Panduan Pemeriksaan Pasien di Bagian Bedah Mulut dan Maksilofasial 2022

WIWIEK POEDJIASTOETI BAGIAN BEDAH MULUT DAN MAKSILOFASIAL FKG USAKTI 2022

žSymptom à gejala dan keluhan

žAllergies à riwayat alergi obat, makanan, debu, dll

žMedikasi à obat-obatan yang dikonsumsi

žPrevious history à peny sistemik yg diderita

žLast incidence/meal à pola makan

žEvents leading to problem

TIPE I : PASIEN SEHAT

TIPE 2: KELAINAN MEDIS RINGAN-SEDANG

TIPE 3: KELAINAN MEDIS PARAH àMEMBATASI AKTIFITAS TIPE 4: KELAINAN MEDIS PARAH YANG MENGANCAM JIWA TIPE 5: PASIEN YANG TIDAK ADA HARAPAN HIDUP

žCATAT TANDA VITAL àMenunjukkan faal tubuh saat ini

• TEKANAN DARAH

– Sistolik diastolic pressure à sphygmomanometer Hg

– MAP (mean arterial Blood pressure)

– Diastolik + (1/3 sistolik-diastolic)

– Batas aman jika MAP 60-150 mmHg

– PP (Pulse pressure) à sistolik-diastolic

– Normal dewasa 40 mm Hg

• Pemeriksaan Nadi (FN)

– Frekuensi normal : 60-100x/menit;

– Tachycardya > 100x/menit

– Bradicardya <60x/menit

– Kecukupan isi

– Ketidak teraturan (sinus rhythm)

– Caution à frekuensi nadi yang meningkat menunjukkan tubuh mengalami hipoksia à therapy Oksigen

• Pernafasan

– Frekuensi normal : 12-16x/menit

– Type : dalam à cepat-dalam (kusmaul type)

dangkal à sruktur yg tergangguà asma,pneumonia

• Rasio inspirasi:ekspirasi dewasa = 1:1,5

žSEBELUM KUNJUNGAN

• JADWAL JANJI DI PAGI HARI

• OBAT SEDASI PER ORAL MALAM SEBELUM TIDUR (OPSIONAL)

žSELAMA KUNJUNGAN

• NON FARMAKOLOGIK

– AJAK BICARA HAL LAIN, HINDARI SUARA YANG MENGGANGGU, MUSIK TENANG

– VERBAL REASSURANCE

– BICARAKAN HAL-HAL YANG AKAN TERJADI SECARA SINGKAT

– JAUHKAN PANDANGAN DARI INSTRUMEN BEDAH

žSELAMA KUNJUNGAN

• FARMAKOLOGIK

– Gunakan Anestesi lokal dengan intensitas dan durasi cukup

– Nitrous oxide (opsional)

žSETELAH KUNJUNGAN

• Jelaskan instruksi post operasi dengan jelas

• Informasikan hal yang mungkin dialami pasien

• Analgesik

• Kontak darurat yang dapat dihubungi

CARDIOVASCULAR

PROBLEMS

žARTERI KORONER SECARA TEMPORER TIDAK MAMPU MENSUPLAI OTOT

JANTUNG DENGAN DARAH YANG MENGANDUNG OKSIGEN

žGEJALA KLINIS à

• NYERI SUBSTERNAL yang MENJALAR KE BAHU KIRI.

• TURUN KE ARAH TANGAN DAN JARI

• DAPAT MELUAS KE LEHER DAN RAHANG BAWAH

žBIASANYA AKIBAT OLAHRAGA BERLEBIHAN, MAKAN, STRES

EMOSIONAL, UDARA DINGIN SERTA

KECEMASAN à PELEPASAN EPINEFRIN DAN NOR EPINEFRIN (KADAR

MENINGKAT)

žJIKA TERJADI > 30 MENIT à MYOCARDIAL INFARCTION

ž Konsultasi ke dokter yang merawat

ž Sarankan pasien untuk makan ringan sebelum berobat

ž Premedikasi (short acting Barbiturate)

ž Stress Reduction Protocol

ž Tablet nitroglycerin sublingual à 5 menit sebelum tindakan yg menyebabkan stress

ž Monitor tanda vital

ž Hindari prosedur yang lama

ž Hindari stimuli nyeri

žInjeksi anestesi local yang mengandung adrenalin dgn komposisi 1:100.000 (maks 2 karpul)

žJika AL tanpa adrenalin à nyeri »à pelepasan endogenous adrenalin

žPada angina pectoris unstable à tunda semua perawatan kecuali hal yang

darurat.

