CASE VASCULAR STROKE

(1)

Illustration by Smart-Servier Medical Art

NON TRAUMATIC INTRACEREBRAL

HEMORRHAGE WITH MOTORIC

APHASIA

dr. St. Giranti Ardilia Gunadi

Pembimbing: Dr. dr. Hasmawaty Basir, Sp.S (K)

(2)

(3)

Laporan Kasus

0

1

(4)

IDENTITAS PASIEN

Nama Ny. K

Tanggal Lahir /

Usia 31-12-1952 / 70 tahun

Alamat Dusun Sidmulyo, Mamuju Tengah, Sulawesi Barat

Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Tanggal Masuk RS 18 Mei 2023

Tanggal Keluar RS 30 Mei 2023

(5)

Anamnesis

Kesadaran menurun sejak 2 hari yang lalu (16 Mei 2023) terjadi secara tiba- tiba saat pasien sedang berjalan dari kamar mandi di sore hari. Beberapa jam sebelumnya, pasien mengeluhkan kram pada sisi tubuh sebelah kanan kemudian diikuti kelemahan.

Pasien dibawa ke RSUD Sulawesi Barat. Tekanan darah saat masuk rumah sakit 180/100 mmHg.

Muntah ada 1x. Pasien lalu diberikan penanganan awal dan dilakukan pemeriksaan CT Scan Kepala Tanpa Kontras didapatkan perdarahan intraserebral.

Pasien kemudian dirujuk ke RS Wahidin Sudirohusodo dan tiba tanggal 18 Mei 2023. Pasien sulit diajak berkomunikasi. Nyeri kepala tidak ada. Riwayat trauma kepala tidak ada.

Kejang tidak ada. Demam ada saat tiba di IGD RS Wahidin.

(6)

Riwayat Pasien

Riwayat trauma kepala tidak ada Riwayat hipertensi > 10 tahun yang lalu dan tidak mengonsumsi obat

1 2

3

Riwayat diabetes mellitus dan kolesterol tinggi tidak ada

4

Riwayat stroke dan keluhan yang sama sebelumnya tidak ada

5

Riwayat stroke dalam keluarga tidak diketahui

6

Riwayat penyakit jantung dan paru tidak ada

7

Riwayat gangguan pembekuan darah tidak ada

8

Riwayat merokok tidak ada

9

Riwayat konsumsi obat-obatan pengencer darah tidak ada

10

Riwayat alergi tidak ada

11

Riwayat konsumsi alkohol dan obat-obatan terlarang tidak ada

(7)

Terapi yang didapatkan di RSUD Sulawesi Barat:

1. Mannitol 20% loading 200 cc maintenance mannitol 100 cc/4 jam/intravena tappering off per hari, saat ini selesai pemberian mannitol 100 cc/5

jam/intravena

2. Citicoline 500mg/12 jam/intravena 3. B1B6B12 1 amp/24 jam/intramuscular 4. Paracetamol 500mg/8 jam/intravena 5. Omeprazole 1 amp/24 jam/intravena

(8)

STATUS GENERALISATA

Kepala Normocephal

Mata Conjunctiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

Leher Bruit carotid negatif

Thorax Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-), suara napas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen Datar, supel, bising usus (+), normal, nyeri tekan (-), timpani Ekstremitas Edema tungkai (-/-), capillary refill time < 2 detik

Pemeriksaan Fisik

(9)

TANDA-TANDA VITAL

Keadaan Umum Sakit Berat

Tekanan Darah 160/85 mmHg

Nadi 72 kali/menit, regular, kuat angkat Pernapasan 20 kali/menit

Suhu 37,8º Celcius

Saturasi Oksigen 98% via nasal kanul 3 lpm

Pemeriksaan Fisik

(10)

STATUS NEUROLOGI

GCS E3M5V2

Fungsi Kortikal

Luhur Sulit dinilai

Rangsang

Meningeal Kaku kuduk : negatif Kernig Sign : negatif/negatif

N. Cranialis

Pupil bundar isokor diameter 2,5 mm ODS, refleks cahaya langsung dan refleks cahaya

tidak langsung positif bilateral N. Cranialis

Lain Slight parese N. VII dan XII dextra tipe sentral

Pemeriksaan Fisik

(11)

