PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ...
Jalan ...
Telp. ...Email : ...
UNIT : TANGGAL : OBSERVER : JAM MULAI : JAM SELESAI :
Indikasi cuci tangan= 5 momen 1. Sebelum kontak dengan pasien 2. Sebelum melakukan tindakan aseptik 3. Sesudah kontak dengan pasien
4. Sesudah kontak dengan cairan tubuh pasien 5. Sesudah kontak dengan lingkungan pasien
Profesi : Jumlah :
Profesi : Jumlah :
Profesi : Jumlah :
Profesi : Jumlah :
Kes emp atan
Indikasi Cuci Tgn Kes
emp atan
Indikasi Cuci Tgn Kese
mpat an
Indikasi Cuci Tgn Kese
mpat an
Indikasi Cuci Tgn
1 Tidak
Gloves
1 Tidak
Gloves
1 Tidak
Gloves
1 Tidak
Gloves
2 Tidak
Gloves 2
Tidak Gloves
2
Tidak Gloves
2
Tidak Gloves
3
Tidak Gloves
3
Tidak Gloves
3
Tidak Gloves
3
Tidak Gloves
4
Tidak Gloves
4
Tidak Gloves
4
Tidak Gloves
4
Tidak Gloves
5
Tidak Gloves
5
Tidak Gloves
5
Tidak Gloves
5
Tidak Gloves 1
2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5 1
2 3 4 5
Rub Air M
Rub Air M
Rub Air M
Rub Air M
1 2 3 4 5
Rub Air M