žMI TERJADI JIKA ISKEMIA (AKIBAT KETIDAKSESUAIAN ANTARA

KEBUTUHAN OKSIGEN DAN SUPLAI) TIDAK REVERSIBEL à DISFUNGSI

SELULAR MIOKARD à KEMATIAN

žARTERI KORONER YG MENYEMPIT à CLOT à BLOCKING ALIRAN DARAH.

žTUNDA SEMUA PEMBEDAHAN SETELAH 6 BULAN POST MI

ž Konsultasi ke dokter yang merawat

ž Cek ke dokter apabila diperlukan

perawatan gigi sebelum 6 bulan post MI

ž Cek apakah pasien minum obat pengencer darah

ž Stress Reduction Protocol

ž Tablet nitroglycerin sublingual (sesuai rekomendasi dokter)

ž Monitor tanda vital

ž Administrasi oksigen

ž Hindari prosedur yang lama

PULMONARY

PROBLEMS

žAsma meliputi episodic penyempitan jalan nafas yang terinlamasi à ditandai dengan wheezing dan dyspnea sebagai akibat interaksi masalah kimia, infeksi, imunologik atau emosional.

žWajib ditanyakan à Faktor pencetus, frekuensi dan keparahan jika terserang asma

žInhaler beta-adrenergik agonis

(albuterol) à bronkodilator imediat

žKonsultasi ke dokter yang merawat jika pasien konsumsi steroid

žTunda perawatan jika ada infeksi tractus respiratorius dan wheezing.

žStress Reduction Protocol

žPenggunaan nitrous oxide aman terutama bagi yang cemas

žBawa inhaler pribadi

žHindari penggunaan NSAID

ž Penyebab utama à paparan jangka Panjang terhadap asap rokok à metaplasia jaringan napas pulmonal

ž Gejala klinis à

• batuk kronik yang mengandung dahak >>

• Nafas tersengal-sengal dan terasa nyeri

• Sering sesak nafas

• barrel-shaped chest

ž Pengobatan à bronkodilator (theophylline, inhaled beta agonist atau inhaled

anticholinergic) atau steroid (jika kondisi parah)

ž Tunda perawatan hingga fungsi paru meningkat Kembali

ž Auskultasi suara paru à adekuat

ž Anxiety-reduction protocol à hindari depresan respiratori

ž Hati-hati penggunaan suplemen oksigen

ž Jika pasien menerima steroid à hindari pemberian sedative, hipnotik dan narkotik

ž Pasien duduk tegak (uprighting sitting position)

ž Persiapkan inhaler bronkodilator

ž Cek tanda vital

ž Buat appointment di siang hari à secret berkurang

RENAL PROBLEMS

ž GAGAL GINJAL KRONIK (GGK) à DIALISIS rutin à memakai heparin untuk mencegah beku

darah selama proses dialisis

ž Tindakan Bedah Mulut sebaiknya dilakukan sehari setelah dialysis karena heparin yang digunakan telah hilang efeknya

ž Konsul ke dokter yang merawat untuk profilaksis antibiotika

ž Monitor tanda vital

ž Hindari penggunaan NSAID (nefrotoksik drug)

ž Screening terhadap kemungkinan Hepatitis B

ž Tunda perawatan hingga ada rujukan dari dokter yang merawat à pasien menerima

obat kortikosteroid dan immunosuppressive agent à infeksi >>

ž Hindari penggunaan obat nefrotoksis

ž Konsultasi dokter untuk profilaksis antibiotika

ž Monitor tanda vital

ž Pertimbangkan screening terhadap Hepatitis B

ž Perhatikan adanya Cyclosporin_A_induced gingival hyperplasia

Klasifikasi Hipertensi menurut Joint National

Committee (JMC 8)

Gutta.R. Management of the cardiac patient dalam Oral and Maxillofacial Surgery for the Medically Compromised Patient. Editor Daniel J.Meara dan Rajesh Gutta. Springer Nature Switzerland. p. 5-7

žBLOOD PRESSURE CLASSIFICATION

CATEGORY SYSTOLIC BP (mmHg)

DIASTOLIC BP (mmHg)

NORMAL < 120 < 80

PRE HYPERTENSION 120-139 80-89

STAGE 1 140-159 90-99

STAGE 2 ≥ 160 ≥ 100

STAGE 3 ≥ 180 ≥ 110

žUse LIDOCAINE with Epinephrine à in well controlled ASA I or II patients

žEpinephrine is contraindicated in ASA III/IV status patients

• Use Prilocaine/Bupivacaine for mild hypertension

• Use Mepivacaine for moderate hypertension

žDefer routine dental treatment in severe hypertension

žHypertension can affect the cerebral, coronary, renal and the peripheral

circulations

žCerebral circulation

à

T.I.A.s and C.V.A.s

žCoronary circulation

à

Angina and M.I

žRenal Circulation

à

C.R.F/ESRD

žPeripheral circulation

à

Intermittent Claudication

žHIPERTENSI RINGAN – SEDANG (SBP >

140 mmHg; DBP > 90 mm Hg)

