PT Asuransi Jiwa SeaInsure
Gama Tower, Lt. 16, Jl. H. R. Rasuna Said Kav C-22, RT.2/RW.5
Karet Kuningan, Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12940 P : 150777 E : [email protected] W : www.seainsure.co.id PT Asuransi Jiwa SeaInsure berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
FORMULIR KLAIM
Formulir ini WAJIB diisi dengan lengkap dan jelas, serta dengan sebenar-benarnya, jika ada pengisian yang salah mohon dicoret dan ditandatangani (dilarang menggunakan Tip Ex). Hanya klaim yang memenuhi persyaratan yang akan diproses lebih lanjut.
INFORMASI UMUM (Diisi oleh Pengaju Klaim)
Nama Tertanggung : ………
Nomor Polis : ………
Usia Peserta : ……… Pria / Wanita
Nama Rumah Sakit/Klinik : ………
Alamat Rumah Sakit/Klinik : ………
Jenis Pengajuan Klaim : □ Rawat Inap □ Rawat Jalan □ Kecelakaan □ Penyakit Kritis □ Meninggal Dunia □ Cacat Tetap Total / Sebagian
□ Manfaat Lainnya (Sebutkan) ………
Apabila Klaim disebabkan oleh Kecelakaan,
Tanggal Kecelakaan : ……/……/…… (tgl/bln/thn) Kronologis Kecelakaan :
……….………
……….………
Nama Pengaju Klaim : ………
Hubungan dengan Tertanggung : ……….……
INFORMASI MEDIS (Diisi oleh Dokter yang Merawat)
1. Tanggal Perawatan / Kejadian / : ……/……/…… sampai ……/……/…… (tgl/bln/thn) Tanggal Meninggal Dunia
2. Diagnosis Utama : ………
Tanggal pertama kali terdiagnosis : ……/……/…… (tgl/bln/thn)
Etiologi Diagnosis : ………
Diagnosis Tambahan : ………
Tanggal pertama kali terdiagnosis : ……/……/…… (tgl/bln/thn) 3. Gejala / keluhan utama yang muncul
………
Tanggal gejala diketahui Pasien : ……/……/…… (tgl/bln/thn) Tanggal pertama kali berkonsultasi : ……/……/…… (tgl/bln/thn)
4. Hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, rontgen, CT-Scan, hasil PA, dll yang dilakukan:
………
………
5. Terapi/Tindakan medis yang dilakukan:
………
Tindakan pembedahan yang dilakukan (jika ada):
………
PT Asuransi Jiwa SeaInsure
Gama Tower, Lt. 16, Jl. H. R. Rasuna Said Kav C-22, RT.2/RW.5
Karet Kuningan, Kecamatan Setiabudi, Kota Jakarta Selatan, DKI Jakarta 12940 P : 150777 E : [email protected] W : www.seainsure.co.id PT Asuransi Jiwa SeaInsure berizin dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan
Rencana tindakan/pengobatan/pembedahan selanjutnya (jika ada):
………
6. Riwayat penyakit terdahulu yang berhubungan dengan diagnosis utama saat ini (jika ada):
………
Apakah Pasien pernah berkonsultasi/mendapatkan perawatan terkait penyakit tersebut? Ya / Tidak Jika Ya, tanggal konsultasi/perawatan tersebut : ……/……/…… sampai ……/……/…… (tgl/bln/thn)
Nama Dokter : ………
Nama Rumah Sakit : ………
7. Untuk diagnosis Cacat Tetap Total / Sebagian, mohon informasi terkait : Apakah kehilangan fungsi yang dialami Pasien menetap? Ya Tidak Mohon penjelasannya:
………
Apakah Pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari atau bekerja? Ya Tidak Mohon penjelasannya:
………
8. Apakah diagnosis saat ini berhubungan / disebabkan oleh :
1. Penyakit kejiwaan : Ya Tidak 2. Kelainan bawaan / keturunan : Ya Tidak 3. Penyakit yang sudah diderita sebelumnya : Ya Tidak
Jika Ya, mohon sebutkan : ……….
4. Kecelakaan : Ya Tidak 5. Alasan kosmetik : Ya Tidak 6. Penyakit Lainnya : Ya Tidak
Jika Ya, mohon Sebutkan : ……….………
7. Covid 19 : Ya Tidak
PERNYATAAN KUASA TERTANGGUNG
Dengan menandatangani Formulir ini, Saya memberikan kuasa kepada PT Asuransi Jiwa SeaInsure untuk mendapatkan seluruh keterangan/catatan medis dari Dokter, Rumah Sakit dan/atau pihak lain yang berhubungan dengan klaim yang Saya dan/atau Tertanggung lain dari keluarga Saya yang berhak, sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Saya menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa informasi yang diberikan dalam formulir ini adalah benar serta saya membebaskan PT Asuransi Jiwa SeaInsure dari segala kerugian tanpa terkecuali, termasuk dari kerugian sebagai tindakan hukum sehubungan dengan pemberian kuasa ini.
Tanggal : ……/……/……
Tanda Tangan & Nama Pengaju Klaim
_______________________________
PERNYATAAN DOKTER
Saya, dokter yang merawat, dengan ini menyatakan bahwa keterangan tersebut diatas adalah lengkap dan benar.
Tanggal : ……/……/……
Nama Rumah Sakit/Klinik : ………
Tanda Tangan & Nama Dokter
_______________________________
*Mohon disertai dengan stempel resmi
