BUKU INDUK WB
KELOMPOK BELAJAR PAKET C SETARA SMA
TAHUN PELAJARAN …………/…………
NAMA KEJAR : PKBM AL HIKMAH
ALAMAT : JL. RAYA SUKODONO NO 03
KECAMATAN SUKODONO TELP : (031) 8830995
NO. INDUK : .……….…… S/D ...
Nomor Induk Siswa : ……… NISN : ………
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG
1. Nama Lengkap Siswa : ……… 31. Nama : ………
2. Nama Panggilan : ……… NIK : ………
3. NIK : ……… 32. Tempat, Tanggal Lahir : ………
4. Jenis Kelamin : ……… 33. Agama : ………
5. Tempat, Tanggal Lahir : ……… 34. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : ……… 35. Pendidikan : ………
7. Kewarganegaraan : Indonesia 36. Pekerjaan : ………
8. Anak keberapa : ……… 37. Penghasilan : ………
9. Jumlah Saudara Kandung : ……… 38. Alamat Rumah : ……… Waktu diterima 10. Jumlah Saudara Tiri : ……… 39. Nomor Telepon / HP : ……… di sekolah ini 11. Jumlah Saudara Angkat : ……… 40. Masih Hidup / : ………
12. Anak Yatim/Piatu/Yatim Piatu : ……… Meninggal Dunia
13. Bahasa Sehari-hari di rumah : ……… F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG
14. No. Registrasi Akta Lahir : ……… 41. Nama : ………
No. KPS / KIP / KKS : / / NIK : ………
B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL 42. Tempat, Tanggal Lahir : ………
15. Alamat : ……… 43. Agama : ………
16. Nomor Telepon / HP : ……… 44. Kewarganegaraan : ………
17. Tinggal dengan Orang Tua / : ……… 45. Pendidikan : ………
Saudara / Di Asrama / Kost 46. Pekerjaan : ………
18. Jarak Tempat Tinggal ke ……… 47. Penghasilan : ………
Sekolah 48. Alamat Rumah : ………
49. Nomor Telepon / HP : ………
C. KETERANGAN KESEHATAN 50. Masih Hidup / : ………
19. Golongan Darah : ……… Meninggal Dunia
20. Penyakit yang pernah diderita : ……… G. KETERANGAN TENTANG WALI
21. Kelainan Jasmani : ……… 51. Nama : ………
22. Tinggi Badan / Berat Badan : / 52. Tempat, Tanggal Lahir : ……… Waktu meninggalkan
: 53. Agama : ……… sekolah ini
54. Kewarganegaraan : ………
D. KETERANGAN PENDIDIKAN 55. Pendidikan : ………
23. Tamatan dari : ……… 56. Pekerjaan : ………
24. Nomor Ijazah : ……… 57. Penghasilan : ………
Tanggal : ……… 58. Alamat Rumah : ………
25. Nomor SKHUN : ……… 59. Nomor Telepon / HP : ………
Tanggal : ……… 60. Masih Hidup / : ………
26. NO. Peserta UN SMP : ……… Meninggal Dunia 27. Tanggal Diterima : ……… H. KEGEMARAN SISWA
28. Kelas : ……….. 61. Kegemaran : ………
29. Kejar : ……… I. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN
30. Program : ……… 62. Melanjutkan Ke : ………
LEMBAR PENILAIAN PAKET A SETARA SD
NAMA WB : NOMOR INDUK WB :
N
o NILAI
MATA PELAJARAN
TP : TP : TP : STTB
Kelas Kelas Kelas : Th :
1 2 1 2 1 2 1 2 Nilai STTB
Angk
a Huruf Angk
a Huruf Angk
a Huruf Angk
a Huruf Angk
a Huruf Angk
a Huruf Angk
a Huruf Angk
a Huruf Angk
a Huruf
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Pendidikan Agama
2 Pendidikan Kewarganegaraan 3 Bahasa Indonesia
4 Bahasa Inggris 5 Matematika 6 IPA 7 IPS
8 Pendidikan Jasmani 9 Seni Budaya 10 TIK
11 Muatan Lokal a.
b.
c.
Jumlah
Peringkat Kelas Ke … dari… WB Kegiatan
Ekstra 1.
2.
3.
Kepriba
dian Kelakuan : Kerajinan : Kerapian : Ketidak
hadiran
STATUS AKHIR TAHUN Naik ke
Tinggal di Kls :