• Konsultasi ke dokter yang merawat

• Stress-reduction protocol

• Awasi tekanan darah saat administrasi AL mengandung epinefrin (maks 0.04 mg)

• Hindari perubahan posisi tubuh pasien secara tiba-tiba à vasodilatasi

• Hindari administrasi larutan NaCl

žHIPERTENSI BERAT (SBP > 200 mmHg;

DBP > 110 mm Hg)

• Tunda perawatan gigi

• Konsultasi ke dokter yang merawat

• Rujuk ke drg Sp Bedah Mulut untuk tatalaksana selanjutnya.

ENDOCRINE

DISORDERS

ž Penyebab terjadinya Diabetes Melitus :

• Penurunan produksi insulin

• Resistensi reseptor insulin di organ akhir terhadap efek insulin

• Atau keduanya

ž Gejala klasik:

• Polidipsia

• Poliuria

• Polifagia

• Pandangan mata kabur

• Infeksi oportunistik

ž Klasifikasi Diabetes Melitusà

• TIPE I

– faktor autoimun/idiopatik à tidak ada produksi insulin sama sekali

– Pada usia muda

– Komplikasi à diabetic ketoasidosis

• TIPE II

– Kehilangan progresif insulin à resistens insulin perifer

– Usia decade 2-3 (adult onset)

– Overweight

– Komplikasi jarang mengalami ketoasidosis, namun tersering hipoglikemia

• GESTATIONAL DM à hiperglikemia saat kehamilan

• IMPAIRED GLUCOSE TOLERANCE à transisi antara normal dan DM

žPenyakit berhubungan dengan pembuluh darah besar à

arteriosclerosis

žPenyakit berhubungan dengan

pembuluh darah kecil seperti arteriol, venules, kapiler (mikroangiopati

diabetik) à retinopati pada mata,

arteriolar nephrosclerosis pada ginjal dan gangrene pada ekstremitas bawah

žMudah terjadi infeksi

DIABETIC KETOASIDOSIS HIPOGLIKEMIA

ž Hiperglikemia

ž Dehidrasi dari diuresis osmotic

ž Ketosis

ž Asidosis metabolic

ž Hiperkalemia

ž Altered consciousness

ž Sukar bernafas

ž Anxiety

ž Irritability

ž Tremor

ž Palpitasi

ž Takikardia

ž Diaforesis

ž Lethargi

ž Stupor

ž Coma

ž DM TIPE I (JUVENILE/ INSULIN-DEPENDENT)

• Tunda hingga keadaan terkontrol

• Jadwalkan pagi hari

• Stress reduction protocol

• Monitor Tanda vital ketat

• Jaga kontak pasien selama Tindakan

• Jika pasien tidak boleh makan/minum sebelum Tindakan serta akan sulit makan setelah Tindakan à skip obat oral

hipoglikemik atau dosis NPH hari itu à adminitrasi IV 5%

dextrose 150 ml/jam

• Pastikan pasien sudah makan pagi sebelum Tindakan dan minum obat sesuai dosis regular dan ½ dosis insulin NPH (neutral protamine Hagedorn)

• Hati-hati terjadi hipoglikemia

• Rawat infeksi secara agresif

ž DM TIPE II (NON-INSULIN DEPENDENT)

• Tunda hingga keadaan terkontrol

• Jadwalkan pagi hari

• Stress reduction protocol

• Monitor Tanda vital (sebelum, selama dan setelah Tindakan)

• Jaga kontak pasien selama Tindakan

• Pastikan pasien sudah makan pagi sebelum tindakan dan minum obat sesuai dosis regular

• Jika pasien tidak boleh makan/minum sebelum Tindakan serta akan sulit makan setelah Tindakan à skip obat oral hipoglikemik hari itu.

