FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

(1)

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN

Unit : Tanggal : Observer : Jam :



Opp:Opportunity/Kesempatan

Indikasi cuci tangan : 5 Moment

1.

Sebelum kontak dengan pasien

2.

Sebelum melakukan tindakan aseptic

3.

Setelah kontak dengan pasien

4.

Setelah terkena cairan tubuh pasien

5.

Setelah kontak dengan lingkungn sekitar pasien

Profesi : Profesi : Profesi : Profesi :

Nama : Nama : Nama : Nama :

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan

1

1 2 3 4 5

 H. Wash

 H. Rub

 Tidak

 Glove

1

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

1

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

1

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

2

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

2

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

2

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

2

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

3

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

3

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

3

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

3

1 2 3 4 5

H.Wash

H. Rub

Tidak

Glove

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Idikasi Cuci Tangan

PEMERINTAH KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS KETAPANG 2

Jl. H.Imbran No.10 Sampit, Kode Pos : 74325 Telp. (0531) 21721

Email :

[email protected]

(2)

4

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

4

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

4

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

4

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Indikasi Cuci Tangan Opp Idikasi Cuci Tangan

5

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

55

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

5

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

5

1 2 3 4 5

H. Wash

H. Rub

Tidak

Glove

FORM KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN