang tinggi, mencapai 2!!.!!! orang tetapi belum semua pasien dapat tertangani oleh para tenaga medis, baru sekitar .!!! orang pasien yang
dapat ditangani, artinya ada 3! persen pasien tak tersentuh pengobatan sama sekali ('usalit, !#. Pengobatan bagi penderita gagal ginjal kronik tahap akhir, dilakukan dengan pemberian terapi dialisis seperti hemodialisa atau transplantasi ginjal yang bertujuan untuk mempertahankan kualitas hidup pasien (4runner 5 'uddarth, !!#.
6ualitas hidup adalah sejauh mana seseorang menikmati kemungkianan penting dalam hidupnya (&ni+ersity of %oronto, !!"#. 6ualitas hidup pasien gagal ginjal kronik yang menjalani terapi hemodialisa masih merupakan masalah yang menarik perhatian para profesional kesehatan. Pasien bisa bertahan hidup dengan menjalani
terapi hemodialis a, namun masih menyisakan sejumlah persoalan penting sebagai dampak dari terapi hemodialisa. 7encapai kualitas hidup perlu perubahan secara fundamental atas cara pandang pasien terhadap penyakit gagal ginjal kronis itu sendiri (%ogatorop, !#.
Pada penderita gagal ginjal kronik, kemungkinan terjadinya kematian sebesar 3 8. 7elihat kondisi seperti tersebut di atas, maka pera1at harus dapat mendeteksi secara dini tanda dan gejala klien dengan gagal ginjal kronik. 'ehingga dapat memberikan asuhan kepera1atan secara komprehensip pada klien dengan gagal ginjal kronik.
B
B.. TTuujjuuaann
. %ujuan umum
)apat memberikan asuhan kepera1atan pada Ny. ' dengan gagal ginjal kronik.
. %ujuan 6husus
a. 7ampu melakukan pengkajian pada Ny. ' dengan gagal ginjal kronik
b. 7ampu menegakkan diagnosa kepera1atan pada Ny. ' dengan gagal ginjal kronik.
c. 7ampu menyusun rencana asuhan kepera1atan pada Ny. ' dengan gagal ginjal kronik.
d. 7ampu melaksanakan asuhan kepera1atan pada Ny. ' dengan gagal ginjal kronik.
e. 7ampu melaksanakan e+aluasi hasil asuh an kepera1atan pada Ny. ' dengan gagal ginjal kronik
f. 7ampu mendokumentasikan asuhan kepera1atan yang diberikan pada Ny . ' dengan gagal ginjal kronik
g. 7ampu mengidentifikasi kesenjangan yang terdap at antara teori dan praktek dalam melakukan asuhan kepera1atan pada Ny. ' dengan gagal ginjal kronik h. 7ampu mengidentifikasi faktor 9 faktor pend ukung, faktor penghambat serta
mencari solusi:alternati+e penyelesaian masalah
C
C.. MMaannffaaaatt . 'ecara umum
a. 7enambah 1a1asan, pengetahuan penulis dan pembaca di bidang kese hatan khususnya gagal ginjal kronik.
b. 7emberikan informasi mengenai masalah kepera1atan pada pasien dengangagal ginjal kronik dan penatalaksanaan masalah kepera1atan.
c. 7eningkatkan ketrampilan penulis dalam melakukan asuhan kep era1atan pada pasien Gagal ginjal kronik.
. 'ecara khusus
a. 4agi Penulis 'etelah menyelesaikan makalah ini diharapkan kami sebagai mahasis1a dapat meningkatkan pengetahuan dan 1a1asan mengenai penyebab serta upaya pencegahan penyakit gagal ginjal kronik agar terciptanya kesehatan masyarakat yang lebih baik.
b. 4agi Pembaca )iharapkan agar pembaca dapat mengetahui tentang gagal ginjal kronik lebih dalam sehingga dapat mencegah serta mengantisipasi diri dari penyakit gagal ginjal kronik.
c. 4agi Petugas 6eseh atan )iharapkan dapat menambah 1a1asan dan info rmasi dalam penanganan gagal ginjal kronik sehingga dapat meningkatkan pelayanan kepera1atan yang baik
d. 4agi Institusi Pendidikan )apat menambah informasi tentang gagal ginjal kronik serta dapat meningkatkan ke1aspadaan terhadap penyakit ini.