STATUS NEUROLOGI

Pergerakan

Lateralisasi Dextra Kekuatan

Tonus Menurun pada ekstremitas dextra Refleks

Fisiologis Refleks Patologis

Pemeriksaan Fisik

Sensorik Sulit dinilai

Otonom BAB normal, BAK per kateter (H-3)

(12)

Pemeriksaan Laboratorium RSUD Sulawesi Barat (16/05/2023)

JENIS

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

HB WBC

PLT GDS Ureum Kreatinin

Natrium Kalium Klorida

9,6

10.2 267 144 30 0,7 140 3,5 105

13.0-17.0 4 – 10 150 – 450

< 200 10 – 50

< 1,3 136 – 145

3.5 – 5.1 97 - 111

(13)

- Hematoma cerebri lobus frontoparietalis sinistra (volume +- 40cc)

CT Scan Kepala Non Kontras RSUD SULBAR

16/05/2023

(14)

- Cardiomegaly

- Dilatasi dan elongasi aorta

Foto Thorax RSUD SULBAR

16/05/2023

(15)

Normal sinus rhytm, HR 71 bpm, normoaxis, P-R interval 0.12 sec, No ST-T changes

EKG RS Wahidin Sudirohusodo

18/05/2023

(16)

DIAGNOSIS AWAL

DIAGNOSIS KLINIS

KESADARAN MENURUN LATERALISASI DEXTRA

DIAGNOSIS TOPIS

LOBUS FRONTOPARIETAL SINISTRA

DIAGNOSIS ETIOLOGIS

NON TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

(17)

Instruksi

:

- Head Up 30°

- Infus Ringer Laktat 20 tetes/menit

- Oksigen 3 liter per menit via Nasal Kanul

1. Mannitol 20% 100cc/6 jam/intravena tappering off/hari (lanjutan

dari RS sebelumnya)

2. Citicholin 500 mg/12 jam/intravena 3. Mecobalamin 500 mcg/24jam/intravena 4. Ranitidin 50 mg/12 jam/intravena

5. Dulcolax suppositoria 10 mg/extra/rectal (bila sulit BAB) 6. Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena (bila suhu > 38^oc)

7. Sulfas Ferrous tab/12 jam/oral

- Rencana konsul bedah saraf namun keluarga pasien menolak - Rawat High Care Unit

(18)

Pemeriksaan Laboratorium RS Wahidin (18/05/2023)

JENIS

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

SGOT SGPT

PT APTT

INR Ureum Kreatinin

22 10 10,9 25,9 1,01 33 0,57

<38

<41 10 - 14 22 - 30

10 – 50

< 1,1

(19)

- Lesi hiperdens (61 HU) pada lobus frontoparietal kiri dengan estimasi pendarahan +/- 14 cc disertai perifocal edema disekitarnya yang mendesak dan menyempitkan ventrikel lateralis kiri serta mengakibatkan midline shift ke kanan sejauh +/- 0.41 cm

Kesan:

- Perdarahan intracerebri lobus frontoparietal kiri yang mengakibatkan midline shift ke kanan sejauh +/- 0.41 cm

CT Scan Kepala Non

Kontras RSWS 25/5/23:

(20)

Follow Up

19 Mei 2023 Perawatan Hari ke-2,

Onset Hari ke-4

S:

- Buka mata dengan rangsang suara - Demam ada tadi subuh

- Lemah tubuh sisi kanan ada

- Muntah tidak ada

23 Mei 2023 Perawatan Hari ke-6

Onset Hari ke-8

S:

- Buka mata spontan - Lemah tubuh sisi kanan ada

- Mampu mengikuti perintah sederhana - Demam tidak ada - Mual dan muntah tidak ada

- Sakit kepala tidak ada

Onset Hari ke-12

S:

