Lampiran. 1
KUESIONER
PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI RESPONDEN Yang Bertanda Tangan di Bawah ini
Nama :
Umur / tanggal lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bersedia dan mau berpartisipasi menjadi responden penelitian untuk membuat karya tulis ilmiah yang akan dilakukan oleh INANG UMI Program Diploma III Politeknik Kesehatan Kendari Jurusan Gizi.
Demikian pernyataan ini di buat untuk mendapatkan sebagaimana mestinya.
………..…..Februari 2023
Mengetahui
Enumerator Responden
(………) (……….)
Lampiran. 2
KUESIONER GAMBARAN POLA ASUH MAKAN ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN PADA BALITA STUNTING DI WILAYAH KERJA
PUSKESMAS LASALIMU KABUPATEN BUTON A. PENGENALAN TEMPAT
Provinsi : Sulawesi Tenggara Kabupaten : Buton Kecamatan : Lasalimu Desa/Kelurahan :
Dusun/RT :
No Urut Sampel :
B. IDENTITAS RESPONDEN Nama ibu : Pekerjaan ibu : Pendidikan ibu : Jumlah anak : Agama : C. IDENTITAS SAMPEL
Nama balita : Umur balita : Jenis kelamin : TB/PB : BB :
Lampiran. 3
Formulir Food Recall 24 JamTingkat Kecukupan Energi Protein Hari Pertama
Kode Sampel :
Tanggal Pengumpulan:
Nama Responden : Enumerator : Waktu
Makan Hidangan Bahan Makanan URT Berat (gr)
Energi (kkal)
Protein (gr)
T ot al A K G
% AK G
Lampiran. 4
KUASIONER POLA ASUH PEMBERIAN MAKANAN 1. bayi usia 0 - 6 bulan 1(+) Apakah Ibu memberikan
kolostrum( cairan warna kuning ) pada bayi saat baru lahir ?
a. ya (1) b. tidak (0)
2 (-) Memberikan ASI dapat memperlambat tumbuh kembang si bayi?
a. ya (0) b. tidak (1) 3(+) Apakah ASI dapat
meningkatkan daya tahan tubuh si bayi ?
a. ya (1) b. tidak (0) 4(-) apakah mengonsumsi sayuran
tidak dapat memperlancar ASI
?
a. ya (0) b. tidak (1) 5(+) ASI selain praktis dan tidak
merepotkan ASI juga mudah di berikan ?
a. ya (1) b. tidak (0) 6(-) Menurut ibu apakah dukungan
(suami, ibu mertua, kakak) tidak perlu terhadap pemeberian ASI eksklusif kepada bayi ?
a. ya (0) b. tidak (1)
7(+) Apakah Ibu tahu apa yang di maksud dengan ASI eksklusif
?
a. ya (1) b. tidak (0) 8(-) Apakah ibu memberikan ASI
kepada bayi tidak terjadwal sesuai kebutuhan bayi ?
a. ya (0) b. tidak (1) 9(+) Apakah ASI eksklusif adalah
air susu ibu yang diberikan kepada bayi sejak lahir 0 – 6 bulan ?
a. ya (1) b. tidak (0)
10(-) Apakah selain ASI esklusif ibu juga memberikan susu formula kepada bayi?
a. ya(0) b. tidak (1)
Presentase skor = Total jawaban skor x 100 Total skor total
= x 100 Kesimpulan : 10
= ………
a. pola asuh makan di kataka baik : jika skor ≥ 60 % b. pola asuh makan di katakana kurang : jika skor < 60 %
2. bayi usia 7 -12 bulan 1(+) Apakah Ibu pernah mendengar
istilah MP-ASI ( makanan pendamping ASI )?
a. ya (1) b.tidak (0) 2(+) Apakah ibu memberikan MP-
ASI ketika bayi masuk usia 6 bulan?
a. ya (1) b.tidak (0) 3(-) Apakah ibu sudah tidak
memberikan ASI selama pemberian MP-ASI?
a.ya (0) b.tidak (1) 4(+) Apakah ibu memberikan MP-
ASI sesuai dengan saran ahli gizi atau ibu kader ?
a.ya (1) b.tidak (0)
5(+) Buah-buahan adalah salah satu jenis MP-ASI yang baik
?
a.ya (1) b. tidak (0) 6(-) Apakah MP-ASI yang di
berikan kepada bayi berupa makanan orang dewasa ?