BAB II
BAB II
LANDASAN TEORI
LANDASAN TEORI
A
A.. KKoonnsseep p DDaassaar r MMee!!k k
1. Pengertian
Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan ;at kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Penyakit gagal ginjal berke mbang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak
lagi mampu bekerja sebagaimana fungsinya. )alam dunia kedokteran dikenal macam jenis g agal ginjal yaitu gagal ginjal akut dan gag al ginjal kronis (0ilson, !!#.
7enurut 4runner 5 'uddarth (!!#, gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif
dan irre+ersibel. )imana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektro lit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah#.
7enurut
The Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) of the
National Kidney Foundation (NKF)
pada tahun !!/, mendefenisikan gagal ginjal kronis sebagai suatu kerusakan ginjal dimana nilai dari G< nya kurang dari ! m$:min:.*2 m selama tiga bulan atau lebih. )imana yang mendasari etiologi yaitu kerusakan massa ginjal dengan sklerosa yang irre+ersibel dan hilangnya nephrons ke arah suatu kemundu ran nilai dari G<. Penyebab
• Infeksi misalnya pielonefritis kronik, glomerulonefritis
• Penyakit +askuler hipertensif misalnya nefrosklerosis benigna,
nefrosklerosis maligna, stenosis arteria renalis
• Gangguan jaringan penyambung misalnya lupus eritematosus
sistemik, poliarteritis nodosa,sklerosis sistemik progresif
• Gangguan kongenital dan herediter misalnya penyakit ginjal
polikistik,asidosis tubulus ginjal
• Penyakit metabolik misalnya
)7,gout,hiperparatiroidisme,amiloidosis
• Nefropati toksik misalnya penyalahgunaan analgesik,nefropati timbal • Nefropati obstruktif misalnya saluran kemih bagian atas= kalkuli
neoplasma, fibrosis netroperitoneal. 'aluran kemih bagian ba1ah= hipertropi prostat, striktur uretra, anomali kongenital pada leher kandung kemih dan uretra.
• 4atu saluran kencing yang menyebabkan hidrolityasis
3. Anatomi Fisiologi
4. Patofsiologi
Pada 1aktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan tubulus# diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh#. Nefron-nefron yang utuh hipertrofi dan memproduksi +olume filtrasi yang meningkat disertai reabsorpsi 1alaupun dalam keadaan penurunan G< : daya saring. 7etode adaptif ini memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai > dari nefron9nefron rusak. 4eban bahan yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. 'elanjutnya karena jumlah nefron yang rusak bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi
produk sisa. %itik dimana timbulnya gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 3!8 - /!8. Pada tingkat ini fungsi renal yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai ml:menit atau lebih rendah itu. ( 4arbara ? $ong, //, 23#
<ungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya diekskresikan ke dalam urin# tertimbun dalam darah. %erjadi uremia dan mempengaruhi setiap sistem tubuh. 'emakin banyak timbunan produk sampah maka gejala akan semakin berat. 4anyak gejala uremia
membaik setelah dialisis. (4runner 5 'uddarth, !! = ""3#.
Klasifkasi
Gagal ginjal kronik dibagi 2 stadium =
- 'tadium = penurunan cadangan ginjal, pada stadium kadar kreatinin serum normal dan penderita asimptomatik.
- 'tadium = insufisiensi ginjal, dimana lebihb dari * 8 jari ngan telah rusak, 4lood &rea Nitrogen ( 4&N # meningkat, dan kreatinin serum meningkat.
- 'tadium 2 = gagal ginjal stadium akhir atau uremia.
6:)@I merekomendasikan pembagian ?6) berdasarkan stadium dari tingkat penurunan $<G =
- 'tadium = kelainan ginjal yan g ditandai dengan albuminaria persisten dan $<G yang masih normal ( B /! ml : menit : ,*2 m - 'tadium = 6elainan ginjal dengan albuminaria persisten dan
$<G antara !-3/ m$:menit:,*2 m
- 'tadium 2 = kelainan ginjal dengan $<G antara 2!-/ m$:menit:,*2m
- 'tadium " = kelainan ginjal dengan $<G antara -/m$:menit:,*2m
- 'tadium = kelainan ginjal dengan $<G C m$:menit:,*2m atau gagal ginjal terminal.