- Mampu mengikuti perintah sederhana - Demam ada tadi malam

- Mual dan muntah tidak ada

S:

- Mampu mengikuti perintah sederhana - Demam tidak ada - Mual dan muntah tidak ada

(21)

Follow Up

Onset Hari ke-4

O:

TD: 150/85 mmhg N: 72 x/menit, regular, kuat angkat

P: 20 x/menit

S: 37,8 derajat celcius SpO2: 98%

GCS: E3M6V2 FKL: Sulit dinilai

RM: Kaku kuduk negatif N. Cranialis: Pupil bundar isokor 2,5 mm ODS RCL/RCTL positif/positif bilateral.

N. Cranialis lain: Slight Parese N. VII dan N. XII dextra tipe sentral

Onset Hari ke-8

O:

P: 18 x/menit

GCS: E4M6Vx

FKL: Afasia Motorik RM: Kaku kuduk negatif N. Cranialis: Pupil bundar isokor 2,5 mm ODS RCL/RCTL positif/positif bilateral.

N. Cranialis lain: Parese N.

VII dan N. XII dextra tipe sentral

O:

P: 24 x/menit

GCS: E4M6Vx

O:

P: 20 x/menit

GCS: E4M6Vx

(22)

Onset Hari ke-4

Onset Hari ke-8

- Sensorik: sulit dinilai - Otonom:

BAK per kateter H3 BAB belum 4 hari

BAK per kateter H7 BAB normal

(23)

Follow Up

Onset Hari ke-4

A:

1. NON TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGE 2. LOSS OF

CONSCIOUSNESS 3. HEMIPARESE

DEXTRA

4. AFASIA MOTORIK 5. HIPERTENSI

ESENSIAL 6. ANEMIA

Onset Hari ke-8

A:

1. NON TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGE 2. POST LOSS OF

DEXTRA

ESENSIAL 6. ANEMIA

A:

DEXTRA

ESENSIAL 6. ANEMIA

A:

DEXTRA

ESENSIAL 6. ANEMIA

(24)

Onset Hari ke-4

Terapi:

- Head up 30 derajat - Infus RL 20 tpm - O2 nasal kanul 3 lpm 1. Mannitol 100cc/8 jam/intravena (tappering off per hari)

2. Citicolin 500 mg/12 jam/intravena (jika TDS

> 110 mmHg) 3. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/intravena 4.Ranitidin 50mg/12 jam/intravena

5. Dulcolax supp 10mg/rektal (bila sulit BAB)

6. Paracetamol 1 gr/extra/intravena (bila suhu >38 celcius)

7. Sulfas Ferrous tab/12 jam/oral

Onset Hari ke-8

Onset Hari ke-12 Terapi:

- Head up 30 derajat - Infus RL 20 tpm - O2 nasal kanul 3 lpm - Selesai pemberian mannitol

1. Citicolin 500 mg/12 jam/intravena (jika TDS >

110 mmHg)

2. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/intravena 3.Ranitidin 50mg/12 jam/intravena 4. Paracetamol 1 gr/extra/intravena (bila suhu >38 celcius) 5. Amlodipin 10 mg/24 jam/oral

6. Candesartan 8 mg/24 jam/oral

- Fisioterapi

Onset Hari ke-15 Terapi:

- Head up 30 derajat - Aff infus

- Aff kateter

- Selesai pemberian mannitol

1. Citicolin 500 mg/12 jam/oral

2. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/oral 3.Ranitidin 150mg/12 jam/oral

4. Amlodipin 10 mg/24 jam/oral

5. Candesartan 8 mg/24 jam/oral 7. Sulfas Ferrous tab/12 jam/oral

- Rawat jalan hari ini

Terapi:

- Head up 30 derajat - Infus RL 20 tpm - O2 nasal kanul 3 lpm - Selesai pemberian mannitol

1. Citicolin 500 mg/12 jam/intravena (jika TDS >

110 mmHg)

