Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian

(1)

Lampiran 1: Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subyek Penelitian

LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN

Assalamualaikum w.w.

Salam Sejahtera.

Pada hari ini, saya dr. Dina Aprillia Ariestine ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan, yang berjudul: “HUBUNGAN KADAR INTERLEUKIN-6 (IL-6) DENGAN DISEASE ACTIVITY SCORE-28 (DAS28) PADA ARTRITIS REUMATOID”. Penelitian ini bertujuan untuk melihat hubungan apakah semakin tinggi kadar IL-6, akan semakin besar DAS28. IL- 6 adalah suatu sitokin inflamasi yang berperan dalam aktifitas penyakit dan kerusakan sendi pada penyakit artritis rheumatoid. Manfaatnya adalah interleukin-6 sebagai prediktor menentukan derajat aktifitas penyakit pada penyakit artritis reumatoid dalam manajemen klinis sehingga mengurangi keperluan tes-tes kompleks dan biaya ekstra.

Untuk itu akan dilakukan pengambilan darah vena bapak/ibu sebanyak 8 cc pada pagi hari. Proses pengambilan darah ini akan sedikit terasa sakit dan kadang- kadang dapat menimbulkan bekas kebiruan pada kulit tempat pengambilan darah.

Keikutsertaan bapak/ibu adalah suka rela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, bapak/ibu dapat langsung bertanya kepada saya.

Nama : Dr. Dina Aprillia Ariestine

Alamat : Jl. Prof. A. Sofian No. 110 Kampus USU No. Telp. : 0811618839

(2)

Lampiran 2: Surat Pernyataan Persetujuan (Informed Consent)

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) UNTUK PENELITIAN “HUBUNGAN KADAR INTERLEUKIN-6 DENGAN DISEASE

ACTIVITY SCORE (DAS) 28 PADA ARTRITIS REUMATOID”

_________________________________________________________________

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Umur : Jenis kelamin : Alamat : No. telp./HP :

Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian tentang:

“HUBUNGAN KADAR INTERLEUKIN-6 DENGAN

DISEASE ACTIVITY SCORE-28 (DAS28) PADA ARTRITIS REUMATOID”

Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat digunakan seperlunya.

Medan, ………2011

(………..…)

Universitas Sumatera Utara

(3)

Lampiran 3: Lembaran Isian Disease Activity Score-28 (DAS28)

(4)

Lampiran 4: Surat Persetujuan Komite Etik

(5)

Lampiran 5: Master Data Penelitian

(6)

Lampiran 6: Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Identitas

Nama : Dr. Dina Aprillia Ariestine Tempat/Tgl. Lahir : Medan/11 April 1981 Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia

Agama : Islam

Alamat : Jl. Prof. A. Sofian No. 110 Kampus USU

II. Keluarga

Suami : Rachmat Parlindungan, SH

Anak : 1. Anindra Arya Wirakusuma

2. Aisha Indira Widyastari

III. Pendidikan

TK Swasta Harapan Medan, tamat tahun 1987 SD Swasta Harapan 1 Medan, tamat tahun 1993 SMP Swasta Harapan 1 Medan, tamat tahun 1996 SMA Swasta Harapan Medan, tamat tahun 1999

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, tamat tahun 2005

Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan (tahun 2006 - sekarang)

IV. Riwayat Pekerjaan

Staf Pengajar Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara 2006 - sekarang

V. Perkumpulan Profesi

IDI (Ikatan Dokter Indonesia) Medan

PAPDI (Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia) Sumatera Utara

(7)

VI. Karya Ilmiah

1. Abdurrahim Rasyid Lubis, Zulhelmi Bustami, Dina Aprillia Ariestine.

Hubungan Komposisi Cairan Tubuh Terhadap Kualitas Hidup Pada Usia Di Bawah 60 Tahun. Kongres Nasional X Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Annual Meeting. Bandung, 28 - 30 November 2008.