&ntuk menilai G< ( Glomelular <iltration ate # : ??% ( ?learance ?reatinin %est # dapat digunakan dengan rumus =
?learance creatinin ( ml: menit # D ( "!-umur # E berat badan ( kg # * E creatini serum Pada 1anita hasil tersebut dikalikan dengan !,3
Manifestasi Klinis
. 7anifestasi klinik antara lain ($ong, // = 2/#=
a. Gejala dini = lethargi, sakit kepala, kelelahan fisik dan mental, berat badan berkurang, mudah tersinggung, depresi
b. Gejala yang lebih lanjut = anoreksia, mual disertai muntah, nafas dangkal atau sesak nafas baik 1aktui ada kegiatan atau tidak, udem yang disertai lekukan, pruritis mungk in tidak ada tapi mungkin juga sangat parah.
. 7anifestasi klinik menurut ('melt;er, !! = ""/# antara lain = hipertensi, (akibat retensi cairan dan natrium dari akti+itas sisyem renin - angiotensin 9 aldosteron#, gagal jantung kongestif dan udem pulmoner (akibat cairan berlebihan# dan perikarditis (akibat iriotasi pada lapisan perikardial oleh toksik, pruritis, anoreksia, mual, muntah, dan cegukan, kedutan otot, kejang, perubahan tingkat kesadaran, tidak mampu berkonsentrasi#.
2. 7anifestasi klinik menurut 'uyono (!!# adalah sebagai berikut= a. Gangguan kardio+askuler
Fipertensi, nyeri dada, dan sesak nafas akibat perikarditis, effusi perikardiac dan gagal jantung akibat penimbunan cairan, gangguan
irama jantung dan edema. b. Gannguan Pulmoner
Nafas dangkal, kussmaul, batuk dengan sputum kental dan riak, suara krekels.
c. Gangguan gastrointestinal
Anoreksia, nausea, dan fomitus yang berhubungan dengan metabolisme protein dalam usus, perdarahan pada saluran gastrointestinal, ulserasi dan perdarahan mulut, nafas bau ammonia.
d. Gangguan muskuloskeletal
esiles leg sindrom ( pegal pada kakinya sehingga selalu digerakan #, burning feet syndrom ( rasa kesemutan dan terbakar, terutama ditelapak kaki #, tremor, miopati ( kelemahan dan hipertropi otot 9 otot ekstremitas.
e. Gangguan Integumen
kulit ber1arna pucat akibat anemia dan kekuning 9 kuningan akibat penimbunan urokrom, gatal 9 gatal akibat toksik, kuku tipis dan rapuh.
f. Gangguan endokrim
Gangguan seksual = libido fertilitas dan ereksi menurun, gangguan menstruasi dan aminore. Gangguan metabolic glukosa, gangguan metabolic lemak dan +itamin ).
g. Gangguan cairan elektrolit dan keseimbangan asam dan basa biasanya retensi garam dan air tetapi dapat juga terjadi kehilangan
natrium dan dehidrasi, asidosis, hiperkalemia, hipomagnesemia, hipokalsemia.
h. 'ystem hematologi
anemia yang disebabkan karena berkurangnya produksi eritopoetin, sehingga rangsangan eritopoesis pada sum 9 sum tulang berkurang, hemolisis akibat berkurangnya masa hidup eritrosit dalam suasana uremia toksik, dapat juga terjadi gangguan fungsi trombosis dan trombositopeni.
5. Pemeriksaan Penunjang
)idalam memberikan pelayanan kepera1atan terutama inter+ensi maka perlu pemeriksaan penunjang yang dibutuhkan baik secara medis ataupun kolaborasi antara lain =
.Pemeriksaan lab.darah a. hematologi
Fb, Ft, ritrosit, $ekosit, %rombosit b. <% ( renal fungsi test #
ureum dan kreatinin c. $<% (li+er fungsi test # d. lektrolit
6lorida, kalium, kalsium e. koagulasi studi P%%, P%%6
f. 4GA . &rine
- urine rutin
- urin khusus = benda keton, analisa kristal batu 2. pemeriksaan kardio+askuler - ?G - ?@ ". adidiagnostik - &'G abdominal - ?% scan abdominal - 4N@:IHP, <PA - enogram - PG ( retio pielografi #
6. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan kepera1atan pada pasien dengan ?6) dibagi tiga yaitu = a# 6onser+atif
- )ilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin - @bser+asi balance cairan
- @bser+asi adanya odema - 4atasi cairan yang masuk b# )ialysis
- peritoneal dialysis
biasanya dilakukan pada kasus 9 kasus emergency.
'edangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat akut adalah ?AP) ( ?ontinues Ambulatori Peritonial
)ialysis # - Femodialisis
aitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di +ena dengan menggunakan mesin. Pada a1alnya hemodiliasis dilakukan
melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka dilakukan =
- AH fistule = menggabungkan +ena dan arteri
- )ouble lumen = lang sung pada daerah jantung ( +askularisasi ke jantung #
c# @perasi
- Pengambilan batu - transplantasi ginjal
I. DIAG!"A K#P#$A%A&A
7enurut )oenges (///# dan $ynda Juall (!!!#, diagnosa kepera1atan yang muncul pada pasien ?6) adalah=
. Penurunan curah jantung
. Gangguan keseimbangan cairan dan elek trolit 2. Perubahan nutrisi
". Perubahan pola nafas . Gangguan perfusi jaringan . Intoleransi akti+itas
*. kurang pengetahuan tentang tindakan medis 3. resti terjadinya infeksi
'. I&#$(#"I
. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat
%ujuan=
Penurunan curah jantung tidak terjadi dengan kriteria hasil =
mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan sama dengan 1aktu pengisian kapiler
Intervensi:
Intervensi:
a. Auskultasi bunyi jantung dan paru
= Adanya takikardia frekuensi jantung tidak teratur b. 6aji adanya hipertensi
= Fipertensi dapat terjadi karena gangguan pada sistem aldosteron-renin-angiotensin (disebabkan oleh disfungsi ginjal# c. 'elidiki keluhan nyeri dada, perhatikanlokasi, rediasi, beratnya
(skala !-!#
= F% dan GG6 dapat menyebabkan nyeri d. 6aji tingkat akti+itas, respon terhadap akti+itas
= 6elelahan dapat menyertai GG6 juga anemia
. Gangguan keseim bangan cairan dan elektr olit berhubungan dengan edema sekunder = +olume cairan tidak seimbang oleh karena retensi Na dan F@#
%ujuan= 7empertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan dengan kriteria hasil= tidak ada edema, keseimbangan antara input dan output
Inter+ensi=
a. 6aji status cairan den gan menimbang 44 perha ri, keseimbangan masukan dan haluaran, turgor kulit tanda-tanda +ital
b. 4atasi masukan cairan
= Pembatasan cairan akn menentukan 44 ideal, haluaran urin, dan respon terhadap terapi
c. Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang pembatasan cairan = Pemahaman meningkatkan kerjasama pasien dan keluarga dalam pembatasan cairan
d. Anjurkan pasien : ajari pasien unt uk mencatat penggunaan cairan terutama pemasukan dan haluaran
= &ntuk mengetahui keseimbangan input dan output
2. Perubahan nutrisi= kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah
%ujuan= 7empertahankan masukan nutrisi yang adekuat dengan kriteria hasil= menunjukan 44 stabil Inter+ensi=
a. A1asi konsumsi makanan : cairan = 7engidentifikasi kekurangan nutrisi b. Perhatikan adanya mual dan muntah
= Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurunkan pemasukan dan memerlukan inter+ensi
c. 4eikan makanan sedikit tapi sering
= Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukan makanan d. %ingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
= 7emberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial e. 4erikan pera1atan mulut sering
= 7enurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa tak disukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi masukan makanan
". Perubahan pola nafas berhu bungan deng an hiper+ entilasi sekunder= kompensasi melalui alkalosis respiratorik
Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil
Tujuan: Pola nafas kembali normal / stabil
Inter+ensi=a. Auskultasi bunyi nafas, catat adanya crakles = 7enyatakan adanya pengumpulan sekret b. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
= 7embersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran @ c. Atur posisi senyaman mungkin
= 7encegah terjadinya sesak nafas d. 4atasi untuk berakti+itas
= 7engurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia
. 6erusakan integritas kulit berhubungan dengan pruritis %ujuan= Integritas kulit dapat terjaga dengan kriteria hasil =
-
7empertahankan kulit utuh-
7enunjukan perilaku : teknik untuk mencegah kerusakan kulit Inter+ensi=a. Inspeksi kulit terhadap perubahan 1arna, turgor, +askuler, perhatikan kadanya kemerahan
= 7enandakan area sirkulasi buruk atau kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus : infeksi.
b. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membran mukosa = 7endeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang mempengaruhi sirkulasi dan integritas jaringan
c. Inspeksi area tergantung terhadap udem = Jaringan udem lebih cenderung rusak : robek d. &bah posisi sesering mungkin
= 7enurunkan tekanan pada udem , jaringan dengan perfusi buruk untuk menurunkan iskemia
e. 4erikan pera1atan kulit
= 7engurangi pengeringan , robekan kulit f. Pertahankan linen kering
= 7enurunkan iritasi dermal dan risiko kerusakan kulit
g. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk memberikan tekanan pada area pruritis
= 7enghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan risiko cedera
h. Anjurkan memakai pakaian katun longgar
= 7encegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan e+aporasi lembab pada kulit
. Intoleransi akti+itas berhubungan dengan oksigenasi jarin gan yang tidak adekuat, keletihan
%ujuan= Pasien dapat meningkatkan akti+itas yang dapat ditoleransi Inter+ensi=
a. Pantau pasien untuk melakukan akti+itas b. 6aji fektor yang menyebabkan keletihan
c. Anjurkan akti+itas alternatif sambil istirahat d. Pertahankan status nutrisi yang adekuat
*. 6urang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan tindakan medis (hemodialisa# b.d salah interpretasi informasi.
a. 6aji ulang penyakit:prognosis dan kemungkinan yang akan dialami.
b. 4eri pendidikan kesehatan mengenai pengertian, penyebab, tanda dan gejala ?6) serta penatalaksanaannya
(tindakan hemodialisa #.
c. $ibatkan keluarga dalam memberikan tindakan.
d. Anjurkan keluarga untuk memberikan support system. e. +aluasi pasien dan keluarga setelah diberikan penkes.
DAFTAR PUSTAKA DAFTAR PUSTAKA
?arpenito, $ynda Juall. (!!!#.
Buku Saku Dianosa Ke!e"a#atan
. disi 3. Jakarta = G?)oenges , 7arilynn, dkk. (///#.
$encana %suhan Ke!e"a#atan & 'edoman
ntuk
'e"ancanaan
dan 'endokumentasian
'e"a#atan 'asien
. disi 2. Jakarta = G?$ong, 4 ?. (//#.
'e"a#atan edikal Bedah (Suatu 'endekatan '"oses
Ke!e"a#atan
# Jilid 2. 4andung = ayasan Ikatan Alumni Pendidikan6epera1atan
Price, 'yl+i a A dan $orraine 7 0ilson. (//#.
'atofisioloi Konse! Kllinis
'"oses*!"oses
'enyakit
. disi ". Jakarta = G?'melt;er, 'u;anne ? dan 4renda G 4are. (!!#.
Buku %+a" Ke!e"a#atan
edikal Bedah
B"unne" , Sudda"th
. disi 3. Jakarta =G?'uyono, 'lamet. (!!#.
Buku %+a" Ilmu 'enyakit Dalam
. disi 2. Jilid I II. Jakarta.= 4alai Penerbit <6&I"
".. ##AATT""$$AA%%SS
infeksi +askuler ;at toksik @bstruksi saluran kemih reaksi
antigen antibodi
arteriosklerosis tertimbun g injal etensi u rin batu besar dan kasar
iritasi : cidera jaringan suplai darah ginjal
turun hematuria anemia menekan saraf perifer nyeri pinggang G< turun GG6 sekresi eritropoitis turun produksi Fb turun suplai nutrisi dalam
darah turun resiko gangguan nutrisi oksihemoglobin turun suplai @ kasar turun gangguan
perfusi jaringan intoleransiakti+itas retensi Na total ?' naik tek. kapiler naik +ol. interstisial naik edema (kelebihan +olume cairan# preload naik beban jantung naik hipertrofi +entrikel kiri payah jantung kiri
bendungan atrium kiri naik tek. +ena pulmonalis kapiler paru naik
edema paru gang. pertukaran gas ?@P turun aliran darah ginjal turun AA turun retensi Na 5 F @ naik kelebihan +ol. cairan suplai @ jaringan turun metab. anaerob timb. as. laktat naik - fatigue
- nyeri sendi intoleransiakti+itas suplai @ ke otak turun syncope (kehilangan kesadaran# sekresi protein terganggu sindrom uremia perpospatemi a pruritis gang. integritas kulit gang. keseimbangan asam - basa prod. asam naik as. lambung naik urokrom tertimbun di kulit perubahan 1arna kulit resiko gangguan nutrisi nausea, +omitus iritasi lambung infeksi perdarahan gastritis mual, muntah -hematemesi s - melenaanemia "