2. Mecobalamin 500 mcg/24 jam/intravena 3.Ranitidin 50mg/12 jam/intravena 4. Paracetamol 1 gr/extra/intravena (bila suhu >38 celcius) 5. Amlodipin 10 mg/24 jam/oral

- Pindah perawatan biasa

(25)

DIAGNOSIS AKHIR

DIAGNOSIS KLINIS

HEMIPARESE DEXTRA + AFASIA MOTORIK

DIAGNOSIS TOPIS

LOBUS FRONTOPARIETAL SINISTRA

DIAGNOSIS ETIOLOGIS

NON TRAUMATIC INTRACEREBRAL HEMORRHAGE

(26)

Diskusi Kasus

02

(27)

Perempuan, 70 tahun dirujuk dari RSUD Sulawesi Barat dengan keluhan kesadaran menurun yang dialami sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit (16 Mei 2023) yang terjadi secara tiba-tiba saat pasien sedang berjalan dari kamar mandi di sore hari. Beberapa jam sebelum tidak sadarkan diri, pasien mengeluhkan rasa kram pada sisi tubuh sebelah kanan diikuti kelemahan. Muntah ada 1x.

Pasien sulit diajak berkomunikasi. Riwayat hipertensi ada sejak > 10 tahun dan tidak mengonsumsi obat.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/85 mmHg, nadi 72×/menit reguler, kuat angkat, pernapasan 20×/menit, suhu 37,8 ^oC, GCS E₃M₅V₂, FKL sulit dinilai, pupil bundar isokor 2,5 mm/2,5 mm. Refleks cahaya langsung dan tidak langsung positif bilateral. Nervus kranialis slight parese N.VII dan N.XII dextra tipe sentral. Motorik pergerakan dan kekuatan lateralisasi dextra.

Tonus menurun pada ekstremitas dextra, refleks fisiologis +1 pada ekstremitas dextra, refleks patologis Hoffman Tromner dan babinsky positif pada ekstremitas dextra. Sensorik sulit dievaluasi.

Otonom normal. Hasil pemeriksaan CT Scan kepala tanpa kontras di RSUD Sulawesi Barat (16/05/2023) menunjukkan adanya Hematoma cerebri lobus frontoparietal sinistra (volume +- 40cc).

(28)

STROKE

WHO:

Tanda-tanda klinis yang terjadi secara cepat atau mendadak berupa defisit fokal atau global pada fungsi otak, dengan gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih atau

menyebabkan kematian, tanpa penyebab yang jelas selain

penyebab vascular

American Heart Association/

American Stroke Association (AHA/ASA):

Sindrom defisit neurologis

yang bersifat akut akibat jejas pada otak, medulla spinalis, dan retina yang dapat

dijelaskan dengan etiologi

vascular.

(29)

SKOR

HASANUDDIN:

18,5

Gunawan D, Aliah A, Akbar M, Handedi, Seweng A. Skor Stroke Dave Unhas Dalam Membedakan Stroke Iskemik dan Hemoragik. Neurona.2014;32:1-10

(30)

FAKTOR RISIKO

DAPAT

DIMODIFIKASI

• Hipertensi

• Merokok

• Diabetes Mellitus

• Gaya hidup

• Obesitas dan lemak tubuh

TIDAK DAPAT DIMODIFIKASI

• Usia

• Jenis Kelamin

• Ras dan Etnis

• Faktor Genetik

Aninditha T, Harris S, Wiratman W. Buku Ajar Neurologi Edisi Kedua Volume 1. Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2022.

(31)

PATOFISIOLOGI

Hypertension Intracerebral Hemorrhage

Pada hipertensi kronik, akan terjadi remodelling vaskular pada pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak, yang dapat menyebabkan kelemahan dinding pembuluh darah dan menimbulkan mikroaneurisma yang dikenal sebagai mikroaneurisma Charcot-Bouchard.

Stroke hemoragik terjadi bila mikroaneurisma ini pecah.

(32)

KESADARAN MENURUN

Hall, Arthur C. Guyton, John E. (2005). Textbook of medical physiology (11th ed.). Philadelphia: W.B. Saunders..