a.ya (0) b.tidak (1)
7(+) Apakah Ibu memberikan MP- ASI pada saat bayi merasa lapar ?
a.ya (0) b.tidak (1) 8(-) Menurut ibu susu formula
adalah MP-ASI yang paling baik ?
a.ya (0) b.tidak (1) 9(-) Menurut ibu apakah MP-ASI
tidak membantu tumbuh kembah si bayi ?
a.ya (0) b.tidak (1) 10(-) MP-ASI juga boleh di berikan
ketika bayi berusia 3 bulan ?
a.ya (0) b.tidak (1)
Presentase skor = Total jawaban skor x 100 Total skor total
= x 100 Kesimpulan : 10
= ………
a. pola asuh makan di kataka baik : jika skor ≥ 60 % b. pola asuh makan di katakana kurang : jika skor < 60 %
3. Balita usia 13 - 60 bulan 1(+) Apa ibu mengetahui apa
itu stunting ?
a.ya (1) b.tidak (0) 2(+) Apakah Ibu Memberikan
makanan kepada anak tepat pada waktunya ?
a.ya (1) b.tidak (0) 3(-) Apakah Ibu tidak sering
membiasakan anak minum susu ?
a.ya (0) b.tidak (1) 4(+) Apakah ibu berperan
dalam membuat makanan untuk anak ?
a.ya (1) b.tidak (0) 5(+) Apakah Ibu membiasakan
anak makan Telur ?
a.ya (1) b.tidak (0) 6(-) Selama ini Anak Ibu tidak
dibiasakan makan Ikan ?
a.ya (0) b.tidak (1) 7(-) Selama ini anak Ibu tidak
di biasakan makan Sayur ?
a.ya (0) b.tidak (1) 8(+) Apakah Ibu sering
membiasakan anak makan buah ?
a.ya (1) b.tidak (0) 9(-) Anak Ibu tidak dibiasakan
makan 3x sehari?
a.ya (0) b.tidak (1) 10(-) Apakah tidak penting
mengajari anak cuci tangan sebelum makan ?
a.ya (0) b.tidak (1)
Presentase skor = Total jawaban skor x 100 Total skor total
= x 100 Kesimpulan : 10
= ………
a. pola asuh makan di kataka baik : jika skor ≥ 60 % b. pola asuh makan di katakana kurang : jika skor < 60 %
Lampiran. 5
MASTER TABEL
GAMBARAN POLA ASUH MAKAN ASUPAN ENERGI DAN PROTEIN PADA BALITA STUNTING DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS LASALIMU
KABUPATEN BUTON
NO
Nama balita
umur (Bulan)
Jenis kelamin
Pekerjaan ibu
Pendidikan ibu
Jumlah anak
hasil pengukuran hasil pengukuran pola asuh
pemberian
makan
asupan energi
asupan protein total skor kategori
%
skor kategori % skor kategori
1 WA ODE HAJIHA 17 P IRT SMP 2 80 Baik 25 kurang 148 lebih
2 ROBI 24 L IRT SMA 1 60 Baik 32 kurang 80 cukup
3 QUINA HAFFIZA 16 P IRT SMA 2 60 Baik 64 kurang 30 Kurang
4 DIVA 36 P IRT SMP 5 60 Baik 40 kurang 31 Kurang
5
NAJWA AL
KHUMAIRA 52 P IRT SD 5 40 Kurang 29 kurang 20 Kurang
6 MUH FASYA R 39 L GURU S1 1 90 baik 46 kurang 159 lebih
7
ULBAIDILA
ALGIFARI 36 P IRT SD 4 80 Baik 40 kurang 20 Kurang
8 FAHMI 26 L IRT SD 4 40 Kurang 36 kurang 21 Kurang
9 SABDA NAUFAL 35 L GURU S1 3 70 Baik 24 kurang 80 cukup
10
AFDAL
MUSTAKIM 51 L IRT SMA 2 80 Baik 46 kurang 33 Kurang
11 LA ODE EFAL 24 L IRT SD 4 30 Kurang 16 kurang 22 Kurang
12 AZIMAN 27 L IRT SMA 6 40 Kurang 52 kurang 32 Kurang
