DAFTAR ISIAN BIODATA SISWA SMA NEGERI 23 JAKARTA
DATA SISWA
1. Nama Lengkap : ...
2. Nama Panggilan : ...
3. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) : ...
4. Tempat Lahir : ...
5. Tanggal Lahir (dd/mm/yyyy) : .../ ... /...
6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)
7. Agama : ...
8. Status Diri : 1. Lengkap 2. Yatim 3. Piatu. 4. Yatim Piatu *)
9. Status Perwalian : 1. Asuh 2. Wali *)
10. Anak ke / Dari : ... / ... bersaudara 11. Saudara Tiri / Saudara Angkat : ... / ...
12. Bahasa Ibu : ...
13. Kewarganegaraan : 1. WNI 2. WNA *)
14. Golongan Darah : ...
ALAMAT SISWA
1. Alamat Rumah
a. Nama Jalan : ...
: RT...RW...NO...
b. Kelurahan : ...
c. Kecamatan : ...
d. Kotamadya / Kabupaten : ...
e. Provinsi : ...
f. Kode Pos : ...
2. Telepon : ...
3. Handphone : ...
4. Alamat Surat Elektronik (E-Mail) : ...
5. Tinggal Di : ...
6. Jarak tempuh ke sekolah : ...Km
7. Transportasi : ...
DATA KELULUSAN / PENDIDIKAN SISWA
1. Nama SMP/MTs : ...
2. Alamat SMP/MTs : ...
3. Tahun Lulus SMP/MTs : ...
4. No. Ijazah SMP/MTs : ...
KETERANGAN KESEHATAN
1. Berat Badan : ...Kg 2. Tinggi Badan : ...Cm 3. Golongan darah : ...
4. Penyakit yang pernah diderita
(TBC, Cacar, dll) : ...
5. Tanda Khusus ( ciri – ciri )
Muka : ...
Badan : ...
Kaki / tangan : ...
KETERANGAN INTELEGENSI DAN KEGEMARAN :
1. Intelegensi ( IQ ) : ...
( berdasarkan tes tanggal ... ) 2. Aspek Kepribadian : ...
NO. ASPEK YANG DINILAI BAIK CUKUP KURANG
1. Disiplin / Ketertiban 2. Prakarsa / kreativitas 3. Tanggung Jawab 4. Penyesuaian 5. Kemantapan Emosi 6. Kerjasama
BAKAT KHUSUS DAN PRESTASI YANG MENONJOL :
a. Kesenian : ...
b. Olah Raga : ...
c. Kemasyarakatan (Organisasi ) : ...
d. Hasta Karya : ...
e. Karya Tulis : ...
f. Lain – lain : ...
DATA ORANG TUA / WALI
DATA AYAH KANDUNG / WALI DATA IBU KANDUNG / WALI
1. Nama Lengkap
2. Prefix (Contoh : Dr. H. Ir)
3. Postfix (Contoh : SH, MA, MBA)
4. Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir 6. Anak
7. Pendidikan Terakhir
8. Kewarganegaraan
9. Bahasa Ibu 10. Agama 11. Pekerjaan
12. Tingkat/Jabatan Manajerial 13. Penghasilan
: ...
: ...
: ...
: ...
: .../.../...
: ...orang : ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: .../ bulan
1. Nama Lengkap
2. Prefix (Contoh : Dr. H. Ir) 3. Postfix (Contoh : SH, MA, MBA)
4. Tempat Lahir 5. Tanggal Lahir 6. Anak
7. Pendidikan Terakhir
8. Kewarganegaraan
9. Bahasa Ibu 10. Agama 11. Pekerjaan
12. Tingkat/Jabatan Manajerial 13. Penghasilan
: ...
: ...
: ...
: ...
: .../.../...
: ...orang : ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: .../ bulan
ALAMAT AYAH KANDUNG / WALI ALAMAT IBU KANDUNG / WALI
1. Alamat Rumah
2. Provinsi
3. Kotamadya/Kabupaten
4. Kecamatan
5. Kelurahan
6. Kode Pos
7. Telepon
8. Handphone
9. Alamat Email
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
1. Alamat Rumah
2. Provinsi
3. Kotamadya/Kabupaten
4. Kecamatan 5. Kelurahan 6. Kode Pos 7. Telepon
8. Handphone
9. Alamat Email
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
: ...
Telah Meninggal Dunia
Tanggal Meninggal Cek bila ya
: ... / ... / ...
Telah Meninggal Dunia
Tanggal Meninggal Cek bila ya
: ... / ... / ...
Mengetahui,
Orang tua / Wali Siswa
...
Nama Jelas
Jakarta, ...
Tanda Tangan Siswa
...
Nama Jelas
*) Coret Yang Tidak Perlu / Pilih Salah satu