(33)

HEMIPARESE DEXTRA

Hall, Arthur C. Guyton, John E. (2005). Textbook of medical physiology (11th ed.). Philadelphia: W.B. Saunders..

(34)

AFASIA

Modified from Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 26th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010

(35)

ALUR PENDEKATAN AFASIA

Modified from Waxman SG. Clinical Neuroanatomy. 26th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2010

(36)

TATALAKSANA STROKE HEMORAGIK

Tatalaksana Umum

• Stabilisasi jalan nafas dan pernapasan

• Stabilisasi hemodinamik

• Pengendalian tekanan intracranial

• Pengendalian Kejang

• Analgetik dan antipiretik jika diperlukan

• Gastroprotektor jika diperlukan

• Manajemen nutrisi

Tatalaksana Spesifik

• Koreksi Koagulopati

• Manajemen Hipertensi

• Manajemen Gula darah

• Pencegahan perdarahan ulang

• Neuroprotektor

• Perawatan di Unit stroke

• Neurorestorasi/Neurorehabilitasi Tindakan Operatif

1. Kraniotomi

2. Kraniektomi Dekompresi 3. VP Shunt/eksternal drainage Tatalaksana Spesifik

• Koreksi Koagulopati

• Manajemen Hipertensi

• Manajemen Gula darah

• Pencegahan perdarahan ulang

• Neuroprotektor

• Perawatan di Unit stroke

• Neurorestorasi/Neurorehabilitasi Tindakan Operatif

1. Kraniotomi

2. Kraniektomi Dekompresi 3. VP Shunt/eksternal drainage

(37)

MANAJEMEN TEKANAN DARAH PADA ICH

• Pada pasien dengan ICH spontan, hati-hati dalam mentitrasi obat antihipertensi untuk penurunan tekanan darah untuk memastikan kontrol tekanan darah yang baik dan berkelanjutan, bermanfaat untuk memperbaiki luaran klinis.

• Pada pasien dengan ICH spontan, memulai pengobatan dalam waktu 2 jam setelah onset ICH dan mencapai target dalam waktu 1 jam dapat bermanfaat untuk memperbaiki luaran klinis

• Pada pasien dengan ICH spontan yang ringan hingga tingkat keparahan sedang dengan SBP antara 150 dan 220 mmHg, penurunan akut SBP ke target 140 mmHg dengan tujuan mempertahankan tekanan darah dalam kisaran 130 hingga 150 mmHg aman dan dapat memperbaiki luaran kllinis.

Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. 2022.

(38)

MANNITOL

- Meningkatkan tonisitas intravascular

- Membentuk konsentrasi gradien melintasi sawar darah-otak yang memaksa pergerakan air dari jaringan otak yang mengalami edema ke ruang intravaskular.

- Menghambat sekresi cairan serebrospinal (CSF), meningkatkan penyerapan dan mengurangi volume CSF.

- Menghilangkan radikal bebas, dan mengurangi cedera reperfusi iskemia pada otak.

Zhenyu Guo, MD, Lu Sun, MD, Quan Dong, MD, Chongxiao Liu, MD, PhD, Ren Zhou, MD, Shouping Gong, MD, PhD, and Gang Wang, MD, PhD. A Case Report of Successful Conservative Treatment for Huge Acute Traumatic Intracerebral Hematoma. National Library of Medicine. 2020.

Putu A. Sekarningrum, Dyah K. Wati, IGN Made Suwarba, I Nyoman B. Hartawan, Dewi S. Mahalini, IB Gede Suparyatha. Early Mannitol Administration Improves Clinical Outcomes of Patients With Brain Edema.

Medical Journal of Indonesia. 2018.

(39)

CITICHOLIN

●Meningkatkan kadar dopamin dan norepinefrin dalam sistem saraf pusat, yang berkontribusi pada perlindungan saraf pada hipoksia.