• Hati-hati terjadi hipoglikemia

• Rawat infeksi secara agresif

žDIABETES MELLITUS

• Pain must be controlled immediately

• Pain, infection, inflammation cause epinephrine release

• Epinephrine causes glycogen breakdown to glycose and this results in hyperglycemia

• AVOID the chronic use of NSAIDs and Steroid

žDIABETES MELLITUS

• Determine the F.B.S, P.P-BS and the HbA1C

• FBS normal is < 125 mg/dL

• PP in controlled pts is < 140 mg/dL

• HbA1C is < 7% in controlled patients; if HbA1C values are > 8%, patients has been uncontrolled for the past 2-3 months

• Use stress management when nedeed

• Maintain hygiene recall at 3-4 or 4-6 months interval

• Use non-absorbable suture materials

žDIABETES MELLITUS

• Uncontrolled diabetes is associated with

delayed healing and increased incidence of opportunistic infections

• Uncontrolled diabetes causes decreased Neutrophilic action and decreased WBC migration to the site of lesion

• Any infections must be treated with antibiotics for 5-7 days

BLEEDING

DISORDERS

žTHROMBOCYTOPENIA

• NORMAL PLATELET COUNT: 150.000- 400.000/mm³

• Thrombocytopenia occurs when platelet counts are less than 150.000/mm³

• It is safe to minor procedures in the dental

setting if the platelet counts are > 50.000/mm³

• For outpatients periodontal or oral surgery, platelet counts should be above 75.000/mm³

• For major surgical procedures done in the O.R;

the platelet count should be above 100.000/mm³

žTHROMBOCYTOPENIA

• Spontaneous bleeding can occur when the platelet counts are < 20.000/mm³

• Platelet counts < 50.000/mm³ are treated with:

– Platelet rich plasma (PRP)

– Platelet rich consentrate

– Desmopressin

žENDOCARDITIS PHROPHYLAXISà RECOMENDED!!

• SYSTEMIC SHUNTS

• PROSTHETIC CARDIAC VALVES

• PROSTHETIC JOINTS

• PREVIOUS BACTERIAL ENDOCARDITIS

• MOST CONGENITAL CARDIAC MALFORMATIONS

• RHEUMATOID HEART DISEASE

• ACQUIRED VALVULAR DYSFUNCTION

žANTIBIOTIKA PROPHILAKSIS

• 30 MENIT – 1 JAM SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN

• WALAUPUN MASIH TERDAPAT

KONTROVERSIAL, NAMUN ANTIBIOTIKA

AMOXILLIN MAMPU MENURUNKAN INSIDENSI, KEBERADAAN SERTA DURASI BAKTERI YG

MENEMPEL PADA TINDAKAN à BAKTEREMIA

???

žENDOCARDITIS PHROPHYLAXISà NOT RECOMENDED!!

• CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY

• MVP WITHOUT REGURGITATION: confirm with echocardiogram

• FUNCTIONAL HEART MUR MUR

• ARDIAC PACEMAKER OR DEFIBRILATORS

žCo-Infection is treated one of two ways

žUse the same antibiotic for

premedication and treatment of infection

žExamples:

• Premed: 2.0 g Amoxicillin P.O 1 h prior treatment;then start Amoxicillin 250/500 mg 6 hours LATER

• Infection Rx: 250/500 mg Amoxicillin q.i,d for 5-7 days

žCo-Infection is treated in two ways

žUse a different antibiotic for

premedication and treatment of infection

žExamples:

• Premed: 2.0 g Amoxicillin P.O 1 h prior treatment;then start Clindamycin 150/300 mg 6 hours after the intake of 2.0 g Amoxicillin

• Infection Rx: Clindamycin 150/300 mg t.i,d for 5-7 days

žLidocaine with Epinephrine :

• ASA I or II status with NO and organ problem

žMepivacaine:

• In ASA III/IV status

• T.I.A and recent C.V.A.s

• Taking Digitalis

• Unstable Angina

• MI

• CRF

žPrilocaine or Bupivacaine

• For mild HT with NO end organ problems

žMepivacaine

• For moderate HT with NO end organ problems

žDefer routine dental treatment if the patients has severe HT

žSchedule dentistry for hemodialysis patients on the “OFF” days of dialysis

žPremedicate for all invasive procedures

žAVOID Prilocaine or Septocaine, as the ERYTHROPOETIN is LOW

žExcessive bleeding is countered with local hemostat or desmopressin

žFrequent denture adjustments may be needed due to poor bone density

žUSE LIDOCAINE, ONLY if S. Creatinine is

< 2 mg/dL (maximum 2 carpules)

žUSE MEPIVACAINE, Iff S. Creatinine is > 2 mg/dL

žAVOID PRILOCAINE OR SEPTOCAINE IN THE PRESENCE OF HYPOXIA

DRUGS SUGGESTIONS

ASPIRINS/NSAIDs Contraindicated in Renal disease (decrease renal perfusion and inhibit the vasodilator

prostaglandins)