13 EL RAZZAN 24 L IRT D3 2 80 Baik 16 kurang 56 Kurang
14
LUTFI ABDUL
GANI 35 L PETANI SMP 7 40 Kurang 24 kurang 56 Kurang
15 LOING SAPUTRA 12 L IRT SMA 5 80 Baik 27 kurang 32 Kurang
16 YUYUN 50 P PETANI SMP 4 80 Baik 25 kurang 40 Kurang
17
AQILA NUR
HAFIJAH 35 P IRT SMA 2 80 Baik 47 kurang 140 Lebih
18 RABIT 36 L IRT SMP 2 60 Baik 85 Cukup 97 cukup
19 M. SYAKIR 36 L IRT SD 3 60 Baik 81 Cukup 92 cukup
20 FAIZAL 13 L IRT SMA 3 70 Baik 55 kurang 35 Kurang
21
NAZIYAH AULIA
SAKINAH 29 P IRT SMA 4 40 Kurang 25 kurang 34 Kurang
22 QOIS APDUL MUIS 24 L IRT D3 5 80 Baik 25 kurang 46 Kurang
23 MUH DANIL 21 L IRT SMP 2 70 Baik 37 kurang 80 cukup
24 NARKABITO 37 L PETANI SD 2 30 Kurang 67 kurang 78 Kurang
25 SYAHRUL 27 L IRT SMA 2 40 Kurang 46 kurang 49 Kurang
26
ARMA PURNMA
ALAN 35 L PETANI SMA 3 70 Baik 31 kurang 46 Kurang
27 ALFATIH 48 L IRT SMA 3 70 Baik 45 kurang 30 Kurang
28 BIMA 26 L IRT SMP 3 40 Kurang 23 kurang 34 Kurang
29 ALZANO ELBRIAN 51 L IRT SMA 1 80 Baik 27 kurang 40 Kurang
30 ASRAF FAIRUS 48 L IRT SMP 4 80 Baik 69 kurang 78 Kurang
31 OZIL 44 L IRT SMA 1 70 Baik 43 kurang 52 Kurang
32 KESYA 36 P IRT SD 3 80 Baik 73 kurang 67 Kurang
33 IARA 12 P IRT SMA 1 50 Kurang 39 kurang 35 Kurang
34 SISTA PRAMISTA 14 P IRT SMA 2 70 Baik 34 kurang 50 Kurang
35 GIBRAN 27 L IRT SMP 3 50 Kurang 92 Cukup 67 Kurang
36 NOAH SAPUTRA 40 L PETANI SMP 6 70 Baik 39 kurang 43 Kurang
37 ALZA KHOFIFAH 12 P PETANI SD 3 30 Kurang 82 Cukup 50 Kurang
38 SYAFAL 32 L IRT SD 3 30 Kurang 83 Cukup 54 Kurang
39 DITA PRAMISTA 14 P IRT SMA 3 70 Baik 24 kurang 100 cukup
40 LD RASIDIN 21 L PETANI SD 7 40 Kurang 31 kurang 68 Kurang
41
WA ODE
RASNIATI 31 P IRT SD 2 40 Kurang 31 kurang 55 Kurang
42 SERLIN 27 P PETANI SD 3 30 Kurang 16 kurang 90 Kurang
43 DILFA 42 P IRT SMP 2 80 Baik 25 kurang 92 cukup
44
AFIKA NUR
HAYATI 32 P IRT SMP 4 80 Baik 24 kurang 87 cukup
45 AMIRA AFIANTI
29 P IRT
TIDAK
SEKOLAH 3 50 Kurang 38 kurang 108 cukup
46 AFILSAR 25 L GURU S1 2 90 Baik 24 kurang 106 cukup
47 VIKY DERMAWAN 48 L IRT SD 2 40 Kurang 21 kurang 86 cukup
48 AQILA 35 P IRT SMP 3 60 Baik 41 kurang 102 cukup
49 KLARA 44 P IRT SMP 4 80 Baik 37 kurang 54 Kurang
50
MUHAMAD
ALFATIH 49 L BIDAN D3 1 90 Baik 82 Cukup 109 cukup
62 Lampiran. 6 Dokumentasi
Proses Pengurusan Surat Izin Penelitian
UPTD Puskesmas Lasalimu Kec.Lasalimu Kabupaten Buton
63
Perjalanan menuju rumah Responden
64
Proses Wawancara dengan Responden
65
66 Lampiran. 7 Surat Izin Penelitian
67 Lampiran. 8 Surat Izin Badan Penelitian Dan Pengembangan
68 Lampiran. 9 Surat Izin Survey/ Magang
69 Lampiran. 10 Surat Keterangan Telah Melaksanakan Penelitian
70 Lampiran. 11 Keterangan Bebas Pustaka