●Kolin, salah satu produk pemecahan citicoline, berfungsi sebagai substrat untuk sintesis asetilkolin yang juga memiliki efek pelindung saraf.

● Citicoline meningkatkan kadar serotonin yang memiliki efek pelindung saraf.

●Citicoline menurunkan kadar glutamate yang bertanggung jawab atas kerusakan otak.

Jasielski, P., Faustyna, P. Mikolaj, P., Application of Citicoline in Neurological Disorders: A Systematic Review. 2020.

Alizadeh M, Khatoonabadi SAR, Mazaheri S, Montazeri M, Amiri F. The Effect of Pharmacotherapy Combined with Speech Therapy on Functional Recovery from Aphasia.

Austin J Clin Neurol 2017; 4(6): 1125.

(40)

CITICHOLIN

● Citicoline adalah perantara untuk sintesis fosfatidilkolin, yang memiliki sifat neuroprotektif karena ketersediaan fosfatidilkolin yang lebih besar dapat merangsang perbaikan dan regenerasi membran sel neuron yang rusak.

●Mekanisme kerja lain yang mungkin terjadi adalah memblokir peradangan dengan menghambat fosfolipase A2.

Jasielski, P., Faustyna, P. Mikolaj, P., Application of Citicoline in Neurological Disorders: A Systematic Review. 2020.

Alizadeh M, Khatoonabadi SAR, Mazaheri S, Montazeri M, Amiri F. The Effect of Pharmacotherapy Combined with Speech Therapy on Functional Recovery from Aphasia. Austin J Clin Neurol 2017; 4(6): 1125.

(41)

● Efektif dalam menurunkan kadar total homosistein plasma dan menurunkan risiko stroke pada subjek yang sehat maupun berisiko tinggi stroke.

● Kadar homosistein yang tinggi dalam plasma berdampak pada pembentukan radikal bebas dan selanjutnya menyebabkan stres oksidatif yang memicu kematian sel-sel neuron pada pasien stroke

41

Wang L, Cui W, Nan G, Yu Y. Meta-analysis Reveals Protective Effects of Vitamin B on Stroke Patients. Neuroscience. 2015;6:150-6

MECOBALAMIN

(42)

INDIKASI PEMBEDAHAN

• Pada pasien dengan ICH supratentorial dengan volume >20-30 ml dan skor GCS (5-12), evakuasi hematom dengan endoskopi atau stereotaktik aspirasi dengan atau tanpa penggunaan trombolitik dapat berguna untuk mengurangi angka kematian dibandingkan dengan terapi konservatif saja.

• Pada pasien dengan ICH supratentorial

>20-30 mL dengan GCS dalam kisaran sedang (5-12) dipertimbangkan untuk dilakukan evakuasi hematoma, evakuasi hematoma dengan pembedahan minimal invasif lebih baik dibandingkan kraniotomi konvensional untuk meningkatkan luaran klinis

42

(43)

• Pada sebagian besar pasien dengan ICH supratentorial spontan dengan derajat sedang atau berat, kegunaan kraniotomi untuk evakuasi perdarahan belum dapat dipastikan manfaat untuk luaran klinis dan mortalitas.

• Pada pasien dengan ICH supratentorial yang mengalami perburukan, kraniotomi untuk evakuasi hematoma dapat dianggap sebagai tindakan life- saving.

43

INDIKASI PEMBEDAHAN

(44)

• Pada pasien dengan ICH serebelar yang terjadi perburukan, ditemukan tanda kompresi batang otak dan / atau hidrosefalus obstruksi, atau memiliki ICH serebelar dengan volume

≥15 mL, tindakan pembedahan untuk evakuasi hematom dengan atau tanpa

EVD direkomendasikan

dibandingkandengan terapi konservatif saja untuk mengurangi angka mortalitas.

44

INDIKASI PEMBEDAHAN

(45)

ICH Score Mortality Rate

0 0%

1 13%

2 26%

3 72%

4 94%

5 100%

6* 100%

PROGNOSIS

(46)

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo, and includes icons by Flaticon and infographics & images by Freepik