DATA SISWA KELAS VI ………. SEKOLAH DASAR NEGERI 002 PALARAN
TAHUN PELAJARAN 2023 – 2024
A. DATA SISWA
1. Nama Lengkap : ……….
2. Tempat,Tanggal Lahir : Samarinda, 10 Februari 2012
3. NISN : ……….
4. NIS : ……….
5. Agama : ……….
6. Bertempat Tinggal Pada : Ayah Ibu*/ Ayah* / Ibu* / Orang Lain * (Coret yang Tidak Perlu ) 7. Alamat Siswa : ……….
8. Jumlah Anggoota Keluarga : ……….
9. Jumlah Saudara Kandung : ……….
10. Jumlah Saudara Tiri : ……….
11. Jumlah Saudara Angkat : ……….
12. Anak Keberapa : ……….
13. Cita-cita : ……….
14. Hobby : ……….
B. DATA ORANG TUA SISWA
1. Nama Ayah : ……….
2. Tempat,Tanggal Lahir/Umur : ……….
3. Hubungan Keluarga : Ayah Kandung*/Ayah Tiri*/Ayah Angkat*(Coret yang tidak perlu)
4. Agama Ayah : ……….
5. Pendidikan Tertinggi Ayah : ……….
6. Pekerjaan Ayah : ……….
7. Penghasilan Ayah per Bulan : ± ……….
8. Alamat Ayah : ……….
9. No.Tlp/HP Ayah : ……….
10. Nama Ibu : ……….
11. Tempat,Tanggal Lahir/Umur : ……….
12. Hubungan Keluarga : ……….
13. Agama Ibu : ……….
14. Pendidikan Tertinggi Ibu : ……….
15. Pekerjaan Ibu : ……….
16. Penghasilan Ibu Per Bulan : ……….
17. No.Tlp / HP Ibu : ……….
C. DATA WALI SISWA (Hanya diisi jika siswa tinggal Bersama oran lain / tidak tinggal dengan orang tua)
1. Nama Wali : ……….
2. Tempat,Tanggal Lahir/Umur : ………
3. Hubungan Dengan Siswa : ……….
4. Agama : ……….
5. Pendidikan Tertinggi : ……….
6. Pekerjaan : ……….
7. Penghasilan Per Bulan : ……….
8. No.Tlp / HP : ……….
