FORM-4
BADAN PENJAMINAN MUTU SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
BINA HUSADA No : DTA/BPM-K2/05 Jln. Syech Abdul Somad No.28 Kel.22 Ilir Palembang
BORANG AUDIT MUTU INTERNAL
Deskripsi Temuan Audit
Auditi Kriteria
Program Studi ……….
Lokasi Ruang Lingkup Tanggal Audit
Wakil Auditi Auditor Ketua Auditor Anggota
1.
2.
Distribusi Auditi x Auditor 0 PPM x Arsip x
Deskripsi Temuan Kriteria
Akibat
Akar Penyebab/
Masalah
Rekomendasi disepakti dgn audit Tanggapan Auditi Rencana Perbaikan
Jadwal Perbaikan Penanggung
Jawab Rencana
Pencegahan
Jadwal Pencegahan Penanggung
Jawab Tempat Persetujuan
Ketua Tanda Tangan Ketua Tanda
1
Badan Penjaminan Mutu STIK Bina Husada
FORM-4
Program Studi
Auditor Tangan
Direview oleh :
Penjamin Mutu Audit Tanda Tangan
2
Badan Penjaminan Mutu STIK Bina Husada