2. Dina Aprillia Ariestine, Anita Rosari Dalimunthe, Dharma Lindarto.

Fasting Glucose Profile Among People With Major Risk Factors For Type 2 Diabetes Mellitus in Medan. Kongres Nasional VIII Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (PERKENI). Kuta, 29 Juli - 1 Agustus 2009.

VII. Partisipasi dalam Kegiatan Ilmiah

1. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, April 2007.

2. Peserta Simposium Trombosis-Hemostasis Regional I Perhimpunan Trombosis-Hemostasis Indonesia Cabang Sumatera Utara. Medan, 1 - 2 Mei 2007.

3. Peserta dan Panitia “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17 - 19 April 2008.

4. Peserta dan Panitia Gastroenterohepatology Update VI PPHI-PGI- PEGI Cabang Sumatera Utara-Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17 - 18 Oktober 2008.

5. Peserta Festschrift Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, Sp.PD-KGH PERNEFRI-Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 10 November 2008.

6. Peserta dan Pembicara Kongres Nasional X Perhimpunan Nefrologi Indonesia (PERNEFRI) Annual Meeting. Bandung, 28 - 30 November 2008.

7. Peserta Roadshow Nutrisi Klinik PB PAPDI. Medan, 21 - 22 Februari 2009.

8. Peserta Simposium “Landmark Trial in The Management of Hypertension & Diabetes” PAPDI Cabang Sumatera Utara. Medan, 7 Maret 2009.

9. Peserta Expert Meeting “New Paradigm in Maintenance Fluid Therapy” Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/RSUP H. Adam Malik. Medan, 18 Maret 2009.

10. Peserta dan Panitia “Update from Clinical to Application in Internal

(8)

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Medan, 20 - 22 April 2009.

11. Peserta Workshop “Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes: Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basal to Basal Bolus Plus/Bolus”. Medan, 12 Juli 2009.

12. Peserta Scientific Weekend “Early Insulin Inisiation, How, When and What Insulin According to Daily Practice Need”. Medan, 21 November 2009.

13. Peserta Workshop “Confronting Obstacles in Managing Type 2 DM Controlling HbA1C Effectively without Compromise” PAPDI Cabang Sumatera Utara. Medan, 6 Desember 2009.

14. Peserta Workshop Ultrasonography 11th Annual Scientific Meeting Internal Medicine Depatrment of Internal Medicine. Medan 1 - 3 April 2010.

15. Peserta Simposium “Management of Hypertension” PAPDI Cabang Sumatera Utara. Medan, 10 Juli 2010.

16. Peserta Roadshow Medical Skill Update (MEDSKUP) Workshop Gastroentero-Hepatology PB PAPDI-PAPDI Cabang Sumatera Utaraa. Medan, 17 Juli 2010.

17. Peserta Workshop Injeksi Kortikosteroid Intra Lesion dan Visco Supplement Perhimpunan Reumatologi Indonesia Cabang Medan.

Medan, 30 Juli 2010.

18. Peserta dan Panitia Rheumatology Update I Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Medan, 31 Juli - 1 Agustus 2010.

19. Peserta Pelatihan Program Pengembangan Pendidikan Keprofesian Berkelanjutan Ultrasonografi Tahap Pertama bagi PPDS Ilmu Penyakit Dalam. Lembaga Pendidikan USG Kedokteran-Usaha Sarana Gahari-Perhimpunan Ultrasonik Kedokteran Indonesia-Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedoktera Universitas Sumatera Utara.

Medan, 23 - 26 September 2010.

20. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) XII Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara/PIN PERPARI. Medan, 28 - 30 April 2011.

21. Peserta Simposium The 6^th

22. Peserta Simposium “Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes: Stepwise Treatment From Sulfonilurea to Insulin Inisiation

& Intensification (Basal and Basal Plus)”. Medan, 3 Juli 2011.

New Trend in Cardiovascular Management Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskuler Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara-PERKI. Medan, 23 - 25 Juni 2011.

23. Peserta dan Panitia Rheumatology Update II Perhimpunan Reumatologi Indonesia. Medan, 9 - 10 Juli 2011.

(9)