PEMERINTAH KABUPATEN MAMUJU TENGAH DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
TK. NEGERI PERTIWI KAROSSA
Nomor : FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN AJARAN 2023 / 2024
A. KETERANGAN SISWA
1. Nama Lengkap : ………...
2. Nama Panggilan : ………...
3. Jenis Kelamin : ………...
4. Tempat dan Tanggal Lahir : ………...
5. Agama : ………...
6. Kewarganegraan : Warga Negara Indonesia/Warga Negara Asing*) 7.
Anak Yatim/piatu/Yatim Piatu :
………...8. Anak Ke : ………...
9. Jumlah Saudara Kandung : ………...
10. Jumlah Saudara Tiri : ………...
11. Jumlah Saudara Angkat : ………...
12. Bahasa Sehari - Hari : ………...
13. Berat Badan : ………...
14. Tinggi Badan : ………...
15. Golongan Darah : ………...
16. Penyakit Berat yang pernah diderita : ………...
17. Alamat Tempat Tinggal dan No. Hp : ………...
18. Tinggal Bersama : Orang Tua/Nenek/Kakek/Famili Lain*) 19. Kesekolah Dengan : Jalan Kaki/Naik Sepeda/Naik Sepeda Motor*) 20. Jarak Tempat Tinggal denagn Sekolah : ...Km
B. ORAN TUA / WALI
21. Nama Orang Tuaa. Ayah Kandung : ……….
b. Ibu Kandung : ……….
22. Alamat : ……….
23. Tempat dan Tanggal Lahir
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
24. Pendidikan Tertinggi
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
25. Pekerjaan
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
26. Penghasilan Sebulan
a. Ayah : ……….
b. Ibu : ……….
27. Keadaan
a. Ayah : Masih Hidup / Meninggal Dunia * ) b. Ibu : Masih Hidup / Meninggal Dunia * )
28. Nama Wali Siswa : ……….
29. Tempat dan Tanggal lahir : ……….
30. Alamat Wali Siswa : ……….
31. Hubungan Wali dengan Keluarga : ……….
32. Pekerjaan Wali Siswa : ……….
33. Penghasilan Wali Sebulan : ……….
Salubiro, ...2023
Lampiran Formulir
a. Foto Copy Akta Kelahiran Atau Surat Keterangan Lahir : 1 Lembar
b. Foro Copy Kartu keluarga ( KK ) : 1 Lembar
c. Pas Foto Berwarna Ukuran 3 x 4 Cm : 3 Lembar
d. Map Merah Untuk Laki - laki, Map Biru Untuk Perempuan : 1 Buah Syarat - Syarat :
1. Calon Siswa Berusia 4 - 6 Tahun Syarat - Syarat Lain
1. Membayar uang Pendaftaran Sebesar : Rp.120.000,-
2. Membayar Iuran Bulanan Sebesar : Rp.30.000,-/Bulan
3. Bersedia Mengikuti Tata Tertib TK. NEGERI PERTIWI KAROSSA
Kepala TK Negeri Pertiwi KarossaNURAFIAH
Nip : 19690915 200701 2 041
Orang Tua / Wali
( ... )