ACETAMINOPHEN Regular strengh Acetaminophen or Codeine+ Acetaminophen is SAFE Extra strength Acetaminophen is contraindicated

CODEINE Safe to use in renal disease AMOXICILLIN OR AMOX+

CLAVULANIC ACID

DECREASE THE DOSE BY 50%

ERYTHROMYCIN OR AZITHROMYCIN

SAFE TO USE

DRUGS SUGGESTIONS

CLARITHROMYCIN AVOID WITH ANY KIDNEY DISEASE

CLINDAMYCIN NO DOSE ADJUSTMENT NEDEED

FOR MILD/MODERATE KIDNEY DISEASE

DECREASE THE DOSE BY 50%

WITH E.S.R.D/SEVERE KIDNEY DISEASE

CAN BE USED IN 50% DOSAGE, IF A PATIENT HAS BOTH KIDNEY AND LIVER DISEASE

TETRACYCLINE HCl CONTRA INDICATED

DOXYCYCLINE SAFE TO USE

DIAZEPAM SAFE TO USE

žASTHMA ALERT

• Penicillin, Aspirin, NSAIDs

• These drugs can precipitate an allergy associated asthma attack

• Avoid in susceptible asthma patients

• Can be used in patients with NO adverse response

žASTHMA : dental aspect

• Avoid MACROLIDES with:

– Β2 adrenergic agents: Albuterol, Terbutaline, etc

– Xanthine derivatives: Theophylline, Amminophyllin

– Leukotriene antagonists: Zafirlucast, Monteleukast sodium

• Do not use Diphenhydramine DURING an Asthma attack

• Diphenhydramine will cause further thickening of the mucuc and worsening of the asthma

ž CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)

• Rx: Theophylline, Aminiphylline or Steroids

• Do not use Epinephrine

• Do not give O2 + N2O to COPD patients during non emergency states

• O2 can be given during a respiratory emergency

• Inhalants can be used as prophylaxis for stress management

ž CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)

• Contraindicated with COPD

– NARCOTICS ANALGESICS

– DIAZEPAM/LORAZEPAM

– O2+N2O FOR STRESS MANAGEMENT

– EPINEPHRINE

žDIABETES MELLITUS

• The WELL CONTROLLED PATIENTSà

– FBS : < 125 mg/dL

– PP: < 140 mg/dL

– HbA1C < 7%

– USE LIDOCAINE OR PRILOCAINE OR BUPIVACAINE à MAXIMUM 2 CARPULES

žDIABETES MELLITUS

• The MODERATELY CONTROLLED PATIENTSà

– FBS : 125-140 mg/dL

– PP: 140-200 mg/dL

– HbA1C between 7-8 %

– USE PRILOCAINE OR BUPIVACAINE à MAXIMUM 2 CARPULES

– USE THE FULL DOSE ANTIBIOTICS WHEN NEDEED FOLLOWING MAJOR PROCEDURES OR FOR

INFECTION MANAGEMENT

žDIABETES MELLITUS

• The UNCONTROLLED PATIENTSà

– FBS : >140 mg/dL

– PP: > 200 mg/dL

– HbA1C > 8 %

– USE MEPIVACAINE ONLY

– TREAT ACUTE DENTAL INFECTION ONLY

– USE LOW DOSE ANTIBIOTICS FOR 3-7 DAYS TO PROMOTE HEALING

žIN PTS WITH CIRRHOSIS à

• Minimize the bleeding and use the suction judiciously

• Pts should not swallow the blood as encephalopathy can occur

• Patients may have decreased Platelet and or decreased Clotting Factors with Cirrhosis

LIDOCAINE MAX. 2 CARPULES WITH HEPATITIS

CONTRA INDICATED IN CIRRHOSIS OF THE LIVER

ASPIRIN/ NSAIDS CONTRAINDICATED FOR ALL LIVER DISEASES, HEPATITIS, CIRRHOSIS

ACETAMINOPHEN REGULER STRENGTH ONLY

CODEIN SAFE

CIRRHOSIS : ACETAMINOPHEN 300mg+

CODEINE 7,5mg q8h

HEPATITIS: ACETAMINOPHEN 300 mg+

CODEINE 30mg q6h

AMOXICILLIN SAFE

MACROLIDES, TETRACYCLINE, METRONIDAZOLE

CONTRAINDICATED IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE

DOXYCYCLINE REGULER DOSE WITH HEPATITIS;

50% REDUCTION OF CIRRHOSIS

CANNOT BE USED IN A PATIENT HAVING BOTH KIDNEY AND LIVER DISEASE

CLINDAMYCIN REGULER DOSE WITH HEPATITIS;

50% REDUCTION OF CIRRHOSIS