F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 2 4 - N O . 0 9 0 / I T 7 . 4 / P M / 2 0 2 4 | 1
FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA CALON PESERTA KULIAH KERJA NYATA (KKN) INSTITUT SENI INDONESIA PADANGPANJANG
SEMESTER GANJIL TAHUN AKADEMIK 2023/ 2024
Harap diisi dengan menggunakan huruf BESAR:1. Nama : _________________________________________________________
_
2. Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________________________
_
3. Jenis Kelamin : _________________________________________________________
_
4. NIM : _________________________________________________________
_
5. Fakultas : _________________________________________________________
_
6. Prodi : _________________________________________________________
_ 7. Alamat Asal (Orang Tua)
Jalan/RT/RW : _________________________________________________________
_
Desa/Nagari/Kelurahan : _________________________________________________________
_
Kecamatan - Kabupaten : _________________________________________________________
_
Propinsi : _________________________________________________________
_
No HP Orang Tua/Wali : _________________________________________________________
_ 8. Alamat di Padangpanjang
Jalan/RT/RW : _________________________________________________________
_
Desa/Nagari/Kelurahan : _________________________________________________________
_
Kecamatan - Kabupaten : _________________________________________________________
_
9. Nomor HP Aktif : _________________________________________________________
_ 10
.
Nomor WA : _________________________________________________________
_ 11
.
Email : _________________________________________________________
_ 12
.
SKS Lulus : _________________________________________________________
_ 13
.
IPK : _________________________________________________________
_
Dengan ini saya menyatakan telah mengisi formulir pendaftaran dengan sebenar- benarnya dan sudah mendapat persetujuan dari orang tua/wali. Apabila ada kesalahan dalam pengisian data dalam formulir ini menjadi tanggung jawab pribadi.
Padangpanjang, ...
Mengetahui,
*Diisi dengan Tulisan Tangan Huruf Besar dan di Scan
F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 2 4 - N O . 0 9 0 / I T 7 . 4 / P M / 2 0 2 4 | 2
Ketua Prodi ... Mahasiswa calon peserta KKN 2024
... ...
NIP.
Lampiran yang disertakan : 1. Scan Pernyataan 2. Scan Kartu Mahasiswa 3. Scan Kartu Tanda Penduduk 4. Scan Kartu BPJS/KIS
5. Transkip Nilai terakhir yang telah disahkan oleh fakultas.
6. Foto 3x4 Terbaru memakai Almamater latar Merah
*Diisi dengan Tulisan Tangan Huruf Besar dan di Scan
F O R M U L I R P E N D A F T A R A N K K N - 2 0 2 4 - N O . 0 9 0 / I T 7 . 4 / P M / 2 0 2 4 | 3
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Mahasiswa : . . . . NIM : . . . . Tempat & Tgl. Lahir : . . . . Fakultas/Prodi : . . . . Jenis Kelamin : . . . . Alamat Asal : . . . .
MENYATAKAN
1. Bersedia ditempatkan di lokasi manapun yang ditetapkan oleh Panitia Pelaksana KKN dan tidak akan meminta pindah lokasi atau kelompok setelah pengumuman kelompok dikeluarkan;
2. Saya berjanji akan menjalankan kewajiban-kewajiban yang telah digariskan serta peraturan dan ketentuan yang dikeluarkan oleh Lembaga Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (LPPM) ISI Padangpanjang dengan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab serta dedikasi tinggi sesuai dengan Buku Panduan KKN ISI Padangpanjang yang berlaku;
3. Saya berjanji tidak akan meninggalkan lokasi KKN selama KKN berlangsung untuk kepentingan penggarapan karya Tugas Akhir atas nama sendiri atau orang lain;
4. Saya berjanji tidak akan melakukan kegiatan yang dapat menimbulkan ketidak lancaran pelaksanaan KKN yang disebabkan perlakukan yang tidak menyenangkan serta yang dapat mencemarkan nama baik ISI Padangpanjang;
5. Apabila saya terbukti tidak menjalankan kewajiban-kewajiban KKN dan atau melakukan kegiatan yang dapat menghambat pelaksanaan KKN, saya sanggup menerima sangsi dari ISI Padangpanjang dan atau yang berwajib sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
Padangpanjang,...
Yang Membuat Pernyataan
...
*Diisi dengan Tulisan Tangan Huruf Besar dan di Scan Foto
3x4 Terbaru dengan Almamater (Latar Merah)
Materai 6000
