Obesitas
(IMT 37,8 kg/m2 => Obesitas)
Hipertensi (TD: 201/99 mmHg) Riwayat Keluarga
(Ayah : Hipertensi dan Stroke Hemoragik) Cerebral Amyloid Angiopathy Perubahan autoregulasi
serebral Disfungsi endotelial
Lamina elastis interna menjadi tipis dan jaringan ikat di bawahnya
terbuka sehingga terjadi perubahan struktural Trombosit menempel pada
permukaan dan melepaskan enzim adenosin difosfat
Atherosclerosis Peningkatan ketebalan dinding arteri
Stenosis M2 MCA
Tidak pernah berolahraga Gaya hidup sedentari
Iskemia Serebral
Infark akut korona radiata dan kapsula interna krus
posterior kiri
Stroke Iskemik
Defisit Neurologis Enzim ADP memulai proses
pembekuan darah dan terbentuk trombus
Trombus menetap di pembuluh darah dan terus
berkembang
Trombus menutupi lumen pembuluh darah Trombus pecah dan menjadi
embolus
Pembuluh darah menyempit Embolus bergerak ke pembuluh darah serebral dan tersangkut di pembuluh darah
kecil
Terjadi penyumbatan pembuluh darah (oklusi)
Risiko Perfusi Jaringan Serebral Tidak Efektif b.d. infark akut otak bagian kiri dan suspek stenosis M2
MCA
Tujuan dan Kriteria Hasil:Perfusi Serebral (L.02014) Definisi:
Keadekuatan aliran darah serebral untuk menunjang fungsi otak meningkat.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka perfusi serebral meningkat, dengan kriteria hasil:
1. Tingkat kesadaran meningkat 2. Sakit kepala menurun 3. Gelisah menurun
4. Tekanan arteri rata-rata (mean arterial pressure/MAP) membaik 5. Tekanan intra kranial membaik
Intervensi Keperawatan:
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial (I.06194) Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalam rongga kranial.
Tindakan Observasi
1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misalnya: lesi, gangguan metabolism, edema serebral).
2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar, bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun).
3. Monitor status pernapasan.
4. Monitor intake dan output cairan.
Terapeutik
1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang.
2. Berikan posisi semi fowler.
3. Hindari manuver valsava.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan, jika perlu.
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu.
Penurun fungsi N.VII
Terasa kebas di wajah bagian kanan (keluhan ini tidak dirasakan dihari terakhir)
Hemiparesis dextra Kebas pada ekstremitas
dextra
Keterlibatan Middle Cerebral Artery
Defisit motorik dan sensorik pada sisi nondominan (pasien kidal, nondominan kanan)
Risiko Jatuh b.d. kekuatan otot menurun
Kelemahan kekuatan otot tubuh bagian kanan, inkoordinasi dan ketidakseimbangan saat ambulasi dan
mobilisasi
Performansi melambat, lebih berhati - hati
Vertigo
(Kepala terasa berputar - putar)
Tingkat Jatuh (L.14138) Definisi:
Menurunnya derajat jatuh berdasarkan observasi atau sumber informasi.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka tingkat jatuh menurun, dengan kriteria hasil:
1. Jatuh dari tempat tidur menurun.
2. Jatuh saat berdiri menurun.
3. Jatuh saat duduk menurun.
4. Jatuh saat berjalan menurun.
Intervensi Keperawatan Pencegahan Jatuh (I.14540) Definisi:
Mengidentifikasi dan menurunkan risiko pasien terjatuh akibat perubahan kondisi fisik, atau psikologis.
Tindakan Observasi
1. Identifikasi faktor jatuh (mis: usia > 65 tahun, penurunan tingkat kesadaran, defisit kognitif, hipotensi ortostatik, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, neuropati).
Terapeutik
1. Pastikan roda/kaki tempat tidur dan kursi roda yang dipakai selalu dalam kondisi paten, tidak bergerak - gerak atau terkunci.
2. Pasang handrail tempat tidur.
3. Atur tempat tidur pada posisi terendah.
4. Libatkan keluarga/orang lain saat ingin berpindah tempat.
Edukasi
1. Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
2. Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan saat berdiri
3. Anjurkan untuk tidak bermobilisasi dan ambulasi ketika sedang merasa veritigo, pusing, dan tidak seimbang.
Benjolan kecil mulai muncul 3-4 tahun yang lalu tanpa nyeri
Benjolan mulai tumbuh besar dalam satu bulan terakhir
(suspek abses)
Terasa sangat nyeri ketika bergerak
Nyeri Akut b.d. benjolan regio torakal suspek abses.
Tujuan dan Kriteria Hasil:
Tingkat Nyeri (L.08066) Definisi:
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat, dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan menurun.
Kriteria Hasil:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 3x24 jam, maka tingkat nyeri menurun, dengan kriteria hasil:
1. Keluhan nyeri menurun 2. Perasaan depresi menurun 3. Meringis menurun
4. Gelisah menurun
5. Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
Manajemen Nyeri (I.08238) Definisi:
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan.
Tindakan Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri, skala nyeri, respon nyeri non verbal, faktor yang memperberat dan memperingan nyeri, dan pengaruh nyeri pada kualitas hidup.
Terapeutik
1. Berikan Teknik non farmakologis untuk mengurangi nyeri (teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, teknik napas dalam).
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan).
Edukasi
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri.
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri.
3. Ajarkan teknik farmakologis untuk mengurangi nyeri.
4. Kolaborasi Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.
